Archiv "Die chronische arterielle Verschlußkrankheit: Behandlungsmöglichkeiten" (14.04.1977)

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

ÜBERSICHTSAUFSATZ

Allgemeine Vorbemerkungen Die peripheren Verschlußkrankhei- ten spielen als Todesursache heute keine größere Rolle mehr. Sie bela- sten dagegen in erheblichem Aus- maß die Morbiditätsstatistik. So wird angenommen, daß bei etwa 2 bis 3 Prozent der Bevölkerung eine periphere arterielle Durchblutungsstö- rung vorliegt. Damit wird auch diese Lokalisationsform der Atherosklero- se über das Einzelschicksal hinaus zu einer besonderen sozialmedizi- nisch relevanten Belastung. Ver- schiedene Untersuchungen haben ergeben, daß Gliedmaßenarterien- verschluß und koronare Herzkrank- heit gleich häufig sind und auch im gleichen Lebensalter auftreten. Des- halb ist auch die höhere Mortalität der Patienten mit chronischem Gliedmaßenarterienverschluß auf die Häufung von koronarer Herz- krankheit bei diesen Kranken zu- rückzuführen. Es handelt sich hierbei um eine ausgesprochene Er- krankung der Männer im mittleren und hohen Alter, wenn auch ebenso wie bei den anderen Verschlußloka- lisationen die Antizipation in jüngere Jahrgänge auffällt. Die Beteiligung der Frauen mit etwa 5 Prozent an der Gesamtzahl der an Arterienver- schlüssen an den unteren Extre- mitäten Erkrankten ist gering.

Die entzündlichen Gefäßerkrankun- gen, die heute im Vergleich zu frü- her offensichtlich zurückgehen, haben einen Anteil von unter 10 Pro- zent an den Gefäßerkrankungen.

Das Hauptkontingent wird demzu- folge immer mehr von der Athero- sklerose gestellt.

Pathophysiologische Bemerkungen

Unter normalen Bedingungen be- trägt die Mehrdurchblutung der Ex- tremitäten bei Belastung etwa das Zehnfache der Ruhedurchblutung.

Dies ermöglichen enggestellte Arte- riolen in Ruhe, während unter Bela- stung weitgestellte Arteriolen die Mobilisierung der gesamten Durch- blutungsreserve bewirken.

Unter pathologischen Bedingungen

— bei Stenosierung oder Obliteration der großen zuführenden Arterie — wird auf Kosten der Durchblutungs- reserve mittels einer Weitstellung der Arteriolen die Ruhedurchblu- tung garantiert, womit gleichzeitig eine Erniedrigung des peripheren Widerstandes verbunden ist (Dar- stellung 1). Dies geht über nervale und humorale Mechanismen vor sich, wobei vor allem die metaboli- sche Azidose als empfindlicher Re- gulator wirkt.

Klinisches Erscheinungsbild Bemerkenswert ist der nahezu aus- schließliche Befall der unteren Ex- tremitäten durch eine obliterierende Atherosklerose. Der hydrostatische Druck soll hierbei von ausschlagge- bender Bedeutung sein. Der Ge-

Nur etwa 12-25 Prozent der arteriellen Verschlußkrankhei- ten können chirurgisch ange- gangen, nur 3 Prozent einer Thrombolyse zugeführt werden. Die systemische Applika- tion von Vasodilatantien birgt Gefahren in sich, sie ist nur noch berechtigt bei den peripher-akralen Typen. Auf die gezielte intraarterielle Appli- kation von kurzwirksamen Va- sodilatantien, die primäre und sekundäre Prävention, das aktive Muskeltraining, die

Perfusionsdruckerhöhung, die Antikoagulation und An- tiaggregation und die Verbes- serung der Theologischen Ei- genschaften des Blutes wird eingegangen.

samtanteil des Befalls der oberen Extremitäten beträgt um 10 Prozent.

Davon entfallen auf den Schulter- gürteltyp etwa ein Viertel, auf den Oberarmtyp unter 5 Prozent und auf den peripheren Typ um 70 Prozent.

An den unteren Extremitäten werden drei Hauptgruppen der Angioor- ganopathien unterschieden:

O der Beckentyp, der etwa ein Drit- tel aller Fälle ausmacht; einge- schlossen ist hier der distale Aorten- verschluß unterhalb der Nierenarte- rien (Leriche-Syndrom),

O der Oberschenkeltyp, der bei etwa der Hälfte der Fälle auftritt, und O der periphere Typ, den man noch in Unterschenkeltyp und peripher- akralen Typ differenzieren kann.

Es muß aber betont werden, daß viel häufiger als bisher angenommen kombinierte Obliterationen vor- liegen.

Bekanntlich unterscheidet man nach Fontaine vier Schweregrade einer peripheren arteriellen Ver- schlußkrankheit,

Die chronische

arterielle Verschlußkrankheit:

Behandlungsmöglichkeiten

Hubert Mörl

Aus der Medizinischen Universitätsklinik (Ludolf-Krehl-Klinik) Heidelberg

(Direktor: Professor Dr. med. Dr. h. c. Gotthard Schettler)

DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 15 vom 14. April 1977

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Mmailimm

Metoprolol)

Welchen Hauptvorteil hat Lopresor?

Mehr Sicherheit, denn Lopresor schirmt selektiv das Herz gegen

unerwünschte, adrenergische Stimulation ab, praktisch ohne die Atmung zu beeinflussen.

Was läßt sich bei Angina pectoris erreichen?

Lopresor vermindert die Zahl und Schwere der Schmerzattacken und erhöht die Belastbarkeit.

Was läßt sich bei Hypertonie erreichen?

Lopresor senkt den Blutdruck gleichmäßig im Stehen wie im Liegen. Auch bei Langzeitbehandlung hält die Wirkung zuverlässig an.

LOPRESOR

Kardioselektiver ß-Rezeptorenhemmer

Zusammensetzung Metoprolol-tartrat

Lacktabletten (mit Bruchrille) mit 100 mg

Indikationen

Angina pectoris, Hypertonie.

Kontraindikationen

AV-Block II. und III. Grades, nicht kompensierte Herzin- suffizienz.

Obgleich bisher keine nachteiligen Wirkungen beobachtet wurden, sollte LOPRESOR während der Schwangerschaft nicht verordnet werden.

Nebenwirkungen

LOPRESOR wird gut vertragen.

Leichte Magen-Darm-Beschwerden und leichte Schlaf- störungen sind gelegentlich beobachtet worden.

Dosierung Angina pectoris

Im allgemeinen 2mal täglich 1 Lacktablette LOPRESOR (2mal 100 mg).

Hypertonie

In der ersten Behandlungswoche 2mal täglich 1 Lack- tablette; in den meisten Fällen wird zur Dauerbehandlung eine Dosierung von 1 - 2 Lacktabletten 2mal täglich ausreichen.

Die individuelle Ansprechbarkeit ist zu berücksichtigen.

Diese Richtlinien gelten auch für eine Kombinationsthera- pie mit Saluretika oder anderen Antihypertensiva.

Besondere Hinweise

Infolge seiner Kardioselektivität kann LOPRESOR bei genügender Vorsicht auch Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen (wie z.B. Asthma bronchiale) gegeben werden, wenn gleichzeitig Bronchodilatatoren verabreicht werden; dabei ist deren Dosierung ggf. an- zupassen.

Bei Herzinsuffizienz ist eine ausreichende Digitalisierung (evtl. zusätzlich Gabe eines Saluretikums) erforderlich und die Anwendung von LOPRESOR an eine besondere ärzt- liche Überwachung gebunden.

Die Behandlung mit ß-Rezeptorenhemmern kann die Symptome einer Hypoglykämie larvieren. Eine Anpassung der blutzuckersenkenden Behandlung kann daher - besonders bei labilem oder insulinabhängigem Diabetes - nötig sein.

Bei Überdosierung und starker Bradykardie wird die Gabe folgender Antidots empfohlen: Man gibt 1 mg Atropin- sulfat i.v. und, wenn die Pulsfrequenz daraufhin nicht ge- nügend ansteigt, ein ß-stimulierendes Sympathikomi- metikum.

Handelsformen und Preise

Originalpackung mit 30 Lacktabletten DM 25,20 lt. AT Originalpackung mit 100 Lacktabletten DM 69,85 lt. AT Klinikpackung

Lp1

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Kardioselektiver

f3-Rezeptorenhemmer

zur gezielten Behandlung von Angina pectoris

Hypertonie

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Arterielle Versch Iu ßkran kheit

..,... das beschwerdefreie Stadium I, ..,... das durch Claudicatio-intermit- tens-Beschwerden charakterisierte Stadium II,

..,... das sich durch Ruheschmerzen auszeichnende Stadium 111 und ..,... das durch zusätzliche Nekrobio- sen definierte Stadium IV.

Jedem Erfahrenen ist aber bekannt, daß es sich hierbei um eine klinische Grobeinteilung handelt. Quantitative Meßwerte und damit genauere An- haltspunkte über Ausmaß und Schweregrad einer Durchblutungs- störung lassen sich mit Hilfe der

Venenverschlußplethysmographie erbringen. Dabei besitzt jedoch nur die reaktive Mehrdurchblutung nach dreiminütiger arterieller Drosselung eine verläßliche Aussagefähigkeit Ein weiteres, einfach zu handhaben- des Verfahren stellt die Druckmes- sung mit Hilfe der Ultradoppler- schallmethode dar.

Einzelne

Behandlungsprinzipien

a) Primäre und sekundäre Präven- tion durch Ausschaltung der soge- nannten Risikofaktoren

b) Muskeltraining (Ratschowsche Fußrollübungen, Zehenstands-Geh- übungen usw.)

c) Systemische Applikation von Va- sodilatantien

d) Gezielte intraarterielle Applika- tion von kurzwirksamen Vasodila- tantien

e) Perfusionsdruckerhöhung f) Antikoagulantien und Antiaggre- gativa

g) Thrombolytika

h) Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes (nieder- molekulares Dextran, thrombinähn- liche Schlangengiftenzyme)

i) Chirurgische Maßnahmen (Sym- pathektomie, gefäßrekonstruierende Operationen)

a) Primäre und sekundäre Prävention durch Ausschaltung der Risikofaktoren Unter primärer Prävention versteht man Maßnahmen, die vor der Mani- festation klinischer Erscheinungen eingesetzt werden, und unter sekun- därer Prävention solche nach einem abgelaufenen Ereignis in der Peri- ode der Rehabilitation zur Unterbin- dung weiterer schädlicher Auswir- kungen.

Unter den ätiologischen Faktoren, welche neben den genetischen die Entwicklung der Atherosklerose be- schleunigen und verstärken, gibt es nach Schettler zwei Gruppen, ..,... die Risikofaktoren erster Ord- nung: Hypertonie- Hyperlipoprote- inämie- Zigarettenrauchen, ..,... sowie die der zweiten Ordnung- Diabetes mellitus - Gicht - Adiposi- tas - Polyzythämie - Bewegungs- mangel.

Jeder der Faktoren erster Ordnung kann singulär wirken. Faktoren der zweiten Ordnung bedürfen weiterer Risiken, welche dann Risikokonstel- lationen oder -konditionen entste- hen lassen. Je mehr bekannte Risi- kofaktoren zusammenkommen, um so frühzeitiger und schwerer treten atherosklerotische Komplikationen auf. Die Risikokonstellationen der Zerebral- und der Koronarsklerose stimmen überein, während die periphere Angiopathie bevorzugt durch das Nikotin, Hyperlipoproteinämien des Typs 111 und IV sowie durch den Diabetes bewirkt wird. Bemerkens- wert ist insbesondere, daß das Risi- ko nicht linear mit der Zahl der Fak- toren, sondern in besonders kumu- lativer Weise wächst.

Die Behandlung und vorzugsweise die Prävention besteht in der mög- lichst frühzeitigen Bekämpfung dieser als prädisponierende Momente erkannten Krankheiten. ln Kenntnis der dadurch drohenden Gefahren

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

müssen die therapeutischen Maß- nahmen so frühzeitig wie möglich einsetzen. Darunter fällt, daß ..,... das Rauchen eingestellt wird, ..,... mit Hilfe von natriumarmer Kost und zusätzlichen medikamentösen Maßnahmen der Hochdruck be- kämpft wird,

..,... Stoffwechselkrankheiten durch diätetische Maßnahmen, wie Ge- wichtsreduktion und lipidsenkende, sowie den Diabetes beeinflussende Medikamente behandelt werden.

Notwendig sind dabei verringerte Kalorienzufuhr und gesteigerter Ka- lorienverbrauch durch körperliche Betätigung, Behandlung der Hyper- urikämie durch Gewichtsreduktion, Alkoholverbot und Alopurinol, fer- ner Erziehung zu einer gesundheits- bewußten Lebensweise.

b) Muskeltraining

Die meisten Angiologen sehen heute ir:n Fall einer manifesten arteriellen Durchblutungsstörung die aktive Übungsbehandlung als die wesent- lichste und wirkungsvollste aller Be- handlungsmaßnahmen, insbesondere aber aller physikalischen The- rapiemöglichkeiten an. Das Gehtrai- ning gilt als die einfachste und na- türlichste Stimulation zur Ausbil- dung eines funktionstüchtigen Kol- lateralkreislaufes. Insbesondere ist dafür die Buergersche oder die Ratschowsche Lagerungsprobe bekannt.

Es ist nicht erwiesen, daß die Mög- lichkeit zur Verlängerung der Geh- strecke durch eine Dilatation der Kollateralen oder eine Steigerung der Durchblutungsreserve bedingt ist. Der Trainingseffekt wird vielmehr einerseits auf die Erlernung einer ökonomischeren Gehweise und andererseits auf die bessere Durch- blutung schlecht versorgter Bezirke durch eine günstigere Blutvertei- lung zurückgeführt. Diese Erklärung macht vor allem die rasche Besse- rung in der ersten Zeit nach Eintritt des Verschlusses verständlich. Der

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Ruhedurchblutung effektiver

Blutfluß Arteriolen eng Blutfluß Reserve

I I

Belastung Arteriolen weit

org. Stenose

Angiopathie Arteriolen weit

Abbildung 1: Schematische Darstellung der Beziehungen zwischen Arteriolen- stellung und Blutfluß. Während die gesunde Extremität unter Belastung ihre Durchblutungsreserve mittels Arteriolenweitstellung voll einsetzen kann, hat die durchblutungsgestörte Extremität zur Sicherstellung des Ruheblutflusses ihre Durchblutungsreserve weitgehend eingebüßt

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Arterielle Verschlußkrankheit

Nachweis einer Steigerung der aero- ben Kapazität im trainierten Muskel spricht darüber hinaus für eine direkte Beeinflußbarkeit der Stoff- wechsellage durch ein dosiertes Training. Die metabolischen und hä- modynamischen Trainingseffekte dürften jedoch erst nach einigen Wochen wirksam werden. Wichtig ist, daß weniger eine einmalige grö- ßere Leistung noch deren Art und Weise als vielmehr die gleichmäßige mittelstarke Belastung durch konse- quente Übungsbehandlung bleiben- den Erfolg garantiert. Die aktive Be- lastung darf dabei nur bis zur Schmerzgrenze reichen, dann sind längere Erholungsphasen erforderlich. Indiziert ist sie überhaupt nur bei ausreichender Ruhedurchblu- tung, das heißt im Stadium II nach Fontaine. In den Stadien III und IV ist jegliche Belastung absolut kontrain- diziert.

c) Systemische Applikation von Vasodilatantien

Unter der Annahme, es läge ein Miß- verhältnis zwischen Blutzufuhr und Nährstoffbedarf vor, wurden bei der arteriellen Verschlußkrankheit seit Jahrzenten gefäßerweiternde Mittel appliziert. Das hämodynamische Grundgesetz nach Hagen-Poiseville faszinierte von Anfang an den The- rapeuten (Darstellung 2). Sollte es gelingen, den Radius zu verdoppeln, müßte der sechzehnfache Blutstrom resultieren, da der Radius mit der 4.

Potenz wächst. Die Vasodilatantien- behandlung hat derartige Wirkun- gen allerdings niemals erreicht, offensichtlich deshalb, weil weder die organische Stenose noch die Kolla- teralen pharmakologisch beeinfluß- bar sind. Dementsprechend muß die induzierbare Durchblutungssteige- rung eine Funktion der aktuellen Durchblutungsreserve sein. Das be- deutet, daß bei schweren Stadien einer Durchblutungsstörung der Blut- druck unter den Eigendruck des um- gebenden Gewebes absinken kann, so daß es zum Verschluß präkapillä- rer Gefäße kommt. Dies äußert sich in einer Stagnation und Ansamm- lung saurer Stoffwechselprodukte.

Klinisch zeigt sich das in einer Rö-

tung, einem ödem, im Ruheschmerz und eventuell in der Ausbildung von Nekrobiosen in der betreffenden Ex- tremität.

Die perorale, intramuskuläre oder intravenöse — also systemische — Applikation von Vasodilatantien führt in dem bereits ischämischen Organbezirk oft zu einer uner- wünschten Blutentzugssymptoma- tik, weil sich naturgemäß die gesun- den Gefäßabschnitte rascher und besser erweitern als die kranken.

Damit kann es zu einer Umlagerung des Blutes in die Gebiete kommen, in denen eine Zunahme der Blutfülle nicht notwendig ist (sogenannte Hä- mometakinesie), und das auch noch auf Kosten der sowieso schon schlecht durchbluteten Gefäßbe- zi rke.

De Bakey und Mitarbeiter nannten dieses Phänomen „borrowing-lending". Zumeist wurden die Vasodila- tantien glücklicherweise sowieso in unwirksamer Dosis appliziert. Eine Berechtigung wird ihnen nur noch

für die peripher-akralen Typen einer Durchblutungsstörung zuerkannt.

d) Gezielte intraarterielle Applikation von kurzwirksamen Vasodilatantien Durch gezielte intraarterielle Vaso- dilatation glaubte man das genannte Entzugssyndrom vermeiden zu kön- nen. Aufgrund der Vorstellung, daß das vasoaktive Medikament nur einen begrenzten Bezirk arteriell er- weitere, das Druckgefälle erhöhe und außerdem die Rezirkulation der Substanz durch raschen Abbau im Kapillargebiet verhindere, nahm man an, daß die intraarteriell indu- zierten Vasodilatantien die Therapie der Wahl seien. Verschiedentlich wurde jedoch klinisch beobachtet, daß vor allem im Stadium IV nach Fontaine kein überzeugender Effekt zu erzielen war.

Obwohl während der intraarteriellen Therapie mitunter größere Blutfluß- volumina nachweisbar waren, tauchten gleichzeitig an deren nutri- tiver Nutzung erhebliche Zweifel auf.

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

Arterielle Verschlußkrankheit

Erklärungsmöglichkeiten wären die plötzliche Eröffnung arteriovenöser Anastomosen und ein lokales Bor- rowing-lending-Phänomen. Auch bei der intraarteriellen Infusionsthe- rapie mit kurzwirksamen Vasodila- tantien wird nur dann der Blutfluß erhöht, wenn der Gefäßverschluß von einem guten Kollateralkreislauf kompensiert ist. Ist dies nicht der Fall, führt diese Behandlung zu ei- ner länger anhaltenden Senkung des Perfusionsdrucks und des inte- grierten Kapillardrucks und damit zur Verstärkung der Ischämie und Hypoxie. Diese Zeit der verminder- ten Fließgeschwindigkeit des Blutes kann ausreichen, um die Scherkräf- te innerhalb des Blutstroms unter die Kohäsionskräfte der Erythrozy- ten sinken zu lassen.

Ist die Mikrozirkulation erst einmal blockiert, kann weder mit einer re- gelrechten Sauerstoffutilisation noch mit dem Ausspülen saurer Me- taboliten oder gar ausgetretener En- zyme gerechnet werden. Es kann dabei sogar eine erhebliche Ver- schlechterung der Durchblutungs- verhältnisse ausgelöst werden, dies um so mehr, je mehr der „kritische Verschlußdruck" unterschritten wird. Unter den Auswirkungen des kritischen Gewebsdruckes wird dann sogar noch die zuvor gewähr- leistete Ruhedurchblutung unter- brochen und steigt erst nach been- deter Infusion wieder an. Oder an- ders formuliert: Im Stadium der De- kompensation mit Ruheschmerz be- steht eine auf die Kapazität der orga- nischen Stenose fixierte weitgestell- te Endstrombahn. Stark detonisie- rend wirkende Pharmaka eröffnen, auch gezielt appliziert, im postste- notischen Gebiet zusätzliche Gefäß- bezirke und arteriovenöse Anasto- mosen. Damit fällt poststenotisch der arterielle Mitteldruck unter einen kritischen Wert ab, wobei der arte- riovenöse Druckgradient zu klein wird, um den Blutstrom trotz maxi- maler Vasodilatation aufrechtzuer- halten. Der kritische Gewebsdruck verschließt dabei die Endstrombahn.

Die intraarterielle Infusionstherapie mit kurzwirksamen Vasodilatantien sollte deshalb möglichst frühzeitig,

das heißt schon im Stadium II der Krankheit, begonnen werden.

In späteren Stadien ist es ratsam, während der ersten Infusion den venenversch lu ßplethysmog raph fi- schen Nachweis einer quantitativen Blutflußsteigerung zu führen und auf einen peripheren Steal-Effekt zu achten.

e) Perfusionsdruckerhöhung

Die Erhöhung des hydrostatischen Druckes hat man schon rein klinisch durch Tieflagerung der stark isch- ämischen Extremität angewandt. Al- lein dadurch kann eine Überwin- dung des kritischen Verschluß- druckes erreicht werden. Da ein An- tihypotonikum meist einen signifi- kanten Blutdruckanstieg bewirkt, muß seine Anwendung auf Personen mit relativ hypotoner Blutdrucklage beschränkt bleiben. Sie verbietet sich unter allen Umständen bei stär- keren Graden einer arteriellen Hy- pertension und bei Funktionsstö- rungen von Herz und Nieren.

Die Zahl der Patienten mit niedrigem Blutdruck ist recht hoch, sie beträgt etwa 20 Prozent der von einer arteri- ellen Verschlußkrankheit Betrof- fenen.

Grundsätzlich kann man durch Digi- talisierung, Rhythmisierungsmaß- nahmen u. ä. im Gefolge der Besse- rung der Herzleistung eine latente oder beginnende Dekompensation beheben und damit auch die peri- phere Durchblutungssituation ver- bessern. Die Kombination von Anti- hypotonika und intraarteriell infun- dierten kurzwirksamen Vasodilatan- tien hat zur Folge, daß durch die Vasodilatantien kein Abfall des Per- fusionsdruckes zustande kommt, das heißt, diese kombinierte Thera- pie bewirkt bei schweren Stadien der Durchblutungsstörung eine ge- zielte Steigerung des Druckgefälles mit prä- und poststenotischem An- griffspunkt. Die Erhöhung des Sy- stemblutdrucks ist auch durch die mehrmonatige Anwendung von Mi- neralokortikoiden und Natriumchlo- rid möglich.

f) Antikoagulantien und Antiaggregativa

Die Wirkung der Antikoagulantien beruht auf einer Verlangsamung oder Unterbrechung der Fibrinbil- dung; die Wirkung der Thrombozy- tenaggregationshemmer vom Typ der Acetyl-Salizyl-Säure oder des Dipyridamols fußt auf einer Hem- mung der spontan gesteigerten Plättchenaggregation, wobei eine direkte Wirkung auf die Thrombozy- ten beziehungsweise eine Hemm- wirkung auf plättchenaggregierende Plasmafaktoren angenommen wird.

Die gesteigerte Plättchenaggrega- tion bei Patienten mit peripheren Verschlußkrankheiten ist nachge- wiesen.

Mit beiden Medikamentengruppen hat man gute Erfahrungen gemacht, wobei die Prüfungen mit den Antiag- gregativa, vor allem bezüglich einer Langzeiterfahrung, klinisch noch nicht abgeschlossen sind. Es liegen aber gesicherte Anhaltspunkte dafür vor, daß eine Thromboseverhinde- rung tatsächlich bewirkt werden kann, wobei die Wirksamkeit in der Reihenfolge Heparin — Antikoagu- lantien — Antiaggregantien — dem jetzigen Wissensstand entspricht.

Insbesondere ist eine prophylak- tisch-therapeutische Langzeitan- wendung von Erfolg gekrönt, so daß dieser eine bevorzugte Stellung im Behandlungsplan der arteriellen Verschlußkrankheit zukommt. Eine Überwachung sowohl des therapeu- tischen Wirkungsspiegels als auch bezüglich der Kontraindikationen und Blutungsrisiken muß allerdings gewährleistet sein.

Es besteht aber kein Zweifel dar- über, daß die Wirksamkeit der Anti- koagulantienprophylaxe bei der pe- ripheren arteriellen Verschlußkrank- heit geringer zu veranschlagen ist als bei den thromboembolischen Er- krankungen der Venen. Der Wert der

Langzeit-Antikoagulantientherapie liegt in der wirksamen Vorbeugung akuter Arterienverschlüsse durch Gerinnungsthromben. Deshalb ist eine Anwendung bei den Patienten, bei denen die Krankheit in Schüben progredient verläuft und man dem-

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r lt • 4

J = AP

8•11•1 Kollaterale

Arteriolen Stenose

chronisch \ Angriffspunkt der /kut a 11 Vasodilatantien

Abbildung 2: Das Hagen-Poiseuillesche Gesetz und die Angriffsmöglichkeiten der Vasodilatantien

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Arterielle Verschlußkrankheit

zufolge die klinische Verdachtsdia- gnose einer appositionellen Throm- bose stellen kann, besonders indi- ziert.

Neben dieser direkten Indikation bei einer manifesten chronischen arteri- ellen Verschlußkrankheit und dem Bemühen um Verhinderung der Ausbildung weiterer obliterierender Gerinnungsthromben mit appositio- nellem Wachstum ist die allgemeine Antikoagulation auch eine gute Be- einflussung der atherosklerotischen Prozesse in anderen Gefäßprovin- zen, insbesondere der Herzkranz- und Hirngefäße.

Es handelt sich bei dieser Behand- lungsweise also nicht um eine Be- einflussung des Grundleidens, der atherosklerotischen Gefäßerkran- kung, sondern um die Verhütung ei- ner ihrer gefährlichsten Komplika- tionen, nämlich der Thrombose.

Da die Antikoagulantien lediglich die Ausbildung und das Wachstum der roten Gerinnungs- beziehungs- weise Stagnations- oder Apposi- tionsthromben hemmen, ist es ver- ständlich, daß durch sie nicht alle thrombotischen Arterienverschlüsse verhindert werden können. Bemer- kenswert für die Praxis ist die Kennt- nis der Tatsache, daß der Wirkungs- mechanismus der Antikoagulantien durch zusätzlich verabreichte Medi- kamente wie Nikotinsäurederivate, Sympathikolytika und antiphlogisti- sche sowie antipyretisch-analgeti- sche Pharmaka die Gefahr einer Blutung verstärken kann.

g) Thrombolytika

Seit einigen Jahren ist man in der Lage, durch eine fibrinolytische Therapie Fibrinfasern aufzulösen.

Die Fibrinolytika können also durch Zerstörung des Fibringerüstes einen Thrombus zum Zerfall bringen, wo- bei die Thrombolyse durch medika- mentöse Aktivierung des körperei- genen fibrinolytischen Systems er- reicht wird. Von thrombolytischer Therapie wird richtigerweise deswe- gen gesprochen, weil es sich um eine fibrinolytische Therapie bei

thromboembolischen Krankheiten handelt im Gegensatz zu einer fibri- nolytischen Therapie bei anderen In- dikationen, etwa bei einem Schock oder einer Verbrauchskoagulopa- thie mit dem morphologischen Sub- strat von Fibrinniederschlägen in der Endstrombahn.

Generell hat es sich in der Akutbe- handlung plötzlich aufgetretener, entweder lokaler oder embolisch be- dingter arterieller Verschlußkrank- heiten bewährt, Verschlüsse ober- halb der Kniekehle vorwiegend chir- urgisch, weiter distal gelegene ,hin- gegen thrombolytisch anzugehen.

Beide Behandlungen sind jedoch nur stationär durchführbar. Je schneller daher nach dem Auftreten einer akuten Thrombose die Einwei- sung erfolgt, um so höher sind die Erfolgsaussichten.

Darüber hinaus erwies es sich nach Erfahrungen der letzten Jahre als aussichtsreich, auch ältere Arterien- obliterationen anzugehen, vor allem im Aorto-lliaca-Bereich. Derartige Stenosen bestehen offenbar in mehr als der Hälfte der Fälle aus noch nicht vollständig organisierten Thromben, die reichlich Fibrin ent- halten. Eine Prognose darüber, bis zu welchem Anteil eine solche Obli- teration aus lysierbarem Material be- steht, ist aus den Angiogrammen

nicht möglich. Überlappende Be- handlung mit Heparin und nachfol- gende Behandlung mit Kumarinen ist zur Wahrung eines längeren Er- folges unbedingt erforderlich. Es handelt sich dabei um eine differen- zierte Therapie, die nur unter be- stimmten Vorsichtsmaßnahmen und unter strikter Beachtung der Kon- traindikationen durchgeführt werden darf. Folgende vorläufige Erfah- rungen haben sich herauskristalli- siert:

O Liegt der Verschluß oberhalb des Leistenbandes, sind die Aussichten vor allem in den ersten Wochen und Monaten nach Beginn des Ver- schlusses besser. Danach ist nur bei kurzstreckigen Verschlüssen ein Be- handlungsversuch erfolgversprechend.

O Liegt der Verschluß unterhalb des Leistenbandes, hat eine derartige Behandlung nur in den ersten vier bis sechs Wochen nach Beginn des Verschlusses Aussicht auf Er- folg. Naturgemäß sind die Aussich- ten bei Arterienstenosen günstiger als bei totalen Verschlüssen.

h) Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes

Die Wirkung von niedermolekularem Dextran wird vorwiegend mit der

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Arterielle Verschlußkrankheit

Plasmaexpanderwirkung durch den kolloidosmotischen Effekt und der damit verbundenen Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes erklärt. Außerdem steigen Herzzeit- volumen und arterieller Druck an.

Der Einsatz dieser Mittel hat sich klinisch bewährt. Beachtet werden muß, daß die durchblutungsstei- gernde Wirkung auch hier vom Schweregrad der vorhandenen Durchblutungsstörung abhängt.

Eine zu hohe Infusionsgeschwindig- keit muß wegen der bekannten Ne- benwirkungen vermieden werden, periphere Druckmessung zur Verifi- zierung der Wirksamkeit ist wün- schenswert.

Große Erwartungen waren an ein neues Behandlungsprinzip der Defi- brinierung mit thrombinähnlichen Schlangengiftenzymen gestellt worden. Grundiage dieses Behand- lungsprinzips ist es, bei unveränder- ten hämodynamischen und vasalen Gegebenheiten über eine Senkung der Blutviskosität das Stromzeitvo- lumen passiv zu erhöhen. Eine Ver- besserung der Stoffwechselsitua- tion in der Peripherie konnte nach- gewiesen werden. Darüber hinaus bietet die kombinierte Streptokina- se-Defibrase-Therapie vor allem be- züglich des Übergangs auf eine opti- male orale Antikoagulantieneinstel- lung Vorteile.

Die defibrinierende Therapie ist vor allem beim Vorhandensein von Ru- heschmerz erfolgversprechend.

Letztendlich allerdings ist bei schweren Stadien der Durchblu- tungsstörung auch diese Behand- lungsweise oft zum Scheitern verur- teilt, weil das Grundproblem in einem extremen Mißverhältnis zwischen Blutbedarf und Blutangebot liegt. Es muß betont werden, daß diese Behandlungsart keine konkur- rierende Methode zur chirurgischen oder thrombolytischen Therapie darstellt, sondern die internen poly- pragmatischen Behandlungsmaß- nahmen ergänzt. Vor allem bei den Patienten, bei denen eine gefäßre- konstruierende Operation oder eine Thrombolyse nicht möglich ist, sollte man einen stationären Be- handlungsversuch wagen.

i) Operative Maßnahmen

Die bisher angeführten konservati- ven Behandlungsmöglichkeiten sind in erster Linie für das Stadium II an- gebracht. Für das Stadium Ilb, das heißt bei einer Gehstrecke unter 100 Meter, und prinzipiell für die Stadien III und IV muß zunächst die Möglich- keit einer operativen Intervention geprüft werden. Sie sollte auf alle Fälle auch dann erwogen werden, wenn Amputation vorgesehen ist.

Auch wenn die Sympathektomie heutzutage noch ihre Berechtigung hat, so haben die gefäßrekonstruie- renden Maßnahmen doch absoluten Vorrang.

Abgesehen von der Wiederherstel- lung der arteriellen Strombahn durch die perkutan durchführbare Katheter-Dotter-Technik gibt es eine Vielzahl von den jeweiligen pathologischen Verhältnissen angepaßten Operationsverfahren. Die guten Er- folge chirurgischer Eingriffe — sie haben zu einer rapiden Senkung der Amputationsrate geführt — läßt die

möglichst frühzeitige Erwägung eines derartigen Eingriffes als vorran- gig erscheinen.

Auf bestimmte problembeladene weitere Behandlungsmöglichkeiten, wie Medikamente mit sogenannter metabolischer Wirkung oder einer Verbesserung der Sauerstoffzufuhr, soll hier nicht näher eingegangen werden. Prinzipiell läßt sich dazu sa- gen, daß es ja nicht nur um ein Pro- blem des Sauerstoffangebotes, sondern auch der Sauerstoffverwertung geht. Der exakte Nachweis des Ein- wirkens derartiger Medikamente auf den ischämisch geschädigten Ge- webestoffwechsel ist bisher noch nicht befriedigend gelungen.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. Hubert Mörl Bergheimer Straße 58 6900 Heidelberg

TECHNIK IN DER MEDIZIN

Elektronischer

Ery- und Leuko-Zähler

Ein neukonstruierter elektronischer Ery- und Leuko-Zähler mißt in einer Minute die Erythrozyten- oder Leu- kozytenzahl in Kapillar- oder Voll- blut mit einer Genaugikeit von ± 3%

bei Erys und ± 4% bei Leukos. Die Werte werden digital angezeigt. Der Prozeß läuft wie folgt ab: Das ver- dünnte Blut wird durch eine kali- brierte Pore gesaugt. Diese Meßpore liegt zwischen zwei Elektroden. Tritt ein Blutkörperchen hindurch, wird der elektrische Widerstand impuls- artig erhöht. Die Impulse werden verstärkt und dem Digitalzählwerk zugeführt. Gezählt werden alle Teil- chen, die in 1 ml enthalten sind.

Die Probenvorbereitung erfolgt mit handelsüblichen Lösungen, wobei 40 ffl Blut gebraucht werden. So- wohl beim 1. Verdünnungsschritt zur Leukozählung als auch beim 2.

Verdünnungsschritt zur Eryzählung werden jeweils 40 µl mit 10 ml Verdünnungslösung zusammenge- geben.

Die vorbereitete Probe wird in die Zählkammer des Gerätes gestellt, dann wird der Meßarm herunterge- schwenkt. Nach 30 bis 40 Sekunden ist die Messung beendet. Der Wert kann danach auf der vierstelligen Di- gitalanzeige dezimalstellenrichtig gelesen werden. Durch Hoch- schwenken des Meßarmes wird die Probe von der eingebauten Pumpe in die Abfallflasche gesaugt. Durch Tastendruck wird von Erythrozyten- auf Leukozyten-Zählung umge- schaltet.

Bei gestörter Zählung — wenn bei- spielsweise die Pore verstopft ist — leuchtet ein Störsignal auf. Die Meß- pore läßt sich wegen ihrer trichter- förmigen Ausbildung wie auch der fugenlose Zählkammerraum und die Auffangschale leicht reinigen. Ha

Hersteller:

Labora Mannheim GmbH für Labortechnik

Oppauer Straße 134 6800 Mannheim 31

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