DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
THEMEN DER ZEIT
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urch die Entwicklung der In- tensivmedizin, Onkologie und Transplantationsmedizin wird der Kliniker heute mit neuartigen Infektionen und bisher weniger beobachteten Verläufen von In- fektionen konfrontiert, die für die Morbidität und Mortalität dieser Patienten erhebliche Bedeutung bekamen. Im Gegensatz zu den USA ist auf diese Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland kaum reagiert worden. Diese be- dauerliche Entwicklung kann ver- schiedene Gründe haben. Diese könnten in der Organisation der Ausbildung von Ärzten, der Klinik- struktur beziehungsweise der Struktur der klinischen Forschung in der Bundesrepublik Deutsch- land liegen').Zahl der Infektiologen
In jeder vom Verfasser besuchten Klinik waren hauptamtliche Infek- tiologen tätig. Die Zahl der Infek- tiologen hängt einerseits von der Bettenzahl ab und andererseits von zusätzlichen Aktivitäten wie Lehre, Forschungsschwerpunk- ten bzw. Spezialambulanzen.
Selbst in kommerziell geführten privaten Kliniken und Community Hospitals, die den Kreiskranken- häusern in der Bundesrepublik Deutschland vergleichbar sind, sind hauptamtliche klinische In- fektiologen tätig. Der American
1) Der Verfasser hat während einer Rundreise durch die USA 16 Kliniken verschiedener Versorgungsstufen be- sucht. Ziel war es, mehr Information über die Rolle und Organisation der klinischen Infektiologie in den USA zu erhalten. Aus diesen Informationen sollten für die Bundesrepublik Deutschland Vorstellungen entwik- kelbar sein, wie die Leistungsfähig- keit der klinischen Infektiologie in Diagnostik und Therapie, Lehre und Wissenschaft an den internationalen Standard herangeführt werden kön- nen. — Die Reise wurde auf Anregung einiger hier tätigen klinischen Infek- tiologen im Auftrag der Paul-Ehrlich- Gesellschaft, Frankfurt/Main, durch- geführt. Sie ist durch die Initiative von Professor Dr. med. Hellmuth Kleinsor- ge, Geschäftsführer der Paul-Martini- Stiftung in Mainz, und durch deren fi- nanzielle Unterstützung möglich ge- worden.
Society for Infectious Diseases gehören zur Zeit etwa 2000 Mit- glieder an. Bei einer Bevölke- rungszahl von 220 Millionen ent- spricht dies einem Verhältnis von knapp 1:100 000. In diese Zahl sind klinische Mikrobiologen nicht eingerechnet. Der vergleich- bare Bedarf in der Bundesrepu- blik Deutschland würde damit ei- ner Zahl von 600 Infektiologen entsprechen.
Die infektiologische Abteilung (Section/Division of Infectious Dis- ease) wird hauptamtlich von ei- nem Infektiologen geleitet, der in den Universitäten ein Professor of Medicine oder Pediatrics ist. Der Aufbau infektiologischer Abteilun- gen in Chirurgie oder Gynäkolo- gie beginnt derzeit. In den Univer- sitätskliniken kommt durch- schnittlich ein Infektiologe auf rund 120 Betten. Eine wichtige Rolle im Funktionieren der infek- tiologischen Abteilungen spielen die „fellows". Das sind Fachärzte mit Abschluß in einem Fach (z. B.
innere Medizin, Pädiatrie), die
sich dann zwei Jahre im Gebiet der Infektiologie weiterbilden. Im Rahmen ihrer Rotation sind auch
„residents" und Studenten in die infektiologischen Abteilungen in- tegriert. „Residents" wie Studen- ten nehmen aktiv an der infektio- logischen Patientenversorgung teil. Unter ständiger Kontrolle kommt ihnen ein hohes Maß an Verantwortlichkeit für einzelne Patienten zu, was sich positiv auf die Motivation und das Lerner- gebnis auswirkt.
Der Mikrobiologe arbeitet eng mit der infektiologischen Abteilung zusammen und ist dieser meist gleichgestellt, selten auch in sie integriert. Er ist allein für die opti- male mikrobiologische Diagnostik verantwortlich, Therapieempfeh- lungen gehen von ihm nicht aus.
Es ist überall einstimmig und oh- ne Widerspruch auch der Mikro- biologen betont worden, daß für klinische Therapieempfehlungen eine eingehende klinische Ausbil- dung erforderlich sei. Das briti- sche System, bei dem Mikrobiolo-
Die USA sind auf dem Gebiet der klinischen Infektiologie weltweit führend, was die Zahl und Qualität wissenschaft- licher Publikationen angeht. Im internationalen infektiologi- schen Schrifttum wird hauptsächlich US-amerikanische Lite- ratur zitiert. Publikationen deutscher Autoren in amerikani- schen Zeitschriften finden sich kaum noch. Prinzipien der Be- handlung von Infektionen stützen sich international weitge- hend auf amerikanische Untersuchungen. Wenn in US-ame- rikanischen Zeitschriften ausländische Literatur berücksich- tigt wird, handelt es sich zumeist um skandinavische, teilwei- se auch britische und französische Autoren. Dagegen hat die deutsche Infektiologie ständig an Boden verloren.
Entwicklung
der klinischen Infektiologie:
Die USA als Schrittmacher
Reinhard Roos
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 9 vom 27. Februar 1985 (27) 555
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Klinische Infektiologie
gen nach kurzer klinischer Ausbil- dung klinische Konsultationen durchführen, ist überall einhellig abgelehnt worden. Es ist als für den Patienten gefährlich einge- schätzt worden auch von Ärzten, die ursprünglich im britischen Sy- stem aufgewachsen sind.
Klinische Aktivitäten
Die Infektiologen beschränken sich auf die „konsultative Patien- tenversorgung". Keine einzige der besuchten Kliniken führte ei- ne Primärversorgung von Patien- ten in eigenen Betten durch wie früher in „fever hospitals". Dieses Organisationsmodell ist als „anti- quiert" abgelehnt worden. Die heutigen Probleme lägen bei In- fektionen von intensivmedizinisch versorgten Patienten beziehungs- weise von Patienten mit Immun- defizienzen jeglicher Art wie on- kologische, transplantierte Pa- tienten, Frühgeborene, AIDS usw., die eine ständige interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordern. Rund 50 Prozent der an Infektionen er- krankten Patienten werden von In- fektiologen mitbetreut. Die Dia- gnostik- und Therapieentschei- dungen der nicht auf dem Gebiet der Infektiologie spezialisierten Ärzte müssen — da nicht optimal — unterschiedlich häufig korrigiert werden. Rund 50 Prozent scheint eine gute Durchschnittszahl zu sein. In der Regel handelt es sich aber um kleinere Korrekturen. Es wurde aber immer wieder betont, daß dies nur aufgrund des hohen Ausbildungsstandes des Perso- nals möglich ist. Leider kann da- von in der Bundesrepublik nicht ausgegangen werden.
Infektiologische Forschung Eine wichtige Voraussetzung, kli- nische Forschung betreiben zu können, ist die verfügbare freie Zeit. Diese hängt sehr vom Ort und der Besetzung einer infektio- logischen Abteilung, aber auch vom Ausbildungsstand ab. Für ei- nen „fellow" stehen zwischen 30 bis 50 Prozent der Zeit frei für kli- nische Forschung, die von ihm er-
wartet wird. Für den festangestell- ten Infektiologen hängt die ver- fügbare Zeit vor allem vom Typ der Klinik ab und kann zwischen 0 (County Hospitals) und 90 Prozent (Universität) liegen. Forschungs- mittel müssen grundsätzlich vom Infektiologen selbst beschafft werden. Die Universitäten und Kli- niken stellen dafür keine Mittel zur Verfügung. Besonders hohes Prestige bringen Forschungsmit- tel des NIH (National Institute of Health) mit sich. Diese Mittel sind in den letzten Jahren immer knap- per geworden. Deswegen werden gut 50 bis 70 Prozent der For- schungsmittel durch Industriegel- der bestritten.
Ein wesentliches Aufgabengebiet der Infektiologen ist die Lehre. In Rotation sind ständig ein bis zwei Studenten bzw. ein bis zwei „resi- dents" im dritten Ausbildungs- jahr. Dies bedeutet, daß zwischen zehn und 30 Prozent der Studen- ten beziehungsweise 50 bis 100 Prozent der „residents" eine spe- zielle infektiologische Ausbildung erhalten. Insgesamt wurden 1982/1983 in den USA im Fach in- nere Medizin 6841 fellowships an- geboten. Davon waren 400 Infec- tious Disease Fellowships. Das bedeutet bei einem zweijährigen fellowship, daß pro Jahr insge- samt 200 Infektiologen allein für das Gebiet der inneren Medizin ausgebildet werden und bislang ohne Schwierigkeiten auf dem Ar- beitsmarkt unterkommen.
Das Niveau der Ausbildung ist sehr praxisbezogen und sehr hoch. Das Wissen und die prakti- schen Fähigkeiten eines Studen- ten im letzten Ausbildungsjahr entsprechen in etwa dem Level, der in der Bundesrepublik Deutschland nach ein- bis zwei- jähriger klinischer Weiterbildung erreicht wird.
Auch der Kenntnisstand der „resi- dents" auf infektiologischem Ge- biet ist hoch und mindestens dem vergleichbar, der in der Bundesre- publik von einem Facharzt nach Abschluß der Weiterbildung er-
wartet werden kann. Erleichtert wird die Ausbildung durch eine im Ton freundschaftliche Atmosphä- re, in der jeder (vom Studenten bis zum Chef) ohne Prestigeden- ken auf Lehre und Lernen einge- stellt ist. Von fellows kann eine breite klinische Erfahrung und Ausbildung nach Abschluß des zweijährigen fellowships erwartet werden. Sie sind in der Lage, die Infektiologie in der Lehre und in der Patientenversorgung voll zu vertreten. Erstaunlich dabei ist, daß dies in einem sehr frühen Le- bensalter erreicht wird. Die mei- sten fellows sind nach Abschluß
ihres fellowships nicht älter als 30 Jahre. Das bedeutet, daß der be- sonders produktive Lebensab- schnitt zwischen 30 und 45 Jahren in weitgehend selbständiger und verantwortlicher Position mit frei- er Entfaltungsmöglichkeit genutzt werden kann.
Hospitalhygiene
Ein wesentlicher Aufgabenbe- reich der infektiologischen Abtei- lungen betrifft auch die Hospital- hygiene (infection control, I.C.).
I.C.-Programme werden durch das
„Joint Committee of Accreditation of Hospitals" (JCAH) erzwungen.
Jede Klinik wird in zweijährigem Abstand von einem Komitee klini- scher Infektiologen des JCAH auf Einhaltung der hospitalhygieni- schen Regeln untersucht. Werden Mängel in der Hospital-Hygiene festgestellt, so versagt dieses Ko- mitee der Klinik die Akkreditie- rung. Die Akkreditierung einer Kli- nik ist nicht gleichzusetzen mit der Lizenz, ist aber für das Presti- ge und die staatlichen Subventio- nen einer Klinik ausschlagge- bend. Zunächst erscheint es vor- dringlich, zumindest in jeder bun- desdeutschen Universitätsklinik wenigstens die Stelle eines klini- schen Infektiologen einzurichten und sie mit entsprechenden Mit- teln auszustatten. Nur so ist das erhebliche Defizit an infektiologi- schem Wissen und klinischer in- fektiologischer Forschung in Deutschland aufzuholen.
556 (28) Heft 9 vom 27. Februar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
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DAS BESONDERE BUCH Klinische lnfektiologie
Nur entsprechend aus- und wei- tergebildete Ärzte sind in der La- ge, die infektiologischen Proble- me, wie sie durch die Entwicklung der modernen Medizin immer häufiger werden, adäquat zu be- handeln. Es ist daher auch ein Er- fordernis für die klinische Versor- gung von Patienten, infektiolo- gisch geschulte Ärzte zu haben.
Die Infektiologen müssen von Haus aus eine gründliche klini- sche Aus- und Weiterbildung ha- ben, da nur diese sie befähigt, von Klinikern als Konsiliarius akzep- tiert zu werden. Infektionsabtei- lungen mit eigenen Betten ent- sprechen nicht mehr den Bedürf- nissen von heute. Zu dem Verant- wortungsbereich eines klinischen Infektiologen sollte auch die pa- tientenbezogene Hospitalhygiene gehören. Eine enge Zusammenar- beit zwischen klinischem Infektio- logen und dem Mikrobiologen ist im Interesse einer optimalen Pa- tientenversorgung und der Ausbil- dung der Infektiologen wesentlich und stellt auch eine Bereicherung für die Mikrobiologie dar.
II> Es sollten deswegen Stipen- dien vergeben werden, die eine klinische Weiterbildung in Infek- tiologie in entsprechend qualifi- zierten Zentren ermöglicht. Dies dürfte für die erste Zeit einen zweijährigen Aufenthalt vorwie- gend in den USA erforderlich ma- chen. Nur so dürfte es möglich sein, eine dem fellowship ver- gleichbare Ausbildung zu gewähr- leisten. Vorrangig ist die Einrich- tung von Modelleinrichtungen in einigen Universitätskliniken 2).
Anschrift für die Verfasser:
PD Dr. med. Reinhard Roos Dr.-von-Haunersches Kinderspital
Lindwurmstraße 4 8000 München 2
2) Zu dieser Frage ist auf Initiative der Paul-Martini-Stiftung, Mainz, ein Me- morandum mit dem Titel „Zur Situa- tion der klinischen lnfektiologie in der Bundesrepublik Deutschland" erar- beitet worden. (Vgl. „mb Der Arzt im Krankenhaus und im Gesundheitswe- sen", Heft 4/1984).
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an fragt sich, wem dabei weniger wohl war, dem König oder dem Philoso- phen. Es muß beiden schon ziem- lich sonderbar vorgekommen sein, als Bertrand Russell 1950 mit der höchsten zivilen Auszeich- nung, die Seine Britische Majestät zu vergeben hat, behängt wurde.Ein so wenig zu unbedachten Äu- ßerungen neigender Monarch wie King George ließ sich bei der Preisübergabe denn auch zu der Bemerkung hinreißen: „Sie haben sich manchmal in einer Weise auf-
geführt, die nicht erträglich wäre, wenn sie sich jeder zu eigen machte."
Die höchste Auszeichnung für denselben Mann, der während des ersten Weltkrieges wegen Verunglimpfung der amerikani- schen Alliierten nicht nur seine Professur verloren hatte, sondern auch noch sechs Monate ins Ge- fängnis gesperrt worden war. Der höchste Verdienstorden für einen Lehrer, dem nur zehn Jahre vor- her ein amerikanischer Ankläger in öffentlicher Gerichtsverhand- lung vorgeworfen hatte, er sei
„geil, unzüchtig, wollüstig, liebes- toll, erotomanisch, aphrodisia- kisch, würdelos, engstirnig und ohne jede Moral".
Aber Russell bekam nicht nur den britischen Order of Merit, sondern im selben Jahr auch noch den No- belpreis. Manche seiner Biogra- phen haben daraus den Schluß gezogen, 1950 sei Russell dann doch endlich eine Respektsper- son geworden.
Das wäre ja auch im Alter von 78 Jahren so etwa an der Zeit gewe-
sen. Es trifft sich jedoch so, daß ich ihn gerade um diese Zeit ken- nenlernte. Ich empfand ihn gar nicht als „Respektsperson". Den Mann, dem Order of Merit und No- belpreis bevorstanden, hatte auch seine alte Universität, aus der er 1916 hinausgeworfen worden war, nicht mehr ignorieren können.
Trinity College Cambridge hatte ihn wieder als Professor für Phi- losophie berufen. Man wollte ihm schließlich nicht ein Leben lang vorhalten, was man nun wohl sei- ne „Jugendsünden" nannte. Wo-
zu freilich eine großzügige Ausle- gung des Begriffes „Jugend" ge- hört.
Immerhin war Russell 57 Jahre alt, als er das Skandalon verfaßt hatte, und 68, als ihm in New York des- wegen der Prozeß gemacht wur- de. Die Skandalschrift heißt „Mar- riage and Morals", „Ehe und Mo- ral". Sie ist gerade in dem rühri- gen kleinen Verlag der Darmstäd- ter Blätter wieder erschienen, und der Leser kann sich darin ein Bild machen von dem „geilen Wollüst- ling", der gewiß für die freie Liebe eintrat, aber auch ernste Worte für den Wert der Ehe fand. Es gibt keinen Satz in diesem Buch, den ich einem vierzehnjährigen Kind vorzulesen zögern würde, weil ich fürchtete, seine Moral oder gar seine Seele damit zu verletzen.
Wenigstens den Schlußabsatz des Buches möchte ich zitieren. Er heißt so: „Die Lehre, die ich predi- gen möchte, ist keine Lehre der Hemmungslosigkeit. Sie erfordert fast so viel Selbstbeherrschung wie die konventionelle Lehre.
Aber die Selbstbeherrschung wird mehr darauf verwendet werden,
Bertrand Russell
der langlebig Liebende
Rudolf Walter Leonhardt
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 9 vom 27. Februar 1985 (31) 557
