Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Das Risiko für Mutter und Kind bei „alten Erstgebärenden"
Gerd K. Döring 1 ), Carla G. Hoßfeld und Wolfgang Kruis
Aus der geburtshilflich-gynäkologischen Abteilung (Chefarzt: Professor Dr. med. Gerd K. Döring) des Städtischen Krankenhauses München-Harlaching
Die Schwangerschaft Erstge- bärender jenseits des 32. Le- bensjahres ist auch heute noch mit vermehrten Kompli- kationen belastet. Sie müs- sen daher besonders sorgfäl- tig überwacht werden. Die Geburt sollte in einer Klinik stattfinden, die auf Risikofälle eingerichtet ist. Werden mög- liche Gefahren rechtzeitig, also vor Eintreten von Funk- tionsstörungen oder Schä- den, erkannt, können die Ri- siken für „alte Erstgebären- de" und ihre Kinder erheb- lich verringert werden.
Schon immer ist der Begriff der
„alten Erstgebärenden" mit der Vorstellung von vermehrten Kom- plikationen in der Schwanger- schaft, unter der Geburt und im Wochenbett, also mit erhöhten Ri- siken für Mutter und Kind, ver- bunden. „Das für die Reproduktion günstigste Alter liegt wahrschein- lich zwischen dem 18. und 30. Le- bensjahr.
Nach diesem Zeitpunkt nimmt die Wahrscheinlichkeit von Geburts- komplikationen, besonders von Wehenstörungen, zu, und die kind- liche Mortalität steigt" (Käser und Pallaske, 1967).
Zum Thema gibt es eine Fülle von Publikationen, aber nur selten exakte Zahlenangaben mit Signifi- kanzberechnung.
1955 wurde in einer Studie der Universitäts-Frauenklinik Münster über die erhöhten Risiken bei mehr als 4200 alten Erstgebären- den berichtet; als „alte Erst- gebärende" galten Frauen, ab ihrem 33. Lebensjahr (Tabel- le 1).
In diesem Kollektiv von Erstgebä- renden jenseits des 32. Lebensjah- res waren bei 24 getesteten Merk- malen die Komplikationen in der Schwangerschaft, unter der Ge- burt, im Wochenbett und bei den Neugeborenen 13mal signifikant e) und zehnmal „fast signifikant" häu- figer.
Signifikant waren die Häufigkeits- unterschiede bei folgenden Merk- malen:
I> Geburtsdauer D Wehenschwäche
I> verzögerte Austreibungsperiode I> vorzeitiger Blasensprung
> Zangenentbindungen
• Wendung und Extraktion
• Episiotomien
I> gesamte Operationsfrequenz D Störungen des Wochenbettver-
laufs
• Thromboplebitis im Wochenbett
• drohende intrauterine Asphyxie
• Neugeborenen-Asphyxie
> perinatale Neugeborenen- Mortalität
Die Autoren kamen logischerweise zu dem Schluß, „daß bei Erstgebä- renden vom 33. Lebensjahr an si- cher mit einer erhöhten Gefähr- dung für Mutter und Kind gerech- net werden muß". Vor allem kommt dem Anstieg der Müttersterblich- keit und der perinatalen Neugebo- renen-Mortalität besonderes Ge- wicht zu. Obwohl man bereits in der Berichtszeit (1930 bis 1947) of- fensichtlich das erhöhte Risiko für Mutter und Kind durch eine erhöh- te geburtshilfliche Aktivität auszu- gleichen versuchte (Anstieg der Frequenz geburtshilflicher Opera- tionen bei alten Erstgebärenden), gelang es doch nicht, die Folgen der Gefahren zu eliminieren.
Prospektive Geburtsleitung 3)
Uns interessierte die Frage, ob sich auch bei einer betont pro- spektiven Geburtsleitung die er- höhten Risiken bei alten Erstgebä- renden in gleicher Weise auf Le- ben und Gesundheit von Mutter und Kind auswirken.
Aus diesem Grund wurden 4242 Erstgeburten in den Jahren 1965 bis 1970 im städtischen Kranken- haus München-Harlaching stati- stisch erfaßt. Um unsere Ergebnis- se mit denen der Studie aus dem Jahr 1955 vergleichen zu können, haben wir Frauen jenseits des 32.
Lebensjahres ebenfalls als alte Erstgebärende eingestuft. (Die De- finition der Altersgrenze, von der an man von „alter Erstgebärender"
spricht, wird von einzelnen Autoren verschieden angegeben.)
1) Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer
2) Die Autoren sprechen von Signifikanz, wenn die Differenz der Häufigkeiten größer ist als der dreifache mittlere Fehler der Differenz.
3) Bickenbach verstand unter prospektiver Geburtsleitung die „Vorausschau zu er- wartender Komplikationen". Das erfor- dert aktives Handeln des Geburtshelfers nicht erst dann, wenn Funktionsstörun- gen oder Schäden eingetreten sind, sondern bereits zu einem Zeitpunkt, zu dem sich Gefahren für Mutter oder Kind vorhersehen lassen.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 36 vom 4. September 1975 2459
Erstpara bis 32 Jahre
alte Erstpara ab 33 Jahre
Signifikanz Tabelle 1: Häufigkeitsangaben und Signifikanzberechnung von Komplikationen bei „alten Erstgebären- den" (nach Gärtner und Knörr, Universitäts-Frauenklinik Münster, 1930 bis 1947). + + + bedeutet, daß die Differenz der Häufigkeiten größer ist als der dreifache mittlere Fehler, + + daß er größer als der zweifache mittlere Fehler ist
Häufigkeit in Prozent Komplikationen
Nephropathia gravidarum 2,5 5
++
Pyelitis gravidarum 1,75 4,5
5 15
Wehenschwäche +++
vorzeitiger Blasensprung
+++
Becken-End-Lage 3 7
+ +
Operations-Frequenz 15 45
+++
Wochenbettstörungen 8 15
++
mütterliche Mortalität 0,5 2,5
++
Neugeborenen-Asphyxie +++
4 11 +++
Neugeborenen-Mortalität
H-Gestose 203 5,2 23 6,9
0
Sectiones 351 9,0 71 21,3
Asphyxie (Apgar <7) 242 6,2 28 8,4
Fieber im Wochenbett 116 3,0 15 4,5
Tabelle 2: Angaben über die Häufigkeit der untersuchten Merkmale in den zwei Kollektiven und das Ergebnis der Signifikanzberechnung (Städtisches Krankenhaus München-Harlaching 1965 bis 1970)
n = 3911 n = 331
Erstparae bis 32 Jahre alte Erstparae ab 33 Jahre Signifikanz absolute Zahl 0/0 absolute Zahl 0/0
Komplikationen
Mißverhältnis 296 7,6 37 11,1
vorzeitiger Blasensprung 780 20,0 108 32,3
Frühgeburten 219 5,6 31 9,3
Beckenendlage 165 4,2 24 7,2
Wehenschwäche 984 25,2 84 25,1
0
verlängerte Geburtsdauer 269 6,9 33 9,9
alle geburtshilflichen Operationen 1137 29,1 160 47,8
0 0
verzögerte Rückbildung 584 15,0 37 11,1
perinatale Neugeborenen-Mortalität 47 1,2 7 2,1
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
„Alte Erstgebärende"
Die Ergebnisse der zwei Kollektive:
3911 Erstgebärende bis zu einem Alter von 32 Jahren und 331 alte Erstgebärende gehen aus Tabelle 2 hervor. Angegeben sind die Häufig- keit der untersuchten Merkmale in den beiden Altersgruppen und das Ergebnis der Signifikanzberech-
nung. Die Berechnung der Signifi- kanz erfolgt mit Hilfe des Vier-Fel- der-Tests bei Zugrundelegen eines Signifikanzniveaus von fünf Prozent.
Es zeigten sich signifikante Häu- figkeitsunterschiede bei folgenden Merkmalen:
> Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken
> vorzeitiger Blasensprung
> Frühgeburtenfrequenz
• Beckenendlagen
I> verlängerte Geburtsdauer
2460 Heft 36 vom 4. September 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin IN KÜRZE
> Zahl der geburtshilflichen Ope- rationen insgesamt
> Zahl der Sectiones
Besprechung der Ergebnisse Die Feststellung, daß bei Erstgebä- renden vom 33. Lebensjahr an Komplikationen, wie Mißverhältnis zwischen Kopf und Becken, vorzei- tiger Blasensprung, Beckenendla- gen, Frühgeburten und verlängerte Geburtsdauer signifikant häufiger sind als bei Frauen bis zum 32. Le- bensjahr, läßt die Aufnahme der
„alten Erstgebärenden" in den Ka- talog „Risikoschwangerschaften"
berechtigt erscheinen. Das bedeu- tet die Notwendigkeit einer sorg- fältigen regelmäßigen ärztlichen Überwachung in der Schwanger- schaft und die Geburt in einer auf Risikofälle eingerichteten Klinik.
Die signifikant erhöhte Operations- frequenz, insbesondere die der Kaiserschnitte, ist als Ausdruck der prospektiven Geburtsleitung zu werten. Diese ist hinsichtlich der Indikationsstellung zur Operation bei alten Erstgebärenden nichts Neues. Viele Geburtshelfer werten seit langer Zeit die „alte Erstgebä- rende" als Zusatzindikation zur Sectio.
Eine konsequente prospektive Ge- burtsleitung führte in dem von uns untersuchten Kollektiv zu dem sehr wichtigen Ergebnis, daß auch bei
„alten Erstgebärenden" heute nicht mehr mit einer signifikanten Erhö- hung der Müttersterblichkeit oder der perinatalen Neugeborenen- mortalität gerechnet werden muß.
(Eine zahlenmäßige Gegenüber- stellung der Müttersterblichkeit zwischen den beiden Kollektiven war nicht möglich, weil bei den 4242 Erstgebärenden in der Be- richtszeit kein Müttertodesfall bei einer alten Erstgebärenden zu ver- zeichnen war.)
Zur Identifikation der Art unserer prospektiven Geburtsleitung seien zwei Parameter genannt: Die Sek- tiofrequenz beträgt 8,3 Prozent und die ungereinigte perinatale Neuge-
borenenmortalität (nach der Defi- nition der Weltgesundheitsorgani- sation) 1,4 Prozent.
Von Interesse ist weiter, daß im Gegensatz zu früheren Untersu- chungen in unserem Kollektiv kei- ne Störungen des Wochenbettver- laufs bei alten Erstgebärenden festzustellen waren.
Zusammenfassung
Früher galt die Erstgeburt vom 33.
Lebensjahr an als erhebliches Risi- ko für Leben und Gesundheit von Mutter und Kind. In älteren Statisti- ken waren Mütter- und Neugebore- nenmortalität signifikant erhöht.
Wir untersuchten 4242 Erstgebur- ten aus den Jahren 1965 bis 1970 am Krankenhaus München-Harla- ching. Bei alten Erstgebärenden ergaben sich signifikante Häufig- keitsanstiege bei Mißverhältnis zwi- schen Kopf und Becken, vorzeiti- gem Blasensprung, Frühgeburt, Beckenendlage, verlängerter Ge- burtsdauer, geburtshilflichen Ope- rationen, Kaiserschnitten.
Wegen der signifikant erhöhten Ri- siken sind „alte Erstgebärende"
als Risikoschwangerschaft mit al- len Konsequenzen zu behandeln.
Durch konsequente prospektive Geburtsleitung gelingt es heute, die Auswirkungen der erhöhten Ri- siken auf Leben und Gesundheit von Mutter und Kind zu beseitigen.
Auf Grund unserer Analyse bestan- den zwischen jungen und alten Erstparae weder in bezug auf die Mütter- und Neugeborenensterb- lichkeit noch auf den Verlauf des Wochenbetts signifikante Unter- schiede.
Literatur bei den Verfassern Anschrift der Verfasser:
Professor
Dr. med. G. K. Döring Dr. med. C. G. Hoßfeld Dr. med. W. Kruis 8 München 90 Sanatoriumsplatz 2
Diagnostik
Tumoren des Nasenrachenraums lassen sich mit serienangiographi- schen Untersuchungsverfahren wie superselektiver Katheterisie- rung, Detailangiographie und Sub- traktionsauswertung nach Größe und Lokalisation gut erfassen. Au- ßerdem kann angiographisch ihre Beziehung zu großen Gefäßen und ihre Blutversorgung dargestellt werden, was das operative Vorge- hen erleichtert. Setzt man diese Methoden post operationem ein, können Rezidive bereits in einem frühen Stadium nachgewiesen wer- den. In vielen Fällen ist eine diffe- rentialdiagnostische Abklärung von anderen Neubildungen möglich.
Für bestimmte Tumorformen gilt der angiographische Befund als pathognomonisch. Unter diese Ka- tegorie fallen Angiofibrome, Häm- angiome, Zystenbildung und erheb- lich vaskularisierte Malignome. cb (Vogelsang, H.; Lehnhardt, E.: HNO 23 [1975] 62-67)
Schwangerschaften von sehr jun- gen Erstgebärenden zwischen 14 und 16 Jahren sind nicht risikolos.
Sie haben zwar den am wenigsten komplizierten Geburtsverlauf zu er- warten, doch ist ihre Schwanger- schaft mit einem größeren Risiko belastet als die einer Vergleichs- gruppe von 17- bis 34jährigen. Wie eine Studie an 600 erstgebärenden Wöchnerinnen verschiedener Al- tersstufen aufzeigt, weisen sie eine höhere Gestosefrequenz auf, näm- lich 16,9 Prozent, ferner eine Ten- denz zur Frühgeburtlichkeit bei 10,8 Prozent. Erst die älteren und alten Erstgebärenden ab 35 Jahren müssen mit zunehmendem Alter wieder mit steigendem Risiko rech- nen. Bei diesen Wöchnerinnen fällt die höhere operative Entbindungs- frequenz auf; sie beträgt bis zu 44,6 Prozent. Am höchsten ist die perinatale Mortalität der Neugebo- renen bei Erstgebärenden über 40 Jahren. he (Altmann, P.; Kucera, H.: Geburtsh.
u. Frauenheilk. 35 [1975] 218-224)
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