Archiv "Die konservative Therapie der arteriellen Verschlußkrankheit" (16.03.1984)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Aktuelle Medizin

Zur Fortbildung

ARTERIOSKLEROSE-SERIE

Die konservative Therapie

der arteriellen Verschlußkrankheit

Klaus Alexander

Aus der Abteilung für Angiologie am

Zentrum für Innere Medizin und Dermatologie (Leitung: Professor Dr. med. Klaus Alexander) der Medizinischen Hochschule Hannover

E

ine rationelle Therapie orga- nischer Arteriopathien be- ruht auf der Kenntnis der Pa- thogenese, der Lokalisation und des Schweregrades einer Durch- blutungsstörung (Tabelle 1), wobei Alter und Allgemeinzustand des Patienten, ebenso häufig aber auch Zweiterkrankungen den Rah- men der therapeutischen Möglich- keiten mehr oder weniger einen- gen. In diesem „Koordinatensy- stem" ist die konservative angiolo- gische Therapie angesiedelt, die nach übereinstimmender Beurtei- lung führender Gefäßchirurgen bei etwa 80 Prozent aller orga- nisch Durchblutungsgestörten indiziert ist, weil diese für einen rekonstruktiven gefäßchirurgischen Eingriff noch nicht oder nicht mehr in Frage kommen. Oft sind dabei die allgemeinen Vorausset- zungen der Operabilität nicht er- füllt, oder aber die lokalen Durch- blutungsverhältnisse lassen einen angemessenen stabilisierbaren Operationserfolg nicht erwarten.

Gerade bei diesen Kranken han- delt es sich naturgemäß meist um Patienten mit einer marginalen Durchblutungssituation, wie beispielsweise den Diabetiker mit Mehretagenverschluß und gleich- zeitiger Mikroangiopathie. Hinzu

Die konservative Therapie der arteriellen Verschlußkrankheit hat im letzten Jahrzehnt eine außerordentliche Bereiche- rung erfahren. Hier sind vor allem die Verbesserungen der Fließeigenschaften des Blu- tes durch hämorheologische Maßnahmen und der Fließbe- dingungen des Blutes durch die perkutane transluminale Katheterdilatation zu nennen.

Als Basisbehandlung der Claudicatio intermittens wird das dosierte Intervall-Gehtrai- ning angesehen. Ein unkriti- scher Einsatz systemisch ap- plizierter „gefäßaktiver" Phar- maka wird dem heutigen Wis- sensstand nicht mehr gerecht.

tritt das Heer der Patienten mit Re- zidivverschlüssen, die keiner wei- teren chirurgischen Therapie mehr zugänglich sind.

Hier gilt es, das ganze Repertoire konservativer therapeutischer Strategien einzusetzen, das im letzten Jahrzehnt eine faszinieren- de Bereicherung erfahren hat. Vor allem die fortwährend verfeinerten angioplastischen Verfahren und

die medikamentöse Beeinflussung der rheologischen Eigenschaften des Blutes ermöglichen heute Be- handlungserfolge, die gerade beim alten Menschen nicht nur gliedmaßen-, sondern auch le- benserhaltend wirken; denn die Extremitätenamputation im hohen Lebensalter ist mit einer Letalität zwischen 30 und 40 Prozent bela- stet.

Vier Zielrichtungen konservativer therapeutischer Bemühungen bei arterieller Verschlußkrankheit lassen sich definieren:

1. Die Sekundärprävention ein- schließlich Rezidivprophylaxe, 2. die Förderung körpereigener

Kompensationsmechanismen, 3. die Wiedereröffnung der ver-

schlossenen arteriellen Strom- bahn,

4. die Beherrschung umschriebe- ner Dekompensationserschei- nungen mit Ruheschmerz und Nekrosen.

In Abhängigkeit vom Krankheits- stadium sollte sich der behandeln- de Arzt zunächst über die Zielset- zung der Therapie, dann über das Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 11 vom 16. März 1984 (53) 785

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DEUTSCHES

~ZTEBLATT Arterielle Versch Iu ßkrankheiten

dieser Zielsetzung adäquate therapeutische Prinzip und danach über die für den jeweiligen Patien- ten geeignetste, d. h. aber auch gefahrloseste Methode der Durch- führung Rechenschaft ablegen.

~ Die unreflektierte Behandlung aller peripheren Durchblutungs- störungen ohne Rücksicht auf Pathogenese, Ausdehnung und Kompensationsgrad mit soge- nannten vaseaktiven Substanzen ist obsolet.

Tabelle 2 gibt einen Überblick über die stadienbezogene konservative Therapie chronischer Arta- rienverschlüsse der Extremitäten unter Einschluß der Angioplastie:

Die Probleme der Sekundärpro- phylaxe der arteriellen Verschluß- krankheit (AVK) werden im Rah- men dieser Übersicht nicht ange- sprochen. Zur Progressions- und Rezidivprophylaxe der AVK mit Aggregationshemmern und Anti- koagulantien sei nur vermerkt, daß die vorliegenden Studien keine generelle Anwendung dieser mit erheblichen Nebenwirkungen be-

Einteilungskriterien der

lasteten Medikamente rechtferti- gen. Eine Dauerantikoagulation sollte lediglich nach Venenby- pass-Operation bei schlechter Ausflußbahn, bei Mehretagenver- schlüssen sowie bei kombinierten Arterio-Phlebopathien erwogen werden. Sie ist indiziert bei inope- rablen arteriellen Aneurysmen mit

rezidivierenden arterie-arteriellen

Embolien. Mietschak und Hess (12) berichteten zwar über eine prophylaktische Wirkung der Ace- tylsalicylsäure (ASS) gegenüber der Progredienz einer arteriellen Verschlußkrankheit der unteren Extremitäten. Eine generelle Emp- fehlung kann aus dieser Mitteilung jedoch noch nicht abgeleitet wer-

den, ehe nicht weitere prospektive

randomisierte Studien vorliegen.

Unbestritten ist die Indikation einer Vor- und Nachbehandlung mit ASS bei transluminaler Katheterdi- latation.

Sulfinpyrazon (Anturano®) besitzt nach einer Doppelblindstudie (13) keine prophylaktische Wirkung gegen Rezidive nach rekonstruktiven gefäßchirurgischen Eingriffen bei peripherer AVK.

chronischen peripheren arteriellen Verschlußkrankheit

Pathogenese Degenerativ- Entzündlich

Schu ltergü rtei-Armtyp digitaler Typ

Beckentyp Lokalisation Oberschenkeltyp

peripherer Typ Kombinationstyp (Mehretagentyp)

Stadium 1: Beschwerdefreiheit

Stadium II: Belastungsschmerz

a) Gehstrecke über 100 m

Schweregrad b) Gehstrecke unter100m

Stadium 111: Ruheschmerz Stadium IV: Gewebsuntergang

Tabelle 1

786 (54) Heft 11 vom 16. März 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

Gehtraining zur Förderung der körpereigenen Kompensation Die meisten Patienten mit AVK suchen den Arzt wegen einer schlei- chend zunehmenden Einschrän- kung ihrer Leistungsbreite auf. Sie klagen über eine Claudicatio intermittens, deren Stellenwert sehr stark von den persönlichen Ge- wohnheiten und der beruflichen Belastung der Kranken ab- hängt.

~ Die Basisbehandlung der Clau- dicatio intermittens ist das lnter- vaii-Gehtrai n i ng.

Es gehört zu den Paradoxien, mit denen der Arterienverschlußkran- ke konfrontiert wird, daß ihn der Arzt, den er aufsucht, weil er nicht gehen kann, zu ausgiebigem Be- wegungstraining anhält.

Allerdings korrespondiert der be- rechtigten Sicherheit, mit der wir den Kranken vom therapeutischen Nutzen des Intervalltrainings zu überzeugen suchen, in keiner Wei- se ein fundiertes Wissen über die funktionellen und morphologi- schen Effekte, die durch diese Be- handlung ausgelöst werden.

Da verschließende organische Ar- teriopathien ihren Krankheitswert dadurch gewinnen, daß sie durch eine Reduktion des Blutangebotes an die Gewebe zunächst die funktionellen Leistungsreserven mini- mieren, später den Strukturstoff- wechsel stören, muß es Ziel der körpereigenen Kompensations- mechanismen ebenso wie ärztlich- therapeutischer Initiativen sein, durch einen erhöhten Blutfluß das gestörte Gleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage wieder- herzustellen.

Unter dem Eindruck der These Hunters: "The blood goes where it is needed", vor 200 Jahren aufge- stellt, dominierte bis in die neue- ste Zeit eindeutig die Vorstellung, daß die Trainingsbehandlung vor allem das Kollateralgefäßwachs- tum anrege. Zwischenzeitlich hat sich aufgrund hämedynamischer

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Stadium (n. Fontaine)

Zielsetzung Therapeutisches Prinzip Durchführung Nikotinabstinenz Hypertoniebehandlung Diabeteseinstellung Hyperlipidämiebehandlung Hyperurikämiebehandlung Antiaggregation/

Antikoagulation

I—IV Beeinflussung

von Risikofaktoren

Rezidivprophylaxe Sekundär-

prävention

Erhöhung des Wirkungs- grades muskulärer Arbeit Erhöhung des

prä-/poststenotischen Druckgradienten Eröffnung der

arteriellen Hauptstrombahn Verbesserung der

Fließeigenschaften des Blutes

Gehtraining i. a. Infusion von Vasodilatantien Gehtraining

Katheterdilatation (evtl.

mit lokaler Fibrinolyse) Systemische Fibrinolyse Fibrinogensenkung mit Schlangengiften Verbesserung der

Leistungsbreite Erhöhung der Reserve- durchblutung

Erhöhung des prä-/poststenotischen Druckgradienten a) periphere Widerstands-

senkung

b) Erhöhung der vis a tergo

Verbesserung der

Fließeigenschaften des Blutes Herabsetzung des Gewebedruckes Eröffnung der

arteriellen Hauptstrombahn

i. a. Infusion von Vasodilatantien Digitalisierung bei Herzinsuffizienz, M i ne- ralkortikoide + NaCI p. o.

Fibrinogensenkung mit Schlangengiften, isovol- ämische Häm.odilution ödemausschwemrinu ng Katheterdilatation (evtl.

mit lokaler Fibrinolyse) Systemische Fibrinolyse

III Erhöhung der

nutritiven Ruhe- durchblutung

Antibiotika intraarteriell, intravenös + lokal Digitalisierung bei Herzinsuffizienz, Mine- ralkortikoide + NaCI p. o.

Fibrinogensenkung mit Schlangengiften, isovol- ämische Hämodilution Katheterdilatation (evtl.

mit lokaler Fibrinolyse) Systemische Fibrinolyse

IV Abheilung von

Gewebsdefekten

Infektbekämpfung Erhöhung des prä-/poststenotischen Druckgradienten Verbesserung der

Fließeigenschaften des Blutes Eröffnung der

arteriellen Hauptstrombahn

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Arterielle Verschlußkrankheiten

Tabelle 2: Studienbezogene konservative Therapie chronischer Arterienverschlüsse der Extremitäten

und metabolischer Untersuchun- gen eine sehr viel differenziertere Betrachtungsweise etabliert und die Bedeutung des Kollateralge- fäßwachstums relativiert.

Das erhöhte Sauerstoffangebot an ' den Muskel unter Trainingsbe- handlung wird auf mehrfache Wei- se sichergestellt. Untersuchungen von Holm und Björntrop haben ge-

zeigt, daß die oxydative Kapazität der Mitochondrien auf enzymati- scher Ebene vergrößert wird, was sich an einer erhöhten Aktivität eines Schlüsselenzyms wie der Suc- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 11 vom 16. März 1984 (57) 787

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cinyloxydase ablesen läßt. Dane- ben wird die iaktazide Energiebe- reitstellung gesteigert.

Aufschlußreich für die Auswirkung eines ärztlich überwachten Trai- nings auf die Zirkulation sind die Untersuchungen von Zetterquist und Larsen, die als Basis einer er- höhten 02-Extraktion aus dem Blut und damit eines gesteigerten 0₂-Angebots an den Muskel -was sich in einer verbesserten Gehlei- stung niederschlägt - nicht eine Erhöhung des arteriellen Blutein- stroms in die Extremität, sondern eine lokale Umverteilung des Blut- angebotes vermuten lassen. Zet- terquist sieht den essentiellen Ef- fekt eines chronischen Trainings- programms in dieser "redistribution of blood flow", die den bis dahin minderperfundierten Ge- websregionen zugute kommt. Las- sen und Larsen sahen nach sechs- monatigem Training bei AVK keine signifikante Erhöhung der post- ischämischen reaktiven Hyper- ämie- ein Maß der Transportkapa- zität der Kollateralen- was gegen eine verbesserte Kollateralgefäß- überbrückung als entscheidende Grundlage einer trotzdem auf 215 Prozent des Ausgangswertes gesteigerten Gehleistung spricht.

Wohl aber fanden die Untersucher bei denselben Probanden zum gleichen Zeitpunkt mit der Xenon- Ciearance eine deutlich gesteiger- te Arbeitshyperämie der belaste- ten Wadenmuskulatur, die exakt mit der verbesserten Gehleistung korrelierte. Auch diese Befunde sprechen eindeutig für die trai- ningsinduzierte regionale Blutum- verteilung zugunsten minderperfundierter Muskelregionen. Die genauen Regelmechanismen dieser Redistribution kennt man nicht.

Einen wichtigen Faktor für eine

~ regionale Blutumverteilung stellt zweifelsfrei eine verbesserte Muskelkoordination des Trainier- ten dar. Eine Ökonomisierung der Muskelarbeit durch Intervalltrai- ning im Stadium II der AVK weisen auch die Untersuchungen Cacho- vans nach, der nach Absolvierung eines 10wöchigen Trainingspro- gramms sogar eine

~ Reduktion der postischämi- schen reaktiven Hyperämie bei einer verlängerten Gehstrecke fand.

Man kann dies nur als Ausdruck einer verringerten Sauerstoff-

A) Haupteffekte der Bewegungstherapie

1. Verbesserte Gehtechnik

2. Zunahme der ATP-Resynthese des peripheren Muskels Vermehrung der Mitochondrien

3. Redistribution des Blutangebotes

zugunsten minderperfundierter Muskelregionen 4. Verbesserte Kapillarisierung des peripheren Muskels 5. Psychologisch bedingte Schmerzschwellenanhebung B) Nebeneffekte der Bewegungstherapie

1. Zunahme der Kollateraldurchblutung 2. Verminderung der Progredienz des Leidens

Tabelle 3: Wirkung des Bewegungstrainings bei arterieller Verschlußkrankheit (modi- fiziert nach Buchwalsky und Blümchen)

schuld der Wadenmuskulatur deu-

ten. Wie weit ein psychologischer

Effekt mit einer Anhebung der Schmerzschwelle beim therapeutisch gut motivierten Patienten zum Tragen kommt, muß dahinge- stellt bleiben.

Für die praktische Durchführung des Intervall-Gehtrainings ist es bedeutsam, daß es während der Muskelbelastung unter Umstän- den durch eine Erhöhung des Ge- websdruckes zu einer lokalen poststenotischen Minderdurch- blutung der Muskulatur kommen

kann; deshalb darf der Patient kei-

nesfalls über die Schmerzschwelle hinaus gehen, sondern muß durch rechtzeitiges Stehenbleiben den Eintritt der reaktiven Hyperämie gewährleisten.

~ Das therapeutische Prinzip des Intervall-Gehtrainings besteht in eben diesem Wechsel einer do- sierten Ischämie mit nachfolgen- der postischämischer Muskel- mehrdurchblutung.

ln Tabelle 3 sind die gegenwärti- gen Vorstellungen über den Stel- lenwert der Trainingseffekte bei AVK zusammengefaßt.

Die Chancen einer Trainingsbe- handlung müssen allerdings vor dem Hintergrund der zeitlichen Entwicklung und des Schweregra- des der Erkrankung gesehen wer-

den. So ist bekannt, daß die Früh-

stadien die besten Voraussetzun- gen eines guten therapeutischen Erfolges zeigen, und daß Patien- ten mit einer beschwerdefreien Gehstrecke über 270 m bessere Aussichten haben, das Stadium

des "walking through", der unbe-

grenzten Gehfähigkeit nach An- laufschwierigkeiten, zu erreichen als Kranke mit stärkerer Gehstrek- kenverkürzung.

Pharmakotherapie

Die Arzneibehandlung der AVK zielt auf eine Harmonisierung des Blutangebotes und Blutbedarfs der Gewebe unter Belastungs-

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und Ruhebedingungen. Dazu stehen grundsätzlich zwei Wege zur Verfügung: Auf der einen Seite können die Fließbedingungen, auf der anderen Seite die Fließeigen- schaften des Blutes verbessert werden. Eine Verknüpfung beider Therapieprinzipien ist möglich.

Eine Verbesserung der Fließbedin- gungen des Blutes erreicht man durch

1. Herabsetzung des

peripheren poststenotischen Strömungswiderstandes, 2. Erhöhung des

Perfusionsdruckes (vis a tergo), 3. Thrombusauflösung.

Eine Verbesserung der Fließeigen- schaften des Blutes ist möglich durch

1. Plasma-Fibrinogensenkung, 2. isovolämische Hämodilution, 3. Erhöhung der

Erythrozytenverformbarkeit, 4. Verminderung der

Erythrozytenaggregation.

Verbesserung der

Fließbedingungen des Blutes ..,... Vasodilatation

Die klinische Wirksamkeit oral oder intravenös verabreichter Va- sodilatantien ist in allen Stadien der AVK mit äußerster Skepsis zu beurteilen, soweit nicht andere Ef- fekte als eine Gefäßerweiterung zur Erklärung der therapeutischen Wirkung herangezogen und belegt werden.

ln aller Regel ist bei kreislaufwirk- samer Dosierung aufgrund einer systemischen Vasedilatation mit einer Senkung des Blutdruckes und damit auch mit einer uner- wünschten Erniedrigung der prä-/

poststenotischen Druckgradien- ten zu rechnen.

DEUTSCHES itß.ZTEBLATT

A) Zeitliche Kriterien

Lokalisation Grenzalter

Finger wenige Tage- (Wochen)

Unterschenkel, Unterarm wenige Wochen Knie, Oberschenkel, Oberarm 2 bis 4 Monate

Becken 6 Monate und älter

Bauchaorta Jahre

B) Röntgenologische Kriterien

Kontrastmittelumspülte Thrombenanteile Unscharfe, wolkige Konturen

Tabelle 4: Kriterien für die Lysierfähigkeit von intraarteriellen Gerinnseln (nach Hess,

1982)

Im Gegensatz zur trainingsindu- Einem sehr raschen Wirkungsein- zierten Redistribution des Blutes tritt innerhalb von 1 bis 2 Minuten in die minderversorgten Gewebe korrespondiert eine sehr kurze kommt es hierbei zu einer Blutum- Halbwertszeit, die bei üblicher Do- verteilungaus den durchblutungs- sierung (10 ml Laevadosin® ad 50 gestörten in gesunde Körperregio- ml 0,9prozentiger NaCI, 1 bis 2 ml/

nen, zu dem gefürchteten Steal- min intraarteriell) eine Rezirkula-

Effekt. tion blutdruckwirksamer Konzen-

trationen in den Gesamtkreislauf Eine Ausnahme scheinen die mit praktisch ausschließt. Allerdings einem hohen Gefäßtonus einher- können in der behandelten Extre- gehenden akralen organischen mität selbst unerwünschte Blu- Durchblutungsstörungen beim se- tumverteilungen von post- in prä- kundären Raynaud-Phänomen stenotische Regionen induziert darzustellen, deren spastische werden, die sich im Auftreten oder Komponente durch Calcium-Ant- in der Verstärkung von Ruhe- aganisten günstig zu beeinflussen schmerzen kundtun. ln diesen Fäl- sein soll. Für uns hat sich aller- len muß die Infusion abgebrochen dings eher die lokale Applikation werden.

von Nitroglyzerinsalbe bewährt.

Wichtig ist die Kompatibilität der Einen außerordentlich hohen the- intraarteriellen Adeninnukleotid- rapeutischen Stellenwert als "Va- Infusionsbehandlung mit der plas-

sodilatator der Wahl" in den Sta- mafibrinogensenkenden Schi an-

dien II b und 111, in besonderen geng ifttherapie. Bei guter Punk- Fällen auch IV, besitzen die Ade- tionstechnik und Plasmafibrino- ninnukleotide, die als Nukleotid- genwerten über 0,5 g/1 ist nicht mit Nukleosidgemisch ( Laevadosi n®) verstärkter Neigung zur Hämatom- ausschließlich intraarteriell ma- bildung an der Punktionsstelle zu schinell infundiert werden sollten. rechnen. Die immer wieder be-

schworene Gefahr einer Plaque- Sie setzen den Arteriolentonus so- ab Iösung bzw. Arterienläsion wohl der Muskel- als auch der durch häufig wiederholte Arterien- Hautgefäße herab. punktionen ist vernachlässigbar

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 11 vom 16. März 1984 (61) 789

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klein. Bei vielen tausend intraarteriellen Infusionen, die seit 18 Jah- ren an der Medizinischen Hoch- schule Hannover durchgeführt werden, hat sich keine einzige ernsthafte Komplikation dieser Art manifestiert.

.,.. Anhebung des

Perfusionsdruckes - vis a tergo Die Tatsache, daß die Verbesse- rung der vis a tergo bei manifester Linksherz- oder globaler Herzin- suffizienz mit Digitalis gerade bei AVK dringend indiziert ist, bedarf keiner besonderen Begründung.

Bei Rechtsherzinsuffizienz mit peripheren Ödemen kann deren Aus- schwemmung für die periphere Durchblutung bedeutsam sein.

Begrenzt sind hingegen die Mög- lichkeiten, mit Mineralokortikoste- roiden die vis a tergo über einen blutdrucksteigemden Effekt zu er- höhen. Hauptindikation ist die in- operable AVK ohne hypoxisches Ödem, insbesondere die akrale Durchblutungsstörung im Rah- men einer Endeangiitis obliterans jüngerer Patienten.

Die Kontraindikationen Hyperto- nie, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Zerebralsklerose und hypoxisches Ödem sind streng zu beachten und schränken die Anwendung dieser Pharmaka- therapie stark ein.

.,.. Thrombusauflösung

Subakute und chronisch obliterie- rende arterielle Thrombosen sind grundsätzlich einer Fibrinolyse zu- gänglich, wenn das thrombotische Material noch Fibrin enthält. Da- mit ist im Ao.rtenbereich noch nach 1 bis 2 Jahren, im Beckenbe- reich bis zu einem halben Jahr, im Oberschenkelbereich bis zu 4 Mo- naten, mit ausreichend hoher Wahrscheinlichkeit zu rechnen. Leider haben gerade "die" Ver- schlußlokalisationen die geringste

Lyserate, die die stärkste Tendenz zur Dekompensation zeigen: Ste- nosen und Verschlüsse der relativ englumigen Unterschenkelarte- rien. Allerdings kann aus eigener Erfahrung empfohlen werden, bei Kranken mit therapieresistenten distalen Arterienverschlüssen, die zur Amputation anstehen, doch noch einen Fibrinolyseversuch zu unternehmen, da im Einzelfall ein Erfolg nicht auszuschließen ist, der gliedmaßenerhaltend wirken kann.

Bemerkenswert ist die Tatsache, daß in den distalen Strombahnab- schnitten Stenosen keine größere Erfolgschance bieten als Totalver- schlüsse, die in den proximalen Regionen infolge der großen An- griffsfläche für Fibrinolytika eine doppelt so hohe Lyserate zeigen wie Arterienverschlüsse.

Die Thrombusauflösung kann so- wohl systemisch als auch selektiv im Rahmen einer transluminalen Katheterdilatation erfolgen. Sicher haben die von Hess (11) zusam- mengestellten Kriterien für die Ly- sierfähigkeit von intraarteriellen Thromben übergeordnete Gültig- keit (Tabelle 4). Nach unserer Er- fahrung sind dies aber keine ausreichend tragfähigen Kriterien, um im Individualfall die Erfolgschan- cen sicher abschätzen zu können. Das meist anamnestisch zu eru- ierende Grenzalter der Verschluß- prozesse impliziert eine außeror- dentlich große Unschärfe, weil auch hochgradige Arteriensteno- sen und selbst Totalverschlüsse lange Zeit asymptomatisch bleiben können (Baseler Studie).

ln der klinischen Praxis hat sich die systemische Fibrinolyse der AVK des überwiegend älteren und multimorbiden Kranken nicht brei- ter etablieren lassen. Denck (6) hebt als "ideale Indikation für die Thrombolysetherapie" die Spät- verschlüsse nach chirurgisch-rekonstruktiven Eingriffen hervor, wobei die Ergebnisse im aortoilia- kalen Bereich besonders günstig sind.

Verbesserung der

Fließeigenschaften des Blutes

.,.. Senkung

des Plasmafibrinogens

Heute stehen zwei Schlangengifte, Ancrod (Arwin®) und Batroxobin (Defibrase®) zur Verfügung, die das Fibrinogen in gerinnungsinak- tive Peptide spalten. Dadurch sinkt die Vollblutviskosität deutlich ab, was zu einer Verbesserung der Mikrozirkulation und damit der Sauerstoffabgabe an die hyp- oxischen Gewebe führt. Die An- wendung der defibrinogenieren- den Schlangengifte kommt bereits im Stadium II b bei extrem einge- schränkter Gehstrecke und immi- nenter Dekompensation, vor allem aber im Stadium des Ruheschmer- zes selbst in Frage, wenn eine Ge- fäßrekonstruktion oder transluminale Katheterdilatation nicht mehr möglich sind. Die großen Erwar- tungen, die man in diese Pharma- ka im Stadium IV mit ischämischer Nekrose gesetzt hat, haben sich jedoch leider nicht voll erfüllt.

Die Möglichkeit, mit Schlangengif- ten zu therapieren, ist durch Anti- körperbildung zwischen der 4. bis 8. Woche zeitlich begrenzt; jedoch bestehen zwischen Ancrod und Batroxobin keine Kreuzresistenz oder Kreuzallergie, so daß nöti- genfalls durch Wechsel des Medi- kamentes die Therapie auf insge- samt 8 bis 12 Wochen ausgedehnt werden kann. Die subkutane Ap- plikation hat die größte Verbrei- tung erfahren, jedoch wird von manchen Therapeuten nach wie vor die intravenöse Infusion bevorzugt.

Zur Therapieüberwachung muß das Plasmafibrinogen quantitativ gemessen werden. Der Sollwert liegt zwischen 0,5 bis 1,0 g/1; bei alten Kranken bewegen wir uns eher im oberen Bereich dieser Bandbreite, obwohl Blutungskom- plikationen bei Beachtung der Kontraindikationen extrem selten sind. Bei hohen Fibrinogenaus- gangswerten sollte die Initialdosis niedrig gehalten werden, da bei

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Abbildung 1: Arterielle Verschlußkrankheit vom Oberschenkeltyp: a) (links): vor perkutaner transluminaler Angioplastie, b) (Mitte):

unmittelbar danach, c) (rechts): ein Jahr danach. Deutliche Glättung der Gefäßwandinnenfläche im Beobachtungszeitraum (Aufnahme: Professor Dr. med. Hans-Hermann Wagner, Medizinische Hochschule Hannover)

raschem Anfluten hoher Spaltpro- duktkonzentrationen mit thrombo- tischen Gefäßverschlüssen auch in Gestalt eines Koronarinfarktes zu rechnen ist.

Wegen der unvermeidbaren Anti- körperbildung hat man die Schlangengiftbehandlung der AVK als "Ultima ratio Therapie"

bezeichnet. Allerdings ist nach unserer Erfahrung etwa 6 Monate nach Therapieende in einem hohen Prozentsatz eine erneute Fi- brinogenspaltung mit Schlangen- giften ohne Auftreten von Unver- träglichkeitsreaktionen erreichbar. Es verdichtet sich jedoch der Eindruck, daß es beim zweiten Einsatz oder Wechsel des Medika- mentes rascher zur Antikörperbil-

dung kommt, so daß mit verkürz- ten therapeutischen Zeitspannen zu rechnen ist.

~ Induzierte Hämodilution

Die induzierte Blutverdünnung durch Infusion kolloidaler Lösun- gen hat in der Behandlung der AVK noch nicht die gleiche Ver- breitung gefunden wie zur Thera- pie der zerebralen Ischämie, obwohl aufgrund der desaggregie- renden und hämediluierenden Wirkung niedermolekularer Dex- trane mit einer ubiquitären Ver- besserung der gestörten Makro- und Mikrozirkulation zu rechnen

ist, die auch in zahlreichen experi-

mentellen Studien belegt wurde.

Die induzierte Blutverdünnung kann als hypervolämische Häme- dilution ohne Aderlaß bei relativ niedrigem Ausgangshämatokrit oder mit Aderlaß und Reinfusion des Plasmas als isovolämische Hä- modilution durchgeführt werden.

Dabei werden unter Haptenschutz 500 ml Blut durch 300 bis 400 ml niedermolekulares Dextran ersetzt und das autolege Plasma reinfun- diert Im Laufe mehrerer Tage sollte der Hämatokritwert auf 30 bis 33 Prozent gesenkt werden. Eine Wiederholung ist erst geboten, wenn der Wert 35 Prozent über- steigt. Der Wiederanstieg kann durch tägliche Infusion von 400 ml niedermolekularem Dextran ver-

zögert werden. 1/

Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 11 vom 16. März 1984 (67) 795

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Trotz Verdünnung der Sauerstoff- träger mit einer entsprechenden Reduktion der Sauerstoffbin- dungskapazität ist aufgrund der drastisch erhöhten Perfusion mit einer erhöhten Sauerstoff-Trans- portrate und einem gesteigerten Sauerstoffangebot an die Gewebe zu rechnen. Wegen der Volumen- belastung des Herzens müssen die Patienten kardial genau über- wacht werden. Koronare Herz- krankheit und manifeste Herzin- suffizienz stellen eine Kontraindi- kation dar. Besondere Vorsicht wird man stets beim älteren Kran- ken walten lassen.

Therapeutisch am besten bewährt hat sich die isovolämische Häme- dilution in den fortgeschrittenen Stadien akraler Durchblutungsstö- rungen insbesondere der Arme, die bevorzugt im mittleren Le- bensalter bei progressiv systemi- scher Sklerose oder bei jungen Menschen im Rahmen einer Ende- angiitis obliterans auftreten. Eine Niereninsuffizienz muß ausge- schlossen werden.

~ Erythrozytenverformbarkeit Einige oral zu verabreichende Me- dikamente wie beispielsweise Pentoxifyllin (Trental®) beanspru- chen wahrscheinlich zu Recht, nicht nur in vitro, sondern auch in vivo die Erythrozytenverformbar- keit zu erhöhen und damit deren Fluidität zu verbessern.

~ Infektbekämpfung

Insbesondere bei der meist misch- infizierten diabetischen Gangrän wird für das Schicksal der durch- blutungsgestörten Extremität eher die Frage entscheidend, ob es ge- lingt, den sich rasch ausbreiten- den Infektionsherd unter Kontrolle zu bringen, als die Frage, ob die nutritive Durchblutung verbessert werden kann. Hier hat sich für uns die intraarterielle Infusion von Breitbandantibiotika, möglichst zweimal täglich, bewährt. ln Frage kommen Ampicillin (Binotal® 2 g/

infus.), Tetracyclin (Reverin® 275 mg/infus.) und neuerdings Cefota- xim-Natrium (Ciaforan® 2 g/infus.), das für diese Applikationsform noch nicht deklariert ist, in unserer Klinik jedoch bei zwischenzeitlich mehrhundertfacher intraarte- rieller Applikation keinerlei gefäß- wandtoxische Nebenwirkungen erkennen ließ.

Katheterdilatation

Die perkutane transluminale An- gioplastie, von Dotter und Judkins bereits 1964 als Gefäßbougierung in die Therapie eingeführt, hat erst dank der ingeniösen Modifikation als Ballonkatheterverfahren durch Grüntzig in wenigen Jahren eine außerordentlich weite Verbreitung gefunden¹). Die selektive Fibrino- lyse im Rahmen der Katheterdila-

tation -von Hessin der Angiologie

etabliert- hat die Indikation weiter verbreitert und die Erfolgschan- cen gerade in kritischen und am- putationsgefährdeten Krankheits- fällen deutlich erhöht. Im Rahmen dieser Übersicht kann auf techni- sche Details nicht eingegangen werden, jedoch sollte vor der Ver- suchung, nur gelegentlich eine Di- latation durchzuführen, gewarnt werden, da sich bei großer Erfah- rung des Therapeuten die Kompli- kationsrate drastisch senken läßt.

Hauptindikationsgebiet sind Bek- kenarterienstenosen mit und ohne zusätzliche periphere Arterienver- schlüsse sowie femoro-popliteale Stenosen und kurzstreckige (1 0 cm) femoro-popliteale Verschlüs- se. Während Stenosen dieses Ge- fäßsegmentes nach Zeitler (15) stadienunabhängig eine primäre Erfolgsrate zwischen 91 und 94 Prozent aufweisen, zeigt sich beim kurzstreckigen Verschluß eine deutliche Stadienabhängigkeit 91 Prozent im Stadium II, 74 Prozent im Stadium 111/IV. Bei langen femoro-poplitealen Verschlüssen fällt sie auf 64 Prozent !Stadium II bzw.

1) Siehe auch Meier, B.; lschinger, Th.; Holl·

mann, G.; Grüntzig, A. R.: Transluminale Koronardilatation-Bestandsaufnahme und Ausblick, Deutsch. Ärztebl. 80 (1983) Heft 38

798 (70) Heft 11 vom 16. März 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

53 Prozent Stadium 111/IV). Diese Ergebnisse können durch die selektive Fibrinolyse verbessert wer-

den, bei der durch zentimeterwei-

ses Vorschieben des Katheters in den Thrombus unter Infiltration von Streptokinase oder Urikinase eine Endolyse betrieben wird.

Mikro- und Makroembolien kön- nen mit und ohne adjuvante lokale Lyse auftreten. Wenn erreichbar, sollten Makroembolien ebenfalls über den Dilatationskatheter ly- siert werden.

Die übrigen Komplikationen der Katheterdilatation betreffen Nach- blutungen an der Punktionsstelle, Gefäßperforationen und Gefäßdis- sektionen, so daß grundsätzlich in gefäßch i ru rg ischer Operationsbe- reitschaft dilatiert werden sollte. Hohes Lebensalter stellt keine Kontraindikation dar.

Die Spätresultate der Katheterdila- tation liegen in der Größenord- nung der rekonstruktiven Gefäß- chirurgie. Als Vor- und Nachbe- handlung wird heute die Gabe von Aggregationshemmern (ASS) als unerläßlich angesehen.

ln akuten Notfällen kann mit Aspi- sol prämediziert werden. Die Fra- ge, ob eine Dauerbehandlung mit ASS die Spätprognose verbessert, kann noch nicht abschließend be- antwortet werden. Eindrucksvoll ist bei Kontrollangiographien wie ein anfänglich post dilatationem noch erheb I ich deformiertes Ge- fäß Iumen sich später glättet (Ab- bildung 1 ). Dem entspricht die Be- obachtung, daß Rezidivverschlüs- se sich meist in den ersten Wo- chen nach der Dilatation ereignen.

Wenn Angiologie früher als patho- physiologisch und differentialdia- gnostisch orientierte Disziplin apostrophiert wurde, so hat sie in den letzten 15 Jahren ihr konser- vativ-therapeutisches Defizit auf vielfältige Weise abzubauen ver- mocht. Davon profitieren in zu- nehmendem Maße insbesondere ältere Kranke, die einem Siechtum oder einer Gliedmaßenamputation anheimgefallen wären, aber auch

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Arterielle Verschlußkrankheiten FÜR SIE GELESEN

jüngere Menschen, deren Arbeits- und Berufsfähigkeit erhalten bleibt.

(Prof. Dr. W. Redisch, New York, zum 85. Geburtstag gewidmet.)

Literatur

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Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med.

Klaus Alexander

Abteilung für Angiologie am Zentrum Innere Medizin und Dermatologie der Medizinischen Hochschule Hannover

Konstanty-Gutschow-Straße 8 3000 Hannover 61

Tumorbildung der Zervix und Kontrazeption

im Vergleich zwischen Pille und IUP

Während der zehnjährigen Nach- sorgephase der Studie über Kon- trazeptiva der Oxford Family Plan- ning Association wurde bei 6838 Frauen, die geboren hatten und orale Kontrazeptiva nahmen, und bei 3154 Frauen, die geboren hatten und Intrauterinpessare (IUP) anwendeten, die Inzidenz biopsie- bestätigter Tumorbildungen der Zervix verglichen.

In beiden Gruppen waren die Risi- kofaktoren für Tumorbildungen der Zervix, die Zahl der Besuche in der Familienplanungssprech- stunde einer Klinik sowie die Häu- figkeit der Untersuchung durch Zervixzytologie, ähnlich.

Alle 13 in der Studie festgestellten Fälle von invasivem Karzinom traten bei Frauen der Gruppe mit oraler Kontrazeption auf; 9 dieser Patientinnen nahmen mehr als 6 Jahre die Pille.

Auch Carcinoma in situ und Dys- plasie waren in der Gruppe mit oraler Kontrazeption häufiger als in der IUP-Gruppe. Carcinoma in situ und Dysplasie traten um so häufiger auf, je länger die Pille eingenommen wurde.

Wurden alle drei Neoplasiefor- men kombiniert, stieg die Häufig- keit der Tumorbildung von 0,9 pro 1000 Frauenjahre bei 2jähriger Pilleneinnahme auf 2,2 pro 1000 Frauenjahre bei mehr als 8jähri- ger Pilleneinnahme.

Bei den IUP-Anwenderinnnen zeigte sich auch bei längerer An- wendungsdauer keine derartige Häufigkeitstendenz; die Neopla- sie-Häufigkeit schwankte bei ih- nen permanent um 1,0 per 1000 Frauenjahre.

Die Mehrzahl der Fälle mit invasivem Karzinom wurde durch Zer-

vixabstrich entdeckt und im ku- rablen Stadium behandelt. Die Langzeiteinnahme oraler Kontra- zeptiva sollte nach Ansicht der Au- toren durch regelmäßige zervixzy- tologische Untersuchung über- wacht werden. Dpe

Vessey, M. P.; Lawless, M.; McPherson, K.;

Yeates, D.: Neoplasia of the Cervix uteri and Contraception: A possible Adverse Effect of the Pill. The Lancet II (1983) 930-934, M. P.

Vessey, University Department of Community Medicine and General Practice, Radcliffe In- firmary, Oxford 0X2 6HE, England.

Unkorrekte Diagnose bei akutem Myokardinfarkt

Eine retrospektive Untersuchung von 100 aufeinanderfolgenden, Autopsie-geprüften akuten Myo-

kardinfarkt-Fällen hat eine überra- schend geringe Häufigkeit korrek- ter Diagnosen (53 Prozent) ante mortem aufgedeckt.

Fehlerhafte Diagnosen schienen verursacht zu sein durch

• ungerechtfertigte Abhängig- keit der Diagnose von irreführen- den Laborparametern,

6

Unachtsamkeit gegenüber suggestiven oder scheinbar rele- vanten diagnostischen Laborun- tersuchungen,

• atypische oder zweifelhafte Darstellung des Myokardinfarkts und

(2)

Nichtberücksichtigung der Möglichkeit eines akuten Myo- kardinfarkts, besonders, wenn der verantwortliche Arzt kein Internist oder Kardiologe war.

Die Autoren schlagen als korrigie- rende Maßnahmen eine zweck- mäßigere gezielte Anwendung von EKG und Laboruntersuchun- gen sowie Ausbildung und Trai- ning ausgewählter Ärztegruppen vor. Dpe

Zarling, E. J.; Sexton, H.; Milnor, P.: Failure to Diagnose Acute Myocardial Infarction, JAMA 250 (1983) 1177-1181, Dr. P. Milnor, Jr, Baptist Memorial Hospital, 899 Madison Ave, Mem- phis, TN 38 146, USA