Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
ARTERIOSKLEROSE-SERIE
Zur Epidemiologie
der peripheren arteriellen Verschlu ßkrankheit
Sind Frühdiagnose und Prophylaxe möglich und sinnvoll?
Leo K. Widmer, Linus Biland, Alice Da Silva und Andrö Delley Aus der Angiologischen Station des medizinischen Departements (Direktor: Professor Dr. med. Dr. rer. nat. Leo K. Widmer)
des Kantonsspital Basel
D
ie periphere arterielle Ver- schlußkrankheit (PAVK) stand lange Zeit im Schat- ten der koronaren Herzkrankheit (KHK). Sie galt als seltenes Leiden, das meist nur beim alten Men- schen auftritt, sich durch die klas- sische Claudicatio intermittens ankündigt und eigentlich selten die Extremität bedroht.Allerdings hat sich in den vergan- genen zwei Jahrzehnten diese Vorstellung etwas verändert; es entstanden angiologische Abtei- lungen, gefäßchirurgische Klini- ken und Rehabilitationszentren.
Es ist jedoch noch unbestimmt, welchen Stellenwert die PAVK in der Praxis hat, und welchen Platz sie in einer praxisbezogenen Aus- bildung einnehmen sollte.
Im folgenden sollen daher die für den Stellenwert letztlich entschei- denden Parameter: Häufigkeit und Verlauf, untersucht werden.
Dabei scheint es zweckmäßig, sich auf das Häufige, die degenerative
Anhand von Verlaufsbeobach- tungen bei Patienten mit chro- nischem bzw. akutem Arte- rienverschluß wird auf Inzi- denz, Risikoprofil und Schick- sal eingegangen. Sowohl bei der chronisch peripher-arte- riellen Verschlußkrankheit als auch beim akuten Verschluß läßt sich das Schicksal auf- grund von Risikofaktoren und Begleitkrankheiten häufig vor- aussagen und durch eine ad- äquate Therapie beeinflussen.
Form an Becken-Bein-Arterien, zu beschränken. Die chronische, sich über Jahre hin entwickelnde Form mit unbestimmtem Beinschmerz, Claudicatio intermittens, allmäh- lich auftretenden trophischen Stö- rungen bis zur Nekrose bzw. Gan- grän, soll zudem abgetrennt wer- den vom akuten Verschluß, der ab- rupt mit den „4 P" der Angelsach- sen einsetzt, nämlich Schmerz (pain), Blässe (pallor), Störung von Sensibilität (Parästhesie) und Motilität (Parese).
1. Die chronische periphere arterielle Verschlußkrankheit Die Informationen über Häufigkeit, Risikofaktoren und Verlauf basie- ren einerseits auf epidemiologi- schen Studien (Framingham, Ba- sel) (10), in denen bei ursprünglich Arteriengesunden die Inzidenz, d. h. die innerhalb einer gewissen Zeitspanne auftretenden Neuer- krankungen, untersucht und mit dem Risikoprofil korreliert wurde (Abbildung 1).
Andererseits werden Studien her- angezogen (4) in denen Morbidität und Letalität von Verschlußkran- ken und gleichaltrigen Kontroll- gruppen verglichen wurden.
1.1 Zur Häufigkeit
Im Rahmen der Basler Studie zeig- te sich, daß die periphere arterielle Verschlußkrankheit schon bei jün- geren Männern nicht selten vor- kommt, und daß die klassische Claudicatio intermittens kein Frühsymptom ist. Tatsächlich Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 8 vom 24. Februar 1984 (41) 503
stellte sich innerhalb von 5 Jahren eine frische PAVK bei rund 5 Pro- zent der 40- beziehungsweise 18 Prozent der 70jährigen Männerein (bei Frauen trat die frische PAVK 5mal seltener auf).
..,. Insgesamt fand sich die oligo- bzw. asymptomatische, aber durch relativ einfache Hilfsmittel (Pulstasten, Auskultation von Bek- ken- und Beinarterien auf Steno- segeräusche, Dopplerdruckmes-
Abbildung 1: Links: Geringgradige Wandveränderungen in der A. femoralis superfi- cialis. Rechts: Allmählich aufgetretener, dank guter Kollateralisierung asymptomati- scher Verschluß der A. femoralis superficialis im Bereich des Adduktorenkanals bei 45jährigem Mann (Angiographie PD Dr. H. E. Schmitt)
Periphere arterielle Verschlußkrankheit koronare Herzkrankheit
PAVK
Basler Studie 11/111
• symptomatisch
D aey_yr:1ptomatisch KHK
Abbildung 2: PAVK und KHK fanden sich in der Basler Studie gleich häufig. Verlauf
der PAVK jedoch häufig oligo- oder asymptomatisch, der KHK meist symptomatisch
sung) faßbare Form der PAVK rund 3mal häufiger als die sympto- matische Form mit Claudicatio in- termittens (2).
PAVK und koronare Herzkrankheit erwiesen sich als etwa gleich häu-
fig, wobei die PAVK aber meist viel
länger oligo- oder asymptoma- tisch verläuft (Abbildung 2).
1.2 Die Disposition
Aus den epidemiologischen Stu- dien der 60er Jahre (Framingham, Chicago usw.) sind die Zusam- menhänge zwischen koronarer Herzkrankheit und erhöhtem Blut- druck, Lipidwerten, Diabetes so- wie Zigarettenrauchern bekannt.
Diese Risikofaktoren gelten auch für die PAVK. Tatsächlich stellten sich Krankheitszeichen bei ur- sprünglich Arteriengesunden, die zu Beginn leicht erhöhte Blut- druck- und Lipidwerte, einen nichtinsulinpflichtigen Diabetes aufwiesen oder "mäßig" Zigaret- ten rauchten, rund zweimal häufi- ger ein als bei Risikofreien. Als hochgradig gefährdet erwiesen sich Personen mit mehreren Risi- kofaktoren (Abbildung 3).
1.3 Zum Schicksal
Die Frage, ob die Frühdiagnose bzw. gar die Erkennung Gefährde- ter sinnvoll ist, hängt im wesentli- chen davon ab, ob auch die früh erfaßte Gruppe bereits gefährdet ist. Der Vergleich von 239 im Früh- stadium erfaßten Verschlußkran- ken mit 239 altersentsprechenden, zufällig aus derselben Basler- Studie-Population ausgewählten Männern ergab für die überleben- de Untergruppe auf den ersten Blick ein relativ benignes Bild: le- diglich 6 Prozent trophische Stö- rungen, 7 Prozent Hinweise auf akuten Verschluß bzw. 3 Prozent Amputationen (beinahe aus- schließlich bei diabetischen Ver- schlußkranken). Dagegen hatten die Verschlußkranken viel häufi- ger konkomitierende kardievasku- läre Krankheiten (Tabelle 1 ).
Risikoprofil und 11-Jahres-Letalität 239 Verschlußkranke + 239 Kontrollen
0+1 Risikofaktoren 2+3 Risikofaktoren
381 P< 0.001 97
57±7j 59 ±8j
Abbildung 3: Risikoprofil und PAVK-Inzidenz — Ursprünglich Arteriengesunde mit mehreren Risikofaktoren, erkrankten innerhalb von 5 Jahren 6mal häufiger als ursprünglich Risikofreie (Basler Studie)
Abbildung 4: Die 11-Jahres-Letalität lag bei den verschlußkranken Männern 3mal höher als bei der arteriengesunden Kontrollgruppe (Zufallsauswahl)
Der wesentliche und eigentlich nicht derart drastisch erwartete Unterschied lag in der bei den Ver- schlußkranken 3mal höheren 11- Jahres-Letalität von 33 vs. 11 Pro- zent (!). Frühdiagnose bzw. Erfas- sung Gefährdeter wären sinnvoll gewesen, nachdem sich die Letali- tät anhand des Risikoprofils hätte voraussagen lassen (Abbildung 4).
2. Der akute Arterienverschluß Der akute Arterienverschluß (Ab- bildung 5) manifestiert sich unver- mittelt mit heftigem Schmerz, Pa- rese, Parästhesie und führt, be- sonders beim älteren Patienten, oft zu einer raschen Verschlechte- rung des Allgemeinzustandes. Daß dieses Ereignis oft nicht nur die Extremität, sondern auch das Le- ben bedroht, war Hans von Gers- dorff schon 1517 bekannt. Er emp- fahl dem Chirurgen, vor der Ampu- tation eine Messe anzuhören, da- mit Gott ihm bei seiner Arbeit Glück verleihe; dem Kranken riet er zu beichten und die heiligen Sakramente zu empfangen (1).
Da das Ereignis — bei Patienten in gutem Allgemeinzustand jeden- falls — meist zur Hospitalisation führt, gehört der akute Verschluß vielerorts scheinbar zur Domäne des Chirurgen und hat in der Pra- xis nur einen geringen Stellen- wert. Diese früher vielleicht noch berechtigte Ansicht hat sich aber geändert, seit man weiß, daß — trotz aller operativen Fortschritte—
die Spitalletalität noch bei 25 Pro- zent liegt, wie vor 20 Jahren. So ist denn die schon in den 60er Jahren von Kappert, Senn und Vollmar ausgesprochene Forderung nach Zusammenarbeit zwischen Haus- arzt, Internist und Chirurg ernstzu- nehmen (5, 7, 8).
Die nachfolgenden Informationen basieren auf einer kürzlich von L.
Biland fertiggestellten Arbeit zur Letalität und Amputation bei 225, innerhalb von drei Jahren in zwei Notfallstationen eingewiesenen Patienten; davon waren 41 jünger und 184 älter als 60 Jahre (1).
2.1 Zur Häufigkeit
Aufgrund der in die Spitäler der Region Basel eingewiesenen Pa- tienten resultiert für die Alters- gruppe der über 60jährigen eine 5-
Jahres-Inzidenz von etwa 15 pro Tausend; 16 pro Tausend beim Mann und 13 pro Tausend bei der Frau. Somit ist der akute Ver- schluß rund 10mal seltener als die chronische PAVK.
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 8 vom 24. Februar 1984 (45) 505
mit PAVK Kontrollen
Angina pectoris Myokardinfarkt Schlaganfall
17,8%
15,5%
12,4%
3,5 signifikant 5,5 signifikant 4,0 nicht signifikant Überlebende (Basler „Follow-up"-Studie)
PAVK = Peripher-arterielle Verschlußkrankheit
Tabelle 1: Konkomitierende kardiovaskuläre. Krankheiten
Abbildung 5: Links: A. poplitea und Unterschenkelarterien durchgängig — Rechts:
Akuter Verschluß distale A. poplitea und Unterschenkelarterien bei 53jährigem Mann mit kombiniertem Mitralvitium (Angiographie PD Dr. H. E. Schmitt)
2.2 Die Disposition
Die Ätiologie des akuten Ver- schlusses hat ein breites Spek- trum von Endokarditis, Vorhof-- flimmern, Herzinfarkt mit Herz- wandthrombus über örtliche Thrombose, Aneurysma, chroni- sche PAVK bis zu Intima-Degenera- tion, „Popliteal entrapment", Tu- mor, paradoxer Embolie usw. (1).
Dementsprechend scheint das Er- eignis auf den ersten Blick schwer voraussehbar und somit prophy- laktischen Maßnahmen kaum zu- gänglich.
Tatsächlich jedoch trifft der Ver- schluß in einem hohen Prozent- satz Patienten mit im voraus be- kannten kardiovaskulären Leiden, eine Gruppe also, bei der sich das Ereignis durch prophylaktische Maßnahmen mindestens teilweise vermeiden ließe (Abbildung 6). So fand sich in Bilands Krankengut bei nur 13 Prozent der Patienten keine eindeutige Vorwarnung; bei einem Drittel waren vor Auftreten des akuten Ereignisses mehrere der obengenannten Veränderun- gen bekannt.
2.3 Zum Schicksal
Der akute Verschluß bedroht oft nicht nur die Extremität, sondern auch das Leben.
Tatsächlich gelang es — trotz ad- äquater Therapie — nur in 64 Pro- zent der Kranken Leben und Ex- tremität zu erhalten (Abbildung 7).
Daß der akute Verschluß nicht ausschließlich in die Domäne des Chirurgen gehört, zeigt u. a. die bei der chirurgisch bzw. konserva- tiv behandelten Gruppe gleich ho- he Letalität von 25 Prozent (alters- korrigiert). Ähnliches gilt auch für die sekundären, d. h. nicht wäh- rend der ersten 7 Spitaltage vorge- nommenen Amputationen: 23 Pro- zent Letalität in der ursprünglich chirurgisch behandelten bzw. 16 Prozent in der konservativen Gruppe.
• kardial El peripher
kombiniert
❑ andere
Bi
Tod und Amputation13
Tod ohne Amputation Pflegeheim❑ nach Hause
Abbildung 6: Mutmaßliche Verschlußursachen: Bei 225 Patienten dominierten kar- diale, periphere sowie kombiniert kardioperiphere Ursachen (1)
Abbildung 7: Schicksal im Spital: 25 Prozent verstarben, davon 6 Prozent amputiert;
14 Prozent mußten in ein Pflegeheim eingewiesen werden, davon 11 Prozent wegen Amputation. Dies ergibt eine life- und limb-salvage Rate von 64 Prozent
3. Notwendigkeit
und Grenzen der Prophylaxe 3.1 Chronischer Verschluß
Die hohe Wahrscheinlichkeit, mit der sich Morbidität und Letalität bei chronischer PAVK anhand des Risikoprofils voraussagen läßt, sollte jeden Arzt verpflichten, aktiv an den Bemühungen um die Ände- rung der Lebensgewohnheiten („population strategy" nach WHO, 9) mitzuwirken. Risikofaktoren las- sen sich senken, wie u. a. das na- tionale Forschungsprogramm zur Prophylaxe kardiovaskulärer Krankheiten zeigt (3). Der prakti- zierende Arzt spielt dabei eine wichtige Rolle, ließen sich doch in der MRFIT-Studie die Risikofakto- ren in der vom Hausarzt betreuten Gruppe ebenso gut reduzieren wie in der systematisch durch „Pre- vention Professionals" betreuten (6). Über die Maßnahmen zur Ver- meidung von Gangrän, akutem Verschluß usw. entscheidet der Arzt. Lehrbücher der Angiologie bieten ein breites Spektrum, von der Elimination der Risikofakto- ren, der Prophylaxe der die Extre- mität gefährdenden trophischen Störungen über Gehtraining, va- soaktive Medikamente bis zum ge- fäßchirurgischen Eingriff.
3.2 Akuter Verschluß
Einer wirksamen Prophylaxe sind Grenzen gesetzt, z. B. bei älteren Patienten mit schlechtem Gesund- heitszustand, für die ein akutes Er- eignis auch Erlösung von lang- dauerndem Leiden sein kann. An- dererseits könnte wohl einigen Pa- tienten in gutem Allgemeinzu- stand durch rechtzeitig einsetzen- de Prophylaxe dieses Ereignis er- spart werden, das Allgemeinbefin- den, Selbständigkeit, Extremität oder gar das Leben bedroht. Auch hier ist es Sache des Arztes, bei Patienten mit Vorhofflimmern, vorangehender koronarer Herz- krankheit bzw. peripher arterieller Verschlußkrankheit Vor- und Nachteile von elektrischer oder medikamentöser Konversion der Rhythmusstörung, Antikoagula-
tion, Antiaggregation usw. abzu- wägen. Die hohe Zahl einschnei- dender Folgen möge mit dazu bei- tragen, einen starr nach Kalender- alter ausgerichteten Nihilismus durch gesunden therapeutischen Optimismus zu ersetzen. Eine er- folgreiche Prophylaxe steht und fällt mit einer guten Zusammenar- beit zwischen Hausarzt, Chirurg, Internist oder Angiologe.
Literatur
(1) Biland, L.: Der akute Arterienverschluß der Extremitäten — Mortalität und Amputation bei 225 Patienten, im Druck (1983) — (2) Da Silva, A. Widmer, L. K.: Peripher arterielle Ver- schlußkrankheit, Huber, Bern (1979) — (3) Gut- zwiller, F.; Junod, B.; Epstein, F. H., et. al.: Die Epidemiologie der Risikofaktoren für kardio- vaskuläre Krankheiten in der Schweiz.
Schweizerisches nationales Forschungspro- gramm 1 A, Schw. Med. Wschr. Suppl. 12 (1981) — (4) Källerö, K. S.: Modal ity and morbit-
dity in patients with intermittent claudication as defined by venous occlusion plethysmogra- phy-A 10-year follow-up study. J. Chron. Dis. 34 (1981), 455 — (5) Kappert, A.: Der akute Arte- rienverschluß, Huber, Bern (1960) — (6) MRFIT:
Multiple risk factor intervention Trial-Risk fac- tor changes and mortality results, JAMA 248 (1982) 1456 — (7) Senn, A.: Die chirurgische Behandlung der akuten und chronischen arte- riellen Verschlüsse, Huber, Bern (1963) — (8) Vollmar, J.: Rekonstruktive Chirurgie der Arte- rien, Thieme, Stuttgart (1967) — (9) WHO Pre- vention of coronary heart disease. WHO Tech- nical Report Series 678, Geneve (1982) — (10) Widmer, L. K.; Stähelin, H. B.; Nissen, C.; da Silva, A.: Venen-, Arterien-Krankheiten, koro- nare Herzkrankheit bei Berufstätigen. Pro- spektiv-epidemiologische Untersuchungen Basler Studie 1-111, Huber, Bern, (1981)
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Dr. rer. nat. Leo K. Widmer Angiologische Station Departement Innere Medizin Petersgraben, CH-4031 Basel Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 8 vom 24. Februar 1984 (49) 507
