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(60) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996 siken aufklären. Dabei ist darauf hin-
zuweisen, daß langfristig die positiven Aspekte die möglichen Risiken ein- deutig überwiegen. Für ein Trainings- programm innerhalb von Rehabilitati- onskliniken (Phase II) oder innerhalb von Herzgruppen (Phase III) liegen klare Empfehlungen vor (1). Hier muß der verordnende Arzt davon ausge- hen, daß eine ärztliche Überwachung gegeben ist und Notfallmaßnahmen in kurzer Zeit zur Verfügung stehen, auch wenn das Training im freien Gelände durchgeführt wird. Sollte die Gruppe von einem Sporttherapeuten alleine begleitet werden, sind durch entsprechende technische Möglichkei- ten (Funk, Telemetrie) effektive Kom- munikationsmöglichkeiten einzurich- ten. Der verordnende Arzt oder die Klinik muß sich davon überzeugen, daß diese Überwachung und Notfall- versorgung gewährleistet ist.
Bei einem eigenständigen Trai- ning außerhalb dieser Rehabilita-
tionsphasen hat nach unserem Ver- ständnis jeder Einzelne die Verant- wortung selbst zu tragen. Unserer Meinung nach kann keinem Arzt eine Haftung übertragen werden, wenn er einem Patienten ein regelmäßiges Training empfiehlt oder verordnet, ei- ne qualitativ gute Vorsorgeuntersu- chung vorausgegangen ist und das Training vernünftig, das heißt, nach den dargestellten Regeln erfolgt. Die seltenen Zwischenfälle, noch seltener der plötzliche Tod, sind als schicksals- haft anzusehen. Zusätzlich sind heute moderne Überwachungsmethoden mittels Telefon-EKG für kardiale Ri- sikopatienten verfügbar und können für die Trainingsüberwachung, bei- spielsweise am Heimtrainer, einge- setzt werden (2). Es kann und darf aber auf keinen Fall soweit kommen, daß die Eigenverantwortung so tief angesetzt wird, daß ein Training des- halb nicht empfohlen wird, weil ein Zwischenfall möglich wäre oder gar
mit rechtlichen Konsequenzen zu rechnen sei. Hier sollte die Neigung in Deutschland, jedes Risiko durch Ver- sicherung und Haftung abzusichern, eine Grenze haben. Oder sollte im- mer ein Notarzt zur Stelle sein, wenn ein Herzpatient Treppen steigt, Schnee räumt oder hinter einem Bus herläuft? Dieses Restrisiko wird wohl ein jeder selbst tragen müssen.
Literatur
1. Unverdorben M, Brusis OA, Rost R (Hrsg.): Kardiologische Prävention und Rehabilitation. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln, 1995
2. Löllgen H, Steinberg T, Fahrenkrog U: Te- lephonische EKG-Übertragung: Eine alte Methode mit neuen Möglichkeiten. Münch med Wschr 1996; 138: 473–477
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Herbert Löllgen Medizinische Klinik, Kardiologie Klinikum Remscheid
Burger Straße 211 42859 Remscheid DISKUSSION
Zum Nachweis einer Chlamy- dia-trachomatis-Infektion kommen – wie in Tabelle 1 der Veröffentlichung aufgeführt – die Anzüchtung des Er- regers in der Zellkultur oder Verfah- ren zum Direktnachweis, wie zum Beispiel ELISA oder direkte Im- munfluoreszenz in Frage. Während der kulturelle Nachweis eine Spezi- fität von 100 Prozent aufweist, errei- chen die kommerziell erhältlichen Tests zum Direktnachweis Spezi- fitätswerte von 97 bis 99 Prozent, was auf den ersten Blick sehr gut aus- sieht.
Untersucht man mit einem sol- chen Test jedoch eine Personengrup- pe mit niedriger Prävalenz der nach- zuweisenden Infektion, so erhält man mehr falsch-positive als richtig- positive Ergebnisse, wie folgende Berechnung zeigt:
Mit einem Test, der eine Spezi- fität von 98 Prozent und eine Sensiti-
vität von 80 Prozent hat (übliche Werte der Chlamydia-trachomatis- Direktnachweis-Tests) wird eine Gruppe von 1 000 Personen mit ei- ner Prävalenzrate der Infektion von 2 Prozent untersucht: Man erhält 36 positive Testergebnisse, von de- nen 16 echt-positiv und 20 (also mehr als die Hälfte!) falsch-positiv sind (1). Dies entspricht einem Posi-
tiven Vorhersagewert (Anteil der echt-positiven an der Gesamtzahl al- ler positiven Befunde) von 44,4 Pro- zent.
Für eine Untersuchungsgruppe mit einer Prävalenzrate von 1 Pro- zent, wie sie in dem Beitrag für Kin-
der ohne sexuellen Mißbrauch ange- geben wird, beträgt der positive Vor- hersagewert eines solchen Tests 28,6 Prozent, das heißt mehr als zwei Drittel der positiven Befunde sind falsch-positiv!
Wegen dieser Problematik emp- fiehlt das amerikanische Center for Disease Control (CDC), zum Nach- weis von Chlamydia trachomatis bei Verdacht auf sexuellen Mißbrauch nur die Anzüchtung in der Zellkultur einzusetzen (1, 2).
Literatur
1. CDC. Recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections, 1993. MMWR 1993; 42; No. RR- 12
2. CDC. False-positive results with the use of chlamydial tests in the evaluation of suspec- ted sexual abuse. MMWR 1991; 39; 932–935 Dr. med. Heike Freidank
Ärztin für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie H.-Herder-Straße 11
Postfach 820 79008 Freiburg
Sexuell übertragbare Krankheiten im Kindesalter und sexueller Mißbrauch
Anmerkung nötig
Zu dem Beitrag von PD Dr. med. Peter K. Kohl und Prof. Dr. med. Detlef Petzoldt in Heft 7/1996
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Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 38, 20. September 1996 (61) Unser Übersichtsartikel konnte
nicht auf die spezielle Problematik der Chlamydiendiagnostik eingehen.
Die Anzüchtung von Chlamydia tra- chomatis in der Zellkultur steht we- gen des erheblichen labortechnischen Aufwandes nur spezialisierten Zen- tren zur Verfügung. Kurze Transport- wege sind für verläßliche Kulturer- gebnisse unabdingbar. Die Spezifität der Kultur beträgt per definitionem 100 Prozent, ihre Sensitivität liegt bei 60 bis 80 Prozent (1, 3).
Bei der Abklärung von sexuell übertragbaren Krankheiten im Kin- desalter steht selten eine Chlamydi- en-Zellkultur zur Verfügung. Wir stimmen Frau Freidank zu, daß Anti- gennachweise mit Hilfe eines En- zym-Immunoassays oder der direk- ten Immunfluoreszenz bei niedriger Krankheitsprävalenz wegen des zu niedrigen positiven Vorhersagewer- tes nicht in Frage kommen (2). Bei negativem Testergebnis können sie allerdings wegen des hohen nega- tiven Vorhersagewertes zum Aus-
schluß einer Chlamydieninfektion akzeptiert werden (4). Direktnach- weise mit Hilfe moderner DNA- Technologien bieten hier eine Alter- native. DNA-Amplifikations-Me- thoden wie die Polymerase-Ketten- reaktion und die Ligase-Kettenreak- tion besitzen eine praktisch 100pro- zentige Spezifität bei höherer Sensi- tivität als die Kultur und der Mög- lichkeit der Diagnostik aus dem Erst- strahlurin (4, 5). Bei den Centers for Disease Control in Atlanta/USA wird bereits über eine Änderung der
„Goldstandards“ Kultur diskutiert, die in die nächsten „Sexually Trans- mitted Diseases Treatment Guideli- nes“ Eingang finden könnte. Die In- terpretation der Testergebnisse bei Verdacht auf sexuellen Mißbrauch eines Kindes muß selbstverständlich der Gesamtbeurteilung des Einzel- falles vorbehalten bleiben.
Literatur
1. Biro FM, Reising SF, Doughman JA, Kollar LM, Rosenthal SL: A comparison of diagnostic methods in adolescent girls with and without symptoms of Chlamydia uroge- nital infection. Pediatrics 1994; 93: 476–480 2. Hammerschlag MR, Rettig PJ, Schields ME:
False positive results with the use of chlamy-
dial antigen detection tests in the evaluation of suspected sexual abuse in children. Pedia- tr Infect Dis 1988; 7: 11–14
3. Shafer MA, Schachter J, Moncoda J et al.:
Evaluation of urine-based screening strate- gies to detect Chlamydia trachomatis among sexually active asymptomatic young males.
JAMA 1993; 270: 2097–2098
4. Thejls H, Gnarpe J, Gnarpe H et al.: Expan- ded gold standard in the diagnosis of Chlamydia trachomatis in a low prevalence population: diagnostic efficacy of tissue cul- ture, direct immunofluorescence, enzyme immunoassay, PCR and serology. Genitou- rin Med 1994; 70: 300–303
5. van Doornum GJ, Buimer M, Prins M et al.:
Detection of Chlamydia trachomatis infec- tion in urine samples from men and women by ligase chain reaction. J Clin Microbiol 1995; 33: 2042–2047
Anschriften der Verfasser:
PD Dr. Peter K. Kohl
Chefarzt, Abt. f. Dermatologie und Venerologie
Krankenhaus Neukölln Rudower Str. 48 12313 Berlin
Prof. Dr. med. Detlef Petzoldt Direktor der Hautklinik
der Ruprechts-Karls-Universität Heidelberg
Voßstraße 2 69115 Heidelberg DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Schlußwort
Die klinische Signifikanz von mittelgradigen Koronarstenosen ist bei Patienten mit thorakalen Be- schwerden oft schwer einzuschätzen.
Trotz zahlreicher nichtinvasiver und invasiver Untersuchungen bleibt bei diesen Patienten die definitive Ur- sache ihrer Beschwerden oft unklar.
Um hier zumindest teilweise Ab- hilfe zu schaffen, wurde von belgi- schen und holländischen Kardiolo- gen die fraktionelle Flußreserve (FFR) als neuer Parameter im Rah- men der Koronarangiographie unter- sucht.
Die FFR ist definiert als der ma- ximale Blutfluß zum Myokard bei Vorliegen einer Koronarstenose im versorgenden Gefäß dividiert durch den theoretisch möglichen maxima- len Blutfuß bei fehlender Stenose.
Dieser Wert kann durch invasive Druckmessung in den distalen Koro-
narien sowie in der Aorta bei maxi- maler Vasodilatation bestimmt wer- den und liegt im Idealfall bei 1.
Die Autoren konnten in eigenen Voruntersuchungen einen Schwel- lenwert von 0,75 für FFR ermitteln, unterhalb dessen mit einer signifi- kanten myokardialen Ischämie zu rechnen ist. Sie überprüften dann an 45 konsekutiven Patienten mit mit- telgradigen Koronarstenosen und ätiologisch unklaren Thoraxschmer- zen den Wert der FFR im Vergleich zu den etablierten Untersuchungen Fahrradergometrie, Thallium-Myo- kard-Szintigraphie, Streß-Echokar- diographie und quantitative Koro- narangiographie.
Bei allen 21 Patienten mit einer FFR < 0,75 konnte in mindestens ei- nem der oben genannten Verfahren eine reversible myokardiale Ischä- mie demonstriert werden, die sich
dann nach Koronar-Angioplastie oder Bypass-Operation nicht mehr nachweisen ließ. Dagegen zeigte sich bei 21 von 24 Patienten mit einer FFR > 0,75 in den nicht-invasiven Untersuchungen kein Hinweis für ei- ne myokardiale Ischämie; diese Pati- enten konnten alle ohne weitere Not- wendigkeit einer koronaren Revas- kularisation konservativ behandelt werden. Die Sensitivität der FFR zur Identifikation einer Myokardischä- mie lag bei 88 Prozent, die Spezifität bei 100 Prozent und der positive Vor- hersagewert bei 100 Prozent.
Die Autoren halten aufgrund dieser Untersuchungsergebnisse die fraktionelle Flußreserve für einen geigneten Parameter zur Abschät- zung der klinischen Signifikanz von mittelgradigen Koronarstenosen. acc Pijls N. H. J., et al.: Measurements of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery ste- noses. N Engl J Med 1996; 334: 1703–1708 Dr. Pijls, Dep. of Cardiology, Catharina Hospital, P.O. Box 1350, 5602 ZA Eind- hoven, Niederlande
