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ie Chirurgie des Speiseröhren- krebses stellt ein komplexes Ver- fahren dar, das in der Regel einen abdomino-thorakalen Eingriff und damit besondere Erfahrung erfor- dert.Patienten mit Ösophaguskarzinom haben in einem hohen Prozentsatz Ri- sikofaktoren unterschiedlichster Or- gansysteme (2, 6, 7). Daher sind die präoperative funktionelle Abklärung und Vorbereitung des Patienten, die Narkoseführung mit Einseitenventila- tion und die chirurgische Technik von wesentlicher Bedeutung für den post- operativen Verlauf. Ösophaguschirur- gie beim Karzinom geht mit einer ho- hen Rate (30 bis 40 Prozent) postope- rativer Komplikationen einher (2, 13, 14, 19, 20, 23, 27, 28).
Diese Tatsache erfordert eine große Erfahrung in der Intensivmedizin mit einem raschen und gezielten Manage- ment auftretender Probleme. Dabei ist nicht nur der Chirurg und der In- tensivmediziner gefragt, sondern viele weitere Spezialisten wie der Kardiolo- ge, der interventionelle Radiologe und der Endoskopiker. Für die Öso-
phaguschirurgie muss daher nicht nur der Chirurg trainiert sein in der Vor- bereitung, Operation und Nachbe- handlung dieser Patienten, sondern sein gesamtes Umfeld von Ärzten ver- schiedener Disziplinen sowie die Schwestern und Pfleger insbesondere des OP und der Intensivstation.
Am Anfang steht jedoch die Indika- tionsstellung und die Festlegung der Therapie unter Berücksichtigung ak- tueller multimodaler Therapiekon- zepte. Dieses wiederum erfordert möglichst die interdisziplinäre Mei- nungsbildung durch ein interdiszi- plinäres Team aus Chirurgen, Ga- stroenterologen, Strahlentherapeuten und Onkologen. In großen Zentren für die Therapie gastrointestinaler Tu- moren sind die genannten Spezialisten vorhanden, während in anderen Häu- sern nicht alle Disziplinen gleichzeitig zur Verfügung stehen.
Große Zentren für die Behandlung bestimmter Erkrankungen werden im
angloamerikanischen Sprachraum als High Volume Centers bezeichnet. Als Kriterium dient dabei eine hohe Fre- quenz bestimmter Eingriffe pro Insti- tution (3, 12). Wiederholt ist auf den Effekt der Lernkurve und der Opera- tionsfrequenz des Chirurgen auf die Ergebnisse hingewiesen worden (14, 19, 20, 27).
Publikationen der letzten Jahre ha- ben sich insbesondere mit den Ergeb- nissen der High Volume Centers bei verschiedenen Tumoroperationen be- schäftigt und den Vergleich zu ande- ren Kliniken gezogen. Dabei konnte für bestimmte Operationen gezeigt werden, dass in High Volume Centers aufgrund der größeren Erfahrung, der höheren Frequenz und dem besseren Trainingszustand bessere Ergebnisse, insbesondere hinsichtlich der Kran- kenhausmortalität erzielt werden als an Kliniken mit niedriger Frequenz (3, 4, 8, 9, 10, 11, 12, 16, 17, 18, 22, 23, 25, 26). Auch hinsichtlich der anfallenden Kosten sind diese Unterschiede von aktuellem Interesse.
Für die Chirurgie des Ösophagus- karzinoms sollen im Folgenden diese
Ösophaguskarzinom –
Operative Therapie in Zentren
Arnulf H. Hölscher
Zusammenfassung
In der Chirurgie des Ösophaguskarzinoms las- sen sich Effekte der so genannten Lernkurve, der individuellen Operationsfrequenz und der Fallzahl pro Klinik auf die postoperative Morbi- dität und Mortalität nachweisen. Große Zen- tren für die Behandlung bestimmter Erkran- kungen werden im angloamerikanischen Sprachraum als High Volume Centers bezeich- net. Sie sind charakterisiert durch eine hohe Frequenz für bestimmte Eingriffe, insbesonde- re der Tumorchirurgie. Die Ergebnisanalyse von 1 561 Patienten mit Ösophagektomien aus 273 Kliniken ergab, dass sich die postoperative Gesamtmortalität mit zunehmender Opera- tionsfrequenz signifikant verringert. Kliniken mit weniger als sechs Ösophagektomien pro Jahr hatten eine Krankenhausmortalität von 16 Prozent im Vergleich zu 4,8 Prozent für die Kli- niken mit mehr als sechs Ösophagektomien.
Bei etwa gleich hoher Rate an postoperativen Infektionen war das Management dieser Kom- plikationen in den High Volume Centers signifi-
kant besser, weil dort nur vier Prozent im Ver- gleich zu 32 Prozent der Patienten mit postope- rativen Infektionen starben. Diese Ergebnisse werden durch weitere Berichte aus den USA, England, Holland und Dänemark bestätigt.
Darüber hinaus bestehen in High Volume Cen- ters signifikant kürzere Verweildauern und ge- ringere Behandlungskosten.
Schlüsselwörter: Ösophaguskarzinom, Chirur- gie, Operationsfrequenz, postoperative Mor- talität, postoperative Morbidität
Summary
Esophageal Cancer – Operative Therapy Through High Volume Centers
In surgery of esophageal cancer the learning curve, the individual operative case load and the volume of centers have effects on postop- erative morbidity and mortality. High volume centers for the treatment of special diseases are characterized by a high frequency of surgi-
cal procedures especially for cancer. The out- come analysis of 1 561 patients with esophag- ectomy from 273 hospitals showed that post- operative crude and risk adjusted mortality decreases with increasing operative frequency.
Hospitals with less than six esophagectomies per year had a hospital mortality rate of 16 per cent compared to 4.8 per cent for institutions with more than six esophagectomies. The rate of postoperative infections was similar for both groups, however the management of these complications was significantly more successful in the high volume centers as only four per cent compared to 32 per cent of the patients with postoperative infections died in the centers. These results are confirmed by further reports from USA, Great Britain, the Netherlands and Denmark. In addition high volume centres report significantly shorter hospital stays and lower hospital charges.
Key words: esophageal cancer, surgery, high volume center, postoperative mortality, post- operative morbidity
Klinik und Poliklinik für Visceral- und Gefäßchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Arnulf H. Hölscher) der Univer- sität zu Köln
Ergebnisse referiert und bewertet werden, um eine Grundlage für die ak- tuelle Diskussion zu liefern.
Lernkurve und individuelle Operationsfrequenz
Es gibt einen Einfluss der Lernkurve auf die Ergebnisse der Ösophaguschirurgie.
Sutton teilte 150 Ösophagektomien aus einem Zeitraum von sieben Jahren (21,4 Operationen/Jahr) in fünf aufeinander- folgende Kohorten zu 30 Patienten ein, die epidemiologisch und hinsichtlich des Tumorstadiums und Risikos vergleich- bar waren (27). Es zeigte sich in diesem Zeitabschnitt eine kontinuierliche signi- fikante Verbesserung verschiedener Va- riablen (Tabelle 1). Bezüglich der 30-Ta- ge- oder Krankenhausmortalität und der postoperativen Komplikationen ergaben sich aufgrund kleiner Zahlen trotz eines günstigen Trends im Sinne der Lernkur- ve keine signifikanten Unterschiede.
Matthews hat bereits 1986 eine Ana- lyse aus Großbritannien über 1 119 Öso-
phagektomien für den Zeitraum von 1957 bis 1976 vorgelegt und dabei den Effekt der individuellen Operationsfre- quenz des Chirurgen untersucht (19).
Die Ergebnisse der Ösophagektomien waren damals noch relativ ungünstig.
Beim Vergleich zweier Chirurgengrup- pen mit weniger als drei Operationen/
Jahr beziehungsweise mehr als sechs Operationen/Jahr bestanden nicht nur signifikante Unterschiede bei der 30- Tage-Mortalität, sondern auch in der Fünf-Jahres-Überlebensrate (Tabelle 2).
Wenn die Operationsmortalität ausge- schlossen wurde, war die Prognose nicht mehr signifikant unterschiedlich.
Miller analysierte die Ergebnisse von 74 Patienten, bei denen von 20 verschie- denen Chirurgen eine Ösophagektomie vorgenommen wurde (20). Drei Chirur- gen operierten sechs oder mehr Patien- ten pro Jahr (frequent surgeons [FS]), während die anderen 17 Chirurgen fünf oder weniger Ösophagusresektionen vornahmen (occasional surgeons = [OS]). Bei 42 Patienten, die von FS ope- riert worden waren, gab es drei Anasto-
moseninsuffizienzen (sieben Prozent) und keinen Todesfall. Bei den 32 Pati- enten, die von den OS operiert wurden, traten sieben Anastomoseninsuffizien- zen (22 Prozent) auf (p < 0,07), und es verstarben signifikant (p < 0,001) mehr Patienten (n=7) postoperativ. Imdahl konnte in ähnlicher Weise eine Korrela- tion zwischen der Operationsfrequenz des Chirurgen und der perioperativen Mortalität beim Ösophaguskarzinom aufzeigen (14) (Tabelle 3).
High Volume Centers
Die detailliertesten Daten sind aus der Arbeit von Patti zu entnehmen, der die Entlassungsberichte von 1 561 Patien- ten nach Ösophagektomie aus 273 kali- fornischen Kliniken der Jahre 1990 bis 1994 ausgewertet hat (23). Es wurden fünf Gruppen mit gestaffelter Anzahl von Ösophagektomien in einem Zeit- raum von fünf Jahren gebildet und ver- schiedene Variable ausgewertet (Grafik 1). In 88 Prozent der Kliniken wurden zwei oder weniger Operationen pro Jahr ausgeführt. Diese Kliniken behan- delten jedoch circa 50 Prozent der aus- gewerteten Operationen. Die Kliniken mit den meisten Ösophagektomien be- handelten jeweils mehr als 30 Patienten innerhalb der fünf Jahre. Diese Institu- tionen umfassten nur 1,8 Prozent der befragten Kliniken und versorgten 17,5 M E D I Z I N
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´ Tabelle 1CC´
Einfluss der Lernkurve über 7 Jahre auf die Qualität der Chirurgie und das perioperative Management beim Ösophaguskarzinom
Kriterien p-Wert I V
Op-Zeit für 1 Lunge 0,01 120 105 min
Blutverlust 0,03 1 000 700 ml
Bluttransfusion < 0,0001 3 0,1 Konserven
Verweildauer auf
Intensivstation < 0,0001 3 1 Tag
Verweildauer im
Krankenhaus < 0,0001 24 15 Tage
Zahl der Lymphknoten < 0,0001 9 15,5
Vergleich des Zeitraums I (erste 30 Patienten) mit Zeitraum V (letzte 30 Patienten). Medianwerte (aus Sutton 1998 [27]).
´ Tabelle 2CC´
Vergleich der postoperativen Morta- lität und Überlebensrate von Patienten nach
Ösophagektomie zwischen Chirurgen mit niedriger und hoher Operations- frequenz (aus Matthews 1986 [19])
Operationsfrequenz selten häufig Ösophagektomien (n) 581 538
Chirurgen (n) 127 4
Operationen pro Jahr ✜3 ✞6 30-Tage-
Mortalität (%)
p < 0,001 39,4 21,6
5-Jahres-
Überlebensrate (%)
´ Tabelle 3CC´
Chirurgische Erfahrung und postoperative Mortalität beim Ösophaguskarzinom (aus Imdahl 1993 [14])
Resektionsfrequenz/ Patienten Mortalität
Operateur
gesamt
(n) (n) (%)
< 5 18 6 33,3
> 5 – < 9 33 5 15,0*
> 10 75 11 14,6*
p < 0,05 gegenüber 33,3%
Prozent der Patienten (273 von 1 561).
Die postoperative Gesamtmortalität ver- ringerte sich signifikant (p < 0,0001) mit zunehmender Operationsfrequenz von 18 Prozent beziehungsweise 19 Prozent in den beiden Klinikgruppen, die die we- nigsten Operationen ausführten auf bis zu fünf Prozent in den Hospitälern, die die meisten Operationen vornahmen (Grafik 1). Diese Analyse hatte auch Bestand, wenn die Mortalitätsraten be- züglich unterschiedlicher Patientencha- rakteristika risikoadaptiert wurden. Kli-
niken mit mehr als 30 Ösophagektomien in den fünf Jahren wiesen eine Kranken- hausmortalität von nur 4,8 Prozent auf im Vergleich zu 16 Prozent für die Klini- ken mit weniger als 30 Ösophagusresek- tionen. Die abnehmende Operationsfre- quenz beeinflusste signifikant (p < 0,001) als unabhängiger Faktor die postoperati- ve Mortalität.
Interessanterweise war die Inzidenz postoperativer Infektionen und Blutun- gen in allen Gruppen annähernd gleich (Tabelle 4). Die Mortalitätsrate, die mit Infektionen in Zusammenhang stand, betrug jedoch 32 Prozent in Kliniken mit wenigen Ösophagektomien und nur vier Prozent in denjenigen mit den mei- sten Operationen (p = 0,008). Die post- operative Mortalität aufgrund von Blu- tungen war in den High Volume Cen- ters am geringsten, wenngleich dieser Trend nicht ganz signifikant war (p = 0,08). Diese Zusammenhänge zeigen je-
doch, dass es bei einer einzukalkulie- renden Rate postoperativer Komplika- tionen nach Ösophagektomie entschei- dend auf das Management dieser Pro- bleme ankommt. Darin sind Kliniken mit hoher Operationsfrequenz erfolg- reicher, und es sterben dort weniger Pa- tienten an diesen Komplikationen als in Kliniken mit geringer Zahl an Ösopha- gusresektionen. Gleichzeitig sprechen diese Daten und die genannten risiko- adaptierten Mortalitätsraten gegen ei- ne Selektion risikoarmer Patienten in den High Volume Centers.
Die Ergebnisse von Patti werden durch andere Autoren bestätigt. Begg hat in einer retrospektiven Analyse den SEER-Report verwendet, um 1 580 Ösophagektomien wegen Ösophagus- karzinom bei über 65 Jahre alten ameri- kanischen Patienten auszuwerten (3).
Dabei korrelierte eine hohe Operati- onsfrequenz signifikant (p < 0,01) mit M E D I Z I N
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´ Tabelle 4CC´
Inzidenz postoperativer Komplikationen und Auswirkung auf die postoperative Mortalität beim Ösophaguskarzinom in Abhängigkeit von der Operationsfrequenz der Klinik (aus Patti 1998 [23])
Gruppen (Operationen/5 Jahre)
1–5 6–10 11–20 21–30 >30
Infektionen
Inzidenz 8% 9% 9% 7% 9%
Mortalität 32% 39% 19% 40% 4%*1
Blutungen
Inzidenz 4% 5% 3% 4% 7%
Mortalität 25% 35% 11% 44% 6%*2
*1p = 0,008 und *2p = 0,08 gegenüber Gruppen mit 1–5 Ösophagektomien/5 Jahre Grafik 1
Relation zwischen der postoperativen Morta- lität und der Operationsfrequenz der Klinik beim Ösophaguskarzinom (nach Patti 1998 [23])
Grafik 2
Operationsfrequenz der Klinik pro Jahr und 30- Tage-Mortalität sowie 95-Prozent-Konfidenzin- tervall beim Ösophaguskarzinom (nach Begg 1998 [3])
´ Tabelle 5CC´
Errechnete Mindestzahlen von Ösophagektomien pro Jahr pro Chirurg beziehungsweise pro Klinik als Voraussetzung für niedrige Mortalitätsraten
Autor Land Ösophagektomien/Jahr
pro Chirurg
Imdahl (14) Deutschland > 5
Miller (20) USA ✞6
Matthews (19) Großbritannien > 6
pro Klinik
Swisher (28) USA > 5
Patti (23) USA > 6
Begg (3) USA > 10
van Lanschot (29) Niederlande > 10
Andersen (1) Dänemark > 20
Orringer (21) USA > 45
einer niedrigen 30-Tage-Mortalität (Gra- fik 2). Die Korrektur hinsichtlich Fall- mischung und Risikofaktoren änderte nichts an dem Sachverhalt, dass niedri- ge Fallzahlen mit einer erhöhten Mor- talität einhergehen.
Van Lanschot fand in den Niederlan- den für den Zeitraum von 1993 bis 1998 folgende signifikanten Unterschiede (p <
0,001) bezüglich der Hospitalmortalität:
Kliniken mit 1 bis 10 Ösophagektomien pro Jahr 12,1 Prozent, 11 bis 20 Ösopha- gektomien 7,5 Prozent und bei mehr als 50 Ösophagektomien 4,9 Prozent (29). In Dänemark wertete Andersen retrospek- tiv (von 1985 bis 1998) die Ergebnisse von 17 chirurgischen Abteilungen bezüg- lich der Mortalität von 464 Patienten nach Resektion von Ösophagus- oder Kardiakarzinomen aus (1). Neun Abtei- lungen operierten weniger als fünf Fäl- le/Jahr. Die Krankenhausmortalität vari- ierte von 0 bis 40 Prozent und betrug in der Gesamtgruppe mit durchschnittlich 6,8 Operationen/Jahr 16,6 Prozent. Diese Klinikmortalität war damit signifikant (p = 0,0009) höher als diejenige von zwei Kliniken mit mehr als 20 Operationen/
Jahr (7,0 und 9,6 Prozent).
Swisher hat die Qualität der Chirur- gie und das perioperative Management bei Ösophagektomien aufgrund von Krebs zwischen 13 nationalen Tumor- zentren und 88 kommunalen Kranken- häusern in den USA verglichen (28).
Die postoperative Mortalität betrug in den Zentren 4,2 Prozent gegenüber 13,3 Prozent in den kommunalen Häusern (p < 0,05). Kliniken mit einer großen Zahl von Ösophagektomien (✞5 Ope- rationen/Jahr) hatten eine signifikant (p < 0,05) geringere Mortalität von drei Prozent gegenüber 12,2 Prozent in In- stitutionen mit kleineren Operations- zahlen (< 5/Jahr). Die Zahl der Ösophagektomien war ein unabhängi- ger Risikofaktor für die postoperative Mortalität und wirkte sich mit einem re- lativen Risiko von 3,97 signifikant (p < 0,03) auf die Mortalität aus. High Volume Hospitals zeigten eine Tendenz zu geringeren Komplikationsraten (55 Prozent versus 68 Prozent [p = 0,06]), eine kürzere Verweildauer (14,7 versus 17,7 Tage [p = 0,006]) und geringere Behandlungskosten (39 867 statt 62 094 US-Dollar [p = 0,005]). Signifikant ne- gative Effekte auf die Krankenhausko-
sten bei Ösophagektomien ließen sich auch für die kommunalen Häuser, die Kliniken mit geringem Gesamtoperati- onsaufkommen und Hospitäler mit we- niger als 600 Betten nachweisen.
Unterschiedliche Mindestzahlen von Ösophagektomien/Jahr wurden inzwi- schen vorgeschlagen, um ein High Vo- lume Center für Ösophaguschirurgie zu charakterisieren (Tabelle 5). Aus eige- ner Erfahrung mit 45 bis 50 Ösophagek- tomien pro Jahr dürfte der Grenzwert bei mindestens 10 bis 20 Eingriffen pro Jahr liegen, um die Chirurgen und ihr gesamtes Umfeld in einem ausreichen- den Trainingszustand zu halten.
In JAMA wurden 1998 die beschrie- benen Auswirkungen der Operations- frequenz auf die klinischen Ergebnisse der großen Karzinomchirurgie in einem Editorial diskutiert (12). Ähnliche Er- gebnisse wie für die Ösophaguschirurgie liegen inzwischen für die Chirurgie bei Pankreaskarzinom, Leberzellkarzinom, kolorektalem Karzinomen und Lungen- karzinom vor sowie für die pelvine Exenteration bei Beckentumoren (3, 4, 8, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 22, 24, 25, 26). Die Autoren gelangen zu der Auffassung, dass diese Resultate einen Katalysator darstellen sollten, um Low Volume Cen- ters zu veranlassen, die große Karzi- nomchirurgie nicht mehr auszuführen.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend ist die Durchführung von Operationen beim Ösophaguskarzi- nom in großen Zentren sinnvoll, um die postoperative Mortalität so gering wie möglich zu halten (5). Gleichzeitig gibt es Hinweise, dass dadurch die Kosten redu- ziert werden. Bei Zusammenfassung die- ser Chirurgie in Zentren kann die Aus- bildung zu diesen speziellen Operations- verfahren effektiv organisiert werden.
Ein weiteres Argument für die Konzen- tration der großen Karzinomchirurgie in Zentren stellt die Schaffung besserer Voraussetzungen für klinische Studien dar, deren Informationsgewinn wieder den Patienten zugute kommt.
Das Gegenargument gegen die Kon- zentration in Zentren ist die Erhaltung der Pluralität und der heimatnahen Versorgung (15). Dieses miteinander in Einklang zu bringen, ist die anstehende
Aufgabe für Chirurgen und weitere an der Behandlung des Ösophaguskarzi- noms beteiligte Ärzte sowie für Kran- kenkassen, Politiker und letztendlich den Patienten.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1890–1894 [Heft 28–29]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Arnulf H. Hölscher
Klinik und Poliklinik für Visceral- und Gefäßchirurgie der Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9 50931 Köln
E-Mail: Arnulf.Hoelscher@medizin.uni-koeln.de M E D I Z I N
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A1894 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 28–29½½½½16. Juli 2001
Die virtuelle Koloskopie, entweder in Magnetresonanztechnik (MRI) oder mittels Spiral-CT, ist als Konkurrent der konventionellen Koloskopie im Ge- spräch. Die Autoren berichten über ei- ne prospektive Blindstudie bei 99 Pati- enten. Die virtuelle Koloskopie ent- deckte sieben von acht Tumoren. Bei 28 Patienten mit Darmpolypen konnten 26 von 45 Polypen identifiziert werden, was eine Sensitivität von 57,8 Prozent, eine Spezifität von 92,6 Prozent und ei- nen positiven prädiktiven Wert von 86,7 Prozent ergab. Nicht entdeckt wurden ferner ein flaches Adenom, einige An- giodysplasien, zwei Crohn-Ulzera und drei Colitis-ulcerosa-Läsionen.
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die virtuelle Koloskopie Defizite bei der Erkennung von Kolon- polypen aufweist und dass flache Läsio- nen mit diesem Verfahren nicht darge-
stellt werden können. w
Spinzi G, Belloni G, Martegani A et al.: Computed tomo- graphic colonography and conventional colonoscopy for colon diseases: a prospective, blinded study. Am J Gas- troenterol 2001; 96: 394–400.
Dr. Giancarlo Spinzi, Department of Internal Medicine II, H. Valduce, Via Dante 11, 22100 Como, Italien.
Virtuelle Koloskopie wenig aussagekräftig
Referiert
