UELLE POLITIK
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
D
ie finanzielle Lage der gesetzlichen Kranken- versicherung hat sich zugespitzt. Nachdrück- lich wies der Bundesar- beitsminister in seiner Einführungs- rede auf die Dramatik in der Ausga- benentwicklung und insbesondere in der Beitragssatzgestaltung bei den Krankenkassen hin. Eine Struktur- reform sei dringend erforderlich.Leistungsfähigkeit und Wirtschaft- lichkeit im Gesundheitswesen müß- ten wieder miteinander in Einklang gebracht werden. Beitragssatzstabi- lität bleibe Ziel Nr. 1 der Bundesre- gierung für eine Reform des Ge- sundheitswesens. Arbeitgebern und Arbeitnehmern seien weitere Bela- stungen nicht zuzumuten. Deshalb dürften die Ausgaben der Kranken- versicherung insgesamt nicht stärker ansteigen als die Einkommen der Versicherten. Der zur Sicherung des medizinischen Fortschritts notwen- dige finanzielle Spielraum müsse da- durch geschaffen werden, daß Wirt- schaftlichkeitsreserven und Überka- pazitäten abgebaut würden.
Ansatzpunkte sieht der Bundes- arbeitsminister im ersten Jahresgut- achten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion. Für die Empfehlungen der Konzertierten Aktion bedeutete dies, Abschied zu
nehmen von der „bequemen Ge- wohnheit, für alle Leistungsbereiche ein Wachstum in Höhe des Grund- lohnzuwachses zu vereinbaren".
Wachstum auch unterhalb der Grundlohnsumme sei unvermeid- lich. Auch eine „Nullrunde" für einzelne Leistungsbereiche dürfe vor dem Hintergrund medizinischer Orientierungsdaten kein Tabu sein.
Bei einem aktuellen durchschnitt- lichen Beitragssatz von fast 12,5 Pro- zent sei es wirtschafts- und sozialpo- litisch nicht zu verantworten, die Beitragssätze weiter davonlaufen zu lassen, in der Hoffnung, die Struk- turreform werde es schon richten.
Im übrigen habe bislang auch nie- mand beweisen können, daß die Beitragssatzerhöhungen der vergan- genen Jahre medizinisch notwendig waren. „Mein Eindruck", so Blüm ,
„ist vielmehr, daß sie unwirtschaft- liche Strukturen und Überversor- gungen finanziert haben."
Strukturreform -
„Flankenschutz"
durch Kassenärzte
Ein harter Vorwurf, den er mit dem eindringlichen Appell an die Selbstverwaltung verknüpfte, alle Anstrengungen zu unternehmen,
um weitere Beitragssatzerhöhungen zu vermeiden und in diesem und im nächsten Jahr die Ausgabenentwick- lung mit dem Wachstum der bei- tragspflichtigen Einkommen in Ein- klang zu bringen. Zum Beweis da- für, daß dies möglich ist, verwies der Minister auf die Entwicklung der Ausgaben für ambulante ärztliche Behandlung. Blüm attestierte den Kassenärzten ausdrücklich: „Von diesem Leistungsbereich sind im vergangenen Jahr . . . entlastende Wirkungen auf den Beitragssatz aus- gegangen . . . Die Ausgaben für Ho- norare im ambulanten Bereich sind nicht schneller gewachsen als die beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten. Dieser ‚Flanken- schutz' für die Vorbereitung der Strukturreform verdient Anerken- nung. Er zeigt, daß die gemeinsame Selbstverwaltung von Kassenärzten und Krankenkassen bereit ist, Ver- antwortung zu übernehmen." Als einen weiteren „Beweis für die Funktionsfähigkeit der Selbstver- waltung im ambulanten Sektor"
würdigte der Minister den zwei Wo- chen zuvor verabschiedeten neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Hierdurch hätten die Ver- tragspartner „bereits eine wesent- liche Vorleistung für die Strukturre- form erbracht".
Dieser Bewertung schloß sich auch die Konzertierte Aktion mit der Annahme der von den Vertrags- partnern vorgelegten Empfehlung zur Gesamtvergütung Ärzte an, die der Erste Vorsitzende der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung, Pro- fessor Dr. Siegfried Häußler, erläu- terte. Danach werden die Kranken- kassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung nach Inkrafttre- ten der neuen Vertragsgebührenord- nung am 1. Oktober 1987 sorgfältig beobachten, wie sich die mit dem EBM vorgenommenen weitgehen- den Umstrukturierungen in praxi auswirken. Allein die direkte An- wendung der neuen Gebührenord- nungen biete, so Häußler, die Basis, um mit letzter Sicherheit die Kor- rekturen vornehmen zu können, die zur Erreichung der gesteckten Ziele notwendig seien. Die Reform sei al- so noch nicht zu Ende, vielmehr be- ginne am 1. Oktober 1987 ihre Er-
Konzertierte Aktion
Priorität für die Beitragsstabilität
Am 26. März trat die Konzertierte Aktion im Gesundheits-
wesen zu ihrer 20. Sitzung in Bonn zusammen. Der Zahl
nach war es ein Jubiläum; dem Ergebnis nach nicht. So
jedenfalls sah es der Bundesarbeitsminister Dr. Norbert
Blüm, der aus dem Scheitern von Empfehlungen im Kran-
kenhaus und im zahnärztlichen Bereich einen Handlungs-
bedarf für den Gesetzgeber ableitet. Das Klima nach
der diesjährigen Frühjahrssitzung ist spürbar rauher ge-
worden. Die geplante Strukturreform in der gesetzli-
chen Krankenversicherung wirft ihre Schatten voraus.
probungsphase. In diesem Sinne sei- en die Vertragspartner übereinge- kommen, bis eine gemeinsam aner- kannte Grundlage über die EBM- Reform erreicht sei, die kassenärzt- liche Gesamtvergütung bzw. das vertragsärztliche Gesamthonorar entsprechend den Vereinbarungen vom 12. März 1986 weiterhin pau- schal zu errechnen und an die Grundlohnsummenentwicklung zu koppeln.
„Für die Kassenärzte", so Häußler, „bedeutet dies ein erneu- tes großes Zugeständnis in Richtung Stabilisierung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversiche- rung. Nicht nur die Mengenentwick- lung pro Fall, sondern auch das ge- samte Morbiditätsrisiko geht weiter- hin zu unseren Lasten. Die global am Grundlohnzuwachs ausgerichte- te Weiterentwicklung der kassen- ärztlichen Gesamtvergütung trägt weder dem medizinischen Fort- schritt noch der demographischen Entwicklung und damit der Patien- tenstruktur noch dem sich än- dernden Krankheitsspektrum Rech- nung." Allein schon die anhal- tende und mittlerweile beängstigen- de Dimensionen annehmende defizi- täre Entwicklung der Krankenversi- cherung der Rentner mache Bei- tragsstabilität zum unerfüllbaren Wunschtraum für die berufstätigen Beitragszahler.
Dringend lösungsbedürftig sei aber nach wie vor das Problem der ständig überproportional steigenden Kassenarztzahl. Trotz der Verlänge- rung der kassenärztlichen Vorberei- tungszeit von sechs auf achtzehn Monate haben sich auch im Jahr 1986 wieder 6,2 Prozent neue Kas- senärzte niedergelassen. Diese Ent- wicklung berge nicht nur die Gefahr einer weiteren Verschlechterung der Investitionskraft der freien Praxis in sich, sondern bereite vor allem auch aus qualitativer Sicht größte Sorge.
Die Gewährung medizinischer Hilfe im Rahmen eines Naturalleistungs- systems erfordere wirtschaftliches Handeln. Dies setze Erfahrung und Qualifikation beim Kassenarzt vor- aus. Diese müsse für alle Kassenärz- te in Zukunft besonders gesichert sein. Die spezifischen Belange der kassenärztlichen Versorgung erfor-
derten eine spezielle Vorbereitung.
Insoweit begrüßte Häußler die Zu- sage der Bundesregierung, zu prü- fen, ob im Interesse der Qualität der kassenärztlichen Versorgung auch künftig eine Vorbereitungszeit auf die Kassenzulassung notwendig ist.
„Aus der Sicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung kann es an der Notwendigkeit keinen Zweifel ge- ben. Die Kassenärztliche Bundes- vereinigung spricht sich nachdrück- lich für den Erhalt der kassenärzt- lichen Vorbereitungszeit nach Ab- schluß der Ausbildung zum Arzt aus."
Weitergehende
Erwartungen im zahn- ärztlichen Bereich
Insgesamt als „gute Nachricht"
wertete Bundesarbeitsminister Blüm auch die Entwicklung im zahnärzt- lichen Bereich. Hier konnte aller- dings eine Empfehlung nicht zustan- de kommen, weil die Krankenkas- sen auf einer Umsetzung der Forde- rungen des Sachverständigenrates beharrten. Im Kern laufen diese auf eine nochmalige drastische Senkung der Gebührensätze für prothetische und kieferorthopädische Leistungen hinaus.
Bereits im vergangenen Jahr waren als Folge des Beschlusses des Bewertungsausschusses Zahnärzte die Ausgaben der Krankenkassen für die gesamten zahnärztlichen Lei- stungen um 2,8 Prozent zurückge- gangen. Auch für das laufende Jahr steht als Auswirkung dieser Absen- kungen noch eine Ausgabenent- wicklung zu erwarten, die deutlich unter dem Grundlohnzuwachs lie- gen dürfte. In dieser Situation von den Zahnärzten Zustimmung zu weiteren Gebührenabsenkungen zu erwarten, war schlicht eine Überfor- derung.
Der Versuch des Bundesarbeits- ministers, den Vorschlag der Kran- kenkassen mehrheitlich durch die Konzertierte Aktion „absegnen" zu lassen, stieß auf Ablehnung. So wur- de darauf hingewiesen, daß die Kon- zertierte Aktion kein Abstimmungs- gremium, sondern in ihrer Entschei-
dungsfindung auf den Konsens der Beteiligten angelegt sei. Ansonsten wäre es ein leichtes, den jeweils Be- troffenen durch die Mehrheit über- stimmen zu lassen.
Damit war das Thema aber nicht vom Tisch. Auf Vorschlag des Bundesarbeitsministers soll über die Arbeitsweise und die Abstimmungs- modalitäten der Konzertierten Ak- tion in der nächsten Herbstsitzung beraten werden.
Zur Situation im Arzneimittel- bereich nahm neben den Vertretern der pharmazeutischen Industrie, der Apotheker und der Krankenkassen auch der Hauptgeschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung, Dr. Eckart Fiedler, Stellung.
In einer Vorlage für die Konzertier- te Aktion wies er darauf hin, daß die Ausgabenentwicklung des Jahres 1986 zu einem wesentlichen Teil aus den Aufwendungen für Rentner re- sultiert. Rund 56 Prozent der inzwi- schen 17,6 Milliarden DM Gesamt- ausgaben für Arzneimittel entfielen auf die Rentner, deren Anteil an der Gesamtzahl der Mitglieder lediglich 29,2 Prozent ausmacht.
Arzneimittel-Budget träfe vor allem Kinder und Rentner
Nach den von Dr. Fiedler vorge- legten Zahlen steht fest: „Bereits geringfügige Veränderungen in der Altersstruktur beeinflussen die Ausgabenentwicklung der Kranken- kassen erheblich. „Ungezielte Ko- stendämpfungsmaßnahmen im Arz- neimittelbereich, wie beispielsweise die Bildung und Festschreibung ei- nes Arzneimittel-Budgets, würden in erster Linie die Rentner und unter diesen die Hochbetagten treffen."
Hinter der globalen Steige- rungsrate von 5,6 Prozent je Mit- glied für den Arzneimittelsektor ver- bergen sich aber zum Teil auch so- zial- und gesundheitspolitisch durch- aus gewollte Entwicklungen, die zu erheblichen Ausgabensteigerungen im letzten Jahr beigetragen haben.
Der starke Anstieg des Umsatzes von verordneten Verbandsstoffen und Krankenpflegeartikeln in Höhe A-962 (18) Dt. Ärztebl. 84, Heft 15, 9. April 1987
Empfehlung zum Bereich Gesamtvergütung Ärzte
I.
Die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen begrüßt die am 13. März 1987 durch den Bewer- tungsausschuß Ärzte erfolgte Ver- abschiedung eines strukturell ko- stenneutral überarbeiteten Ein- heitlichen Bewertungsmaßstabes.
Sie sieht darin einen wichtigen Schritt zur Sicherung einer qualita- tiv hochwertigen kassenärztlichen Versorgung bei gleichzeitigem Be- mühen, die Ausgabenentwicklung auf diesem Versorgungsgebiet in einem den medizinischen Erfor- dernissen entsprechenden, wirt- schaftlich vertretbaren Rahmen zu halten.
Mit dem neuen Bewertungs- maßstab wird eine umfassende und sachgerechte Anpassung an den medizinischen Fortschritt in Form einer zeitgemäßen leistungs- fähigen Diagnostik und Therapie angestrebt. So werden beispiels- weise
—zuwendungsintensive ärzt- liche Leistungen gezielt gefördert, insbesondere durch Auffächerung und leistungsgerechtere Bewer- tung der persönlich-ärztlichen Ge- sprächs- und Untersuchungslei- stungen
—in den psychiatrischen, psy- chotherapeutischen und psychoso- matischen Leistungsbereichen — unter besonderer Berücksichti- gung der Kinder- und Jugend-
psychiatrie — Gebührenpositionen neu gegliedert, aktualisiert und er- gänzt
— der Katalog der operativen Leistungen im Interesse einer lei- stungsfähigen ambulanten Versor- gung neu gestaltet und zugleich viele Leistungen besser bewertet,
— das Kapitel Strahlentherapie den Erfordernissen einer moder- nen Versorgung angepaßt sowie
— die einzelnen Sonderlei- stungskapitel um aktuelle, wissen- schaftlich erprobte und praktisch bewährte medizinische Untersu- chungs- und Therapieverfahren er- gänzt.
Andererseits wurden im Be- wertungsmaßstab deutliche Ab- senkungen bei technisch-rationali- sierungsfähigen Leistungen vorge- nommen sowie eine Vielzahl me- dizinisch überholter Leistungen gestrichen. Insgesamt wurde das Gebührenverzeichnis durch Weg- fall von über 600 Leistungspositio- nen erheblich gestrafft und in sei- ner Anwendung durch verständ- liche und eindeutige Leistungsle- genden vereinfacht.
Ziel der Reform des Einheit- lichen Bewertungsmaßstabes ist es, eine angemessene, leistungsbe- zogene Bewertung auch für die primärärztliche Versorgung bei medizinisch sachgerechter Ar- beitsteilung mit dem spezialistisch tätigen Arzt zu garantieren und zugleich einer nicht vertretbaren
Mengenentwicklung entgegenzu- wirken.
Die Konzertierte Aktion un- terstreicht erneut, daß sie in die- sem Vorhaben einen wichtigen Beitrag zur anstehenden Struktur- reform im Gesundheitswesen sieht.
II.
Entsprechend der Erklärung der Spitzenverbände der Kranken- kasse und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 23. Ja- nuar 1987 müssen nunmehr Erfah- rungen über die Auswirkungen des neuen Einheitlichen Bewer- tungsmaßstabes und den darauf aufbauenden Vertragsgebühren- ordnungen gesammelt werden.
Gegebenenfalls sind Änderungen vorzunehmen. Bis eine gemeinsam anerkannte Grundlage erreicht ist, sollen die kassenärztliche Gesamt- vergütung bzw. das vertragsärzt- liche Gesamthonorar entspre- chend den Vereinbarungen vom 12. März 1986 pauschal errechnet und an die Grundlohnsummenent- wicklung gekoppelt werden. Die Konzertierte Aktion empfiehlt, für den Empfehlungszeitraum 1.
Juli 1987 bis 30. Juni 1988 in die- sem Sinne zu verfahren.
Die Vertreter der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der Kassenärzte stimmen die- ser Empfehlung zu. ❑
von 21,3 Prozent korrespondiert mit einem gleichfalls sehr hohen Anstieg der Ausgaben für häusliche Kran- kenpflege um nahezu 19 Prozent.
Auffällig und bedeutsam für das ärztliche Verordnungsverhalten ist nach der jahrelang rückläufigen Mengenentwicklung der deutliche Anstieg der Zahl verordneter Arz- neimittelpackungen um 2,2 Prozent.
1986 verordneten die Kassenärzte 14,1 Millionen zusätzlicher Arznei- mittelpackungen. Allerdings ist über das Jahr hin ein sehr unterschied- licher Verlauf festzustellen (1. Halb-
jahr: + 3,1 Prozent, 2. Halbjahr: + 1,4 Prozent). So waren die hohen Zuwächse von Husten-, Schnupfen- und Schmerzmitteln sowie von Anti- biotika die Folge einer hartnäckigen Erkältungswelle mit häufigen Kom- plikationen im ersten Halbjahr 1986, die im ambulanten ärztlichen Be- reich zu einem deutlichen Anstieg der Zahl der Behandlungsfälle, aber auch zu einer Vermehrung der sta- tionären Fälle geführt hat. Dieser deutliche Behandlungsanstieg, ins- besondere bei Kindern und Rent- nern, stellt nach Auffassung der
Kassenärztlichen Bundesvereini- gung, so Fiedler, eine „Besonder- heit dar, die nicht vorauskalkulier- bar war und insofern mit einer Bud- getierung nicht auffangbar gewesen wäre".
Den Anstieg der Strukturkom- ponente erklärte der KBV-Hauptge- schäftsführer sowohl mit der Ver- ordnung größerer Packungen bzw.
stärkerer Dosen als auch mit Verän- derungen
im Therapieverhalten.
Letzteres läßt sich beispielsweise nach wie vor bei der Behandlung des Bluthochdruckes nachweisen. >
Hochgesteckte Ziele im Bereich
Arzneimittel
Vor diesem Hintergrund ist die Empfehlung für den Arzneimittelbe- reich zu sehen, um die im Vorfeld der Konzertierten Aktion zwischen Kassenärzten, Krankenkassen, pharmazeutischer Industrie und Apothekerschaft gerungen worden war. Sie läuft im Kern darauf hin- aus, daß alle Beteiligten verstärkte Anstrengungen unternehmen, damit die Arzneimittelausgaben im Jahre 1987 den Rahmen der Arzneimittel- ausgaben des Vorjahres möglichst nicht überschreiten. Dies ist eine hochgesteckte Erwartung, die auch besondere Anstrengungen der Kas- senärztlichen Vereinigungen in Richtung einer vertieften Informa- tion der Kassenärzte über ihr Ver- ordnungsverhalten erfordert. Die Entwicklung sowohl der Mengen- als auch der Strukturkomponente im letzten Jahr gibt Veranlassung, die Kassenärzte nachdrücklich zu bit- ten, noch mehr als bisher auf eine wirtschaftliche, ja äußerst sparsame Arzneitherapie zu achten. Zugleich ist die Kassenärztliche Bundesverei- nigung bestrebt, mit Unterstützung der Arzneimittelkommission und ge- meinsam mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen die Preisver- gleichsliste kontinuierlich weiterzu- entwickeln und um weitere wichtige Indikationsgebiete zu ergänzen.
In diesem Zusammenhang kommt allerdings ein weiterer wich- tiger Aspekt ins Visier, über den in der Konzertierten Aktion kontro- vers diskutiert wurde und auf den Dr. Fiedler in seinem Statement ebenfalls nachdrücklich hinwies:
Der Kassenarzt muß sich bei der Verordnung insbesondere von preis- günstigeren Zweitanbieter-Präpara- ten bedingungslos auf deren Quali- tät verlassen können. „Für die wirt- schaftliche Verordnung", so Fiedler wörtlich, „ist eine ,biopharmazeuti- sche Transparenz' ebenso wichtig wie die durch die erweitere Preisver- gleichsliste erreichte ‚Preistranspa- renz'. Die Konzertierte Aktion be- schloß, das wichtige Thema „Bio- äquivalenz" zum Gegenstand einer
ausführlichen Diskussion in der Herbstsitzung zu machen.
Die Empfehlung sieht eine Rei- he konkreter Maßnahmen zur Ko- stendämpfung vor, die zum Teil auch die Verbesserung des Verord- nungsverhaltens der Kassenärzte durch Präzisierung in den Heilmit- tel- und Hilfsmittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen betreffen. Auch hier gilt es, im eigenen Interesse durch ein gezieltes, schnelles Handeln die gesetzliche Verankerung eines Ver- ordnungsbudgets mit Sanktionsme- chanismen gegen die Kassenärzte zu verhindern.
Empfehlung zum Krankenhaus vertagt
Nach wie vor schwierig bleibt die Situation im Krankenhausbe- reich. Hier kam es erwartungsgemäß zu keiner Empfehlung. Die vorge- legten Entwürfe spiegelten die weit auseinander liegenden Vorstellun- gen wider. Allerdings wäre die Ab- gabe einer Empfehlung zum Kran- kenhaussektor auch äußerst schwie- rig gewesen. Für 80 Prozent der Ver- träge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen liegen bereits Ab- schlüsse vor. Eine Empfehlung der Konzertierten Aktion wäre also zu spät gekommen. Die getroffenen Vereinbarungen über die Anhebung der Krankenhauspflegesätze bzw.
-budgets liegen zwischen 4 und 5 Prozent, also über dem erwartbaren Grundlohnanstieg. Damit die Kon- zertierte Aktion nicht wieder vor vollendete Tatsachen gestellt wird, wurde wenigstens beschlossen, die Ausgabenentwicklung im Kranken- haussektor im Herbst des Jahres er- neut zu diskutieren, um dann auch ggf. eine Empfehlung abzugeben.
Bleibt nachzutragen, daß die Deutsche Krankenhausgesellschaft den hohen Ausgabenzuwachs des letzten Jahres maßgeblich auf eine starke Erhöhung der Fallzahlen (+
3,9 Prozent) zurückführt. Dabei wurde mahnend auf das Einwei- sungsverhalten der Kassenärzte hin- gewiesen. Hier bedarf es dringend einer entscheidenden Verbesserung der Datenkenntnis über die Ent-
wicklung der Krankenhauseinwei- sungen durch Kassenärzte, um ggf.
argumentativ gerüstet zu sein für die Diskussion um das vom Sachver- ständigenrat vorgeschlagene Pflege- tagevolumen, das ebenfalls mit Sanktionsmechanismen gegen die Kassenärzte verknüpft werden soll.
Am Ende
doch Budgetierung?
Als Resümee der Frühjahrssit- zung muß festgehalten werden: Die Stimmung hat sich deutlich ver- schlechtert. Die Kostendämpfungs- diskussion hat an Schärfe zugenom- men. Insbesondere die Sozialpartner demonstrierten ungewöhnliche Här- te mit ihrer Forderung nach soforti- gen gesetzlichen Schritten zur Errei- chung der Beitragsstabilität. So wur- de vom DGB die unverzügliche Um- setzung des Vorschlages des Sach- verständigenrates zur Einführung ei- nes Arzneimittelhöchstbetrages, verknüpft mit Bonus-Malus-Rege- lungen, gefordert. Auch die Kran- kenkassen wurden insoweit scharf attackiert, als sie sich den Vorwurf gefallen lassen mußten, nicht in der Lage zu sein, Entscheidendes zur Kostendämpfung bewirken zu kön- nen.
Wie berechtigt die Warnung der Verbände der Heilberufe sowie der pharmazeutischen Industrie und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vor einer Gesamtbudgetierung ein- zelner Leistungsbereiche war, zeigte sich in der Diskussion mit den anwe- senden Sachverständigen. Der Präsi- dent der Bundesärztekammer, Dr.
Karsten Vilmar, betonte in diesem Zusammenhang für die Ärzteseite nachdrücklich, daß das Gutachten einen ersten Ansatz darstelle, zu den für eine sachgerechte Analyse und Beurteilung notwendigen und von den Ärzten seit Jahren geforderten medizinischen Orientierungsdaten zu kommen. Allerdings seien die vorgelegten Daten noch nicht ihrem Stellenwert entsprechend vollstän- dig und erschöpfend, sondern be- dürften der Weiterentwicklung — ei- ne Bewertung, die übrigens die Sachverständigen im Gutachten wie A-964 (20) Dt. Ärztebl. 84, Heft 15, 9. April 1987
Empfehlung zum Arzneimittelbereich
1. Die Arzneien, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel aus Apothe- ken sind nach KV 45 im Jahre 1986 um 5,6 v. H. je Mitglied — unter Berücksichtigung des Mitglieder- zuwachses von 0,66 v. H. um ins- gesamt 6,3 v. H. gestiegen. In- nerhalb dieser Leistungskategorie hat sich insbesondere der Umsatz für Rezepturen von Krankenpfle- geartikeln sowie Verbandsstoffen mit + 21,3 v. 14. weit überpropor- tional erhöht. Dieser große Zu- wachs korrespondiert mit einer entsprechenden Entwicklung bei den Ausgaben für häusliche Kran- kenpflege. Die Ausgaben für ver- ordnete Fertigarzneimittel sind im Jahre 1986 um 4,4 H. je Mit- glied bzw. insgesamt um 5,0 v. H.
gestiegen. Damit hat sich die Er- wartung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen, die Arznei- mittelausgaben im Rahmen der Grundlohnentwicklung (3,1 v. H.
je Mitglied bzw. insgesamt 4 v. H.) zu halten, nicht erfüllt.
Trotz des Preisstillhalteappells des Bundesverbandes der Pharma- zeutischen Industrie setzte sich ein überproportionaler Ausgabenan- stieg fort. Dies ist insbesondere auf eine wieder expansive Men- genentwicklung zurückzuführen.
Im einzelnen haben folgende Fak- toren zu der Entwicklung beigetra- gen:
—Der Preisanstieg in Höhe von 1,2 v. H. lag — trotz Preisstill- halteappells des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie — wiederum über der allgemeinen Inflationsrate;
—eine im Vergleich zu den Vorjahren wieder verstärkt anstei- gende Verordnungshäufigkeit (BPI 2,2 v. H. / WIdO 3,6 v. H.),
die allerdings im Verlauf der bei- den Halbjahre sehr unterschied- liche Zuwächse zeigte; so lag der Mengenzuwachs im ersten Halb- jahr deutlich über dem des zweiten Halbjahres;
—eine Erhöhung der Struk- turkomponente (BPI 1,6 v. H. / WIdO 0,3 v. H), die einerseits von der ausgabensenkend wirkenden Tendenz zur Verordnung preis- werterer Generika, andererseits durch die ausgabensteigernd wir kende Verordnung größerer und damit teurerer Arzneimittelpak- kungen bestimmt wird.
2. Die Marktentwicklung steht damit im deutlichen Wider- spruch zu den Aussagen und Emp- fehlungen des Sachverständigenra- tes für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, der es für praktisch erreichbar hält. den Zu- wachs der Arzneimittelausgaben für einen längeren Zeitraum zu vermindern, d. h. ihn unter dem Anstieg der Grundlohnsumme zu stabilisieren. Dabei ist es notwen- dig, die ausgabenrelevanten Kom- ponenten (Preise, Menge, Struk- tur) gleichzeitig zu beeinflussen.
3. Die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen empfiehlt.
daß seitens aller Beteiligten ver- stärkte Anstrengungen unternom- men werden, damit die Arzneimit- telausgaben im Jahre 1987 den Rahmen der Arzneimittelausga- ben des Vorjahres möglichst nicht überschreiten.
Um dieses Ziel zu erreichen, fordert die Konzertierte Aktion von allen Beteiligten einen wirksa- men Beitrag zur Kostendämpfung:
—Die pharmazeutische Indu strie wird aufgefordert, dem Preis- appell ihres Verbandes bis zur
Frühjahrssitzung der Konzertier- ten Aktion 1988 weiter zu folgen.
—Kassenärzte und Kranken- kassen werden aufgefordert, die neustrukturierte Preisvergleichsli- ste kontinuierlich vveiterzuentwik- keln und um weitere wichtige Indi- kationsgebiete zu ergänzen, damit die Transparenz auf dem Arznei- mittelmarkt wirksam verbessert wird (Strukturkomponente).
—Die Kassenärztlichen Verei- nigungen werden aufgefordert, die Kassenärzte verstärkt individuell über ihr Verordnungsverhalten zu informieren und dabei Rationali- sierungsmöglichkeiten aufzuzei- gen. In diesem Zusammenhang sollte auch auf Möglichkeiten der Kostendämpfung durch Generika und Arzneimittelimporte hinge- wiesen werden. Im übrigen gilt es, durch entsprechende Aufklärung die Akzeptanz der Preisvergleichs- liste bei den verordnenden Arzten zu festigen (Mengenkomponente, Strukturkomponente).
—Die Krankenkassen werden aufgefordert, ihre Versicherten über Möglichkeiten einer verant- wortungsbewußten Inanspruch- nahme von Arzneimitteln zu infor- mieren sowie das Verständnis für die Verordnung preiswerter, aber dennoch qualitativ guter Arznei- mittel zu fördern.
4. Die Konzertierte Aktion fordert die Beteiligten auf, das vom Sachverständigenrat vorge- legte Gutachten zum Arzneimit- telbereich dahingehend zu prüfen, welche Maßnahmen für eine län- gerfristige Ausgabenstabilisierung im Arzneimittelbereich geeignet sind.
Die Vertreter der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der Kassenärzte stimmen der
Empfehlung zu. 3
auch in den Aussprachen selbst zum Ausdruck brachten. Insofern seien Rückschlüsse verfrüht.
Demgegenüber bestätigten die Sachverständigen auch in dieser Aussprache mehr oder weniger deutlich den schon aus dem Gutach-
ten gewonnenen Eindruck, daß an- gesichts der lückenhaften Datenlage für sie kurz- oder mittelfristig keine andere Lösung als Budgetierungen greifbar sei, um die Beitragsstabili- tät in der gesetzlichen Krankenversi- cherung zu garantieren. So wurde
der von den Leistungsträgern im Ge- sundheitswesen einhellig und nach- drücklich kritisierte Vorschlag für einen Arzneimittelhöchstbetrag mit Bonus-Malus von den Sachverstän- digen weiterhin verteidigt. Ange- sichts dieser Haltung darf man auf
das Jahresgutachten 1988 gespannt sein, das entsprechend der Erklä- rung der Konzertierten Aktion die Schwerpunkte „Ambulante ärzt- liche Versorgung", „Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln" und
„Vertiefung der bisher behandelten Leistungsbereiche, unter Einbezie- hung der Stellungnahmen zum Jah- resgutachten 1987" behandeln soll.
Der Rat soll seine Arbeit über das Jahr 1987 hinaus zunächst für zwei weitere Jahre fortsetzen.
Noch wichtiger aber wird der Gesetzentwurf für eine Strukturre- form im Gesundheitswesen sein, den Bundesarbeitsminister Dr. Blüm bis zum Herbst vorlegen wird. Dabei wird, wie er sich ausdrückte, es kei- ne unberührbaren Schutzräume und Besitzstände geben. Von allen Betei- ligten wird ein Beitrag zur finanziel- len Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung verlangt wer- den. „Eine einseitige Belastung der Versicherten wird es nicht geben;
Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, die pharmazeutische Industrie, die Krankenhäuser und die übrigen Lei- stungserbringer müssen ebenso wie die Krankenkassen ihren Beitrag zu mehr Wirtschaftlichkeit und Spar- samkeit leisten." Ob die Reihenfol- ge in der Aufzählung rein zufällig ist oder gewollt, mag der unvoreinge- nommene Leser selbst entscheiden.
Jedenfalls wurde von seiten des Prä- sidenten der Bundesärztekammer, des Ersten Vorsitzenden der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung und des Vorsitzenden des Hart- mannbundes, Professor Dr. Horst Bourmer, in ihren Ausführungen deutlich gemacht, daß die Kassen- ärzteschaft schon entscheidende Vorleistungen zur Kostendämpfung erbracht hat. Dies muß in der anste- henden Strukturreform Berücksich- tigung finden. Insbesondere aber gilt es, Maßnahmen zu verhindern, die letztlich darauf abzielen, daß über Höchstbeträge oder Pflegetagevolu- mina, gekoppelt mit Sanktionsme- chanismen gegen den ambulanten Bereich, allein der schmale kassen- ärztliche Honorarsektor dafür her- halten muß, daß die Ausgabenent- wicklung in der gesetzlichen Kran- kenversicherung in der Balance bleibt. EB
Vorwegabzug überfällig
Überraschenderweise hat die Bonner Koalition beschlossen, den Selbständigen hinsichtlich der steuerlichen Behandlung ihrer Vorsorgeaufwendungen etwas mehr Gerechtigkeit wi- derfahren zu lassen. Noch kurz vor der Wahl hatte es bei der Bundesregierung (sogar im Freiberufler-freundlichen Wirt- schaftsministerium!) geheißen:
Das Thema steht überhaupt nicht zur Diskussion. Der Bun- desfinanzminister hatte sich lan- ge gesperrt. Vor allem die Mit- telständler der Union sowie die FDP haben sich unverdrossen für den Vorwegabzug verwandt - offenbar mit Erfolg.
D
er Beschluß der Koalitionspar- teien, für freie Berufe und an- dere Selbständige einen Selbständi- gen-Vorwegabzug einzuführen, der etwa 600 Millionen DM betragen soll, ist löblich. Doch über Einzel- heiten ist noch nichts bekannt. Wie ist die Ausgangslage? Bei der Al- tersvorsorge für die Selbständigen ist ohne Zweifel ein Nachholbedarf gegeben. Bislang wirkte sich beson- ders kraß aus, daß die Selbständigen kein steuerliches Äquivalent für ihre Beiträge für die Krankenvorsorge haben, die die Nichtselbständigen als Arbeitgeberanteile steuerfrei er- halten. Im Jahre 1987 z. B. beträgt der steuerfreie Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung der Arbeit- nehmer bis zu 11 072 DM, der Vor- wegabzug aber lediglich 3000 DM.Dies ist eine eklatante Benachteili- gung der Selbständigen.
Mehrfach hat der Bundesver- band der Freien Berufe (BFB) Vor- schläge gemacht, um diese Nachteile der Selbständigen auszugleichen.
Allerdings bewegen sich die Grö- ßenordnungen bei rund 1,3 Milliar- den DM. Der Vorschlag des BFB soll für Freiberufler, Gewerbetrei- bende und Landwirte gelten. Er be- mißt sich in einem Prozentsatz von
6,5 Prozent der Einkünfte aus den
§§ 13, 15 und 18 Einkommensteuer- gesetz bis zu dem Beitragsanteil, den ein Arbeitgeber an einen kranken- versicherungspflichtigen Arbeitneh- mer für die Krankenversicherung bei der Ersatzkasse leistet. Damit wird der Selbständigen-Vorwegab- zug im Jahre 1987 maximal 3 334 DM (6,5 Prozent aus 51 300 DM) betragen.
Zwar wird der bisherige Vor- wegabzug beim Arbeitnehmer durch den vom Arbeitgeber geleisteten ge- setzlichen Beitrag zur Rentenversi- cherung und um steuerfreie Zu- schüsse des Arbeitgebers gekürzt, nicht jedoch um die Beiträge zur Krankenversicherung des Arbeit- nehmers. Bei den Selbständigen wird durch die hohen Krankenkas- senbeiträge bisher schon der Vor- wegabzug in einem Maße gekürzt, daß für die Altersversorgung kein Abzugsbetrag mehr zur Verfügung steht. Durch den Selbständigen- Vorwegabzug für die Krankenvor- sorge werden die Selbständigen steuerlich so entlastet, daß der ge- wöhnliche Vorwegabzug für den Aufbau der Altersversorgung ver- bleibt. Hier könnte man sogar daran denken, einen zusätzlichen Alters- vorwegabzug für Selbständige zu gewähren, etwa für Beiträge an Lebensversicherungsgesellschaften.
Dieser Abzug könnte sich zum Bei- spiel mit 9 Prozent der Selbständi- geneinkünfte bemessen. Der Höchstbetrag würde sich dann auf 6 156 DM belaufen. Das sind 9 Pro- zent der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversiche- rung der Angestellten.
Die Abzugsbeträge vermindern sich ebenso wie beim Arbeitnehmer um einen fiktiven hälftigen Renten- versicherungsanteil. Geschätzte Ko- sten dieses Vorschlags des Bundes- verbandes der Freien Berufe: 1,3 bis
1,5 Milliarden DM.
Mit dem Vorschlag der Koali- tionsparteien und den geschätzten Steuerausfällen von 600 Millionen DM wäre damit für die Freiberufler und die anderen Selbständigen ein Teilerfolg erzielt. Eine Gleichstel- lung zu den Nichtselbständigen wäre jedoch noch lange nicht erreicht.
Dr. Hans-Ulrich Lang A-966 (22) Dt. Ärztebl. 84, Heft 15, 9. April 1987
