Archiv "Syphilisdiagnostik bei Mutter und Kind" (21.01.1983)

Clonidin

dämpfen kann und ob mit seiner Hilfe daher früher mit Naltrexon begonnen werden könnte, ist nicht ausreichend bekannt.

Nach erfolgtem Opiatentzug gege- benes Naltrexon verursacht kei- nerlei Symptome. Unter Naltre- xonschutz treten die gewünschten Heroinsymptome auch bei intrave- nöser Aufnahme nicht ein. Die Sucht selbst wird selbstverständ- lich auch hierdurch nicht be- kämpft, das ist Aufgabe eines gleichzeitigen psychosozialen Therapieprogramms. Ohne dieses kommt es leicht zur Suchtverlage- rung auf andere Suchtstoffe, die von Naltrexon unbeeinflußt blei- ben, wie Alkohol, Barbiturate, Co- cain usw.

Gelingt es, den Opiat-Abhängigen mit Hilfe von Clonidin ohne Ab- bruch der Behandlung durch den Opiatentzug hindurchzutragen und ihn unter psychischer Betreu- ung, wenn nötig unter Naltrexon- schutz, eine Entwöhnungsbe- handlung beginnen zu lassen, so ist ein wesentlicher neuer Weg zur Behandlung der Heroinsucht hin- zugewonnen.

Für diese Patienten wäre ein Methadon-Erhaltu ngsprog ramm ganz offenbar nur ein unprodukti- ver, gefährdender Umweg. Es ist jedoch nicht zu erwarten, daß alle Heroinabhängigen diesen Weg be- schreiten können.

ln den USA nehmen nur etwa 10 bis maximal 15 Prozent der Stra- ßenfixer Methadonprogramme an; eine wesentliche Erhöhung dieser Zahl ist auch für die Clonidin/Nal- trexon-Kombination nicht zu er- warten.

Aber bereits bei dieser "Erreich- barkeits"-Quote würde die Motiva- tion zur Therapie vielleicht ver- dreifacht werden.

Diskussion und Schlußfolgerung Viele Einzelheiten des oben vorge- zeichneten therapeutischen We- ges sind noch unerprobt. Wegen

der potentiellen Möglichkeiten und wegen der derzeit katastro- phalen Situation in der Motivation Heroinabhängiger zur Therapie ist zu fordern, daß dieser Weg inten- siv auf seine Gangbarkeit hin un- tersucht wird. Es seien hierzu nur die wichtigsten Punkte zusam- mengefaßt (ausführliche Begrün- dung siehe (5) ):

..,. Clonidin kann das Opiat-Ent- zugssyndrom deutlich, oft sogar entscheidend, beeinflussen.

..,. Im wesentlichen werden die von einem peripheren "Noradre-

nalinsturm" verursachten Sympto-

me beeinflußt; die psychischen Symptome bleiben zum Teil unbe- einflußt.

..,. Deshalb ist während der Ent- giftung neben Clonidin eine psy- chische Beeinflussung und Be- treuung des Patienten notwendig.

..,. Clonidin greift nicht am Mor- phin-, sondern am Alpha₂-Rezep- tor an. Es hat keine morphin-ago- nistische Wirkung und daher mit größter Wahrscheinlichkeit auch kein eigenes SuchtpotentiaL Sein gelegentlicher Handel auf dem schwarzen Markt dient der Dek- kung von Entzugssymptomen in Selbstmedikation.

..,. Das Clonidin-Absetzsyndrom, anfänglich fälschlich als dem Opiatentzug ähnlich beschrieben, kann durch Kurzzeittherapie und

"Ausschleichen" beim Absetzen

völlig vermieden werden.

..,. Die Sicherheit des Clonidins als Medikament zur Bekämpfung der Opiat-Entzugssymptome ist im Prinzip ausreichend. Für den a!11- bu lanten Opiatentzug ist dies noch zu erweisen.

..,. Zu erwarten ist, daß Clonidin- deckung des Opiatentzuges die Motivation zur Therapie unter He- roinfixern wesentlich verbessert.

..,. Nicht zu erwarten ist, daß mehr als 10 bis 15 Prozent aller Fixer dieses Angebot annehmen.

..,. Nicht bei jeder Opiatentgiftung ist Clonidindeckung nötig. Bei der Verdünnung des heutigen Stra- ßenheroins sind die Entzüge ge- wöhnlich leicht. Das Bekanntwer- den der Verfügbarkeit von Cloni- din kann aber die Angst vor dem Entzug nehmen!

..,. Die bisherigen Erfahrungen mit Clonidin reichen noch nicht aus, seine breite Anwendung zu empfehlen.

..,. Im Opiatentzug ist Clonidin dann indiziert, wenn die Sympto- me mittelschwer bis schwer sind oder wenn wegen der Symptome Abbruch der Entgiftung droht.

..,. Alleinige Clonidintherapie des körperlichen Opiatentzuges ist un- zureichend und abzulehnen. Sie soll eingebettet in psychosoziale, zur Entwöhnung hinführende Be- treuung erfolgen.

..,. Die bisher im Ausland vorlie- genden Erfahrungen sind nur in- sofern auf unser Land übertrag- bar, als sie Heroinabhängige be- treffen. Der Entzug von Methadon ist nicht direkt vergleichbar.

..,. Clonidin ist nur im Opiatentzug wirksam; es verändert weder den Entzug von anderen Stoffen noch

beeinflußt es die Abhängigkeit

selbst. Daher ist bei polyvalentem Mißbrauch nur bedingt Hilfe zu er- warten.

..,. Clonidindeckung des Opiatent- zuges wird dann wichtig, wenn ei- ne Naltrexonstützung nach Errei- chen der Drogenfreiheit erfolgen soll. Die Ausschöpfung dieser Möglichkeiten durch gezielte Un- tersuchungen sollte gefördert werden. Es ist zu erwarten, daß diese Kombination die Methadon- Vergabe weitgehend erübrigt.

Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Wolfram Keup J.-Schauer-Straße 16

8039 Puchheim bei München

Aktuelle Medizin

ÜBERSICHTSAUFSATZ

1. Einleitung

Die Syphilis connata ist von den in- trauterinen und perinatalen Infektio- nen diejenige, die am besten verhü- tet werden kann. Voraussetzung für eine wirksame Prophylaxe dieser keineswegs schicksalhaften Erkran- kung ist die konsequente Durchfüh- rung der Syphilisserologie im Rah- men der Schwangerschaftsvorsor- geuntersuchung und anschließend dann beim Neugeborenen.

Obwohl klinisch manifeste Fälle von Syphilis connata außerordentlich selten sind, darf auf den Syphilistest nicht verzichtet werden. Sander und Niehaus (11) haben für Niedersach- sen ermittelt, daß jede 500. Mutter eine positive Syphilisanamnese auf- weist und daß bei jeder 2000. Geburt eine zu diesem Zeitpunkt nicht be- kannte Infektion mit Treponema pal- lidum gefunden wird. Für die Groß- stadt Hannover ergibt sich sogar ei- ne Infektionshäufigkeit von 1:150.

Im Raum Düsseldorf findet sich eine vergleichbare Durchseuchungssi- tuation (Hagedorn et al., 3).

Der Nachweis und die Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit der Syphilis ist nahezu ausschließlich mit Hilfe der serologischen Diagno- stik möglich. Hierfür gibt es eine Reihe verschiedener Gründe. Bei den meisten schwangeren Frauen befindet sich die Erkrankung im La- tenzstadium, also in einem sym- ptomfreien Intervall. Es werden heu- te vermehrt maskiert verlaufende

Infektionsformen beobachtet, bei denen infolge unzureichender Anti- biotikabehandlung die klinischen Symptome der Frühstadien unter- drückt werden (Gschwandtner und Zeiger, 2). Holder und Knox vermu- ten, daß die Schwangerschaft eine Unterdrückung der charakteristi- schen Symptome der Frühsyphilis bewirken kann (6).

Beim Neugeborenen ist die routine- mäßige Durchführung der Syphilis- serologie erforderlich, da nicht alle Mütter durch die Schwangerschafts- vorsorge erfaßt werden. Bei diesen Frauen ist das Erkrankungsrisiko für das Kind besonders hoch. Eine Sy- philisinfektion der Mutter kann auch nach Durchführung der Vorsorgeun- tersuchungen erfolgen. Das klini- sche Bild der Syphilis connata ist sehr variabel, so daß keineswegs in jedem Fall die Diagnose auf Grund der klinischen Befunde gestellt wer- den kann. Auch bei der Syphilis con- nata muß infolge der Einwirkung von Antibiotika vermehrt mit atypi- schen Verläufen gerechnet werden (Wechselberg und Schneider, 14)

2. Pathogenese und klinisches Bild der Syphilis connata Das klassische Konzept geht davon aus, daß eine Treponemeninfektion des Fetus nicht vor dem 4. bis 5.

Schwangerschaftsmonat erfolgt. Er- klärt wird dies durch einen Schutzef- fekt der Langhansschen Zellschicht in der frühen Plazentarphase. Harter

Die Anwendung der Syphilis- Ausschlußuntersuchung mit dem TPHA-Test ist zur Verhü- tung der Syphilis connata nach wie vor bei Mutter und Kind unbedingt erforderlich.

Mit den modernen immunolo- gischen Verfahren der Syphi- lisserologie ist die Sicherung der Diagnose sowie die Ent- scheidung über notwendige Behandlungsmaßnahmen in fast allen Fällen möglich.

und Benirschke (4) haben jedoch gezeigt, daß auch im ersten Schwan- gerschaftsdrittel Treponema palli- dum im Fetus nachgewiesen werden kann. Die Erkrankung des Kindes re- sultiert wahrscheinlich nicht aus ei- ner direkten Schädigung durch die eingedrungenen Erreger, sondern ist Folge von Entzündungsreaktio- nen, die erst nach hinreichender Reifung des Immunsystems auftre- ten können (Silverstein, 12, 13, Be- nirschke, 1). Unter klinisch prakti- schen Aspekten dürfte daher die ur- sprüngliche Annahme einer Gefähr- dung des Fetus durch die Syphilis ab dem 4. bis 5. Schwangerschafts- monat nach wie vor zutreffen. Es ist aber zugleich die Folgerung abzulei- ten, daß die antisyphilitische Be- handlung — falls erforderlich — mög- lichst früh während der Schwanger- schaft erfolgen sollte.

Die Prognose der intrauterinen Tre- ponemeninfektion hängt von ver- schiedenen Faktoren ab. Je später die Ansteckung des Fetus erfolgt und je weniger massiv die Spirochä- teninvasion ist, desto mehr besteht die Aussicht, daß das Kind bis zur Geburt am Leben bleibt. Daher kommt dem Infektionszeitpunkt (vor oder während der Gravidität) bzw.

dem Erkrankungsstadium der Mut- ter entscheidende Bedeutung zu.

Bei unbehandelter Syphilis I oder II der Gravida ist das Infektionsrisiko für den Fetus sehr hoch. Ungefähr die Hälfte der Kinder stirbt, nur in äußerst seltenen Fällen wird ein ge- sundes Kind geboren. Hat die Mutter

Syphilisdiagnostik bei Mutter und Kind

Hans-Jochen Hagedorn und Anna Kraminer

Aus dem Institut für Medizinische Mikrobiologie und Virologie (Direktor: Professor Dr. med. Peter Naumann)

der Universität Düsseldorf

Ausgabe A

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 3 vom 21. Januar 1983

Syphilis connata

eine unbehandelte Syphilis in der

Frühlatenz, kommt es in 20 Prozent der Fälle zur Frühgeburt, 16 Prozent sind Totgeburten, 4 Prozent sterben in der Perinatalphase, 40 Prozent der Kinder haben eine Syphilis connata.

Dagegen sind 70 Prozent der Kinder gesund, wenn die Mutter eine Spät- syphilis hat (lngall und Norins, 7).

Abhängig vom Infektionszeitpunkt und vom Ausmaß des Treponemen- befalls kann das klinische Bild beim Neugeborenen sehr verschieden ausgeprägt sein. Im Extremfall wer- den klinische Symptome erst Jahre nach der Geburt erfaßt (Syphilis connata tarda).

lnfolge der diaplazentaren, generali- sierten Infektion des Fetus können sämtliche Organsysteme betroffen sein. Das Krankheitsbild ist in etwa dem Stadium II der Syphilis acquisi- ta des Erwachsenen vergleichbar.

Am häufigsten findet sich eine Ent- zündung der Leber bei gleichzeiti- ger Milzvergrößerung (Hepatosple- nomegalie). Eine submuköse Ent- zündung des Magen-Darm-Traktes ist ebenso möglich wie eine Pan- kreatitis. Aus der Ablagerung von Immunkomplexen kann eine Nieren- schädigung resultieren.

Häufig betroffen ist das Zentralner- vensystem. Hier kann es infolge der syphilitischen Endarteriitis oblite- rans zur Degeneration von Neuro- nen kommen. ln einem Teil der Fälle findet man auch Veränderungen des Blutbildes (Anämie, Thrombozyto- penie). Die Ursache hierfür ist nicht geklärt. Am Skelettsystem manife- stiert sich die konnatale Syphilis durch Osteochondritis, Periostitis und Osteomyelitis.

Entsprechend muß bei einer Vielzahl klinischer Symptome für das Neuge- borene eine mögliche Syphilis con- nata differentialdiagnostisch in Be- tracht gezogen werden.

Die wichtigsten sind: Frühgeburt, Hydrops, persistierende Rhinitis, Hautveränderungen (papulomakulö- ses Exanthem oder bullöses Pem-

phigoid unter Einbeziehung der

Hand-und Fußflächen), Hepatosple-

nomegalie, Ikterus, Anämie, genera- lisierte Lymphknotenschwellung und Knochenveränderungen (lngall und Norins, 7).

Von Syphilis connata tarda wird ge- sprochen, wenn die ersten klini- schen Krankheitserscheinungen erst lange Zeit nach der Geburt auf- treten, zum Beispiel im 2. bis 6. Le- bensjahr oder später. Die Spätform der Syphilis connata kann sich zwar in den für die Spätsyphilis typischen Erscheinungen äußern, dennoch sind Gummata, tuberoserpiginöse und ulzeröse Hautveränderungen, Tabes dorsalisoder progressive Pa- ralyse selten.

Symptome unspazifischer Art, wie Gedeihstörungen und Entwick- lungsverzögerungen, stehen meist im Vordergrund. Spezifische Krank- heitserscheinungen sind die Kerati- tis parenchymatosa, Hörstörungen (bis hin zu plötzlich einsetzender Taubheit), Mißbildungen der Zähne (Hutchinsonsche Zähne) sowie Ver- änderungen am Skelettsystem (Sä- belscheiden-Tibia, Exostosenbil- dung, Fehlbildung des harten Gau- mens, Sattelnase) (lngall und No- rins, 7, Heite, 5)

3. Syphilisdiagnostik

während der Schwangerschaft Grundsätzlich soll die serologische Syphilisdiagnostik auch während der Schwangerschaft den Empfeh- lungen des Bundesgesundheitsam- tes zur Serodiagnose der Syphilis aus dem Jahre 1979 folgen (1 0).

3.1. Syphilis-

Ausschlußuntersuchung

AlsSyphilis-Ausschlußuntersuchung wird der Treponema-pallidum-Häm- agglutinations-(TPHA-)-Test ange- wendet. Ist dieser Test negativ (nicht reaktiv), kann eine Treponema-palli- dum-lnfektion mit großer Wahr- scheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Besteht klinisch der Verdacht auf ei- ne kürzlich (innerhalb der letzten

zwei Wochen vor Untersuchung) er- worbene Infektion mit noch fehlen- der Antikörperbildung, soll der TPHA-Test gegebenenfalls auch mehrfach wiederholt werden.

Der TPHA-Test wird ca. zwei Wo- chen nach Infektion positiv und rea- giert während aller Erkrankungssta- dien. Auch nach ausreichend behan- delter oder spontan geheilter Syphi- lis bleibt dieser Test, zum Teil le- benslang, positiv.

Zeigt der TPHA-Test ein zweifelhaf- tes (schwach reaktives) oder positi- ves (reaktives) Resultat, wird der Fluoreszenz-Treponema-pallidum- Antikörper-Absorptions-(FTA-ABS-)- Test zur Befundabsicherung (soge- nannte Bestätigungsreaktion) her- angezogen.

Sind TPHA- und FTA-ABS-Test ein- deutig reaktiv, gilt eine Trepone- meninfektion als gesichert. Die sero- logische Abgrenzung der Syphilis gegen andere Trepanematesen (Frambösie, Pinta) ist gegenwärtig nicht möglich, eine Tatsache, die bei Ausländeruntersuchungen im Ein- zelfall zu berücksichtigen ist.

TPHA- und FTA-ABS-Test haben ausschließlich die Funktion, einen

zu irgendeinem Zeitpunkt erfolgten

Kontakt mit dem Syphiliserreger nachzuweisen.

Titerangaben im TPHA-Test lassen keinen Schluß auf die Aktivität der Infektion zu. Die Untersuchungser- gebnisse sollen daher auch nur qua- litativ als reaktiv, schwach reaktiv oder nicht reaktiv mitgeteilt werden.

3.2. Behandlungsbedürftigkeit Zur Beurteilung der Behandlungs- bedürftigkeit einer durch TPHA- und FTA-ABS-Test gesicherten Trepane- maninfektion stehen zwei Verfahren zur Verfügung:

...,.. Die quantitative Lipoidantikörper- Diagnostik und

...,.. der Nachweis Treponema-palli- dum-spezifischer lgM-Antikörper. [>

Syphilis connata

Lipoidantikörpertests sind der VDRL-Test (Venereal Disease Re- search Laboratory Test, internatio- nale Bezeichnung für den Cardioli- pin-Mikroflockungstest, CMT) und die Cardiolipin-KBR (Komplement- bindungsreaktion) Beide Methoden sind in ihrer Aussagekraft vergleich- bar. Niedrige Lipoidantikörpertiter von 1:10 und darunter finden sich häufig, ohne daß sie eine sichere Aussage über die Indikation zur anti- syphilitischen Behandlung gestat- ten. Insbesondere während der Schwangerschaft können diese An- tikörper auftreten, ohne daß sie mit einer Syphilis in Zusammenhang stehen (biologisch falsch-positive Resultate).

Lipoidantikörpertiter über 1:10 spre- chen im allgemeinen für eine aktive Syphilis. Ein signifikanter Titerabfall nach Behandlung ist als Ausdruck der Wirksamkeit der Behandlung zu werten. Es ist jedoch nicht in allen Fällen zu erwarten, daß nach der Therapie der VDRL-Test (bzw. die Cardiolipin-KBR) negativ ausfallen wird. Abhängig vom Zeitpunkt des Therapiebeginns nach der Infektion, können Lipoidantikörpertiter auch über Jahre konstant nachweisbar bleiben. Steigt der Titer bei Verlaufs- kontrollen wieder an, ist das Rezidiv einer nicht ausreichend behandel- ten Syphilis oder eine Zweitinfektion wahrscheinlich.

Eine zuverlässige Interpretation der Lipoidantikörpertiter ist oft nur über langwierige Verlaufskontrollen (An- tikörper-Kinetik) möglich. Bei der Syphilisdiagnostik während der Schwangerschaft muß die Entschei- dung über die wahrscheinliche Behandlungsbedürftigkeit jedoch schon möglichst früh, meist anhand einer einzelnen serologischen Un- tersuchung, gefällt werden.

Daher kommt der Syphilis-IgM-Anti- körper-Diagnostik hier entscheiden- de Bedeutung zu. Die Produktion treponemenspezifischer IgM-Anti- körper ist an die Persistenz des Erre- gers im Organismus gebunden. So- mit ist der Nachweis Treponema-pal- lidu m-spezifischer IgM-Antikörper ein sicherer Hinweis auf eine aktive

und damit behandlungsbedürftige Infektion. Ist der IgM-Antikörper-Be- fund negativ, spricht dies für eine ausreichend behandelte oder spon- tan geheilte Syphilis. Eine Therapie der Schwangeren ist nur dann erfor- derlich, wenn sich aus klinischer Sicht Anhaltspunkte für eine aktive Infektion ergeben.

Es muß in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen werden, daß ei- ne zuverlässige IgM-Antikörper-Dia- gnostik die Auftrennung des Serums in eine 19S-(IgM-)- und eine 7S- (IgG-)-Fraktion als Voraussetzung hat, da sonst leicht Fehlbeurteilun- gen zustande kommen.

Das zur Zeit empfohlene Verfahren für die IgM-Diagnostik ist der 19S- IgM-FTA-ABS-Test. Es wird nur von wenigen Speziallaboratorien durch- geführt.

4. Syphilisdiagnostik beim Kind Sowohl Treponema-pallidum-spezi- fische Antikörper (Nachweis durch TPHA- und FTA-ABS-Test) als auch Lipoidantikörper (Nachweis mit VDRL-Test oder Cardiolipin-KBR) der Immunglobulinklasse G (lgG) können diaplazentar von der Mutter auf das Kind übertragen werden. Da- her ist beim Neugeborenen ein posi- tiver TPHA-Test, FTA-ABS-Test oder VDRL-Test, unabhängig von der Ti- terhöhe, kein Beweis für eine konna- tale Syphilis.

Bei nicht-Syphilis-infizierten Kin- dern ist die serologische Befund- konstellation post partum derjeni- gen der Mutter qualitativ und quanti- tativ vergleichbar.

Die maternalen IgG-Antikörper wer- den in der Folge mit einer Elimina- tionshalbwertszeit von ca. 21 Tagen aus dem kindlichen Organismus eli- miniert. Spätestens nach 6 bis 12 Monaten ist der serologische Be- fund negativ.

Ist der Fetus dagegen pränatal von einer Treponemeninfektion betrof- fen, reagiert er mit einer eigenstän- digen Immunantwort. Er syntheti- siert intrauterin IgM- und IgG-Anti-

körper. Der Nachweis spezifischer IgM-Antikörper im Serum des Kin- des unmittelbar nach der Geburt gilt als Beweis für eine pränatale Infek- tion. Da Immunglobulin M die intak- te Plazenta nicht passieren kann, stammen IgM-Antikörper in der Re- gel nicht von der Mutter. In seltenen Fällen kann mütterliches IgM durch ein sogenanntes Plazentaleck in den kindlichen Kreislauf gelangen. Der 19S-IgM-FTA-ABS-Test zeigt dann nur einen schwach positiven Reak- tionsausfall und wird nach wenigen Tagen negativ, da für IgM die Elimi- nationshalbwertszeit 5 bis 6 Tage beträgt (8).

Treponema-pall id um-spezifische Antikörper werden vom infizierten Säugling auch nach ausreichender Behandlung weiter produziert. Da- her bleiben TPHA- und FTA-ABS- Test über lange Zeit, zum Teil bis ins Erwachsenenalter, positiv (Hage- dorn et al., 3).

Im individuellen Fall kann die Inter- pretation eines serologischen Be- fundes beim Neugeborenen proble- matisch sein, da sich die Antikörper- befunde von Mutter und Kind über- lagern. Auch eine antisyphilitische Behandlung der Mutter während der Schwangerschaft kann die Diagno- stik einer konnatalen Syphilis er- schweren.

Durch die intrauterine Mitbehand- lung des Feten ist vielfach die Pro- duktion spezifischer IgM-Antikörper zum Zeitpunkt der Geburt bereits beendet. Erfolgt die Infektion des Kindes erst kurz vor der Geburt, kann eine eigenständige Antikörper- produktion des Kindes noch fehlen.

In diesem Fall würde der ausschließ- liche Nachweis maternaler IgG-Anti- körper im Serum des Säuglings zu einer Fehlbeurteilung führen.

Schließlich ist nicht immer auszu- schließen, daß durch die mütterli- chen IgG-Antikörper eine Modifizie- rung der Immunantwort beim Fetus erfolgt.

Aus den genannten Gründen genügt es nicht, bei einem positiven Anti- körperbefund oder dem Verdacht Ausgabe A

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 3 vom 21. Januar 1983

Syphilis connata

auf eine Syphilisinfektion des Neu- geborenen nur einmalig zu untersu- chen. Auch bei

~ negativem lgM-Antikörper-Be- fund

müssen zusätzlich serologische Ver- laufskontrollen erfolgen, die eine Beurteilung der individuellen post- natalen Antikörperkinetik möglich machen.

Für die serologische Diagnostik der Syphilis connata wird daher folgen- des Schema empfohlen:

Zunächst wird routinemäßig jeder Säugling mit dem TPHA-Test unter- sucht. Ist das Resultat negativ, ent- fallen weitere serologische Tests.

Nur bei Hinweisen auf eine mögliche Infektion des Säuglings sind weitere Untersuchungen angezeigt.

Zeigt der TPHA-Test ein reaktives Er- gebnis, wird der Test quantitativ wie- derholt. Der resultierende

~ TPHA-Titer

dient ausschließlich als Ausgangs- wert zur Beurteilung der Antikörper- Eiiminationskinetik. Ergänzend wird der

~ FTA-ABS-Test

qualitativ zur Befundabsicherung herangezogen sowie der Lipoidanti- körpertiter mit dem VDRL-Test be- stimmt. Ein hoher

~ VDRL-Titer

kann ein Hinweis auf eine aktive In- fektion sein (Cave! Leihtiter der Mut- ter). Als wichtigster Parameter für die Entscheidung über die Notwen- digkeit einer antisyphilitischen Be- handlung wird bei positivem TPHA- Test der

~ !gM-Antikörper-Nachweis nach Serumfraktionierung (19S- IgM-FTA-ABS-Test) durchgeführt.

Finden sich Treponema-pallidum- spezifische lgM-Antikörper, ist eine Indikation zur Therapie gegeben.

Bei allen Fällen mit negativem lgM- Befund und fehlenden klinischen Zeichen einer Syphilis connata wird das weitere Verhalten der Antikör- pertiter im TPHA- und VDRL-Test be- obachtet. Besteht auf Grund von Be- funden bei der Mutter ein konkreter Hinweis auf ein Infektionsrisiko für das Kind, erfolgen die Kontrollen kurzfristig unter Einbeziehung der lgM-Antikörper-Diagnostik. Eine Se- rokonversion von negativ nach posi- tiv oder ein signifikanter Titeranstieg bestätigt die Verdachtsdiagnose der Syphilis connata.

Bei den klinisch unauffälligen Kin- dern erfolgt die serologische Be- fundkontrolle nach zwei Monaten.

Zu diesem Zeitpunkt ist ein großer Teil der diaplazentar übertragenen lgG-Antikörper bereits eliminiert.

Entsprechend muß sich ein signifi- kanter Titerabfall im TPHA- bzw.

auch im VDRL-Test zeigen. Bei einer normalen Eliminationskinetik (lgG- Eiiminationshalbwertszeit: 21 Tage) muß der Antikörpertiter zu diesem Zeitpunkt um zwei bis drei Stufen unter dem Ausgangswert liegen (wichtig ist die Befundkontrolle im gleichen Labor, das auch die Aus- gangswerte erstellt hat!). Persistiert der Titer im TPHA- oder VDRL-Test oder ist sogar ein Titeranstieg zu erkennen, muß eine Stimulation des kindlichen Immunsystems durch den Syphiliserreger erfolgt sein. Bei solchen Befunden ist ebenfalls eine - möglicherweise schon pränatal behandelte -Syphilis connata gesi- chert, auch wenn der spezifische lgM-Test negativ bleibt. Die Ent- scheidung über eine erneute (oder erstmalige) Therapie muß vom klini- schen Bild und gegebenenfalls auch vom spezifischen lgM-Antikörper- Befund abhängig gemacht werden.

Ergeben sich bei dieser ersten Ver- laufsuntersuchung keine Anhalts- punkte für eine Syphilisinfektion, werden die Kinder weiter in dreimo- natigen Abständen bis zur vollstän- digen Elimination der Syphilisanti- körper kontrolliert.

Aus immunologischer Sicht bewei- send für eine Syphilis connata sind also:

0

f) eine Serokonversion Treponema- pallidum-spezifischer Reaktionen (TPHA-, FTA-ABS-Test) oder von Li- poidantikörpertests bei positivem TPHA-Test,

Q ein signifikanter Titeranstieg und

0

5. Therapie der Syphilis

Ziel der Syphilistherapie während der Schwangerschaft muß es sein, möglichst frühzeitig den Erreger zu eliminieren, um entweder eine Infek- tion des Fetus zu verhindern oder eine effiziente Behandlung in utero zu gewährleisten. Das Mittel der Wahl ist Penicillin. Für eine ausrei- chende Behandlung muß ein Peni- cillinspiegel von mindestens 0,03 I.E./ml Serum während 2 bis 3 Wo- chen gefordert werden. Grundsätz- lich sollte die Applikation des Anti- biotikums intramuskulär erfolgen.

Bei oraler Anwendung ist eine regel- mäßige Einnahme durch den Patien- ten und eine zuverlässige Resorp- tion aus dem Darm in die Blutbahn nicht immer gewährleistet.

Für die Behandlung stehen ver- schiedene Präparate zur Verfügung, die in einer Dosierung von 1 ,0 bis 1,2 MegaE entweder täglich (Procain- Penicillin G, Clemizoi-Penicillin G) oder auch in mehrtägigen Interval- len (Benzathin-Penicillin G) verab- folgt werden.

Bei Penicillin-Unverträglichkeit ist während der Schwangerschaft die Anwendung von Tetrazyklin kon- traindiziert Auch Erythromycin ist wenig geeignet, da er nur bedingt durch die Plazenta in den fetalen Kreislauf übertritt. Bei Ausschluß ei- ner Parallelallergie mit Penicillin können Cephalosporine als Alterna- tivpräparate eingesetzt werden.

Für eine effektive Therapie müssen auch beim Säugling Penicillinkon- zentrationen in gleicher Höhe und

Syphilis connata

über die gleiche Zeit wie bei der Mutter aufrechterhalten werden. Be- handelt werden kann mit 50 000 I. E.

Benzathin-Penicillin G pro kg Kör- pergewicht als Gesamtdosis einma- lig i.m.oder mit Procain-Penicillin G 50 000 bis 100 000 i. E. pro kg Kör- pergewicht und Tag i. m. (lngall und Norins, 7). Eine orale Penicillinbe- handlung kann nicht empfohlen werden, da hierbei Therapieversager mitgeteilt wurden (Müller, 9).

Bei konsequenter Anwendung der diagnostischen und therapeuti- schen Möglichkeiten ist die Syphilis connata in der Regel zu verhüten.

Zumindest aber lassen sich die Spät- folgen dieser Krankheit vermeiden.

Literaturverzeichnis

(1) Benirschke, K.: Syphilis- the placenta and the fetus, Am. J. Dis. Child.128 (1974) 142-143 - (2) Gschwandtner, W. R.; Zeiger, J.: Maskier- te Syphilis, Z. Hautkr. 51 (1976) 735-741 - (3) Hagedorn, H.-J.; Kraminer, A.; Wiegel, U.: Sy- philisdiagnostik während der Schwanger- schaft und beim Neugeborenen, in Vorberei- tung- (4) Harter, C. A.; Benirschke, K.: Fetal syphilis in ·the first trimester, Am. J. Obstet.

Gynecol. 124 (1976) 705-711 - (5) Heite, H.-J.;

Walther, H.: Gonorrhoe, Syphilis, Ein Leitfa- den für Klinik und Praxis, Werk-Verlag Dr. E.

Banaschewski, München,1976-(6) Holder, W.

R.; Knox, J. M.: Syphilis in pregnancy, Med.

Cl in. N. Amer. 56 (1972) 1151-1160- (7) lngall, D.; Norins, L., in: Remington, J. S.; Klein, J. 0.:

lnfectious diseases of the fetus and newborn

infant, W. B. Saunders Comp., Philadelphia/

Londonfforonto, 1976, 414--463- (8) Mamu- nes, P.; Cave, V. G.; Budell, J. W., et al.: Early diagnosis of neonatal syphilis, Amer. J. Dis.

Child. 120 (1970) 17-21- (9) Müller, F.: Sero- diagnosis of congenital syphilis: demonstra- tion of treponema-specific 19S (lgM) class an- tibodies in the 19S fractions alter gelfiltration of sera, Vortrag, 1st World Congress, San Ju- an, Puerto Rico, USA, Nov. 1981- (10) Richtli- nien 1979 für die Serodiagnose der Syphilis, Bundesgesundheitsblatt 22 (1979) 398--400- (11) Sander, J.; Nie haus, Ch.: Syphilis-Scree- ning, Ergebnisse einer Untersuchung an 25 000 Neugeborenen in Niedersachsen, Dtsch. Med. Wschr. 105 (1980) 858-860- (12) Silverstein, A. M.: Gongenital syphilis and the timing of immunogenesis in the human fetus, Nature 194 (1962) 196-197-(13) Silverstein, A.

M.; Lukes, R. J.: Fetal response to antigenic stimulus, Lab. lnvest. 11 (1962) 918-932- (14) Wechselberg, K.; Schneider, J. D.: Morbidität und klinische Symptomatik der konnatalen Lu- es im Säuglingsalter, Dtsch. Med. Wschr. 95 (1976) 1976-1981

Anschrift für die Verfasser:

Privatdozent Dr. med. habil.

Hans-Jochen Hagedorn Medizinal-Untersuchungsstelle Lübbertorwall 18

4900 Herford

FÜR SIE GELESEN

Zirkulierende Immunkomplexe und Prognose bei akuter myeloischer Leukämie

Bei früheren Untersuchungen fan- den sich Hinweise dafür, daß zwi- schen dem Auftreten zirkulieren- der Immunkomplexe und dem un- günstigen Verlauf eines Tumorlei- dens ein Zusammenhang besteht.

ln der vorliegenden Studie wurden 180 Patienten mit akuter myeloi- scher Leukämie prospektiv über fünf Jahre untersucht, um einen Zusammenhang zwischen zirku- lierenden Immunkomplexen und dem Verlauf der Krankheit festzu- stellen. Zur Messung des Immun- komplex-Spiegels wurde der 125-1-Ciq Bindungstest verwandt.

Diese Untersuchung bestätigte frühere Befunde dahingehend, daß zwischen klinischem Verlauf und Auftreten von zirkulierenden Immunkomplexen ein Zusammen- hang gefunden wurde.

..,.. Bei Patienten mit akuter myeloi- scher Leukämie wurde eine voll- ständige Remission in 94 Prozent der immunkomplex-negativen Pa- tienten beobachtet, jedoch .nur bei 32 Prozent der immunkomplex- positiven.

Außerdem bestand ein Zusam- menhang zwischen lmmunkom- plexspiegel und erforderlicher Be- handlungsdauer bis zur Remis- sion. Weiterhin war die Remis- sionsdauer bei immunkomplex- positiven Patienten wesentlich kürzer als bei Patienten ohne lm- munkomplexe bei Behandlungs- beginn.

Eine negative Korrelation bestand zwischen Dauer der Remission und lmmunkomplex-Spiegel.

Die schlechtere Prognose bei den immunkomplex-positiven Patien- ten konnte nicht aufgrundanderer Faktoren erklärt werden.

Die Häufigkeit der Remissionen war unabhängig von den zytologi-

sehen Untergruppen, nicht jedoch von der Höhe des lmmunkomplex- Spiegels.

Die sichersten Voraussagen konn- ten getroffen werden, wenn das Alter des Patienten sowie die Höhe des lmmunkomplex-Spiegels bei der Diagnosestellung berücksich- tigt wurden.

Diepathogenetische Basis für das schlechtere Abschneiden der im- munkomplex-positiven Patienten ist unklar; es ist jedoch bekannt, daß Immunkomplexe die Zerstö- rung von Leukämiezellen verhin- dern können.

Eine andere Hypothese besagt, daß die Immunkomplexe keine Auswirkung auf die Krankheit ha- ben, sondern nur ein mit einer the- rapierefraktären Leukämie asso- ziertes Phänomen darstellen.

Über den die lmmunkomplex-Pro- duktion auslösenden Stimulus ist nichts bekannt; es kann jedoch angenommen werden, daß ein Zu- sammenhang zwischen der lm- munkomplex-Produktion und ei- ner aktiven Leukämie-Zellprolife- ration bestehen.

Zirkulierende Komplexe können deshalb als Maß für die Aktivität der Zellproliferation aufgefaßt werden.

Die klinische Relevanz dieser Stu- die besteht darin, daß zirkulieren- de Antikörper, die während einer Remission auftreten, als Hinweis auf neue Aktivität des Krankheits- prozesses aufgefaßt werden müs- sen und aus diesem Grund Anlaß zu intensiver Chemotherapie ge-

ben sollten. Shl

Carpentier, N. A.; Fiere, D. M.; Schuh, D.; Lan- ge, G. T.; Lambert, P.-H.: Circulating lmmune- complexes and the Prognosis of acute mye- loid Leukemia, The New Eng. J. of. Med. 307 (1982) 1174-1179, Höpital Cantonal, CH-1211 Geneva 4

Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 3 vom 21. Januar 1983 59