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Archiv "Therapiewahl bei HIV-Infektion: Weitere Parameter sind nötig" (30.04.1999)

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rige Operation“, erklärte Balzer in München. „Allerdings haben diese Endoprothesen eine ganze Reihe von technischen Tücken und sind in ihren Langzeitergebnissen deutlich schlech- ter als die konventionellen Operati- onsmethoden. Ferner kommen sie nur für einen begrenzten Kreis von Pati- enten überhaupt in Frage.“

Spannungsfelder

Interessant sei festzustellen, daß eine Indikationsausweitung auf kleine- re, eigentlich noch nicht operationsbe- dürftige Aneurysmen betrieben werde, um die Krankheit im Vorfeld zu stop- pen. „Wird dieser Weg in großem Um- fang bestritten, wird es zu einer Kosten- explosion kommen, da diese Prothesen sehr teuer sind“, erklärte der Mülhei- mer Gefäßchirurg und plädierte dafür, daß die Implantation von Endoprothe- sen nur in entsprechenden Zentren mit strenger klinischer Kontrolle und sehr strikter Indikationsstellung durchge- führt werden darf.

In einem Spannungsfeld befin- den sich die Chirurgen auch bei der Frage, ob eine Stenose der Arteria ca-

rotis operativchirurgisch versorgt werden muß oder auch – für den Pati- enten einfacher – dilatiert und mit ei- nem Stent versehen werden kann.

Nach Angaben von Balzer muß sich das Stenting an dem sehr niedrigen Risiko der gefäßchirurgischen Maß- nahme messen lassen: „Wir wissen aufgrund internationaler Studien und eigener Qualitätssicherung an über 25 000 Patienten, daß die Operation ein Risiko von zirka drei Prozent hin- sichtlich Schlaganfällen mit bleiben- der Invalidität und Tod hat.“

Die Gefäßchirurgen befürchten, daß während des Stenting kleine Parti- keln aus der Carotisstenose freigesetzt werden, die einen Schlaganfall auslö- sen können. Die Situation werde er- schwert, da es weder mit Röntgen noch mit Ultraschall möglich sei, glattwandi- ge – und damit eher ungefährliche – Stenosen von Verengungen mit exulze- rierten Plaques zu unterscheiden.

„Prinzipiell denkbar wäre eine Ballondilatation bei einer glattwandi- gen Gefäßveränderung, insbesondere, wenn es sich um eine narbige Einen- gung bei einer Rezidivstenose han- delt.“ Bei der Dilatation einer Carotis- stenose und anschließender Einbrin-

gung eines Stents zur Fixierung des auf- gedehnten Gefäßlumens komme es aber zwangsläufig zur Embolisation.

Das Risiko der Embolisation sei acht- bis zehnmal größer als beim operativen Eingriff. „Es erscheint aus Sicht der Chirurgie unverantwortlich, Patienten mit einem Stent in diesem Bereich zu versorgen, ohne etwas über die Art der arteriosklerotischen Veränderun- gen sagen zu können“, erklärte Balzer.

Diese Studie wird zur Zeit von Gefäßchirurgen und interventionel- len Radiologien in der Bundesrepu- blik vorbereitet. Erst nach Auswer- tung aller Daten könne die prinzipiel- le Durchführbarkeit der Dilatation in Konkurrenz zur Operation überhaupt erwogen werden. Bis dahin, so der Te- nor auf dem Chirurgenkongreß, sei das Stenting an der Arteria carotis als eine nicht anerkannte Heilmethode zu betrachten. Diese Beipiele zeigten, so Balzer, daß minimal-invasive Ein- griffe am Gefäß, dem Patienten ledig- lich einen minimalen Zugangsweg er- möglichen, in Wirklichkeit maximal- invasiv seien: „Sie hinterlassen einen viel größeren Flurschaden als ge- fäßchirurgische Maßnahmen.“

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

A-1112

P O L I T I K

(28) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 17, 30. April 1999

MEDIZINREPORT

ie stetig wachsende Zahl an Medikamenten zur Therapie der HIV-Infektion und von AIDS ergeben zwar neue Optionen, er- schweren aber die Entscheidung für die individuelle Behandlung. Dr. Norbert Brockmeyer (Universität Bochum), Präsident des 7. Deutschen AIDS-Kon- gresses, setzt deshalb auf einen optima- len Informationsstatus bei allen, die sich mit der HIV-Infektion auseinanderset- zen. Dies betrifft ebenso die Patienten wie auch die Grundlagenforscher, Kli- niker, niedergelassene Ärzte und das Pflegepersonal. Der AIDS-Kongreß, der vom 2. bis 6. Juni in Essen stattfin- det, steht daher im Zeichen interdiszi- plinären Erfahrungsaustausches.

Die Frage nach der derzeit opti- malen Therapie bezeichnet Brockmey-

er als schwierig. „Die Orientierung an Markern wie CD4-Zellen oder Virus- load, die über den Therapieerfolg ent- scheiden, reicht allein nicht aus. Die große Diskussion um die genotypische und phenotypische Resistenzbestim- mung zeigt, daß wir weitere Parameter für unsere Therapieentscheidung brau- chen.“ Derzeit bestehe noch keine Möglichkeit, die sogenannte Viralfit- ness zu bestimmen, die bei resistenten Viren große Bedeutung für den weite- ren klinischen Verlauf der Erkrankung haben dürfte. Mittelfristig solle ver- mehrt in Abhängigkeit von genetischen Faktoren (zum Beispiel CCR5-Geno- typ) therapiert werden. Dazu seien je- doch noch Studien notwendig.

Als abgesichertes Standardre- gime sieht Brockmeyer die Kombina-

tion aus zwei NRTIs und einem Pro- teaseinhibitor oder NNRTI. Eine an- dere Möglichkeit sind drei NRTIs, was noch therapeutische Reserven für Proteaseinhibitoren und NNRTIs läßt. Wichtigstes Ziel ist dabei immer, die Viruslast möglichst schnell unter die Nachweisgrenze zu drücken. Bei Patienten mit hoher Viruslast (> 105 Genomkopien) kann initial auch eine Vier- bis Fünffach-Kombination ein- gesetzt werden. Kombiniert werden können dann zum Beispiel zwei bis drei NRTIs mit einem Proteaseinhibi- tor und einem NNRTI. „Die Behand- lung kann auf eine Dreierkombinati- on reduziert werden, wenn die Virus- last die Nachweisgrenze unterschrit- ten hat“, so Brockmeyer.

Gabriele Henning-Wrobel

Therapiewahl bei HIV-Infektion

Weitere Parameter sind nötig

D

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