etwa 30 Mark, was deutlich weniger als ein Prozent der Gesamtkosten (Sonderentgelt 5 000 bis 8 000 Mark) entspricht. Im Gegensatz zur Ergeb- nisqualität läßt sich die Indikations- prüfung mit dem im Modellprojekt versuchten Ansatz nicht zufrieden- stellend bewerkstelligen. Für die vom Gesetzgeber geforderte Qualitätssi- cherung ist aber die Indikationsprü- fung ein essentieller Bestandteil, so daß hierfür entsprechende Methoden erarbeitet werden müssen. Denkbar ist zum Beispiel die regelmäßige Überprüfung von Häufigkeitsvertei- lungen der Indikationen und der Er- gebnisse mit gezielten Stichproben im Falle auffälliger Abweichungen. Vor- aussetzung für jedes Verfahren ist ne- ben einer vollständigen Erfassung der zu prüfenden Leistungen die Akzep- tanz der Qualitätssicherung durch die
zu prüfenden Leistungserbringer, also die betroffenen Ärzte. Ohne deren Motivation, die auch das hier vorge- stellte Modellprojekt getragen hat, ist eine wirksame Qualitätssicherung schwer vorstellbar. Diese Motivation zu erhalten und zu fördern setzt vor- aus, daß Qualitätssicherungsmaßnah- men von allen Beteiligten als Instru- ment zur Verbesserung der Patienten- versorgung aufgefaßt werden. Ko- stendämpfende Effekte mögen als willkommene Nebenwirkung, zum Beispiel durch Einschränkung der manchmal unkritischen Anwendung technischer Leistungen und Eingriffe, eintreten, sie können aber nicht ohne Gefährdung des Hauptanliegens zum heimlichen Ziel der Bemühungen ge- macht werden.
Trotz der unübersehbaren Pro- bleme, die mit der Einführung einer
sinnvollen, wirksamen und nicht zu- letzt auch bezahlbaren Qualitätssi- cherung verbunden sind, ist die Bereitschaft der großen Mehrheit der Ärzte zur konstruktiven und engagierten Mitarbeit vorhanden.
Hierfür den Beleg erbracht zu ha- ben ist vielleicht das wichtigste Er- gebnis des Modellprojekts Qualitäts- sicherung bei Koronararteriendilata- tionen.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Karl-Ludwig Neuhaus Städtische Kliniken Kassel
Medizinische Klinik II Postfach 10 36 67 34112 Kassel
A-3395
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 51–52, 23. Dezember 1996 (23) Die Implantation eines konven-
tionellen Zweikammer-Schrittma- chers scheint eine effektive therapeu- tische Alternative bei hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie zu sein. Das zeigen die Ergebnisse von PIC (Pacing In Cardiomyopathy), die beim Kongreß der European Society of Cardiology in Birmingham vorge- stellt wurden. Die Patienten hatten objektiv und subjektiv einen stati- stisch signifikanten Gewinn.
Die Steife des hypertrophen Ventrikelseptums verhindert, daß ausreichend Blut in die Peripherie gepumpt wird, erinnerte Professor L. Kappenberger (Lausanne) an das grundlegende Problem der Kardio- myopathie.
Die Idee, die hinter der neuen Behandlungsmethode steckt, ist ein- fach: Mit Hilfe eines DDD-Schritt- machers wird über eine Elektrode im rechten Ventrikel das Septum so sti- muliert, daß es sich kurz vor der übri- gen Kammermuskulatur kontrahiert.
Dadurch werden der Ausflußtrakt er-
weitert und die ausgepumpte Blut- menge vergrößert.
Um diese Hypothese zu testen beziehungsweise die Auswirkungen auf Hämodynamik und Symptomatik zu verifizieren, wurde eine prospekti- ve Studie in zwölf europäischen Zen- tren durchgeführt. In PIC wurden 83 Kardiomyopathie-Patienten im Alter zwischen 22 und 87 Jahren einge- schlossen, die nicht mehr auf eine me- dikamentöse Therapie ansprachen und auf eine Operation warteten. 36 Patienten waren im NYHA-Stadium II, 47 im Stadium III. Die Septum- dicke betrug im Mittel 21 mm (10 bis 40 mm), der Druckgradient lag durch- schnittlich bei 71 mm Hg (30 bis 165 mm Hg).
Nach Implantation des Schritt- machers wurden die Patienten cross- over je drei Monate doppelblind mit aktiviertem und deaktiviertem Gerät beobachtet. In beiden Phasen wurden Echokardiographie, 24-Stunden-Hol- termonitoring und Belastungstests durchgeführt. Begleitend wurden mit
standardisierten Fragebögen Daten zur Lebensqualität erhoben. Wenn die Schrittmacher aktiviert waren, kam es zu einer statistisch signifikan- ten Verbesserung der Hämodynamik und Symptomatik: der linksventri- kuläre Ausflußtrakt-Gradient nahm ab, die maximale Belastungsdauer stieg – auch bei zuvor stark einge- schränkten Patienten – an, Angina- pectoris-Anfälle und Dyspnoe wur- den reduziert. Gleichzeitig fühlen sich die Patienten wacher, und die Aktivitäten des täglichen Lebens fielen ihnen leichter. Wenn vom
„Verummodus“ in den „Plazebomo- dus“ umgestellt wurde, kam es zu einer raschen Verschlechterung der zuvor gebesserten Symptomatik, so daß die Mehrzahl der Studienteil- nehmer diese Phase vorzeitig ab- brechen wollte.
Aufgrund dieser Ergebnisse soll- te nach Ansicht von Professor Kap- penberger bei Patienten mit einer hypertrophen obstruktiven Kardio- myopathie immer in den Fällen ein Therapieversuch mit einem DDD- Schrittmacher gemacht werden, wenn nur noch eine chirurgische Interven- tion möglich ist. Man sollte aber auch überlegen, ob diese Option nicht schon im früheren Krankheits- stadium als Alternative zur medika- mentösen Behandlung Vorteile brin- gen könnte. Gabriele Blaeser-Kiel
