as noch vor vier Jahren mit Argwohn beurteilt wurde, hat jetzt in der Kranken- hauspraxis alle Vorbehalte und Wider- stände gebrochen: das leistungsbezo- gene Entgeltsystem zur Abrechnung von Krankenhausleistungen, also die leistungsbezogenen Fallpauschalen und Sonderentgelte und die entspre- chende Umstellung des Finanzierungs- systems in der novellierten Bundes- pflegesatzverordnung 1995 (BPflV).
Jedenfalls attestiert der jetzt fertigge- stellte Abschlußbericht zur Begleitfor- schung „Bundespflegesatzverordnung 1995“ dem Entgeltsystem, daß es dazu beigetragen habe, die Wirtschaftlich- keit im Krankenhaus zu verbessern und die Leistungssteuerung zu intensi- vieren. Allerdings gibt es bei den Kran- kenhausökonomen und der Verwal- tung noch Kritik an einigen Detail- und Umsetzungsfragen. Auch differieren die Urteile noch über den Umfang, die Richtung und die Weiterentwicklung des Entgeltsystems. Bereits seit gerau- mer Zeit drängen die Krankenkassen und die Politik darauf, das leistungs- bezogene Entgeltsystem auf weitere Abrechnungsbereiche flächendeckend kurzfristig einzuführen. Das Gesund- heitsreformgesetz 2000 beabsichtigt, bis spätestens 2003 ein flächendecken- des Fallpauschalsystem in abgewan- delter Form der US-amerikanischen Diagnosis Related Groups einzufüh- ren. Dessenungeachtet bleibt es beim Recht der Selbstverwaltung, gemäß
§ 17 Abs. 2 a Satz 4 Krankenhausfinan- zierungsgesetz aktiv bei der Pflege und Weiterentwicklung der Fallpauscha- len- und Sonderentgeltkataloge mitzu- wirken.
Der Begleitforschungsbericht un- ter der Ägide der Arbeitsgemeinschaft Deutsches Krankenhausinstitut e.V.
und I+G Gesundheitsforschung kommt zu folgenden Feststellungen:
c Das prospektive leistungsori- entierte Entgeltsystem hat zu einer weiteren Verkürzung der Verweildau- ern im Fallkostenbereich und in den Fachabteilungen mit einem relativ hohen Fallpauschalanteil geführt. Im Bundesdurchschnitt liegt die Ver- weildauer in allen Akutkrankenhäu- sern (1998) bei 10,7 Tagen. Allerdings läßt sich nicht exakt feststellen, inwie- fern ausschließlich das Entgeltsystem für diese Entwicklung verantwortlich ist. Auch die Personal- und Sachko- sten wurden weiter gesenkt. Ablauf- organisatorische Verbesserungen in- folge des Entgeltsystems haben eben- falls zu einer Effizienzsteigerung ge- führt, ohne die Leistungsfähigkeit ein- zuschränken.
Keine Abstriche bei der Qualität
Auch hat es keine Veränderun- gen des Diagnostik- und Therapie- standards gegeben, soweit diese durch die Entgeltsysteme bedingt wären.
Entsprechend sind auch keine Abstri- che bei den Qualitätsstandards festge- stellt worden. Allerdings haben sich die Wartelisten für planbare stationä- re Behandlungen bei einem Teil der Krankenhäuser verlängert. Mithin ist die zeitliche Zugänglichkeit in den Kliniken verschlechtert worden.
c Es hat sich als sinnvoll erwie- sen, daß der Gesetzgeber gleichzeitig
mit der gesetzlichen Verankerung des neuen Entgeltsystems strikte Qualitätssicherungsverfahren im sta- tionären Bereich eingeführt hat, um einen übertriebenen Ökonomismus zu vermeiden und einer Rosinen- pickerei entgegenzuwirken. Dadurch sei die Versorgungsqualität gesichert worden, heißt es im Bericht.
c Bereits im zweiten Jahr nach der verbindlichen Anwendung des neuen Rechts (1997) ist die Erlös- und Leistungsstruktur stabilisiert worden.
So hatten 1997 zwölf Prozent der Häuser keine mit Fallpauschalen und Sonderentgelten zu vergütenden Lei- stungen erbracht. Bei den übrigen Kli- niken wurden 18 Prozent der Fälle über Fallpauschalen abgerechnet. Be- zieht man die Sonderentgelte auf die Gesamtzahl aller Krankenhausfälle, ergibt sich eine Quote von 7,5 Pro- zent. Die Belegungstage im Fallpau- schalenbereich hatten einen Anteil von gut 15 Prozent. Mit knapp sieben Prozent ist der Anteil der Berech- nungstage für Patienten, deren Lei- stungen über Sonderentgelte abge- rechnet werden, deutlich geringer.
Mithin entfällt gut ein Fünftel aller Krankenhaustage auf die neuen Ent- geltformen. Im Durchschnitt haben die Krankenhäuser 32 unterschiedli- che Fallpauschalen und 42 Sonderent- gelte abgerechnet. Bei 3,3 Prozent al- ler Fallpauschalenfälle wurden die je- weiligen Grenzverweildauern über- schritten. Die Anteilswerte streuten je nach Fachabteilung sehr stark (in den wichtigsten Abteilungen zwischen 0,3 und 7,2 Prozent).
c Fallpauschalen und Sonder- entgelte hatte 1997 einen Anteil von fast einem Viertel, gemessen an den Gesamterlösen aus stationären Lei- stungen. Dagegen wurden knapp drei Viertel der Erlöse aus Basis- und Ab- teilungspflegesätzen erzielt.
c Die neuen Entgeltformen spie- len in Fachabteilungen für Herzchir- urgie mit rund 70 Prozent aller Fälle die zahlenmäßig größte Rolle. Anteile von mehr als 50 Prozent verzeichnen auch die Abteilungen für Gefäßchir- urgie und Augenheilkunde. Fallpau- schalen werden insbesondere von den Abteilungen für Augenheilkunde, Herzchirurgie, Gynäkologie/Geburts- hilfe und HNO-Heilkunde abgerech- net. Relativ hoch ist der Anteil der A-3018
P O L I T I K AKTUELL
(18) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 47, 26. November 1999
Krankenhäuser
Gute Noten für das Entgeltsystem
Inzwischen hat das Krankenhausmanagement das 1995 eingeführte neue prospektive Entgeltsystem (Fallpauschalen und Sonderentgelte) akzeptiert und als Mittel der Betriebsführung und -steuerung eingesetzt.
W
Das Bundesministerium für Ge- sundheit (BMG) hat einen Ethik-Bei- rat berufen, dem Experten aus Me- dizin, Rechtswissenschaften, Theolo- gie, Philosophie, Gesellschaftswissen- schaften und Psychologie angehören.
Das Gremium hat sich Mitte Novem- ber in Berlin konstituiert. Bundesge- sundheitsministerin Andrea Fischer nahm dies zum Anlaß, die Fragestel- lungen zu umreißen, mit denen sich der Beirat befassen soll. Angesichts der rasanten Fortschritte in der Medi- zin und der Biotechnologien hatte be- reits ihr Vorgänger, Horst Seehofer, Ende 1995 ein solches Gremium beru- fen. Dessen „Berufungsperiode“ war abgelaufen.
Wo ist der Gesetzgeber gefordert?
Zum einen die ethische Debatte um die Möglichkeiten der modernen Medizin der Öffentlichkeit zugänglich zu machen, zum anderen die Politik zu beraten, so definierte die Ministe- rin die Aufgaben des Ethik-Beirates.
„Wir müssen, wenn es nach unserer Verfassung oder aufgrund ethischer Erwägungen erforderlich ist, den Mut haben, auch absolute Grenzen zu set- zen, wo wir das Mögliche nicht tun oder sogar verbieten“, sagte Fischer.
Dabei gelte es auch zu entscheiden, ob internationale Empfehlungen oder Richtlinien des ärztlichen Standes- rechts ausreichten oder ob es in eini- gen Bereichen weitergehender ge- setzlicher Regelungen bedürfe.
Fischer legte dem Ethik-Beirat zwei Themenkomplexe besonders ans Herz: prädiktive genetische Tests und Fortpflanzungsmedizin. Die Entwick- lungen in der DNA-Chip-Technologie und die damit einhergehende Auto- matisierung der Gendiagnostik er- möglichten es, immer kostengünstiger immer mehr genetische Eigenschaften
schneller und einfacher zu diagnosti- zieren. Hier stelle sich aber unter an- derem die Frage, wie man mit positi- ven Testergebnissen umgehe, wenn ei- ne genetisch bedingte Erkrankung nicht wirksam behandelt werden kön- ne. Ethische Probleme ergäben sich zudem bei der Entscheidung darüber, ob positive Testergebnisse beispiels- weise Verwandten, mithin möglicher- weise ebenfalls krankheitsgefährdeten Menschen, mitgeteilt werden müssen.
Konkreten Handlungsbedarf sieht Fischer bei der Fortpflanzungs- medizin, deren Verfahren offenbar von der Gesellschaft zunehmend ak- zeptiert werden. In Deutschland wer- den dem BMG zufolge jährlich rund 6 000 Kinder nach einer künstlichen Befruchtung geboren. Schätzungswei- se zwei Millionen Ehepaare seien un- gewollt kinderlos. Vor diesem Hinter- grund hat die 72. Gesundheitsmini- sterkonferenz der Länder das Bun- desministerium für Gesundheit im Ju- ni gebeten, den Entwurf eines Fort- pflanzungsmedizingesetzes vorzule- gen. Als Grundlage dafür bereitet das Ministerium nun ein Symposium vor, das im Mai nächsten Jahres verschie- dene Aspekte der Fortpflanzungsme- dizin beleuchten soll, darunter: Status und Schutz des Embryos, Präimplan- tationsdiagnostik, Verwendung em- bryonaler Stammzellen, Klonierung und Kultivierung menschlicher em- bryonaler Stammzell-Linien, Eizell- und Samenspende sowie Fragen des Status von Elternschaft und Abstam- mung.
Der Ethik-Beirat soll danach ein Votum zu den einzelnen Themen ab- geben. Fischer: „Auch wenn Metho- den als technisch anwendungsreif an- gesehen werden, heißt dies nicht, daß diese Verfahren ethisch ausdiskutiert und in ihren Folgen tatsächlich abseh- bar wären.“ Daher liegt es ihr auch am Herzen, daß der Ethik-Beirat die nöti- ge fachliche Bandbreite hat. HK A-3020
P O L I T I K AKTUELL
(20) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 47, 26. November 1999 Sonderentgelte vor allem in der Kar-
diologie und Gefäßchirurgie. Von der Gesamtzahl aller Fälle, die über Fall- pauschalen abgerechnet werden, ent- fielen 38 Prozent auf die Gynäkolo- gie/Geburtshilfe und 28 Prozent auf die Allgemeinchirurgie.
c Seit 1995 wurde die Verweil- dauer in den Kliniken um 6,4 Prozent verringert. Der Auslastungsgrad ging dagegen nur leicht zurück, und zwar von 80,9 auf 80,1 Prozent. Bisher ist nicht ermittelbar, ob und inwieweit das Entgeltsystem Änderungen der Verlegungspraxis der Krankenhäuser untereinander bewirkt hat.
c Deutlich zugenommen haben die Fälle der vor- und nachstationären Behandlung sowie des klinikambu- lanten Operierens. Jeweils rund 55 Prozent aller Kliniken führten 1997 Fälle mit vor- und nachstationärer Be- handlung an. Der Anteil beträgt 2,3 Prozent für vorstationäre und 2,9 Pro- zent für nachstationäre Fälle. Mit 45 Prozent ist die Beteiligungsquote beim ambulanten Operieren nicht all- zu hoch.
c 70 Prozent der Krankenhäuser, die in die Befragung einbezogen wur- den, betreiben eine Mengensteue- rung, zumeist sowohl im Budgetbe- reich als auch bei Abteilungen mit Fallpauschalen und Sonderentgelten.
Etwa 60 Prozent haben mindestens einen Ausnahmetatbestand wegen Überschreitung der Veränderungsra- te der Grundlohnsumme (je Mitglied) geltend gemacht. Die Mehrzahl der Krankenhäuser gab mehrere Ausnah- metatbestände an. Fast 40 Prozent al- ler Häuser konnten ihre Forderungen ganz oder teilweise gegenüber den Kostenträgern realisieren. Abwei- chende Prozentsätze für Mehrerlöse bei Fallpauschalen und Sonderentgel- ten mit einem Sachmittelanteil von mehr als 50 Prozent wurden in keinem Bundesland vereinbart.
In der Studie wird angeregt, vor allem die Entgeltformen bei Herz- operationen und bei Behandlungen von Bewegungsorganen zu überprü- fen. Darauf drängen vor allem die Krankenkassen, die Absenkungen der Punktwerte fordern. Das glei- che gilt für die Begrenzung bei einer Erhöhung der Punktwerte auf die Veränderung der Grundlohn- summe. Dr. Harald Clade
