Deutsches Ärzteblatt
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29. Juli 2011 A 1629 Der Frage, wie Ärzte reagieren,wenn sie um eine Therapieempfeh- lung gebeten werden und ob sie für sich selbst ebenso entscheiden, wie sie es Patienten raten, ist eine US- Studie nachgegangen. Praktiker, In- ternisten und Allgemeinmediziner wurden in der Erhebung mit zwei Szenarien zum Kolonkarzinom (n = 242) sowie zur Vogelgrippe (n = 698) konfrontiert. Sie sollten darlegen, wozu sie Patienten raten und was sie selbst tun würden, wenn sie zwischen zwei Optionen wählen können, von denen die eine bessere Überlebenschancen bietet, dafür aber auch ein höheres Risiko gravierender Nebenwirkungen be- sitzt.
37,8 % der Ärzte wählten bei der Befragung beim Kolonkarzinom für sich selbst, aber nur 24,5 % für die hypothetischen Patienten die Behandlungsform mit den geringe- ren Überlebenschancen, aber dafür auch dem geringeren Nebenwir- kungsrisiko. Der Unterschied war signifikant (p = 0,03, Odds ratio, 0,55; 95-%-KI 0,31–0,99). Beim
Vogelgrippe-Szenario wählten mit 62,9 % gegenüber 48,5 % ebenfalls signifikant (p < 0,001, Odds ratio, 0,55; 95-%-KI 0,41–0,75) mehr Ärzte für sich als für die Patienten das Behandlungsverfahren mit den geringeren Nebenwirkungsrisiken und nahmen dabei ein potenziell höheres Mortalitätsrisiko in Kauf.
Fazit: Die Studie lässt nach Ansicht von Dr. med. Joachim Haist, nieder- gelassener Internist in Biberach an der Riß, vermuten, dass Ärzte das oberste Ziel bei der Behandlung ih- rer Patienten darin sehen, auf jeden Fall lebensrettend zu therapieren.
Um dieses Ziel zu erreichen, wer- den offenbar mehr Nebenwirkungs- risiken in Kauf genommen, als die Ärzte in der gleichen Situation für sich tolerieren würden. Die Gründe für die Diskrepanz können nach Haist vielschichtig sein: Sie können darauf beruhen, dass Ärzte für sich die Gefahren einer schweren Er- krankung geringer einschätzen als für den Patienten, dass sie Neben- wirkungen bei Patienten erlebt ha-
ben, die sie selbst auf keinen Fall erleiden möchten und/oder dass sie ihre Denkweise in dem Moment verändern, in dem sie Patienten be- raten. Christine Vetter
Ubel PA, et al.: Physicians recommend differ - ent treatments for patients than they would choose for themselves. Arch Intern Med 2011;
171(7): 630–4.
THERAPIEEMPFEHLUNGEN
Wählen Ärzte bei Patienten die gleiche Behandlung wie für sich selbst?
Patienten mit kolorektalem Karzi- nom der Stadien II/III erhalten heu- te nach einer Operation mit kurati- ver Intention routinemäßig eine ad- juvante Chemotherapie, weil diese nachweislich ihre Überlebenschan- cen verbessert. Eine Frage, die bis- lang nicht geklärt war, beantwortet nun eine Metaanalyse kanadischer Onkologen: Spielt es für das Über- leben eine Rolle, wie rasch nach der Operation mit der Chemotherapie begonnen wird?
Zehn Studien wurden als rele- vant für die Analyse bewertet. Dar - in waren insgesamt 15 410 Patien-
ten eingeschlossen. Die Auswer- tung ergab, dass die Patienten am längsten überlebten, wenn die adju- vante Chemotherapie vier Wochen nach der Operation begann. Eine Verzögerung um jeweils vier Wo- chen erhöhte das Risiko sowohl beim Gesamt- als auch beim krank- heitsfreien Überleben um 14 % (Hazard Ratio jeweils 1,14 – bei sehr engen 95-%-Konfidenzinter- vallen: für das Gesamtüberleben 1,10–1,17, für das krankheitsfreie Überleben 1,10–1,18). Die Hetero- genität zwischen den Studien war sehr gering, und das Ergebnis blieb
deshalb auch noch signifikant, wenn die drei größten Studien mit mehr als zwei Drittel aller Patienten ausgeschlossen wurden. Der Zeit- punkt, ab dem eine adjuvante Che- motherapie nicht mehr sinnvoll er- scheint, sollte nach Ansicht der Au- toren nicht bei drei, sondern eher bei vier bis fünf Monaten nach der Operation liegen.
Fazit: Je länger bei kolorektalen Karzinomen der Zeitraum zwischen Operation und Beginn einer adju- vanten Therapie ist, desto kürzer sind die Überlebenszeiten, so das Ergebnis dieser Metaanalyse. Es gebe einige kritische Punkte, die die Autoren auch selbst thematisier- ten, kommentiert Prof. Dr. med.
KOLOREKTALES KARZINOM
Rascher Beginn der Therapie verlängert Überlebenszeit
STUDIEN IM FOKUS
GRAFIK
Anteil der Ärzte, die für sich selbst die Therapieform mit einem höheren Mortalitätsrisiko, aber geringeren Nebenwirkungen wählen würden als für Patienten
Behandlungsentscheidungen (in %)
für sich für Patienten für sich für Patienten Kolonkarzinom-Szenario Vogelgrippe-Szenario
modifiziert nach: Arch Intern Med 2011; 171(7): 630–4
M E D I Z I N R E P O R T
A 1630 Deutsches Ärzteblatt
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29. Juli 2011 Volker Heinemann (München): We-niger fitte und ältere Patienten be- ginnen die adjuvante Therapie auf- grund höherer postoperativer Kom- plikationsraten später und brechen sie vermutlich häufiger vorzeitig ab. Deshalb könne die Mortalität er- höht sein. Heinemann weist außer- dem darauf hin, dass nur Studien mit Fluoropyrimidinen als adjuvan-
te Therapie berücksichtigt wurden;
aus tumorbiologischen Gründen sei jedoch anzunehmen, dass für die heute übliche FOLFOX-Therapie Ähnliches gilt. Abgesehen von der kontroversen inhaltlichen Diskussi- on habe die Studie mindestens ein Ziel erreicht: „Sie schärft den Blick der Onkologen für den Stellenwert der termingerechten Durchführung
der adjuvanten Therapie – in Hin- blick auf die Risikoreduktion des Patienten ebenso wie auf die juristi- schen Folgerungen, die sich daraus ergeben.“ Josef Gulden
Biagi JJ, et al.: Association between time to initiation of adjuvant chemotherapy and sur - vival in colorectal cancer. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 305:
2335–42.
Der Typ-2-Diabetes ist mit einer exzessiven kardiovaskulären Mor- bidität und Mortalität behaftet. In- wieweit sich diese durch ein Diabe- tes-Screening mit nachfolgendem striktem Management kardiovasku- lärer Risikofaktoren mindern lässt, hat eine Erhebung in 343 allge- meinmedizinischen Praxen in Dä- nemark, den Niederlanden und Großbritannien untersucht. In den Praxen wurden Patienten zwischen 40 und 69 Jahren ohne bekannten Diabetes gescreent. Bei positivem Diabetesbefund erfolgte 1 : 1 rando- misiert entweder eine Standardthe- rapie oder eine intensive Behand- lung der vorliegenden Risikofakto- ren. Primärer Endpunkt war das erste kardiovaskuläre Ereignis ein- schließlich der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität, der Not- wendigkeit einer Revaskularisie-
rung oder einer nicht traumatisch bedingten Amputation im Verlauf von fünf Jahren.
Bei 3 055 Patienten (mittleres Alter 60,3 Jahre) wurde ein Diabe- tes festgestellt. Die mittlere Beob- achtungszeit betrug 5,3 Jahre. Es zeigten sich unter dem intensiven Risikomanagement leicht, aber nicht signifikant bessere Werte bei kardiovaskulären Risikofaktoren wie dem HbA
1c, den Cholesterin- konzentrationen und dem Blut- druck. Die Inzidenz eines ersten kardiovaskulären Ereignisses war ebenfalls etwas geringer in der in- tensiv behandelten Patientengruppe mit 7,2 % (13,5/1 000 Personenjah- re) gegenüber 8,5 % (15,9/1 000 Personenjahre) in der Kontrollgrup- pe (HR 0,83, 95-%-KI 0,65–1,05, p = 0.12). Auch die Gesamtmortali- tät war etwas niedriger mit 6,2 %
(11,6/1 000 Personenjahre) gegen- über 6,7 % (12,5/1 000 Personen- jahre, HR 0,91, 95-%-KI 0,69–1,21). Die Unterschiede wa- ren jedoch nicht statistisch signifi- kant.
Fazit: Die Studie zeigt laut Prof.
Dr. med. Christian Schneider, PAN-Klinik und Klinik III für In- nere Medizin, Universität zu Köln, ein unerwartetes und zum Teil sogar etwas enttäuschendes Er - gebnis. Denn es wurde bislang angenommen , durch ein Diabetes- Screening mit entsprechend konse- quenter Therapie die kardiovas - kuläre Morbidität und Mortalität deutlich senken zu können. „Diese Vermutung hat sich im Trend be- stätigt, leider aber nicht mit signi- fikantem Ergebnis“, so Schneider.
Dass das Signifikanzniveau nicht erreicht wurde, kann aus seiner Sicht daran liegen, dass die Beob- achtungsdauer möglicherweise zu kurz war. Ein weiterer Grund könnte eine Intensivierung der Be- handlung auch in der Kontroll- gruppe infolge der Studienbedin- gungen sein. Schneider: „In der Realität sind sicherlich stärkere Unterschiede zu erwarten, da die Kontrollgruppe außerhalb der Stu- dienbedingungen nicht diagnosti- ziert und folglich nicht behandelt worden wäre.“ Christine Vetter
Griffin SJ, et al.: Effect of early intensive multi- factorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet 2011; 378:
156–67.
FRÜHE FORM DES TYP-2-DIABETES
Kaum Mortalitätssenkung durch intensives Risikomanagement
GRAFIK
Kumulative Inzidenz für kardiovaskuläre Ereignisse
Kumulative Inzidenz (in %) Standardtherapie
intensivierte Therapie
p = 0,12
Dauer des Follow-up (in Jahren) Patienten im Risiko
Standardtherapie intensivierte Therapie
modifiziert nach: Lancet 2011; 378: 156–67
