zurück. Die Drei-Jahres-Überle- bensrate nach der Operation betrug 80 Prozent.
Eigene Erfahrungen
Von Juni 1989 bis Juni 1990 wur- den in der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie im Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität Mainz elf Patienten wegen thrombo- embolisch bedingter pulmonaler Hy- pertension operiert. Das mittlere Al- ter der Patienten betrug 29 ± 10 Jahre (16 bis 48 Jahre), acht Patien- ten waren weiblichen und drei männ- lichen Geschlechts. Alle Patienten befanden sich aufgrund der kardio- pulmonalen Insuffizienz im Stadium III oder IV der NYHA-Klassifikati- on. Eine Patientin wurde beat- mungspflichtig zur Operation über- nommen, bei drei Patienten betrug der arterielle Sauerstoffpartialdruck in Ruhe ohne die Zufuhr von Sauer- stoff weniger als 50 mmHg Der Mit- telwert des arteriellen Sauerstoffpar- tialdrucks betrug 55 ± 15 mmHg (Bereich 25 bis 77 mmHg). Der Lun- gengefäßwiderstand war im Mittel auf 1161 ± 477 dyn.sec.cm -5 und der mittlere Lungenarteriendruck auf durchschnittliche 54 ± 13 mmHg erhöht. Der Herzindex betrug im Mittel 1,9 ± 0,4 1/min/m 2 und war damit deutlich erniedrigt.
Initial ließ sich durch die pulmo- nale Thrombendarteriektomie eine im Mittel 60 ± 15 Prozent-Redukti- on des pulmonalvaskulären Wider- standes erzielen. Zwei Patienten ver- starben früh postoperativ aufgrund eines foudroyanten pulmonalen Re- perfusionsödems mit respiratori- schem Versagen und Hypoxie. Beide Patienten hatten eine jahrelange Anamnese der pulmonalen Hyperto- nie mit systemischen Druckwerten im Lungenkreislauf und Lungenge- fäßwiderstände, die mit über 2000 dyn.sec.cm -5 ermittelt worden wa- ren.
Die hämodynamische Verbesse- rung war bei allen Überlebenden si- gnifikant (Abbildung 6). Der auf im Mittel 180 dyn.sec.cm -5 reduzierte Lungengefäßwiderstand war über- wiegend auf eine zunächst enorme Verbesserung des Herzminutenvolu-
mens zurückzuführen. Durchschnitt- lich stieg der Herzindex bei neun überlebenden Patienten von 2,0 auf 4,4 1/min/m2 an.
Während des bisherigen Beob- achtungszeitraumes von 2 bis 14 Mo- naten sind alle Patienten postopera- tiv beschwerdefrei geworden und ge- hören inzwischen dem NYHA-Stadi- um I an.
Schlußfolgerungen
Abschließend darf festgestellt werden, daß die chirurgische Thera- pie der chronischen thromboembo- lischen pulmonalen Hypertension durch Thrombendarteriektomie der obstruierten Lungengefäße mit ei- nem akzeptablen Risiko durchzufüh- ren ist. Durch die erfolgreiche Des- obliteration der Pulmonalarterien läßt sich ein gutes hämodynamisches Ergebnis erzielen, das für den Pa- tienten eine höhere Lebenserwar- tung und bessere Lebensqualität mit sich bringt. Als alternative Therapie steht heutzutage nur die (Herz-) Lungentransplantation zur Verfü- gung. Diese Therapiemaßnahme muß in Anbetracht des heutigen Standes der Transplantationschirur- gie mit Zurückhaltung betrachtet werden, solange noch andere rea- listische Operationsverfahren zur Verfügung stehen; in diesem Zusam- menhang ist es wichtig, daß die Pa- tienten zur Reduktion des Opera- tionsrisikos in einem möglichst frü- hen Stadium ihrer Erkrankung dia- gnostiziert und der chirurgischen Therapie durch Thrombendarteriek- tomie zugeführt werden.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordem über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Stein Iversen Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie am Klinikum der Universität Mainz
Langenbeckstraße 1 W-6500 Mainz 1
FÜR SIE REFERIERT
Angioplastle, Bypassoperation und Amputation bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit
Um die Auswirkung der immer häufiger angewandten perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) auf die Rate von Bypassoperationen und Unterschenkelamputationen bei peripherer arterieller Verschluß- krankheit (AVK) festzustellen, un- tersuchten die amerikanischen Auto- ren Patientendaten aller zwischen 1979 und 1989 wegen peripherer AVK behandelten Patienten im US- Bundesstaat Maryland. Dabei wurde eine Zunahme der PTA bei periphe- rer AVK von jährlich 1 pro 100 000 auf 24 pro 100 000 festgestellt. Trotz dieser Zunahme stellten die Autoren auch eine Zunahme der peripheren Bypass-Chirurgie von 32 auf 65 pro 100 000 fest, während die Zahl der Unterschenkelamputationen mit 30 pro 100 000 gleich blieb. Die Kosten der Behandlung verdoppelten sich im Beobachtungszeitraum. Der zu- nehmende Einsatz der Angioplastie und der Bypassoperationen bei gleichbleibender Amputationshäu- figkeit wird nach Ansicht der Auto- ren durch eine häufigere Diagnose- stellung, ein erweitertes Indikations- spektrum sowie einer zunehmenden Zahl von Wiederholungseingriffen verursacht. acc
Tunis, S. R., Bass, E. B., Steinberg, E. P.:
The Use of Angioplasty, Bypass Surgery, and Amputation in the Management of Pe- ripheral Vascular Disease. N. Engl. J.
Med. 325 (1991) 556-562
Dr. Steinberg, John Hopkins Program for Medical Technology, 1830 E. Monument St., Rm 8068, Baltimore, MD 21205, USA.
A-4378 (52) Dt. Ärztebl. 88, Heft 49, 5. Dezember 1991
