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Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996 (59) per- und subtrochantären Femurfrak-
turen angesehen werden.
Bei künftigen Publikationen möchte ich daher empfehlen, den ak- tuellen akzeptierten Wissensstand, zumindest auf Grund von Literatur- analysen miteinzubeziehen.
Prof. Dr. med. W. Friedl Chefarzt der Chirurgischen Klinik II
Klinikum Aschaffenburg Am Hasenkopf
63739 Aschaffenburg
Zum Beitrag von Friedl
Die vorgelegte Studie wurde nach Immich (13) statistisch korrekt aufbereitet. Sie referiert ein „homo- genisiertes Patientenkollektiv von 667 singulären Versuchsereignissen“, dessen Altersklasse und Frakturlo- kalisationen numerisch ausreichend besetzt waren. Die Verfahren von Operation, Narkose und postopera- tiver Nachbehandlung waren über 17 Jahre (!) standardisiert.
Thema der Arbeit war die Leta- lität und deren vielfältige Verknüpfung
im Kollektiv des Alterspatienten, aber nicht die Darstellung moderner Opera- tionsverfahren und deren Möglichkei- ten der primären Belastungsstabilität.
Die primäre Endoprothesenver- sorgung bei pertrochanteren Fraktu- ren wurde nicht generell empfohlen, sondern lediglich im indizierten Fall (19). Diese Indikationsstellung ist heute im international relevanten Schrifttum üblich (5).
Entscheidend für die Beurteilung der Letalität des Alterspatienten war die Rangfolge der Faktoren: Risiko- belastung > Lebensalter > Frakturlo- kalisation. Ferner ist in Übereinstim- mung mit dem jüngsten Schrifttum (16) die chirurgische Versorgung des alten Menschen nach zügiger und sy- stematisierter Vorbehandlung (11, 15) der Praxis der Sofortoperationen (24) vorzuziehen.
Zum Beitrag von Runge Die Ausführungen von Runge können wir nur nachdrücklich unter- stützen. Sie decken sich hinsichtlich der Pathogenese mit den chirurgi- scherseits öfters dargelegten Beob- achtungen von Kopp (4). Statistisch läßt sich die multifaktorielle Vorbela- stung von Alterspatienten (ihr Allge-
meinstatus) nur über eine Detailana- lyse ihrer Risikofaktoren letalitätsbe- zogen aufarbeiten. Hierzu wären aber sehr große und „homogenisierte“ Pa- tientenkollektive (22) notwendig. Wir zeigten an unserer Stichprobe, daß ein Komplex von > 3 Risikofaktoren als führender Letalitätsfaktor in der logistischen Regressionsanalyse an- zusehen ist (p = 0,0002). Daß und wel- che „thanatogenetischen Faktoren (1) bei Eingriffen im höheren Lebens- alter in Chirurgie und Anästhesie“
(22) zu berücksichtigen sind, ist seit den 70er Jahren Diskussionsgegen- stand der deutschen Medizin (23).
Literatur
Die angeführten Literaturstellen decken sich mit zwei Ausnahmen mit den in unserer Publikation zitierten Veröffentlichungen 23. Franke H: Polypathie und Multimorbidität
im Alter. Med Klin 1980; 75: 702–708 24. Korczek H, Karim R, Pfisterer U: Die hüft-
gelenksnahe Fraktur des alten Menschen – eine Indikation zur Sofortoperation? Akt Taumatol 1988; 18: 64–67
Für die Verfasser:
Dr. med. Rolf Pauschert Chefarzt der
Orthopädischen Abteilung des Kur- und Rehazentrums Bad Wimpfen
Postfach 146 74200 Bad Wimpfen DISKUSSION
Schlußwort
Der Beitrag von Dickhuth und Löllgen besitzt unzweifelhaft große praktische Relevanz und zeichnet sich aus durch gut umzusetzende prakti- sche Empfehlungen. Den Autoren sollte jedoch noch Gelegenheit gege- ben werden, auf die rechtliche Seite etwaiger Komplikationen während der Trainingsbehandlung hinzuwei- sen.
Ich vermisse ein klares Wort, ob, und wenn, in welchem Ausmaß, eine Notfallversorgung während der Trai- ningstherapie gewährleistet sein muß, beispielsweise bei dem aufgeführten Walking oder Joggen oder gar auf ei- ner Langlaufstrecke. Eine entspre-
chende notfallmedizinische Sicherheit ist sicherlich in einer Schwimmhalle oder in einer Turnhalle in einer Reha- bilitationsklinik kein Problem. Wie aber muß für eine Trainingstherapie
die notfallmedizinische Versorgung im freien Gelände aussehen? Auf wel- che Regelungen kann sich der Arzt beziehen, der die Trainingstherapie verordnet, welche Haftung bleibt bei
dem Trainer bei der Durchführung der Trainingstherapie?
Dr. med. H. J. Engel Chefarzt der Klinik Lohrey Postfach 2150
63623 Bad Soden-Salmunster
Vor Wiederaufnahme eines Trai- nings sollte bei Personen über 35 Jah- ren eine Vorsorgeuntersuchung einschließlich einer Belastungsunter- suchung stehen. Normale Befunde schließen ein zukünftiges Restrisiko durch Sport und Training nicht mit Si- cherheit aus. Jeder Arzt muß sowohl Gesunde als auch Patienten vor Be- ginn eines Trainings über mögliche Ri-
Trainingsberatung für Sporttreibende
Rechtliche Seite bei Komplikationen
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Hans-Hermann Dickhuth
und Prof. Dr. med. Herbert Löllgen in Heft 18/1996
Schlußwort
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(60) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996 siken aufklären. Dabei ist darauf hin-
zuweisen, daß langfristig die positiven Aspekte die möglichen Risiken ein- deutig überwiegen. Für ein Trainings- programm innerhalb von Rehabilitati- onskliniken (Phase II) oder innerhalb von Herzgruppen (Phase III) liegen klare Empfehlungen vor (1). Hier muß der verordnende Arzt davon ausge- hen, daß eine ärztliche Überwachung gegeben ist und Notfallmaßnahmen in kurzer Zeit zur Verfügung stehen, auch wenn das Training im freien Gelände durchgeführt wird. Sollte die Gruppe von einem Sporttherapeuten alleine begleitet werden, sind durch entsprechende technische Möglichkei- ten (Funk, Telemetrie) effektive Kom- munikationsmöglichkeiten einzurich- ten. Der verordnende Arzt oder die Klinik muß sich davon überzeugen, daß diese Überwachung und Notfall- versorgung gewährleistet ist.
Bei einem eigenständigen Trai- ning außerhalb dieser Rehabilita-
tionsphasen hat nach unserem Ver- ständnis jeder Einzelne die Verant- wortung selbst zu tragen. Unserer Meinung nach kann keinem Arzt eine Haftung übertragen werden, wenn er einem Patienten ein regelmäßiges Training empfiehlt oder verordnet, ei- ne qualitativ gute Vorsorgeuntersu- chung vorausgegangen ist und das Training vernünftig, das heißt, nach den dargestellten Regeln erfolgt. Die seltenen Zwischenfälle, noch seltener der plötzliche Tod, sind als schicksals- haft anzusehen. Zusätzlich sind heute moderne Überwachungsmethoden mittels Telefon-EKG für kardiale Ri- sikopatienten verfügbar und können für die Trainingsüberwachung, bei- spielsweise am Heimtrainer, einge- setzt werden (2). Es kann und darf aber auf keinen Fall soweit kommen, daß die Eigenverantwortung so tief angesetzt wird, daß ein Training des- halb nicht empfohlen wird, weil ein Zwischenfall möglich wäre oder gar
mit rechtlichen Konsequenzen zu rechnen sei. Hier sollte die Neigung in Deutschland, jedes Risiko durch Ver- sicherung und Haftung abzusichern, eine Grenze haben. Oder sollte im- mer ein Notarzt zur Stelle sein, wenn ein Herzpatient Treppen steigt, Schnee räumt oder hinter einem Bus herläuft? Dieses Restrisiko wird wohl ein jeder selbst tragen müssen.
Literatur
1. Unverdorben M, Brusis OA, Rost R (Hrsg.): Kardiologische Prävention und Rehabilitation. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 1995
2. Löllgen H, Steinberg T, Fahrenkrog U: Te- lephonische EKG-Übertragung: Eine alte Methode mit neuen Möglichkeiten. Münch med Wschr 1996; 138: 473–477
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Herbert Löllgen Medizinische Klinik, Kardiologie Klinikum Remscheid
Burger Straße 211 42859 Remscheid DISKUSSION
Zum Nachweis einer Chlamy- dia-trachomatis-Infektion kommen – wie in Tabelle 1 der Veröffentlichung aufgeführt – die Anzüchtung des Er- regers in der Zellkultur oder Verfah- ren zum Direktnachweis, wie zum Beispiel ELISA oder direkte Im- munfluoreszenz in Frage. Während der kulturelle Nachweis eine Spezi- fität von 100 Prozent aufweist, errei- chen die kommerziell erhältlichen Tests zum Direktnachweis Spezi- fitätswerte von 97 bis 99 Prozent, was auf den ersten Blick sehr gut aus- sieht.
Untersucht man mit einem sol- chen Test jedoch eine Personengrup- pe mit niedriger Prävalenz der nach- zuweisenden Infektion, so erhält man mehr falsch-positive als richtig- positive Ergebnisse, wie folgende Berechnung zeigt:
Mit einem Test, der eine Spezi- fität von 98 Prozent und eine Sensiti-
vität von 80 Prozent hat (übliche Werte der Chlamydia-trachomatis- Direktnachweis-Tests) wird eine Gruppe von 1 000 Personen mit ei- ner Prävalenzrate der Infektion von 2 Prozent untersucht: Man erhält 36 positive Testergebnisse, von de- nen 16 echt-positiv und 20 (also mehr als die Hälfte!) falsch-positiv sind (1). Dies entspricht einem Posi-
tiven Vorhersagewert (Anteil der echt-positiven an der Gesamtzahl al- ler positiven Befunde) von 44,4 Pro- zent.
Für eine Untersuchungsgruppe mit einer Prävalenzrate von 1 Pro- zent, wie sie in dem Beitrag für Kin-
der ohne sexuellen Mißbrauch ange- geben wird, beträgt der positive Vor- hersagewert eines solchen Tests 28,6 Prozent, das heißt mehr als zwei Drittel der positiven Befunde sind falsch-positiv!
Wegen dieser Problematik emp- fiehlt das amerikanische Center for Disease Control (CDC), zum Nach- weis von Chlamydia trachomatis bei Verdacht auf sexuellen Mißbrauch nur die Anzüchtung in der Zellkultur einzusetzen (1, 2).
Literatur
1. CDC. Recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections, 1993. MMWR 1993; 42; No. RR- 12
2. CDC. False-positive results with the use of chlamydial tests in the evaluation of suspec- ted sexual abuse. MMWR 1991; 39; 932–935 Dr. med. Heike Freidank
Ärztin für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie H.-Herder-Straße 11
Postfach 820 79008 Freiburg
Sexuell übertragbare Krankheiten im Kindesalter und sexueller Mißbrauch
Anmerkung nötig
Zu dem Beitrag von PD Dr. med. Peter K. Kohl und Prof. Dr. med. Detlef Petzoldt in Heft 7/1996
