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ie im Deutschen Ärzteblatt vom 14. Dezember 2001 zitierte Studie, dass die Kernspintomographie nach neueren Erkenntnissen auch bei Patienten mit einem implantierten Herzschrittmacher sicher durchgeführt werden kann, fordert zum Widerspruch heraus:1. Die eigentliche Problematik bei der Kernspintomographie von Herz- schrittmacher-Patienten wird in der Arbeit von Sommer et al. (Radiology 2000; 215: 869–879) nicht erwähnt – nämlich die lebensbedrohlichen Para- systolien bei asynchroner Betriebsart.
Wir haben zwischen 1994 und 2000, von der Staatsanwaltschaft beauftragt, vier Todesfälle von Herzschrittmacher-Pa- tienten im Kernspintomographen un- tersucht, von denen sich drei im 0,5-Tes- la-, einer im 1,5-Tesla-Gerät ereigneten.
In allen Fällen besaßen die Patien- ten Neigung zu paroxysmalen Ventri- keltachykardien, in die hinein eine fest- frequente Stimulation, Kammerflim- mern auszulösen, nur eine Frage der Behandlungsdauer ist.
Wird der Patient nicht kreislauf- mäßig überwacht (so war es in allen vier Fällen), stellt dies eine lebensbedrohli- che Situation dar. Dieses Phänomen ist unabhängig von der Magnetfeldstärke des Kernspintomographen und kann nur dadurch verhindert werden, dass man die Ausgangsparameter des Schrittmachers so herunterprogram- miert, dass der Schrittmacher ineffektiv wird. Immerhin besitzen etwa zwölf Prozent aller Patienten in Deutschland die Indikation „Brady-Tachykardie- Syndrom“ (Herzschrittmacher 2000; 20:
390–401). Demgegenüber sind die schrittmacherabhängigen Patienten, die etwa 43 Prozent ausmachen, völlig
unproblematisch, da sie festfrequente Stimulation tolerieren, solange die Fre- quenz unter Magneteinfluss (häufig bei 100 min-1) nicht zur Herzinsuffizienz führt. Umso merkwürdiger ist, dass von Sommer und Mitarbeitern schrittma- cherabhängige Patienten aus der Studie ausgeschlossen wurden.
2. Zunehmend werden heute Herz- schrittmacher geliefert, bei denen die Magnetfunktion wegprogrammiert wer- den kann. Bei diesen Schrittmachern würde man optimal Kernspintomogra- phie betreiben, wenn man sie herz- phasengesteuert und nur während der Refraktärzeit des Herzschrittmachers durchführen würde. Unter dieser Be- dingung sind die Herzschrittmacher nicht durch die Gradientenfelder zu stören, sie könnten in ihrer Funktion so belassen werden, wie es für den Patien- ten am günstigsten ist.
3. Die Forderung nach Beschrän- kung der Untersuchung von Schritt- macherpatienten auf 0,5-Tesla-Geräte wird mit der geringeren einstrahlenden Hochfrequenzleistung begründet, bei der eine Überhitzung an der Elektro- denspitze ausgeschlossen werden kann.
Auch wenn der Beweis der Schädlich- keit bei höheren Feldstärken als 0,5 Tesla noch aussteht (mit funktionieren- dem Kreislaufsystem ist die Wärmeka- pazität von Körpergewebe beachtlich höher als in In-vitro-Versuchen), kann man die Leistung dadurch beschrän- ken, dass man herzphasengesteuert ar- beitet, wobei nur während der Refrak- tärzeit von etwa 300 ms eingestrahlt wird. Über die sich anschließenden et- wa 700 ms ohne Einstrahlung kann sich die Temperatur wieder ausgleichen.
Dies entspräche einer Reduktion auf ein Drittel der SAR-Leistung.
Zusammenfassend kann man sa- gen, dass Kernspintomographie bei je- dem Herzschrittmacher-Patienten durch- geführt werden kann, wenn man den Schrittmacher entsprechend sei- ner Indikation programmiert und den Patienten während der Behand- lung kontinuierlich EKG-mäßig über- wacht. Prof. Dr.-Ing. Werner Irnich Öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger für medizintechnische Geräte
Elektrotherapeutische Implantate Birkenweg 60, 35435 Wettenberg
Pro Kontraindikation
Die zitierte Studie befasst sich unter anderem mit der Temperaturentwick- lung der Stimulationselektrode. Dabei zeigte sich eine von Fabrikat, Modell und Polarität unabhängige Tempera- turerhöhung. Zusammenfassend teilen die Autoren mit, dass eine maximale Temperaturerhöhung der Elektroden- spitze von 23,5 Grad Celsius bei einer SAR von 1,3 Grad W/kg gemessen wur- de, wenn sich die Elektrodenanord- nung im Zentrum der Untersuchungs- spule befindet. Dies entspricht mit ab- sulut 50 Grad Celsius einem Wert, wie er bei der Katheterablation verwendet wird.
Dann kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass MR-Untersuchungen mit 0,5 T durchgeführt werden können, wenn geeignete Vorgehensweisen be- achtet werden. Dazu gehörten begrenz- te RF-Leistungen und Vertrautheit mit der zu erwartenden Leistungsvertei- lung im Körper und der von der geome- trischen Konfiguration der Elektrode abhängigen Temperaturerhöhung. Wei- ter sollte als Vorsichtsmaßnahme ein In-vitro-Test der Elektrode erfolgen – Voraussetzungen, wie sie im klinischen Betrieb nicht gegeben sind.
Solange keine klaren Aussagen über die Ursachen und Größe von Tempera- turerhöhungen der Elektroden ge- macht werden können, ist eine kern- spintomographische Untersuchung von Patienten mit Herzschrittmachern wei- ter kontraindiziert. Michael S. Lampidius Herzschrittmacher-Institut
Rothenberg Süd 18 82431 Kochel am See P O L I T I K
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A692 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 11½½½½15. März 2002
Schrittmacher und Kernspintomographie
Frage der Programmierung oder doch kontraindiziert?
Zwei Reaktionen auf eine Studie, wonach das bildgebende Verfahren auch bei Herzschrittmacher-Patienten durchgeführt werden kann
Medizinreport
