A 776 Deutsches Ärzteblatt
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19. April 2013STUDIEN IM FOKUS
Die adjuvante Gabe von Acetylsali- cylsäure (ASS) kann bei Patienten mit kurativ entferntem Kolonkarzi- nom die klinischen Resultate ver- bessern. ASS hemmt die Prosta- glandin-Endoperoxid-Synthase 2, auch Cyclooxygenase 2 (COX-2) genannt, wodurch die Aktivität der Phosphoinositol-3-Kinase (PI3K) herunterreguliert wird. PI3K ist in vielen Tumoren überaktiv. In man- chen Darmtumoren ist das Gen für die katalytische α-Untereinheit von PI3K (PI3KCA) mutiert, und hier wurde ein Zusammenhang zur rezi- divprophylaktischen Wirkung von ASS vermutet.
Ein Team aus US-amerikanischen und japanischen Forschern hat von 964 Patienten aus der Nurses’
Health Study und der Health Pro- fessionals Follow-up Study, die an einem Tumor von Kolon oder Rektum erkrankt waren, Daten zum ASS-Gebrauch nach Diagnose so- wie zu verschiedenen tumorgeneti- schen Markern analysiert. Bei 17 % der Patienten wurden Mutationen im PI3KCA-Gen nachgewiesen.
Nur bei ihnen fand man in einer multivariaten Analyse statistisch signifikante Korrelationen zwi- schen ASS-Einnahme nach Dia - gnose des Tumors und dem krebs- spezifischen sowie dem Gesamt- überleben: Das Risiko für Tod durch das kolorektale Karzinom
wurde bei diesen Patienten durch ASS um 82 % reduziert (Hazard Ratio [HR] 0,18; 95%-Konfidenz- intervall [KI] 0,06–0,61; p < 0,001), das allgemeine Sterberisiko um 46 % (HR 0,54; 95%-KI 0,31–0,94;
p = 0,01). Noch ausgeprägter war der Effekt bei einer COX-2-Expres- sion im Tumor. Bei Patienten mit Wildtyp-PI3KCA dagegen gab es
keinen Zusammenhang zwischen Überlebenschancen und ASS-Ein- nahme. Auch ASS vor der Diagnose schien keine Rolle zu spielen.
Fazit: „Die Daten für diese mole - kularpathologisch-epidemiologische Studie wurden zwar retrospektiv erhoben, sie sind aber dennoch sehr vielversprechend“, kommentiert Prof. Dr. med. Volker Heinemann, München. Es seien jetzt dringend prospektive Tests auf die Frage hin notwendig, ob sich PI3KCA- Mutationen in kolorektalen Tumo- ren als Biomarker eigneten, um eine hohe Erfolgschance der ad - juvanten ASS-Therapie für diese Patientengruppe vorherzusagen. Die Daten erlaubten bislang einen Rückschluss auf die Risikominde- rung durch ASS in der postoperati- ven Situation. Ob diese Wirkung auch bei metastasierter Erkrankung nachweisbar sei, bleibe vorerst un- klar, sagt Heinemann. Josef Gulden Liao X, et al.: Aspirin use, tumor PIK3CA mutation, and colorectal-cancer survival.
NEJM 2012; 367: 1596–606.
KOLOREKTALES KARZINOM
Biomarker für Indikation zur adjuvanten ASS-Gabe
Kataraktoperationen sind in Indus- trieländern häufig. Das European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery (EUREQUO) erfasst die Resultate dieses Eingriffs – die meist alters- bedingt getrübte Linse wird entfernt und durch eine Intraokularlinse (IOL) ersetzt – in 15 europäischen Ländern. In einer aktuellen Analyse wurden 368 256 im Register ver- zeichnete Kataraktoperationen aus- gewertet, überwiegend aus Schwe- den, den Niederlanden und dem Vereinigten Königreich. Bei 93 % den im Durchschnitt 74 Jahre alten Patienten wurde eine postoperative Verbesserung der Sehschärfe er- reicht, zum Teil war die Visusver- besserung stark ausgeprägt. Einen
bestkorrigierten Visus von mindes- tens 0,5 hatten 94,3 % der Patien- ten. Weit mehr als die Hälfte (61,3 %) hatten sogar einen Visus von 1,0 oder besser. Ein solch guter Visus wurde sogar bei einem Drittel der sehr alten Patienten (90 bis 94 Jahre) erzielt, in einem Alter also, in dem normalerweise außer einer Katarakt weitere okuläre Komorbi- ditäten wie altersabhängige Maku- ladegeneration (AMD) vorliegen.
Komorbiditäten wie diese wa- ren ein wichtiger Risikofaktor für ein suboptimales postoperatives Er- gebnis (Odds Ratio [OR] 3,8), ver- gleichbar mit postoperativen Kom- plikationen (OR 4,5), unter de- nen ein zentrales Hornhautödem (0,14 %) die wichtigste war. Die QUALITÄT DER KATARAKTOPERATION
Sehr guter Visus bei fast allen Patienten
GRAFIK
Krebsspezifische Mortalität (kolorektales Karzinom) bei Patienten mit und ohne rezidivprophylaktische ASS-Einnahme bei Vorliegen von PI3KCA-Mutationen
Wahrscheinlichkeit für Tod
Beobachtungsdauer (in Jahren)
keine Acetylsalicylsäure
Acetylsalicylsäure p < 0,001
modifiziert nach: NEJM 2012; 367: 1596–606.
0,3
0,2
0,1
0
0 2 4 6 8 10
M E D I Z I N R E P O R T
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19. April 2013 A 777 wohl am meisten gefürchtete Kom-plikation der Kataraktoperation, die Endophthalmitis, hatte in dem Kol- lektiv eine Inzidenz von nur 0,044 %. Dies belegt nach Ein- schätzung der Autoren den hohen Sicherheitsstandard der Methode.
Fazit: Die visuellen Ergebnisse der in dem europäischen Register er- fassten Kataraktoperationen sind einer Auswertung von mehreren Hunderttausend Eingriffen zufolge sehr gut: Ein hoher Anteil der Ope- rierten hat postoperativ ein Sehver- mögen von hundert Prozent, die Komplikationsraten sind gering.
Die Art der implantierten IOL wird allerdings im Register nicht erfasst, so dass keine Daten zu der Frage vorliegen, ob Patienten, die sich – meist als Selbstzahlerleistung – für eine sogenannte Premiumlinse (zum Beispiel eine multifokale IOL zum Fokussieren auf Ferne und Nä-
he) entscheiden, vergleichbare oder bessere Resultate aufweisen.
Ein „Nebenbefund“ der Studie dürfte nach Meinung der Autoren vor allem für die – meist jüngeren – Patienten relevant sein, die erwä- gen, einen refraktiven Eingriff an der Hornhaut durchführen zu las- sen, um auf das Tragen von Brille oder Kontaktlinse verzichten zu können: Ein brechkraftverändern- der Hornhauteingriff war statistisch deutlich mit einem eher schlechten Ergebnis der Kataraktoperation as- soziiert. Eine chirurgisch erzielte
„Brillenfreiheit“ schränkt mögli- cherweise die Erfolgsaussicht einer späteren Kataraktoperation ein.
Dr. med. Ronald D. Gerste
Lundström M, Barry P, Henry Y, et al.: Visual outcome of cataract surgery; Study from the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg 2013, e-pub before print: doi:
10.1016/j.jcrs.2012.11.026.
Die Radiatio gehört heute zum Standard in der Therapie des Mam- makarzinoms. Ob sie mit einem Anstieg koronarer Ereignisse asso- ziiert ist, wurde – unter Berücksich- tigung der Dosis – in einer Kohor- tenstudie anhand der Krankenakten von 2 168 Mammakarzinompatien-
tinnen aus Schweden und Däne- mark untersucht. Die Frauen waren zwischen 1958 und 2001 behandelt worden. Für jede Patientin wurden Strahlendosis und Bestrahlungsfeld ermittelt, um die Strahlenexposition des Herzens zu rekonstruieren. Die mediane kardiale Strahlenexpositi- on betrug 4,9 Gray (Gy). Die Daten wurden mit den Diagnosen der Kli- nikregister in Beziehung gesetzt.
963 Frauen erlitten einen Herzin- farkt, benötigten eine koronare Re- vaskularisierung oder starben an ei- ner ischämischen Herzerkrankung.
Sie waren einer höheren Strahlen- dosis exponiert als die 1 205 Frauen ohne koronares Ereignis. Nach Be- rücksichtigung bekannter kardialer Risikofaktoren sei mit jedem Gray Strahlenexposition des Herzens das Risiko für ein kardiales Ereignis um 7,4 % gestiegen, ermittelten die Au- toren. Die Risikoerhöhung begann bereits wenige Jahre nach Strahlen- exposition. Einen Schwellenwert gab es nicht. Das absolute Risiko war aber gering. Eine Strahlenexpo-
sition des Herzens von 3 Gy würde nach Berechnungen der Autoren bei einer 50 Jahre alten Frau ohne kar- diale Risikofaktoren das Risiko, bis zum Alter von 80 Jahren an einer ischämischen Herzerkrankung zu sterben, von 1,9 Prozent auf 2,4 % erhöhen. Bei einer Strahlendosis von 10 Gy für das Herz würde das koronare Sterberisiko von 1,9 auf 3,4 % steigen, bei Vorliegen eines oder mehrerer kardialer Risikofak- toren um 0,7 %. Das koronare Er- eignisrisiko wäre um 1,7 % höher.
Fazit: Eine Strahlenexposition des Herzens ist mit einem linearen An- stieg der koronaren Ereignisse ohne Schwellenwert für die Dosis assozi- iert. „Das Ergebnis bestätigt unser bisheriges Wissen“, kommentiert Prof. Dr. med. Jürgen Dunst von der Universität zu Lübeck. „So ist aus Metaanalysen der Early Breast Can - cer Trialists’ Collaborative Group bekannt, dass bestimmte Patienten- gruppen ein signifikant erhöhtes Risiko für kardialen Tod haben, auch die Dosisabhängigkeit ist bekannt. Diese Erkenntnisse wer- den konsequent bei der Bestrah- lungsplanung berücksichtigt.“ Bei einer niedrigen medianen Herzdo- sis (< 3 Gy) sei das absolute Risiko für koronare Ereignisse sehr gering, eine Risikoerhöhung lasse sich mit modernen Bestrahlungstechniken vermeiden.
Aus Sicht der Deutschen Gesell- schaft für Radioonkologie, deren Präsident Dunst ist, bestätige die Studie die große Bedeutung von Nachuntersuchungen bei Krebsthe- rapien, wie von der Fachgesell- schaft empfohlen: Erstens sollten bei Bestrahlungsplanung und Strah- lentherapie konsequent moderne Techniken angewandt werden, wie in der aktuellen S3-Leitlinie gefor- dert. Zweitens ist die Nachbestrah- lung sicher, wenn die Strahlenexpo- sition des Herzens niedrige Grenz- werte nicht überschreitet. Drittens sollten kardiale Risikofaktoren konsequent behandelt werden.
Rüdiger Meyer
Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al.: Risk of Ischemic Heart Disease in Women after Radio- therapy for Breast Cancer. NEJM 2013; 368:
987–98.
MAMMAKARZINOM
Kardiale Spätfolgen nach Strahlentherapie
GRAFIK
Rate schwerer kardialer Ereignisse in Abhängigkeit von der mittleren Strahlendosis in vier Kategorien
Kategorien: < 2 Gy, median: 1,4 Gy 2–4 Gy, median: 3,4 Gy 5–9 Gy, median: 6,5 Gy
≥ 10 Gy, median: 15,8 Gy
Zunahme der Rate schwerer kardialer Ereignisse (in %)
vertikale Linien:
95-%-Konfidenzintervall
modifiziert nach: NEJM 2013; 368: 987–98.
Mittlere Strahlendosis auf das Herz (in Gray) 200
150
100
50
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
