Nach aktuellem Konsensusbe- schluß der nationalen Gesellschaften für die ambulante und klinische Ver- sorgung von HIV-Infizierten (DAIG, DAGNÄ, KAAD und DAH) stellt die Virusbelastung den wichtigsten Parameter in der Diagnostik und The- rapie HIV-Infizierter dar. Sie gilt als
1 Marker für den Therapiebe- ginn
1Bemessungsgrundlage für die Prognose und Überlebenszeit
1Kriterium für den Therapieer- folg
1Warnzeichen für einen subop- timalen Therapieerfolg oder für den Beginn einer Resistenz
1Indikator der Immunlage des Patienten, zusammen mit der CD-4- Zellzahl (anstelle von Surrogatmar- kern wie HIV p24-Antigen, Neopte- rin, b2-Mikroglobulin, BSG).
Je höher die Virämie zu Beginn der Erkrankung, um so schlechter ist generell die Prognose, so die Exper- ten bei ihrem Treffen im Paul-Ehr- lich-Institut in Langen. Beträgt die Anzahl der Viruskopien ein halbes Jahr nach Serokonversion mehr als 100 000, ist die Prognose schlecht. Ab einer Grenze von 10 000 mRNA-Ko- pien oder weniger kann die Prognose relativ günstig in bezug auf opportuni- stische Infektionen und die Überle- benszeit eingeschätzt werden.
In einer US-Studie, die kürzlich von John P. A. Ioannidis auf der „3rd Conference of Retroviruses and Op- portunistic Infections“ in Washington D. C. vorgestellt wurde, fanden die Autoren eine deutliche Korrelation zwischen der Höhe der Virusbela- stung (Viral Load), ihren Abfall unter Therapie und der Überlebenszeit der Patienten. Dabei stellte man folgende Beziehungen fest: Log 5,5 Überle- benszeit unter einem Jahr, Log 5,0 Überlebenszeit unter drei Jahren, Log 4,5 Überlebenszeit 1,9 bis 8 Jah- re, Log 4 (10 000) Überlebenszeit 2,8 bis 19 Jahre.
Während vor kurzem noch eine Virusbelastung von 100 000 als Start- punkt für den Therapiebeginn galt, wird nach den Konsensus-Richtlinien eine retrovirale Kombinationsbe- handlung bereits ab 10 000 Viruskopi- en empfohlen. Durch die Verbesse- rung der Meßmethoden ist die untere Grenze, bei der virale mRNA-Kopien
registriert werden können, auf unter 500 gefallen. Zur Bestimmung der Virusbelastung werden derzeit im wesentlichen drei Methoden einge- setzt: die „quantitative PCR“, die
„Branched DNS-Methode“ (bDNA) und die „NASBA“. Nach Angaben von Frau Prof. Helga Rübsamen- Waigmann (Wuppertal) haben sich die PCR und die bDNA in Ringversuchen als etwa gleichwertig erwiesen.
Die kombinierte Messung von CD-4-Zellzahlen und Virusbelastung stellt zusammen mit der klinischen Untersuchung zur Zeit die zuverläs- sigste Verlaufskontrolle einer medi- kamentösen Behandlung dar. Bei ei- ner persistierenden Reduktion der Viruskonzentration von mehr als 0,5 Logstufen ist ein therapeutischer Be- nefit anzunehmen. Eine Reduktion der Virämie um minus 1,5 Logstufen gilt nach Rübsamen-Waigmann, zu- mal bei einer Monotherapie, als ein
„hervorragendes Ergebnis“.
Nach Ansicht von Dr. Schlomo Staszewski (Frankfurt) beinhaltet ei- ne effektive Therapie eine initiale Senkung der Viruslast im Plasma um mindestens das Zehn- bis Hundertfa- che des Ausgangswerts (1 bis 2 Log 10-Reduktion) innerhalb der ersten zwei bis vier Therapiewochen; diese sollte mindestens sechs Monate erhal- ten bleiben. Eine geringere Senkung der Viral Load spiegelt eine subopti- male Therapie wider.
Nach Feststellung des Basiswerts sollte die Virusbelastung etwa zwei bis vier Wochen nach Behandlungs- beginn oder -umstellung zusammen mit der CD-4-Zahl gemessen werden.
Weitere Kontrollen werden – indivi- duelle Abweichungen eingeschlossen – etwa alle drei Monate empfohlen.
Regelmäßige externe und interne Qualitätskontrollen werden von den Gesellschaften empfohlen.
Ein Anstieg der Virusmenge oh- ne akute Erkrankung oder Impfung weist auf eine Resistenzentwicklung hin. Die Menge der Mutanten steigt relativ im Verlauf der Therapie an. Sie läßt sich durch Kombinationsbehand- lung reduzieren. Staszewski präsen- tierte eine Studie, bei der durch die Dreifachkombination von AZT, 3TC (Nukleosid-Analogon) und Indinavir (Proteinase-Hemmer) bei 90 Prozent der 120 Patienten kein Virusgenom mehr im Serum nachgewiesen werden konnte. Der klinische Zustand der Patienten besserte sich erheblich, bei einigen stiegen die CD-4-Zahlen bis zu Normwerten an. Die Rate schwe- rer opportunistischer Infektionen oder Todesfälle sank um 50 Prozent.
In einer anderen Untersuchung war nach einer Zweifach-Kombinati- on von ddC (Nukleosid-Analogon) und Saquinavir (Proteinase-Inhibi- tor) bei 978 amerikanischen Patienten eine Reduktion der Mortalität um zwei Drittel erreicht worden. Im Ver- gleich zu Monotherapien nahm die klinische Krankheitsprogression auf die Hälfte ab. Die Patienten der letzt- genannten Studie waren im Mittel 68 Wochen mit AZT allein behandelt worden. Sie hatten die Monotherapie aufgrund von Erfolglosigkeit oder Unwirksamkeit abgebrochen. Die mittlere Beobachtungsdauer bei Aus- wertung der Studie betrug 73 Wo- chen. Dr. med. Inge Kelm-Kahl A-1520 (28) Deutsches Ärzteblatt 93,Heft 23, 7. Juni 1996
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Konsensus zur Virusbelastung bei HIV-Infektion
Wie Therapiepläne
individuell erstellt werden
HI-Viren im Elektronenmikroskop. Es handelt sich um Partikel von 100 nm Durchmesser.
Foto: Dr. Hans Gelderblom, Berlin
