DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT ZUR FORTBILDUNG
Angiologie/Phlebologie (1)
Katheterverfahren bei
der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit
Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA), das sogenannte Dot- ter-Grüntzig-Verfahren, ist unverändert das Hauptbehandlungsprinzip für die röntgenkontrollierte perkutane Behandlung bei der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit. Die Mehrzahl der technischen Weiter- entwicklungen und neuen Katheterverfahren haben begrenzt bei spezi- ellen Lokalisationen die Primärergebnisse verbessern können, konnten eine Verbesserung der Langzeitergebnisse bisher jedoch nicht bele- gen. Lediglich der Atherektomiekatheter, vorwiegend für eine intralu- minale histologische Diagnostik, und die perkutane Applikation von Endoprothesen (Stents) bilden eine wesentliche Ergänzung und Erwei- terung des radiologisch-interventionellen Behandlungskonzeptes der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit, neben Gefäßchirurgie und kontrolliertem Gehtraining.
Eberhard Zeitler
ach Fontaine wird die pe- riphere arterielle Ver- schlußkrankheit (paVK) in vier Stadien unterteilt.
Um die schweren Stadien mit dro- hendem Beinverlust besser zu cha- rakterisieren, wurde der Begriff „cri- tical limb ischemia" eingeführt (2).
Danach werden das Stadium III mit Ruheschmerz und IV mit Gewebs- nekrosen mit Hilfe der Ultraschall- Doppler-Technik in eine Untergrup- pe mit einem mittleren, systolisch am Knöchel gemessenen Blutdruck von unter und über 50 mm Hg unter- schieden. Der Index aus dem mit der Dopplertechnik gemessenen Blut- druck am Sprunggelenk durch den Blutdruck am Arm (ancle-arm-in- dex/AAI) stellt einen entscheiden- den objektiven Parameter zur nicht- invasiven Beurteilung der paVK dar.
Er ist neben der Pulspalpation der entscheidende nichtinvasive Parame- ter bei der Beurteilung. Morpholo- gisch kann darüber hinaus das Be- handlungsverfahren angiographisch und lokal am Ort der Angioplastie auch mit der Duplex-Sonographie überprüft werden (3, 4, 13).
Katheterverfahren
Die unter angiographischer Kontrolle auszuführenden perkuta- nen Katheterverfahren haben bisher eine Entwicklung mit vielen Modifi- kationen durchlaufen, die dem Ziele dienten, Komplikationen zu vermei- den und Früh- sowie Langzeitergeb- nisse zu verbessern (Abbildung 1).
Am grundsätzlichen Prinzip — perkutaner Zugang und intralumina- le Reduktion oder Beseitigung der hämodynamischen Strombahnbehin- derung unter sicherer Röntgen- durchleuchtung ohne Allgemeinnar- kose — hat sich dabei nichts geändert.
Die perkutane transluminale Angio- plastie (PTA) begann mit der koaxi- alen Bougiertechnik (1), die auch heute noch Teilaspekt der periphe- ren und koronaren Dilatations- und Rekanalisationstechniken ist. Die Einführung des Doppellumen-Bal- lon-Katheters für die periphere und koronare Angioplastie (PTCA) Abteilung Diagnostik (Leitung: Prof. Dr.
med. Eberhard Zeitler) des Radiologischen Zentrums des Klinikums Nürnberg
durch Grüntzig (5) eröffnete die Möglichkeit der transluminalen Be- handlung auch in kurvenreichen Ge- fäßen, sowohl für weitlumige Gefäße (zum Beispiel Beckenarterien) als auch engkalibrige Arterien (Korona- rien, Nieren- und Unterschenkelar- terien) und führte zu einer Redukti- on des Gefäßwandtraumas am Punk- tionsort mit dem Ergebnis einer Sen- kung der Komplikationshäufigkeit.
Vorteile der Katheterverfahren:
• Perkutaner Zugang
• intraluminale Behandlung
• keine Narkose
• keine Inanspruchnahme von Operationssaal und Intensivstation
• Kontrolle mit optimaler BV- Fernseh-Röntgendurchleuchtung.
Langzeitergebnisse des Dotter-Grüntzig- Verfahrens
Mit der kombinierten Bougier- und Ballondilatationstechnik liegen Früh- und Langzeitergebnisse in weiter Streubreite vor (1, 3, 4). Diese sind weitgehend abhängig sowohl
Abbildung 1: Angiographie bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit mit multiplen hoch- gradigen Stenosen der Arteria femoralis superficialis A) vor B) nach Angioplastie mit Grünt- zig-Ballonkatheter
von der Indikation, den verwendeten technischen Modifikationen, der pe- rioperativen und Langzeitzusatzthe- rapie, der individuellen Erfahrung des Behandlungsteams und dem Er- folg bei der Ausschaltung der Risiko- faktoren. Leider liegt den Publika- tionen auch keine einheitliche Defi- nition dessen zugrunde, was „erfolg- reich" ist.
Darüber hinaus sind selbstver- ständlich alle Patienten bei Beurtei- lung des Behandlungsergebnisses zu berücksichtigen, bei denen die An- gioplastie geplant war — „intention to treat", auch wenn bei einem Behand- lungsversuch die Obliteration weder mit Führungsdraht und Katheter er- reicht noch passiert werden konnte und der Patient dadurch keinerlei, den Eingriff übersteigenden Nach- teil für die weitere Behandlung erlit- ten hat. Dies gilt als ein nicht gelun- gener Behandlungsversuch. Die lo- kale Situation entspricht derjenigen nach einer Katheterangiographie, und die Möglichkeiten für gefäßre- konstruktive Behandlungen sind al- lenfalls zeitlich aufgeschoben, aber dadurch nicht unmöglich geworden.
War die Behandlung erfolgreich und die Hämodynamik wurde ver- bessert, so ist es nicht erforderlich, den Patienten bis zur Abheilung von Gewebsnekrosen in stationärer Be- handlung zu behalten. Die Lokalbe- handlung kann vom Hausarzt über- nommen werden. Die Verbesserung des Fontaine-Stadiums IV in ein Sta- dium II b wird daher häufig in der
Definition der Frühergebnisse noch nicht erreicht, sondern ist erst im Rahmen der Nachbehandlung erfaß- bar. Dies bedeutet, daß sich nach der Katheterbehandlung, die bei einfa- chen Situationen auch ambulant er- folgen kann, die Erfolgsdefinition auf drei Aspekte zu beziehen hat:
C) Technisch — angiographisch: Ver- schluß beseitigt, Reststenose kleiner als 30 Prozent, Stenose reduziert um mehr als 50 Prozent, Reststenose kleiner als 25 Prozent.
C) Hämodynamisch: a) Lokal we- sentliche Reduktion oder Beseiti- gung des Druckgradienten (wird im Bereich der Nieren, supraaortisdhen und Beckenarterien eingesetzt); b) Verbesserung des peripheren Blut- drucks (Doppler-Technik); c) Knö- chel-Arm-Index (AAI) verbessert bei Einetagenobliterationen um mehr als 0,2, Mehretagenobliteratio- nen um mehr als 0,1; d) Objektivie- rung mit Belastungstests im Stadium II (AAI oder Oszillographie).
C) Änderung des klinischen Stadi- ums nach der modifizierten Fontai- ne-Klassifikation um mindestens ei- ne Stufe.
Unter Berücksichtigung dieser Definitionen hat sich gezeigt, daß die Ergebnisse (Abbildung 3) bei lo- kalisierten Stenosen sehr gut sind und bei kurzstreckigen Verschlüssen von einem bis zehn Zentimetern Länge (Abbildung 4) denjenigen ge- fäßchirurgischer Behandlungen ent- sprechen. Darüber hinaus sind die Langzeitergebnisse abhängig vom
peripheren run-off (Tabelle 1), der Lokalisation der Obliterationen und dem klinischen Stadium. Werden da- gegen langstreckige diffuse arterio- sklerotische Stenosen oder lang- streckige femoro-popliteale Ver- schlüsse mit dem Dotter-Grüntzig- Verfahren behandelt, so sind sowohl die Primär- als auch die Langzeiter- gebnisse weniger günstig (1, 11).
Durch die Einführung neuer Führungsdrähte (zum Beispiel Teru- mo-wire), durch Kombinationstech- niken mit intraarterieller Thrombo- lyse und der perkutanen Aspirations- Thrombembolektomie (PAT) konn- ten die Primärergebnisse bei lang- streckigen Verschlüssen insbesonde- re mit einer Anamnese von weniger als sechs Monaten wie auch bei aku- ten Thromb-Embolien verbessert werden (6, 8, 13). Auch der zuneh- mende Einsatz der digitalen Sub- traktionsangiographie als Kontroll- verfahren hat dazu beigetragen, Komplikationen zu reduzieren und die Primärergebnisse zu verbessern.
Dies führte insbesondere zu guten Behandlungsergebnissen von Eineta- gen-Iliakaverschlüssen. Diese Mög- lichkeiten haben das Spektrum der perkutanen Katheterverfahren er- weitert.
Standardtechniken der PTA:
Ballondilatation/Dotter-Grünt- zig-Technik mit unterschiedlichen Führungsdrähten und Ballonkathe- tern.
C) Clot-Lyse/Hess mit Streptokina- se, Urokinase oder rt-Plasminogen.
A1-4200 (48) Dt. Ärztebl. 89, Heft 49, 4. Dezember 1992
Teflon - Bougier - K.
Thrombolyse - K.
Aspirations - K.
PAT - RAT - K.
Jahre Primärerfolg
Jahre Primärerfolg 3
Iliacastenosen
Primärerfolg 5 Jahre
Femoro - poplitealer - Verschluß < 12 cm
Femoropopliteale Stenosen
Femoro - popliteater - Verschluß > 12 cm 100
90 80 70 60 50 40 30 20
100 90 80 70 60 50 40 30 20 II
n=226
111/1V n= 96 100 -
90- 80- 70- 60- 50- 40- 30- 20-
n=273 111/IV n=142
20- 100
90 - 80 - 70 - 60 - 50 - 40 - 30 -
n=82
111/1V n=91 5 Jahre Primärerfolg
II = Claudicatio intermittens I II/IV = Ruheschmerz/Gangrän
Behandlungen 1976 -1980 - Spätergebnisse 1980 Radiologisches Zentrum Klinikum Nürnberg
Abbildung 3: Primär- und Spätergebnisse der Ballonangioplastie „Dotter-Grüntzig-Technik ' C) Thrombus- und Embolus-Aspira-
tion/Starck mit unterschiedlichen Aspirationskatheter-Techniken.
Dessen ungeachtet haben gefäß- chirurgische Behandlungsverfahren bei aorto-ililakalen Verschlüssen so- wie Bypass-Verfahren im femoro- poplitealen und femoro-cruralen Be- reich bei Patienten mit „critical limb ischemia", langstreckigen Verschlüs- sen und diffuser multilokulärer ste- nosierender Arteriosklerose Vor- rang, wenn die lokalen und allgemei- nen Bedingungen hierfür gegeben sind. Alle neuen perkutanen Verfah- ren haben das Ziel, die chirurgischen Behandlungsergebnisse oder diejeni- gen der konventionellen Ballonan- gioplastie zu ergänzen oder erst möglich zu machen.
Die neuen perkutanen Katheterverfahren
Mit den neuen perkutanen Ka- theterverfahren werden unterschied- liche patho-physiologische Therapie- konzepte angestrebt (Abbildung 5).
Neuere Katheterverfahren:
C) Mechanische Rotationsinstru- mente
Abbildung 2: Katheter zur Angioplastie 0 Kathetergeführte Laser-Applika- toren
® Atherektomiekatheter
® mit Katheter applizierbare Endo- prothesen (Stents)
® intravaskuläre Ultraschallsono- graphie (IVUS)
Motorbetriebene Rotationskatheter Sie haben als Ziel:
(a) Die sichere Passage und Re- kanalisation eines Verschlusses. Als Beispiel kann hier der langsam rotie- rende Führungsdraht mit stumpfer Olive an der Spitze nach Vallbracht/
Kaltenbach genannt werden. Mit ihm ist eine hohe primäre Rekanali- sationsrate langstreckiger Stenosen und nichtkalzifizierter Verschlüsse gezeigt worden (12).
(b) Durch Rotation einer Spira- le bei gleichzeitiger Infusion einer Flüssigkeit das arteriosklerotische Material zusammen mit der Intima von der Media abzulösen und über ein Aspirationssystem nach dem Ar- chimedes-Prinzip über die Einführ- schleuse endoluminal abzusaugen.
Dieses Prinzip dient vorwiegend der Behandlung langstreckig stenosier- ter Gefäßabschnitte und kann als intraluminale Endarterektomie be- zeichnet werden.
(c) Das arteriosklerotische Ma- terial zu pulversisieren (Kensey Ka- theter). Hierfür werden Hochge- schwindigkeits-Rotationskatheter benutzt. Eine stumpfe, metallische Spitze am Katheterende kann bis zu 100 000 Umdrehungen pro Minute rotieren, und während der Rotation wird durch Öffnungen in der Metall- spitze eine Flüssigkeit mit einem Wasserstrahleffekt infundiert. Er- folgt dies bei langsamem Katheter- vorschub, so wird das Verschlußma- terial auf Blutplättchengröße ver- kleinert. Da der Infusionslösung He- parin und Urokinase beigefügt ist, erfolgt simultan eine „low dose"
Thrombolyse. Das Verfahren wurde bisher im Femoro-Poplitealbereich eingesetzt, seine Grenzen bestehen an bogig verlaufenden Gefäßab- schnitten, und es besteht das Risiko peripherer Embolisation. Partikel von zwei mal zwei Millimeter Größe wurden vorwiegend bei raschem Ka- thetervorschub embolisiert. Die Pri- märergebnisse bei langstreckigen fe- moro-poplitealen Verschlüssen über zehn Zentimeter konnten gegenüber der Dotter-Grüntzig-Technik verbe- sert werden. Die Langzeitergebnisse bei Obliterationen gleicher Ausdeh-
Abbildung 4: Angiographie bei peripherer arterieller Verschlußkrankheit, Stadium IV, mit femoro-poplitealem Verschluß von zehn Zentimeter Länge vor und nach erfolgrei- cher Angioplastie. (A) Oberschenkel, (B) Unterschenkel, vor und nach PTA
Fontaine Stadium II
Fontaine Stadium III/W Anzahl durchgän-
giger Unterschen- kelarterien
positives klini- sches Ergebnis*)
positives klini- sches Ergebnis*) N
100%
94%
76%
23%
3 2 1 0
32 26 21 2
94%
88%
81%
0%
3 18 33 13
Tabelle 1: Einfluß des peripheren run-off auf das klinische Ergebnis nach PTA von femoro-poplitealen Obliterationen
") beurteilt an der 1 Jahres patency
nung bis zehn Zentimeter wurden nicht verbessert (4, 14).
(d) Motorgesteuerte Instru- mente zur Unterstützung der Clot- Lyse, der peripheren Aspirations- thrombektomie oder zur Thrombus- auflösung.
Mehrere Katheterverfahren, die sowohl die Atherektomie, die Aspi- rationstechnik und die Thrombus- auflösung kombinieren (3, 4, 8), wur- den konzipiert und bei einer zuneh- menden Zahl von Patienten einge- setzt. Ihre Ergebnisse sind ermuti- gend, müssen jedoch in prospektiven Studien noch belegt werden.
Laserassistierte Angioplastie
Bisher wurden experimentell und klinisch unterschiedliche Laser- typen erprobt (14). Hot-Tip-La- ser, Neodym-yag-Laser, Argon-Laser und Excimer-Laser wurden sowohl mit kontinuierlichem als auch mit Puls-Mode in unterschiedlich großen klinischen Serien eingesetzt. Der therapeutische Ansatz zur laserassi- stierten Angioplastie hat zwei Ziele:
(a) Die Schaffung eines freien Lumens in einem Verschluß, welches dann mit Ballonkatheter der Dilata- tion zugängig wird.
(b) Die vollständige Vaporisie- rung des Obliterationsmaterials, wel- che den Einsatz eines Ballonkathe- ters erübrigt und die übrige Intima schont. Die großen Hoffnungen ha- ben die Laserkatheter bisher nicht erfüllt. Partielle Vaporisation konnte
bei Verschlüssen von sechs bis 14 Zentimeter Länge zu einer Verbes- serung der primären Rekanalisati- onsquote beitragen (14), die Lang- zeitergebnisse sind jedoch nicht bes- ser als nach einfacher Ballondilata- tion. Partielle Vaporisation kann durch Führungsdrähte bei diffuser Arteriosklerose mit zirkulärer An- ordnung der Glasfasern für die La- serapplikation erzielt werden, und in engkalibrigen Gefäßen (Unterschen- kel, Koronarien) könnte dies insbe- sondere zur Therapie von Resteno- sen und Behandlung der Intima-Hy- perplasie beitragen. Vorliegende prospektive Studien konnten eine Uberlegenheit der laserassistierten Angioplastie nicht belegen.
Atherektomiekatheter Der Simpson-Atherektomieka- theter (Abbildung 5) (4, 9) hat die Möglichkeit, exzentrische, isolierte Stenosen zu beseitigen, ohne mecha- nisches Trauma der benachbarten Intima. Das Material kann zur histo- logischen Untersuchung genutzt wer- den. Dies ist für die Differentialdia- gnose von arteriosklerotischen Ste- nosen und Intima-Hyperplasie oder der Proliferation der sogenannten
„smooth muscle cells" durch histolo- gische Untersuchung des gewonne- nen Materials eine Bereicherung.
Der gezielte Einsatz verspricht eine Reduktion der Rezidivhäufigkeit.
Nach Verbesserung des Instrumen- tariums wurden auch zirkuläre Ste- nosen und kurzstreckige Verschlüsse im femoro-poplitealen Bereich mit dem Simpson Atherektomiekatheter entfernt. Für gezielte Obliterations- typen, insbesondere bei Patienten mit „critical limb ischemia" oder dia- betischer Makro-Angiopathie, konn- te die Effektivität dieses Prinzips an kleinen Zahlen belegt werden.
Perkutan applizierbare Endoprothesen (Stents) Hier sind zu unterscheiden (Ab- bildung 6): Ballonexpandierbare Stents (Palmaz, Strecker, Gianturco- Roubin), selbstexpandierbare Stents (Wallstent) und Nitinol-Stents (Dot- A1-4204 (52) Dt. Ärztebl. 89, Heft 49, 4. Dezember 1992
Rotacs - K.
Kensey - K.
Laser - K.
Laser - K.
Atherektomie - K.
ter, Rabkin), die ihre Entfaltung ent- sprechend dem vorgegebenen Pro- gramm bei Körpertemperatur an- nehmen (7, 10, 11, 14).
Alle Endoprothesen wurden be- reits in noch übersehbarer Zahl vor- wiegend in Becken- und Femoro- Poplitealarterien, wie auch Koronar- gefäßen eingesetzt. Das Ziel der per- kutan applizierbaren Stents besteht in der Erhaltung oder Herstellung einer freien Strombahn. Hauptindi- kationen sind daher die hochgradige Reststenose nach Verschlußbeseiti- gung, die Intimadissektion, die kalzi- fizierte Stenose wie auch ein unvoll- ständiges Behandlungsergebnis nach Thrombolyse oder Ballonangiopla- stie. Während im Bereich der Koro- nargefäße und der femoro-poplite- alen Etage insbesondere im Bereich des Adduktorenkanals innerhalb des ersten Jahres mit einer 35prozenti- gen Rate von Rezidivstenosen ge- rechnet werden muß, sind die ein- und dreijährigen Langzeitergebnisse im Bereich der Beckenarterien sehr gut. Unmittelbar während und nach der Behandlung ist bis zur Einbin- dung der Stents in eine Neointima eine volle Antikoagulation sinnvoll.
An einer Weiterentwicklung der Endoprothesen, besonders mit dem Ziel, die Entstehung einer Rezidiv- stenose zu vermeiden, wird mit un- terschiedlichen Konzepten gearbei- tet. Da eine Rezidivstenose durch Atherektomie beseitigt oder mit Bal- lonkatheter erneut dilatiert werden kann, ist eine engmaschige Nachkon- trolle erforderlich, um den geeignet- sten Zeitpunkt für diese Servicethe- rapie nicht zu versäumen.
Ziel der perkutanen Katheterverfahren
Das Dotter-Grüntzig Prinzip der perkutanen Behandlung von Gefäß- obliterationen mit seinen unter- schiedlichen Modifikationen hat be- legt, daß es geeignet ist, das Behand- lungsspektrum der peripheren arte- riellen Verschlußkrankheit mit kurz- zeitigem stationären Aufenthalt, ja sogar unter ambulanten Bedingun- gen zu erweitern. Es stellt damit in weiten Bereichen allein eine Alter- native zur Gefäßchirurgie oder lang-
Abbildung 5: Neue Kathetertypen zur Angio- plastie
Abbildung 6: Mit Ballon applizierbare Endo- prothesen
fristigen konservativen Behandlung dar und kann durch Verbesserung der Einstrombahn oder Behandlung von Rest- und Rezidivstenosen auch die Langzeitergebnisse der gefäß- chirurgischen Rekonstruktionen ver- bessern. Es ist bei Patienten in allen symptomatischen Stadien der peri- pheren arteriellen Verschlußkrank- heit die Frage der therapeutischen Möglichkeiten interdisziplinär zu klären. Da die Form und Ausdeh- nung von arteriellen Obliterationen nichtinvasiv nur bedingt geklärt wer- den kann, stellt die symptomatische arterielle Verschlußkrankheit eine Indikation zur heute auch ambulant durchführbaren Extremitätenangio- graphie dar (5). Anhand dieser ist unter Berücksichtigung der klini- schen Situation gemeinsam zwischen Gefäßchirurgen, Angiologen und in- terventionellen Radiologen ein The- rapieplan festzulegen. Dabei ist ins- besondere die Therapie der Risiko- faktoren und die medikamentöse Zusatzbehandlung individuell festzu-
WALSTENT
1111111111111111111111111111 111111.1111111111 '
9.191-11STRECKER - STENT
PALMAZ - STENT
NITINOL - STENT
legen und hierbei der Hausarzt in die Betreuung des Patienten mit einzu- beziehen. Die Vielzahl neuer Kathe- tertechniken hat neue Ansätze ge- bracht, die bisher nur begrenzt ihre Effektivität belegt haben. Das einfa- che Dotter-Grüntzig-Ballondilat ati- onsverfahren wird unverändert am häufigsten zum Einsatz kommen und ist auch das Behandlungsprinzip mit den geringsten Kosten. Die Kompli- kationen werden in bis zu fünf Pro- zent der Fälle beobachtet, sind über- wiegend leicht beherrschbar und er- fordern nur in 0,64 Prozent eine ope- rative Behandlung. Die Letalität be- trägt 0,1 bis 0,2 Prozent.
Die Clot-Lyse und Aspirations- thrombektomie gehören zum ergän- zenden Standard und können sinn- voll bei entsprechenden Gegeben- heiten durch die Applikation einer Endoprothese ergänzt werden.
Alle anderen technischen Ent- wicklungen müssen derzeit als im kli- nischen Erprobungsstadium angese- hen werden. Sie sind wesentlich teu-
FU!! SIE REFERIERT
rer und konnten bisher nicht bele- gen, daß sie zu einer Reduktion der Komplikationen und/oder einer Ver- besserung der Langzeitergebnisse beitragen. Entscheidend für den si- cheren Einsatz der perkutanen Ka- theterverfahren ist daher, wie in der Chirurgie, die Organisation der Qua- litätssicherung. Von der Arbeitsge- meinschaft Interventionelle Radiolo- gie in der deutschen Röntgengesell- schaft wurden daher seit 1988 Maß- nahmen zur Qualitätssicherung und Weiterbildung auf diesem Gebiet eingeleitet.
Theophyllin wird schon länger als mögliche Mitursache für Herz- rhythmusstörungen auch bei Sub- stanzspiegeln im therapeutischen Bereich verdächtigt.
Eine Querschnittsuntersuchung an 100 Patienten mit Asthma bron- chiale und chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung bestätigt die mögliche proarrhythmische Wirkung des Theophyllins durch eine direkte Korrelation der gemessenen Serum- spiegel mit den im zeitgleich abgelei- teten Ruhe-EKG registrierten Ar- rhythmien. Für die Analyse der Er- gebnisse wurden vier Gruppen gebil- det: In der ersten lagen die Theo- phyllinspiegel unter der Nachweis- grenze, in der zweiten unterhalb der als therapeutisch unteren Grenze angesehenen Konzentration, in der dritten im therapeutischen und in der vierten Gruppe im toxischen Be- reich. Die Patienten der vier Grup- pen unterschieden sich nicht hin- sichtlich Alter, Geschlecht und Ein- nahme von Sympathomimetika und Kortikoiden.
Zusammenfassend ergab die Untersuchung eine mit steigendem Theophyllinspiegel eindeutige Zu- nahme der Ruhefrequenz und in den Gruppen drei und vier ein häufigeres Auftreten von ventrikulären und vor allem atrialen Arrhythmien. Die gra- vierendste Rhythmusstörung war ei- ne multifokale atriale Tachykardie,
Dt. Ärztebl. 89 (1992) A 1-4197-4209 [Heft 49]
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Eberhard Zeitler Radiologisches Zentrum
Abteilung Diagnostik Klinikum Nürnberg Flurstraße 17 W-8500 Nürnberg
die in der Gruppe drei zu 8 Prozent und in der Gruppe mit toxischen Theophyllinspiegeln zu 16 Prozent beobachtet wurde. Zwei Patienten mit multifokaler atrialer Tachykar- die, bei denen zuvor keine ventriku- lären Rhythmusstörungen beobach- tet wurden, verstarben am plötzli- chen Herztod.
Nach Auffassung der Autoren muß das Auftreten einer paroxysma- len atrialen Tachychardie als Zei- chen für eine kardiotoxische Wir- kung unter Theophyllinbehandlung angesehen werden und daraus fol- gernd sollten regelmäßige Bestim- mungen des Theophyllinspiegels durchgeführt werden. mih
Bittar, G., H. S. Friedman: The Arrhyth- mogenity of Theophylline. A Multivariate Analysis of Clinical Determinants. Chest 99 (1991) 1415 —1420.
Long Island College Hospital, Brooklyn, NY 11201
Subkutane und
intravenöse Heparingabe bei tiefliegender
Venenthrombose
Die Autoren untersuchten in ei- ner randomisierten Vergleichsstudie subkutan appliziertes Heparin nied- rigen Molekulargewichtes (LMWH)
in starrer Dosis mit einer den Labor- werten angepaßten intravenösen Standard-Heparingabe in der An- fangstherapie tiefliegender Ve- nenthrombosen. Hauptziele dieser Studie waren der Vergleich der Wirksamkeit dieser Medikationen über einen Nachuntersuchungszeit- raum von sechs Monaten und die Er- mittlung des Risikos klinisch rele- vanter Blutungen.
Von 170 Patienten mit einer durch Venographie nachgewiesenen tiefliegenden Venenthrombose er- hielten 85 Standard-Heparin intrave- nös (zur Erreichung einer aktivier- ten Partial-Thromboplastin-Zeit, die 1,5- bis 2mal über dem Wert vor der Behandlung lag); die anderen 85 Pa- tienten erhielten subkutan LMWH, dessen Dosierung nur auf das Kör- pergewicht abgestimmt war. Die Be- handlungsdauer betrug zehn Tage;
am siebten Tage wurde mit der ora- len Cumaringabe begonnen, die min- destens drei Monate fortgesetzt wur- de. Die Häufigkeit einer objek- tiv faßbaren rezidividierenden venö- sen Thromboembolie unterschied sich nicht signifikant zwischen der Standard-Heparingruppe und der LMWH-Gruppe (12 Fälle, 14 Pro- zent, gegenüber 6 Fälle, 7 Prozent).
Eine klinisch relevante Blutung trat in beiden Gruppen selten auf (3,6 gegenüber 1,1 Prozent, p > 0,2).
Die Autoren kommen zu der Schlußfolgerung, daß fest dosiertes, subkutan appliziertes Heparin zu- mindest gleichermaßen wirksam ist wie die intravenöse Gabe von Hepa- rin in angepaßter Dosierung. Da bei der subkutanen LMWH-Medikation keine Notwendigkeit für eine Labor- überwachung besteht, können die Patienten hiermit ambulant behan- delt werden. lng
Prandoni, P. et al.: Comparison of subcuta- neous low-molecular-weight heparin with intravenous standard heparin in proximal deep-vein thrombosis. Lancet 339 (1992) 441-445.
Dr. Anthonie W. A. Lensing, Centre for
Haemostasis, Thrombosis, Atherosclerosis, and Inflammation Research, Academic Medical Centre, F4 — 237, Meibergdreef 9, N-1105 AZ Amsterdam, Niederlande.
Theophyllin:
Herrrhythmusstörungen dosisabhängig
Dt. Ärztebl. 89, Heft 49, 4. Dezember 1992 (57) A1-4209
