nom stellen keine Kontraindikatio- nen dar. Dies gilt auch für den Ute- rus myomatosus und die Endo- metriose.
Nachteilige Auswirkungen auf die Gesundheit sind von einer ange- messenen Substitution mit Östroge- nen und Gestagenen nicht zu erwar- ten. Außer den genannten Ein- schränkungen beim Mamma- und Endometriumkarzinom gib es keine Kontraindikationen. Die in nahezu allen Beipackzetteln angegebenen Kontraindikationen sind von der Pil- le übernommen und für die Therapie mit natürlichen Östrogenen nicht zu- treffend. Auch vor geplanten Opera- tionen besteht keine Notwendigkeit, die Therapie mit natürlichen Östro- genen abzusetzen.
Zur Substitution sind nur natür-
MEDIZIN KONGRESSBERICHT / DISKUSSION
liche Östrogene wie Estradiol und dessen Ester, Estriol und konjugierte Östrogene geeignet. Estriol hat in der üblichen Dosierung keinen aus- reichenden Effekt auf Knochen- und Fettstoffwechsel. Ein prophylakti- scher Effekt der transdermalen Ost- rogentherapie auf die Atherosklero- se ist bisher nicht erwiesen.
Ethinylestradiol ist wegen seiner starken pharmakologischen Wirkun- gen nicht zur Substitution geeignet.
Eine zuverlässige Protektion vor ei- ner Endometriumhyperplasie läßt sich nur durch eine regelmäßige Gestagenentzugsblutung oder eine gestageninduzierte Atrophie des Endometriums erreichen. Bei zykli- scher Behandlung sollte das Gesta- gen über mindestens 10 Tage gege- ben werden. Möglicherweise ist auch
der Einsatz des Gestagens in Inter- vallen von zwei bis drei Monaten aus- reichend. Wegen der Tendenz zu Durchbruchblutungen in der Perime- nopause ist die kontinuierliche Östrogen-Gestagen-Therapie vor al- lem für Frauen in der späteren Post- menopause geeignet; mit gelegentli- chen Durchbruchblutungen muß al- lerdings gerechnet werden. Ein- schränkungen hinsichtlich des Le- bensalters sowie des Beginns oder der Dauer einer Substitution gibt es nicht.
Prof. Dr. phil. nat. Herbert Kuhl Abteilung für
gynäkologische Endokrinologie Universitäts-Frauenklinik Theodor-Stern-Kai 7 60596 Frankfurt am Main
Katheterverfahren bei
der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit
Ein Grundprinzip - Verschiedene
Weiterentwicklungen
In seinem Beitrag benutzt der Autor — Grundsätze (Prinzipien) und Verfahren mischend — die Begriffe
„sogenanntes Dotter-Grüntzig-Ver- fahren", „kombinierte Bougier- und Ballondilatationstechnik", „Ballondi- latation/Dotter-Grüntzig-Technik",
„Dotter-Grüntzig-Prinzip" und „Dot- ter-Grüntzig-Ballondil atationsver- fahren"; sicherlich in der guten Ab- sicht, posthum zwei Pioniere der An- gioplastie zu ehren. Als Terminus technicus verunsichern jedoch so- wohl die Vermischung als auch die Doppelnennung.
Ehrend kann man im Zusam- menhang mit der Ballondilatation und dem Katheter Andreas Grüntzig nennen. Den amerikanischen Radio- logen Charles Dotter zeichnen je-
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Eberhard Zeitler in Heft 49/1992
doch andere Verdienste aus, auf die mein Bruder immer wieder hingewie- sen hatte (1). So durchbohrte Dotter versehentlich bei einer Katheterun- tersuchung eine arteriosklerotisch verschlossene Arterie. Der unfreiwil- lig gebohrte Kanal blieb jedoch of- fen. Es ist Dotters Verdienst, die kli- nische Bedeutung dieser Beobach- tung sofort erkannt und daraus ein therapeutisches Prinzip entwickelt zu haben. Im Jahre 1964 publizierte er
zusammen mit seinem Kollegen Jud- kins und nannte das neue Verfahren:
„Transluminal treatment of arterio- sclerotic obstruction" (Untertitel:
„Description of a new technic and a preliminary report of its applicati- on") (2).
Das Originalgerät von Dotter sind zwei Katheter, die mit zuneh- mendem Außendurchmesser tele- skopartig durch die Stenose gescho- ben werden. Die Katheterrekanalisa- tion von Dotter konnte sich in Ame- rika nicht durchsetzen. Sie galt als zu kompliziert und wäre beinahe in Ver- gessenheit geraten, hätten nicht der Autor dieses Aufsatzes (E. Zeitler) und W. Schoop in Engelskirchen die Methode fortgesetzt, die klinische Anwendbarkeit und Indikationsstel- lung erarbeitet (3). In zahlreichen Vorträgen und Aufsätzen hatte diese Arbeitsgruppe für die Verbreitung der Technik gesorgt und auch meinen Bruder damit bekannt gemacht (1).
Das recht grobe Gerät von Dot- ter hatte verschiedene Nachteile, die 1974 der doppellumige Dilatations- katheter von A. Grüntzig eliminierte.
Durch technische Raffinessen konn- te dieser Katheter in fast alle Gefäß- gebiete dirigiert werden. Der neue Katheter dilatierte das eingeengte Gefäß nicht wie der Dotter-Katheter durch seinen Außendurchmesser, Al-2258 (46) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 34/35, 30. August 1993
MEDIZIN
sondern — einmal in die Stenose ge- bracht — durch das ballonartig auf- blasbare Dilatationssegment an sei- ner Spitze mit einem hohen Über- druck, der etwa dem dreifachen Druck in einem Autoreifen ent- spricht (1).
Bei Verfahrensvorstellungen sollten verschiedene Methoden be- ziehungsweise Katheter gegeneinan- der abgegrenzt werden. Das Bougie- ren mit Kathetern zunehmenden Au- ßendurchmessers („Dottern") ist ein Verfahren, die Ballondilatation ein weiteres. Aus dem Einbringen des Ballonkatheters in die Stenose — ge- wissermaßen die conditio sine qua non, aber auch nicht mehr — eine
„kombinierte Bougier- und Ballondi- latationstechnik" abzuleiten, mag zwar technisch korrekt sein, trifft je- doch nicht das Wesentliche zweier zu unterscheidender Katheter-Verfah- ren. Für beide Verfahren gilt jedoch derselbe therapeutische Grundsatz:
das Dotter-Prinzip (4).
Literaturangaben beim Verfasser zu erfra- gen.
Prof. Dr. med. Johannes Grüntzig Augenarzt
Erich-Müller-Straße 2 40597 Düsseldorf
Schlußwort
Die Bemerkungen des Bruders von Andreas Grüntzig sind, sowohl im Interesse des Andenkens an An- dreas Grüntzig, als auch im Interesse einer sprachlichen Vereinfachung durchaus sinnvoll und einer Diskussi- on würdig. Zur Klarstellung kann man folgendes feststellen:
Das Prinzip der perkutanen transluminalen Rekanalisation arte- rieller Gefäßverschlüsse und Dilata- tion arterieller Stenosen, und zwar unabhängig von der Gefäßregion, ha- ben Charles Dotter und Melvin Jud- kins 1964 beschrieben. Das Prinzip war zweifelsfrei verbesserungsfähig.
Auf diesem Wege haben die zuneh- mende technisch-industrielle Ferti- gung von Katheter-Materialien jeder Art und die Entwicklung verschiede- ner plastischer Materialien viele neue Möglichkeiten geschaffen.
Es ist das Verdienst von Andre- as Grüntzig gewesen, gemeinsam mit
DISKUSSION / BERICHTIGUNG
dem Chemiker Hopf anstelle von Teflon andere plastische Materialien (Polyäthylen und Polyvinylchlorid) als Latex und die Verwendung eines Ballonkatheters zur Dilatation ent- wickelt und durch systematische kli- nische Untersuchungen eingeführt zu haben.
Das Prinzip des Ballonkatheters in der Medizin ist jedoch alt und wird in der Urologie wie auch Gefäßchir- urgie („Fogarty"-Ballonkatheter) als selbstverständlich eingesetzt. Vor der Entwicklung des Grüntzig-Ballonka- theters hatte schon Porstmann den Korsett-Ballon-Katheter verwendet;
dabei war der Ballon allerdings aus Gummi.
Es besteht daher kein Zweifel daran, daß das Prinzip oder die neue Form der perkutanen Behandlung arterieller Gefäßobliterationen, heu- te auch als „Minimal Invasive Thera- py" oder wesentlicher Teil der inter- ventionellen Radiologie, Angiologie oder Kardiologie bezeichnet, auf die Autoren Dotter und Judkins zurück- geht.
Grüntzig hat den ersten effekti- ven Plastik-Ballonkatheter für die Behandlung peripherer Arterien ein- geführt. Dieser Katheter heißt zwei- felsohne „Grüntzig-Ballonkatheter".
Aus diesen beiden Fakten „Das Be- handlungsprinzip und sein Weg" und der Verwendung eines aus Plastik bestehenden Ballonkatheters hat Grüntzig allein die perkutane trans- luminale koronare Dilatationstech- nik (PTCD) entwickelt. Er hat sie entwickelt in allen ihren Teilen, hat ihre klinische Effektivität erprobt und gesichert.
Sowohl an den peripheren Gefä- ßen, als auch an den Koronararterien haben diese Grundprinzipien Wei- terentwicklungen erfahren und wur- den durch neue Katheterformen, Re- kanalisationsinstrumente, Rotations- instrumente, Atherektomie-Kathe- ter, Laserkatheter, Aspirationsin- strumente etc. erweitert. Alle diese heute möglichen Verfeinerungen be- ruhen auf den Entwicklungsarbeiten der amerikanischen Radiologen Dot- ter und Judkins einerseits und An- dreas Grüntzig andererseits. Dieser kam als Assistent der angiologischen und radiologischen Abteilung im Kantonsspital Zürich in meine Abtei-
lung in der Aggertalklinik in Engels- kirchen, um das Prinzip der perkuta- nen Behandlung kennenzulernen.
Die Weiterentwicklung zur Ko- ronardilatation ist historisch zwei- felsfrei ausschließlich an den Namen Andreas Grüntzig geknüpft, der sei- ne Forschungsarbeiten in enger Ko- operation mit Mitarbeitern der Fir- ma Schneider in Zürich während sei- ner Tätigkeit am Kantons-Spital im Department für Innere Medizin un- ter den Professoren Siegenthaler und Bollinger entwickeln konnte.
Es bleibt die Anmerkung wich- tig, daß selbst moderne Laser- oder Atherektomie-Katheter zu einem nicht geringen Teil das rein mechani- stische Bougier-System mit beinhal- ten, welches morphologisch andere Gefäßwandänderungen setzt als das Ballon-Dilatationsprinzip. An den historischen Verdiensten und der praktischen Bedeutung der Ballondi- latation, wie sie Grüntzig eingeführt hat, besteht trotzdem kein Zweifel.
Schließlich sind PTA und PTCD heute die wohl am häufigsten ange- wendeten Dilatationsverfahren von Gefäßeinengungen.
Die periphere Angioplastie (PTA) beruht daher zweifelsfrei so- wohl auf der Dotter-, als auch der Grüntzig-Technik, die koronare An- gioplastie (PTCD) auf den For- schungsergebnissen von Herrn An- dreas Grüntzig.
Prof. Dr. med. Eberhard Zeitler Radiologisches Zentrum Abteilung Diagnostik Klinikum Nürnberg Flurstraße 17 90419 Nürnberg
Berichtigung
In dem Editorial von Prof. Dr.
med. Hans Schliack „Bewährtes be- wahren" in Heft 30/1993, Seiten A1 -2060-2063, muß es auf Seite 2062, zweite Spalte, letzter Absatz heißen:
Leider wurde dann im EMG an der anderen, also der linken Hand ein „ge- lichtetes Aktivitätsmuster" beschrie- ben und diagnostisch ganz in den Vordergrund gerückt. mwr Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 34/35, 30. August 1993 (47) A1-2259
