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ine weitgehende Entstaatli- chung, Entbürokratisierung und Förderung der unter- nehmerischen, selbstgestal- terischen Initiativen vor allem auf dem Krankenhaussektor hat der ehemalige Leiter der Krankenversi- cherungsabteilung des Bundesar- beitsministeriums, Ministerialdirek- tor a. D. Albert Holler, als eine denkbare Alternative im Zuge der Strukturreform im Gesundheitswe- sen empfohlen. Holler, der seit Mit- te April 1986 Mitglied der Ge- schäftsführung der (privaten) Para- celsus-Klinikgruppe Dr. med. Hart- mut Krukemeyer in Osnabrück ist, plädiert für die Ausschöpfung der in der novellierten Bundespflegesatz- verordnung enthaltenen Regulative und Selbstgestaltungselemente. Ins- besondere sollten aufgrund von Ver- einbarungen der Vertragspartner Krankenkassen und Krankenhaus- träger alternative Abrechnungs- und Vergütungsformen (bis hin zur Ho- norierung von erbrachten Leistun- gen) erprobt werden.Für Albert Holler sind die in der Pflegesatzverordnung verankerten marktwirtschaftlich ausgerichteten Regulative nicht konsequent und nicht durchgreifend ausgebaut wor- den. So spreche die am 1. Januar 1986 wirksam gewordene novellierte
Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zwar davon, daß es künftig möglich sei, auch leistungsbezogene Entgeltsysteme anzuwenden, in der Tat sei aber im Krankenhaussektor von einer leistungsbezogenen Ver- gütung im Sinne von „Marktprei- sen" nichts zu spüren. Auch das prospektive, flexible Budget und die direkt zwischen den Vertragskontra- henten vereinbarten Pflegesätze und Sonderentgelte könnten keine grundsätzliche Systemumkehr be- wirken. Auch die Tatsache, daß im ganzen Bundesgebiet keine oder nur vereinzelt Verträge über besondere Investitionsmaßnahmen (gemäß
§ 18 b KHG) abgeschlossen wurden und durch Aufschläge zum Pflege- satz dotiert werden, sind für Holler ein weiteres Indiz dafür, daß die neuen Selbstgestaltungsregulative zwar tendenziell richtig program- miert seien, aber noch zu wenig
„zündeten".
Als einen Ausweg aus der nur kurzfristig wirkenden interventioni- stischen Kostendämpfungspolitik im stationären Sektor empfiehlt Holler ein dreigestuftes ineinandergreifen- des Lösungskonzept:
0 Die Krankenhäuser sollten unter Beachtung der herkömm- lichen gegliederten Trägerstruktu- ren unter gleichen Startbedingungen nicht nur für die Betriebskostenfi- nanzierung, sondern auch für die In- vestitionskosten, zumindest teilwei- se, einstehen und voll verantwortlich werden. Insofern plädiert der frü- here Mitgestalter der Bonner Kran- kenhausgesetzgebung für eine teil- weise Umstellung des dualen Kran- kenhausfinanzierungsprinzips auf ein monistisches oder teilmonisti- sches System (wie das jüngste Gut- achten der Bosch-Stiftung). Die bei den Ländern eingesparten Förder-
Privat-Krankenhäuser:
Drei-Stufen-Konzept
mittel sollten zum Auf- und Ausbau eines Versorgungssystems für Pfle- gebedürftige und chronisch Kranke eingesetzt werden, das auf diese Weise das teure Akutkrankenhaus wirksam entlasten könne. Im Ge- genzug mit der stufenweisen Um- schaltung des dualen Finanzierungs- systems auf eine „Finanzierung aus einer Hand" solle geprüft werden, ob den Krankenkassen weitergehen- de Vertragsrechte auf dem stationä- ren Sektor zugestanden werden kön- nen. Dies setze allerdings voraus, daß die Krankenkassen auch Mitver- antwortung für die gesundheit- lichen, medizinischen und sozialen Versorgungsziele übernehmen wür- den. Dies gelte allerdings immer nur bei Beachtung der Gemeinwirt- schaftlichkeit und Gemeinnützigkeit und bei Außerachtlassung des Ge- winnprinzips. Eine reine Kosten- orientierung der Ausgabenpolitik der Krankenkassen führe zur Quali- tätsverschlechterung.
Mit der Umstellung des Fi- nanzierungssystems und der zuneh- menden Ubertragung des Versor-
gungsrisikos auf die Klinikträger, sollte das Selbstkostendeckungsprin- zip bei den Pflegesätzen aufgelok- kert und eine Leistungsvergütung eingeführt oder zumindest begün- stigt werden. Für Holler bietet sich hier das Modell des geltenden Kas- senarztrechtes an, in welchem eben- falls mit Gebührenordnungen Lei- stungspreise zwischen den Vertrags- partnern ausgehandelt und in den Praxen der niedergelassenen Kas- sen- und Vertragsärzte angewandt werden. Die Umstellung hätte zur Folge, daß bedarfsnotwendig und wirtschaftlich arbeitende, vom Markt akzeptierte und nachgefragte Krankenhäuser über die Kostendek- kung hinaus auch zeitweilig oder auf Dauer Unternehmer- und Pionier- renditen ( „windfall profits") ver- dienten. Diese könnten zur weiteren Rationalisierung und zum bedarfs- gerechten Aus- oder Abbau von Krankenhausbetten und Leistungs- einheiten genutzt werden.
0 Die Kontroll- und Einfluß- möglichkeiten auf der Ebene der Länder sollten zurückgedrängt wer- den. Mit einem geordneten autono- men Leistungs- und Preissteuerungs- system lasse sich eine Bedarfspla- nung von oben und ein autarkes Kontrollsystem nicht vereinbaren.
Keinesfalls dürften Mitberatungs- und Mitsprachebefugnisse des Ver- tragspartners Krankenkasse so weit gehen, daß sie als „Interessenwalter der Versicherten" den Bedarf an medizinischen Leistungen (auch an stationären) autonom oder politisch programmiert (etwa durch sektoral strukturierte Budgets) vorgeben. Es könne dem „Krankenhausmarkt"
überlassen werden, ein versorgungs- gerechtes, leistungsorientiertes An- gebot auf dem stationären Sektor zu entwickeln und entsprechende
„Preise" auszuhandeln.
Der gemeinwohlorientierte Wettbewerb unter den Klinikträ- gern, in denen die freigemeinnützi- gen und privaten Krankenhäuser ih- ren Platz behalten sollten, würde im staatsfreien Raum weitgehend dafür
sorgen, daß ein bedarfsgerechtes, sparsames und rational kalkuliertes
Angebot vorgehalten und zu sozial tragbaren „Preisen" angeboten wird. Dr. Harald Clade Dt. Ärztebl. 84, Heft 15, 9. April 1987 (31) A-971
