sche Hypoxie hinweisen. Dazu zählen Tachykardie, Hypotension, Sauerstoff- extraktion von mehr als 50 Prozent, gemischt venöser Sauerstoffpartial- druck (pO2)) unter 30 mm Hg, Laktat- azidose.
Organspezifische Indikationen sind vor allem Zeichen der Myokardisch- ämie. Auch wenn, schloss Welte, Hä- moglobinkonzentrationen von weni- ger als 7 g/dL im individuellen Fall oh- ne Schaden für den Patienten toleriert werden, beruht die Empfehlung zur Transfusion bei Unterschreiten dieses Wertes darauf, dass für den Bereich darunter keine gesicherten Daten hin- sichtlich Morbidität und Mortalität existieren (Tabelle 2).
Bei Patienten ohne spezifische Risi- kofaktoren fehlt jedoch im Umkehr- schluss bis heute der wissenschaftlich gesicherte Beleg, dass bei Hämoglo- binkonzentrationen von mehr als 7 g/dL die Transfusion von Erythrozyten die Morbidität oder Mortalität verrin- gern kann.
Fazit
Heute stehen Blutprodukte mit außer- ordentlicher Sicherheit zur Verfügung, und für die kritische Indikationsstel- lung beim Einsatz von Blutprodukten liegen wissenschaftlich gesicherte Kri- terien vor.
Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. med. Jürgen Biscoping Klinik für Anaesthesie
und Operative Intensivmedizin der St. Vincentius-Kliniken gAG Steinhäuserstráße 18 76135 Karlsruhe
Prof. Dr. med. Gregor Bein Institut für klinische Immunologie und Transfusionsmedizin Justus-Liebig-Universität Gießen Langhansstraße 7
35385 Gießen
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Weniger ist mitunter doch mehr
Als weit verbreitete und chronische Erkrankung führt die PAVK zu hohen Folgekosten, die in einer Größenord- nung von mehreren Milliarden Euro pro Jahr liegen dürften. Körperliche Bewegung gehört sicherlich zu einer der wirkungsvollsten und kostengün- stigen Maßnahmen in Prävention und Rehabilitation, was auch aus dem Bei- trag von Steinacker et al. eindeutig hervorgeht.
Kontraproduktiv und kaum gerecht- fertigt erscheinen allerdings die – so- gar in der Zusammenfassung zu le- senden Trainingsempfehlungen: PAVK- Patienten sollen mit hoher Belastungs- intensität („Training mit einer Inten- sität über der Ischämieschwelle“) trai- nieren, aufgrund einer „Metaanalyse“
sogar „bei stärkerem Claudicatio- schmerz“.
Rheologisch macht das keinen großen Sinn: Die provozierte Acidose und Hypoxie führen zu einer vermin- derten Membranverformbarkeit der Erythrozyten, die Kapillarpassage wird erschwert und die Durchblutungsbe- dingungen verschlechtern sich. Und auf den Sport beziehungsweise die Trai- ningswissenschaften übertragen, be- deuten die Empfehlungen, dass Mara- thonläufer künftig ein 400-m-Training absolvieren sollten.
Sinnvoll ist dagegen der Vorschlag, eine intervallartige Trainingstherapie durchzuführen: Nur – um diese effizi- ent gestalten zu können – müssen die Zeitgänge bekannt sein, in der sich die Muskeldurchblutung bei körperlicher Arbeit ändert. Hier hilft ein Blick in die einschlägige Primärliteratur: Schon einzelne Kontraktionen gegen geringe Widerstände führen in der aktiven Muskulatur zu einer schnellen und län- ger anhaltenden Durchblutungssteige- rung. PAVK-Patienten könnten also ohne nennenswerte metabolische Be- lastung – zum Beispiel durch kurze in- tervallartige Serien mit dynamischen Kontraktionen – eine deutliche Durch- blutungsverbesserung in einem schlecht versorgten Muskel erzielen. Weniger ist dann halt doch mehr!
Literatur
1. Johnson PC: The myogenic response. In: Shepherd JT, Abboud FM: Handbook of Physiology. Sect 2: The cardiovascular systems. Vol 2: Vascular smooth mu- scle. Am Physiol Soc, Bethesda 1980; 409–442.
2. Leyk D: Kreislauf und Sport: Einstellung und Kontrol- le der peripheren Durchblutung. In: Leyk D, Lötzerich H, (eds.): Sportwissenschaftliche Arbeiten aus dem Bereich Medizin und Naturwissenschaften. Köln:
Strauß 1999.
3. Leyk D, Baum K, Wamser P, Wackerhage H, Eßfeld D:
Cardiac output, leg blood flow and oxygen uptake during foot plantarflexions. Int J Sports Med 1999;
20: 510–515.
4. Leyk D, Eßfeld D, Baum K, Stegemann J: Early leg blood flow adjustment during dynamic foot plan- taflexions in upright and supine body position. Int J Sports Med 1994; 15: 451–456.
5. Leyk D, Eßfeld D, Baum K, Stegemann J: Influence of calf muscle contractions on blood flow parameters measured in the arteria femoralis. Int J Sports Med 1992; 13: 588–593.
6. Mohrman DE, Sparks HV: Myogenic hyperemia following brief tetanus of canine skeletal muscle. Am J Physiol 1974; 227: 531–535.
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. Sportwiss.
Dieter Leyk Physiologisches Institut Deutsche Sporthochschule Köln Carl-Diem-Weg 6, 50933 Köln
Schlusswort
Die periphere arterielle Verschluss- krankheit (PAVK) ist eine Krankheit, die den gesamten Organismus betrifft.
Körperliche Bewegung hat einen wich- tigen Stellenwert im Gesamtbündel der Therapiemaßnahmen, die die klinische Situation des Patienten verbessern.
zu dem Beitrag
Körperliche Bewegung bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit
von
Prof. Dr. med.
Jürgen M. Steinacker Dr. med. Yuefei Liu Priv.-Doz. Dr. med.
Hartmut Hanke in Heft 45/2002
DISKUSSION
Leyk kritisiert die von uns genannten Trainingsempfehlungen, dass Patienten mit einer Intensität knapp über der Ischämieschwelle trainieren sollen, das heißt in den Claudicatioschmerz hinein, und er kritisiert auch, dass wir uns auf eine „Metaanalyse“ beziehen. Wichtige Gründe seien, dass dies rheologisch keinen Sinn mache und dass Marathon- läufer auch kein 400-m-Training absol- vieren sollten.
Diese Aussagen mögen physiolo- gisch begründet sein, ergeben aber deshalb noch kein sinnvolles klini- sches Konzept für die Behandlung von tatsächlichen Patienten. Ein solches Konzept kann nur durch klinische Stu- dien überprüft werden und wir haben uns deshalb auf prospektive kontrol- lierte Einzelstudien wie auch Meta- analysen dieser Studien bezogen, wie es gute klinische Praxis ist.
Das Hauptproblem von Patienten mit peripherer arterieller Verschluss- krankheit ist die eingeschränkte Geh- strecke. Alle Studien zeigen, dass Geh- training einem reinen Muskeltraining deutlich überlegen ist (1, 5). Ebenso hat eine höhere Belastungsintensität ein- deutig mehr Effekte gegenüber einem niedrig intensiven Training (1, 4, 5).
Die Muskulatur bei der chronischen Ischämie ist überwiegend langsam (ähnlich einem Marathonläufer) und somit ist auch die Laktatbildungsfähig- keit dieser Muskulatur wesentlich ge- ringer (3). Daher haben PAVK-Patien- ten auch keine hohen Laktatspiegel beim intensiven Gehen (4). Das Trai- ning wirkt auf die mikrovaskuläre Durchblutungsregulation, insbesonde- re auf die endotheliale Funktion, eine mögliche Angiogenese und damit Kol- lateralenbildung; diese Effekte sind wahrscheinlich intensitätsabhängig (2, 4, 5). Für den Muskel erfordert das Trai- ning unter Ischämie eine weitere Öko- nomisierung des Stoffwechsels (3, 4).
Bei Vorliegen einer peripheren ar- teriellen Verschlusskrankheit sind die Koordination, die Gehökonomie und die Gehfähigkeit erheblich gestört. Es finden sich zentrale und periphere Funktionsstörungen und Schädigun- gen. Diese lassen sich wohl durch in- tensiveres Gehtraining besser thera- pieren. In einer kürzlich erschienenen Übersicht wird dies nochmal deutlich
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herausgestellt (5). Das von uns emp- fohlene Therapieprinzip haben wir in klinischen Studien entwickelt und es wird durch die aktuelle Literatur be- stätigt (1, 4, 5). Da die Patienten mit pe- ripherer arterieller Verschlusskrank- heit zuerst nur langsam laufen können, haben wir ein Belastungsschema ge- wählt, das eine möglichst hohe Inten- sität kombiniert mit einer sinnvollen Pausengestaltung, letztlich eine Art des Intervalltrainings. Unter diesem Trai- ning ist eine Zunahme der Belastungs- fähigkeit um 200 bis 300 Prozent in vier Wochen möglich (1, 4, 5). Ein ärztlich überwachtes Training führt zu einem besseren und längerdauernden Trai- ningserfolg (1, 5).
Deswegen müssen wir Leyk wider- sprechen: Weniger ist weniger und mehr ist mehr, zumindest, wenn man es richtig durchführt.
Literatur
1. Gardner AW, Poehlman ET: Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995; 274: 975–980.
2. Gustafson T, Kraus WE: Exercise-induced angiogene- sis-related growth and transcription factors in skele- tal muscle and their modification in muscle patholo- gy. Front Biosci 2001; 6: D75–89.
3. Steinacker JM, Opitz-Gress A, Baur S, Lormes W, Bol- kart K, Sunder-Plassmann L et al.: Expression of myo- sin heavy chain isoforms in skeletal muscle of patients with peripheral arterial occlusive disease.
J Vasc Surg 2000; 31: 443–449.
4. Steinacker JM, Liu Y, Hanke H: Körperliche Bewegung und periphere arterielle Verschlusskrankheit. Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3018–3025 [Heft 45].
5. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT:
Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347: 1941–1951.
Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jürgen M. Steinacker Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin Medizinische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Ulm 89070 Ulm
Septische Komplikationen, die wahr- scheinlich auf eine Störung der intesti- nalen Barriere zurückzuführen sind, führen bei elektiven chirurgischen Ein- griffen trotz routinemäßig durchgeführ- ter Antibiotikaprophylaxe zu einer ho- hen Morbidität. Es ist deshalb darüber spekuliert worden, ob man die Zusam- mensetzung der intestinalen Flora durch Probiotika so beeinflussen kann, dass die Barrierefunktion, aber auch die Translokation von Keimen normalisiert werden kann.
Die Autoren berichten über eine Studie mit 129 Patienten, von denen die Hälfte eine Woche lang präoperativ so- wie in der postoperativen Phase Lacto- bacillus plantarum 299 V (Proviva) er- hielten. Eine bakterielle Translokation wurde mittels Kultur eines mesenteria- len Lymphknotens und durch Serosaab- striche während der Laparotomie er- mittelt, eine Magenkolonisation durch mikrobiologische Kultur über eine Ma- gensonde.
Die prophylaktische Gabe von Lac- tobacillus plantarum 299 V hatte bei den Patienten, die einer elektiven Ope- ration unterzogen wurden, keinen Ein- fluss auf die Rate der bakteriellen Translokation (12 Prozent), der Magen- kolonisation (11 Prozent) oder der Häufigkeit postoperativer septischer Komplikationen (13 Prozent). w McNaught CE, Woodcook NP, MacFie J et al.: A prospec- tive randomized study of the probiotic Lactobacillus plantarum 299 V on indices of gut barrier function in elective surgical patients. Gut 2002; 51: 827–831.
Mr. J. MacFie, Scarborough Hospital, Woodlands Drive, Scarborough, North Yorkshire, YO12 6QL, Großbritanni- en, E-Mail: johnmacfie@aol.com
Präoperative Gabe von Probiotika verhindert keine Sepsis
Referiert
