DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
AUS DER INDUSTRIE
Migräne:
typische Muster der Symptomatik
M
igräne ist weitaus häufiger, als gemein- hin angenommen wird. Die Prävalenz beträgt rund zwölf Prozent, wie eine Erhebung mit 8943 Proban- den aus Belgien, Großbritan- nien, Italien, Kanada und Schweden zeigte. Demnach werden von Migräne doppelt so viele Patienten befallen wie etwa von Asthma, berich- tete Dr. med. Franz-Bern- hard Ensink, Göttingen, auf dem internationalen Fach- presse-Workshop „Under- standing Migraine", veran- staltet von Glaxo, London, am 8. Februar 1991 in Davos.Vorherrschendes Sym- ptom ist in 80 Prozent der Fälle der pulsierende Kopfschmerz von mäßiger bis schwerer Aus- prägung, der durch jede Art von Bewegung verstärkt wird.
Die Aura, die generell als cha- rakteristisches Vorzeichen ei- ner Migräne gilt, gibt es nur bei jedem vierten Patienten. Die Hälfte klagt über Photo- und Phonophobie, ein Drittel über Nausea.
Laut der von Ensink zitier- ten internationalen Studie hat
ein Fünftel der Betroffenen wegen der Migräne-Be- schwerden noch nie einen Arzt konsultiert. Lediglich 30 Pro- zent suchen regelmäßig und 50 Prozent gelegentlich ärztliche Hilfe. Wie Ensink ergänzte, gehen in jedem europäischen Land mit ungefähr 50 Millio- nen Einwohnern jährlich an die 18 Millionen Arbeitstage wegen Migräne verloren.
Acht von zehn Betroffenen vermögen ihr peinigendes Lei- den exakt zu beschreiben, so- fern man ihnen die richtigen Fragen stellt, gab Dr. med. J.
N. Blau, London, zu verstehen.
Am Anfang der Anamnese- erhebung sollten einfache Fra- gen nach Dauer und Frequenz der Attacken sowie nach dem Alter beim Auftreten des er- sten Anfalls stehen.
Dann muß man den Patien- ten einen typischen Migräne- anfall von Anfang bis Ende schildern lassen, und zwar ein- schließlich aller Frühsympto-
me, der vorausgehenden Au- ra, der Dauer der Aura sowie der besonderen Charakteristi- ka des Kopfschmerzes. Zu eru- ieren ist auch, wie lange es dau- ert, bis die Attacke am inten- sivsten ist. Ferner ist zu erfra- gen, wo der Schmerz einsetzt, ob er durch helles Licht, Lärm, Gerüche oder körperliche Ak- tivität verschlimmert und ob er durch Schlaf, Nahrungsauf- nahme oder Medikamente ge- lindert wird. Auf Nachfrage geben viele der Betroffenen gleichlautend an, sich völlig er- schöpft und ausgelaugt zu füh- len, nachdem eine Attacke ab- geklungen ist.
Eine Migräneanamnese ist nur dann als komplett anzuse- hen, wenn auch eine Reihe po- tentieller Triggerfaktoren un- ter die Lupe genommen wird.
Bekanntlich haben sich be- stimmte Nahrungsmittel wie Käse und Rotwein, aber auch ausgelassene sowie verspätet eingenommene Mahlzeiten
als Auslöser erwiesen. Dazu zählen ferner zuviel Schlaf und die Menstruation.
Die vor kurzem von der In- ternational Headache Society (IHS) erstellte Klassifikation des Kopfschmerzes hat zu ei- ner klareren Definition der Migräne beigetragen. Laut dieser Klassifikation ist Migrä- ne eine organische Erkran- kung mit dem Leitsymptom Zephalgie. Wird darauf geach- tet, daß die Migränesympto- matik bestimmten Mustern folgt, müßte es nach Ansicht von Dr. med. R. Salonen, Tur- ku, künftig leichter sein, die Migräne klinisch lege artis zu diagnostizieren. K. F.
Das Pharmaunternehmen Glaxo hat die Substanz Suma- triptan, einen neuartigen S eroto- nin-Agonisten, entwickelt, der zur Therapie des akuten Migrä- neanfalles als Fortschritt gewer- tetwird und daher zur Schnellzu- lassung inAussicht steht, mit der aber nicht vor Anfang 1993 zu rechnen ist. Über Sumatriptan wurde bereits in Heft 6 vom 7.
Februar 1991 (Seit( 4-409/410) unter der Rubrik , 'harmafor- schung" berichtet.
p
ravastatin, ein neuer HMG-CoA-Reductase- Hemmer, wird seit kur- zem von Bristol unter dem Warenzeichen Liprevil® und von Squibb-Heyden als Pra- vasin® angeboten. Bei der Einführungs-Pressekonferenz am 24. Januar in München wurde hervorgehoben, daß es sich bei Pravastatin um eine sehr hydrophile Substanz handelt, was im Hinblick auf die bei Lipidsenkern dieses Typs zu fordernde Leberse- lektivität günstig zu bewerten sei.Die HMG-CoA-Reducta- se-Hemmer — vereinfachend auch als CSE-Hemmer (Cholesterin-Synthese-En- zym-Hemmer) bezeichnet — wirken cholesterinsenkend, indem sie das Enzym des ge- schwindigkeitsbestimmenden Schritts der Cholesterin-Bio- synthese in der Leber inhibie- ren und dadurch im Sinne ei- nes physiologischen Feed- back-Mechanismus die Dich-
te der LDL-Rezeptoren auf den Leberzellen heraufregu- lieren. In der Folge werden vermehrt LDL-Partikel aus dem Blut eliminiert, was zu Abnahmen dieser besonders atherogenen Lipidfraktion um bis zu vierzig Prozent un- ter einer Monotherapie mit CSE-Hemmern führt.
CSE-Hemmer sollen also möglichst selektiv in der Le- ber wirken, ohne andere Or- gane mit relevanter Choleste- rin-Biosynthese zu beein- trächtigen. Eine weitgehende Leberselektivität — dies gilt für alle CSE-Hemmer — wird dadurch erreicht, daß ledig- lich die Zellen von Leber und Darm über aktive Transport- mechanismen zur Aufnahme der CSE-Hemmer-Moleküle
verfügen, während diese Sub- stanzen in die Zellen anderer Gewebe nur durch Diffusion gelangen können. Und des- halb sei die Hydrophilie von Pravastatin günstig zu bewer- ten, wird von Herstellerseite argumentiert: Je hydrophiler eine Substanz, desto schlech- ter wird sie durch die lipophi- le Zellmembran ins Innere peripherer Zellen diffundie- ren können.
Daß Pravastatin seine Wirkung mit hoher Selektivi- tät in der Leber entfaltet, ist gut dokumentiert. Ob sich al- lerdings der theoretische Vorteil der Hydrophilie ge- genüber lipophilen Ver- gleichssubstanzen im Sinne einer noch weiter verbesser- ten Therapiesicherheit kli-
nisch niederschlägt, ist der- zeit nicht zu beantworten.
Die kontrollierten klini- schen Studien weisen für Pra- vastatin eine gute objektive wie subjektive Verträglichkeit aus. Asymptomatische Leber- enzym-Anstiege fanden sich unter Monotherapie in 0,7 Prozent der Fälle, wobei die Leberwerte aber immer im definierten Normbereich blieben. Myopathien als wei- tere von CSE-Hemmern be- kannte Nebenwirkung wur- den unter Pravastatin bislang nur bei zwei Patienten — mit allerdings bereits vor der CSE-Hemmer-Therapie er- höhten CPK-Werten — be- schrieben.
Interessant wäre vor die- sem Hintergrund die Prüfung der Frage, inwieweit sich Fi- brate beziehungsweise Im- munsuppressiva mit diesem speziellen CSE-Hemmer oh- ne erhöhtes Myopathierisiko kombinieren lassen, erklärte Prof. Gerd Assmann, Univer- Neuer Cholesterin-Synthese-Enzym-Hemmer
Leberselektivität von
Pravastatin gut dokumentiert
A-1124 (108) Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991
sitätsklinik Münster, bei der Einführungs-Pressekonferenz in München.
Besonders profitieren von dem Therapieprinzip der CSE-Hemmung Patienten mit sehr hohen LDL-Aus- gangswerten und/oder sehr niedrig anzusetzenden LDL- Zielwerten. Während in der Primärprävention LDL-Wer- te um 135 mg/dl angestrebt werden, sollten laut Prof. Dr.
Hans Ulrich Klör, Universi- tätsklinik Gießen, bei Patien- ten mit bereits manifester Ar- teriosklerose die Zielwerte sogar noch niedriger, nämlich um 100 mg/dl angesetzt wer- den, da dann die Chance be- steht, bereits vorhandene Ge- fäßveränderungen zur Re- gression zu bringen.
Als sehr sinnvoll hat sich
die Kombination von CSE- Hemmer und Ionenaustau- scherharz erwiesen. Mit Blick auf die bestehende langjähri- ge Erfahrung präferieren die Experten die Ionenaustau- scher in der Primärpräventi- on nach wie vor als Medika- mente der ersten Wahl und empfehlen, bei mangelhaftem Therapieerfolg unter einem niedrig dosierten Ionenaus- tauscherharz dieses mit ei- nem CSE-Hemmer in eben- falls niedriger Dosis zu kom- binieren.
Die beiden Pharmaka wir- ken synergistisch zusammen, so daß sich mit der Kombina- tion auf medikamentösem Wege LDL-Abnahmen von über fünfzig Prozent erzielen lassen — ein Ergebnis, das vor nicht allzu langer Zeit nie-
mand für möglich gehalten hätte, betonten die Experten in München. CSE-Hemmer sind ebenso wie Ionenaustau- scherharze unabhängig von der jeweiligen Ursache bei al- len Hypercholesterinämien aufgrund eines pathologi- schen LDL-Anstiegs wirksam
— vorausgesetzt, es liegt kein kompletter LDL-Rezeptor- Defekt vor.
Prof. Assmann unterstrich in diesem Zusammenhang, daß zur Therapiekontrolle ebenso wie zur Indikations- stellung grundsätzlich die Be- stimmung des LDL-Choleste- rins unerläßlich ist, eine Ori- entierung allein am Gesamt- cholesterin sei nicht statthaft.
Das Gesamtcholesterin kann relativ hoch liegen, ohne daß eine Indikation zur therapeu-
tischen Intervention besteht, dann nämlich, wenn ein aus- gewogenes Verhältnis zwi- schen atherogenem LDL und gefäßprotektivem HDL be- steht. Und nicht immer — dies ein weiteres Argument für die geforderte differenzierte Analyse der Lipidfraktionen
— ist ein hohes Gesamtchole- sterin auf ein hohes LDL- Cholesterin zurückzuführen.
So gibt es beispielsweise — wie die detaillierte Erforschung der Hypercholesterinämien gezeigt hat — Patienten, deren erhöhtes Gesamtcholesterin durch einen isolierten An- stieg des sogenannten Lipo- proteins a verursacht wird.
Bei solchen Patienten kann eine CSE-Hemmer-Therapie nicht greifen.
Ulrike Viegener
A
ls die ACE-Hemmer in die Therapie der Herz- insuffizienz eingeführt wurden, gab es Einzelfallbe- richte über gravierende Hy- potonien. Das Bundesge- sundheitsamt unterwarf dar- aufhin die Anwendung von ACE-Hemmern bei Patienten mit Herzinsuffizienz erhebli- chen Restriktionen. Laut Bei- packzettel darf die Einstel- lung nur in kardiologischen Abteilungen erfolgen.In einer Consensus-Studie wurde unter der Gabe von 5 mg Enalapril (Xanef®, Pres®) bei zwölf Prozent der Patien- ten eine symptomatische Hy- potonie gesehen. Nachdem die Initialdosis auf 2,5 mg re- duziert wurde, sank die relati- ve Häufigkeit auf drei Pro- zent. Die Daten aus der Con- sensus-Studie, die mit NY- HA-IV-Patienten durchge- führt wurde, legten nahe, daß das Risiko einer symptomati- schen Hypotonie bei Patien- ten mit Herzinsuffizienz Grad II bis III bei der Initialdosis von 2,5 mg sehr niedrig ist.
Jetzt wurde diese Erwar- tung in einer randomisierten Multizenterstudie bestätigt.
Dabei wurde die Verträglich- keit von Enalapril, vor allem Häufigkeit und Schweregrad einer symptomatischen Hypo- tonie, in der Einstellphase bei
Patienten mit Herzinsuffi- zienz Grad II bis III mit Pra- zosin verglichen, das solchen Einschränkungen nicht unter- liegt. Der Blutdruck wurde im Sitzen und Stehen vor Beginn der Therapie und dann stünd- lich in den ersten acht Stun- den nach Medikamentengabe gemessen. Als Schweregrad galt: leicht (ohne Symptoma- tik), mittel (Symptome wie Schwindel, Ohrensausen, Kopfweh, Augenflimmern) und schwer (Kollaps, Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlag- anfall).
Nach der ersten Dosis von 2,5 mg Enalapril bzw. 0,5 mg Prazosin schloß sich eine fa- kultative Behandlungs- und Beobachtungsphase von 14 Tagen an, in der die Patien- ten individuell auf eine Erhal- tungsdosis (bei Enalapril bis 10 mg/Tag) titriert wurden.
Einschlußkriterium war die Indikation für eine vasodila- tierende Therapie zusätzlich zu Digitalis und/oder Diureti- ka bei Herzinsuffizienz Grad II bis III. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Herzin- suffizienz im Stadium IV, ei- nem systolischen Blutdruck
von weniger als 90 mmHg oder mit den im Beipackzet- tel aufgeführten Kontraindi- kationen. Die 1210 teilneh- menden Patienten aus 101 Krankenhäusern mit kardi- ologischen Abteilungen wur- den zentral randomisiert. Die Patienten waren im Mittel 70 Jahre, 54 Prozent Männer.
Das Ergebnis: Unter Ena- lapril wurden 28 (4,7 Prozent) mittelschwere Hypotonien beobachtet, unter Prazosin 60 (10,3 Prozent). Unter Prazo- sin ist das Risiko einer mittel- schweren Hypotonie also doppelt so hoch wie unter Enalapril. Schwere Hypoto- nien gab es drei (0,5 Prozent) unter Enalapril, fünfzehn (2,6 Prozent) unter Prazosin. Der systolische Blutdruck fiel in beiden Gruppen ca. 10 mmHg, diastolisch 5 bis 7 mmHg. Der Abfall war in der Prazosin-Gruppe deutlich schneller als in der Enalapril- Gruppe. Das Maximum war in der Prazosin-Gruppe nach zwei bis drei Stunden, in der Enalapril-Gruppe nach vier bis fünf Stunden erreicht.
Daß für den ACE-Hemmer Enalapril ein niedriges Se-
rumnatrium ein Risikofaktor für symptomatische Hypoto- nie sein könnte, bestätigte sich nicht.
Die Studie wurde von Priv.-Doz. Dr. med. Joerg Hasford, München, anläßlich eines von MSD Sharp & Doh- me Mitte Februar in London initiierten Fachpressege- sprächs während des 2. Inter- nationalen Symposiums über ACE-Hemmer vorgestellt.
Sie wird voraussichtlich im Sommer im International Journal of Cardiology publi- ziert.
Dr. med. C. Herberhold
Kurz informiert
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Weniger Hypotonien als befürchtet
A-1126 (110) Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991
