Universitätsklinikum Ulm Klinik für Innere Medizin I
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein
Entwicklung der Abdomensonographie an den deutschen Universitätskliniken
Ausbildung, Weiterbildung und Forschung 1999 bis 2019
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Reinhard Welle Oberkirch
2020
Amtierender Dekan: Prof. Dr. T. Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. W. Kratzer 2. Berichterstatter: Prof. Dr. T. Gräter Tag der Promotion: 11.11.2021
Teilergebnisse der vorliegenden Arbeit wurden bereits als Originalarbeit veröffentlicht in:
Welle, R, Seufferlein T, Kratzer, W: Current state of under- and
postgraduate education in abdominal ultrasonography at German university hospitals. A panel study over 20 years. Z Gastroenterol 59: 225-240 (2021) [88]
Welle, R, Seufferlein T, Kratzer, W.: Current state of research in abdominal ultrasonography at German university hospitals. A panel study over 20 years. Z Gastroenterol 59: 1059-1067 (2021) [87]
I
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ... III
1. Einleitung ... 1
1.1 Bedeutung und Vorteile der Sonographie ... 1
1.2 Aktueller Stand der ärztlichen Weiterbildung ... 3
1.3 Aktueller Stand der studentischen Ausbildung ... 10
1.4 Qualitätssicherung im Bereich der Ultraschalldiagnostik ... 11
1.5 Die Umfragestudien von 1999 und 2009 ... 11
1.5.1 Aus- und Weiterbildungssituation ... 11
1.5.2 Forschungssituation ... 13
1.6 Ziel und Fragestellung der Studie ... 14
2. Material und Methoden... 17
2.1 Studiendesign ... 17
2.2 Zielgruppe und Teilnehmerakquise ... 17
2.3 Fragebogenentwicklung ... 18
2.4 Aufbau des Fragebogens ... 19
2.5 Studienablauf... 21
2.6 Statistische Analyse... 22
2.7 Ethikvotum ... 22
3. Ergebnisse ... 23
3.1 Rücklauf ... 23
3.2 Organisation und Stellenwert der Abdomensonographie ... 24
3.3 Aus- und Weiterbildungssituation... 30
3.3.1 Ausbildungssituation der Studierenden ... 30
3.3.2 Weiterbildungssituation der Ärzte ... 33
3.4 Forschungssituation... 35
3.5 Studierendenumfrage ... 38
3.6 Vergleich ... 43
3.6.1 Vergleich der Organisation und des Stellenwertes der Abdomensonographie ... 43
3.6.2 Vergleich der Aus- und Weiterbildungssituation ... 50
3.6.3 Vergleich der Forschungssituation ... 54
Inhaltsverzeichnis
II
4. Diskussion... 58
4.1 Methodendiskussion ... 58
4.2 Organisation und Stellenwert der Abdomensonographie ... 58
4.3 Ärztliche Weiterbildungssituation ... 62
4.4 Ausbildung der Studierenden ... 64
4.5 Forschungssituation... 67
5. Zusammenfassung ... 73
6. Literaturverzeichnis ... 75
7. Abbildungsverzeichnis ... 83
8. Tabellenverzeichnis ... 85
Danksagung ... 87
Lebenslauf ... 88
III
Abkürzungsverzeichnis
BMI Body-Mass-Index
CEUS Contrast-enhanced ultrasonography/ Kontrastverstärkter Ultraschall
CT Computertomographie
CW Sonographie Continuous Wave Doppler Sonographie
DEGS Studie Studie des Robert Koch Institutes zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland.
DEGUM Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin DFG Deutsche Forschungsgemeinschaft
DGVS Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
DRG Diagnosis Related Groups/ Diagnosebezogene Fallgruppen DRG Deutsche Röntgengesellschaft
EFAST Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma:
Standardisierter sonographischer Untersuchungsalgorithmus des Abdomens, Beckens und der Brusthöhle.
EFSUMB European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology
GEPRIS Datenbank für geförderte Projekte der Deutschen Forschungsgemeinschaft
HIFU Hochintensiver fokussierter Ultraschall: Minimalinvasive Therapie, bei der Gewebe durch gebündelte Ultraschallwellen erhitzt und denaturiert werden kann.
IUZ Interdisziplinäres Ultraschallzentrum KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung MRT Magnetresonanztomographie
MWBO Musterweiterbildungsordnung
OSCE Objective Structured Clinical Examination: Modernes praktisch- mündliches Prüfungskonzept. Prüfungsgegenstand sind oft praktische Fähigkeiten aus dem Klinikalltag.
Peer-to-Peer Lern- und Lehrkonzept, in dem speziell ausgebildete Studierende die Lehre ihrer Kommilitonen verantworten.
Abkürzungsverzeichnis
IV
POCUS Point-of-Care Ultrasound: Ortsungebundener Einsatz von mobilen Ultraschallgeräten.
PW Sonographie Pulsed Wave Doppler Sonographie.
SMI Superb-microvascular-imaging: Moderne Dopplertechnologie, die langsame bis sehr langsame Flüsse darstellen kann und eine hohe zeitliche und räumliche Auflösung besitzt.
1
1. Einleitung
*Die Sonographie ist das häufigste bildgebende Verfahren in der erweiterten klinischen Untersuchung [50]. Morphologische und funktionelle Fragestellungen lassen sich hochauflösend und in Echtzeit zuverlässig beantworten. Weiterhin zeichnet sich die Sonographie durch ihre flächendeckende Verfügbarkeit, Mobilität und fehlende Strahlenbelastung aus. Sie unterliegt ferner nur wenigen patientenbezogenen Kontraindikationen und ist, gerade im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren, günstig und für ärztliches Personal aller Fachrichtungen erlernbar. In der ärztlichen Aus- und Weiterbildung stößt die Methode auf großes Interesse. Ultraschallbezogene Lehrveranstaltungen werden inzwischen an allen deutschen medizinischen Fakultäten angeboten und sind an einigen Universitäten in das Kerncurriculum eingebunden [55, 62]. Insbesondere in der Inneren Medizin stellt die Sonographie eine unverzichtbare Säule der bildgebenden Diagnostik dar [7, 87, 88].
1.1 Bedeutung und Vorteile der Sonographie
Ultraschall findet inzwischen in den meisten medizinischen Fachbereichen Anwendung und ist Diagnostik erster Wahl bei einer Vielzahl klinischer Fragestellungen [54]. Viele Indikatoren sprechen für den stetig wachsenden Stellenwert der Methode. Wurden 2009 noch eine halbe Million Ultraschalluntersuchungen nach dem DRG Vergütungssystem abgerechnet, waren dies 2018 bereits 1,4 Millionen [75, 77]. Pubmed/MEDLINE listet für die Schlagworte
„Abdominal AND Ultrasound“ für das Jahr 1997 noch 1790, 2007 bereits 3332 und 2017 schließlich 6003 Publikationen auf. Dies entspricht einer Erhöhung um 235%
über 20 Jahre [58, 88].
Am Impact-Faktor gemessen erfahren ultraschallassoziierte Fachzeitschriften eine stete Aufwertung und bieten forschenden Anwendern attraktive Publikationsmöglichkeiten. Als Beispiel zu nennen ist „Ultraschall in der Medizin - European Journal of Ultrasound“. Innerhalb einer Dekade stieg der Impact-Faktor von 2,389 (2009) auf aktuell 4,966 (2019). Somit belegt „Ultraschall in der Medizin“
in der Kategorie „RADIOLOGY, NUCLEAR MEDICINE & MEDICAL IMAGING“ des Journal Citation Reports noch vor „European Radiology“ (Rang 21, Impact-Factor:
4,101) den 16. Rang [19].
Im Jahr 2017 überschritten die Gesundheitsausgaben in Deutschland erstmals eine Milliarde Euro pro Tag. Bei steigender Tendenz beträgt der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt inzwischen 11,5% [76]. Vor diesem Hintergrund zeichnet sich die Sonographie durch ihre ökonomischen Vorteile aus.
Von der Indikationsstellung über die Durchführung bis hin zur Befundung kann die Diagnostik in der Hand eines Anwenders liegen. Dabei ist die Sonographie signifikant günstiger als vergleichbare Modalitäten wie die Computer- oder Magnetresonanztomographie [61].
* Abschnitte des Kapitels „Einleitung“ wurden erstveröffentlich in [87, 88].
Einleitung
2
Durch die Nutzung portabler Ultraschallgeräte ist das Konzept des Point-of-Care Ultrasound (PoC-US) zunehmend Gegenstand klinischen Interesses. Die Ortsunabhängigkeit der Methode ermöglicht es dem Anwender, drängende Fragestellungen unmittelbar zu beantworten, sei es am Patientenbett oder im Schockraum. So kann ein geübter Mediziner beispielsweise einen Pneumothorax, einen Perikard- oder Pleuraerguss sowie freie abdominelle Flüssigkeit im Rahmen des E-FAST Protokolls in wenigen Minuten ausschließen [18]. Dieses Protokoll hat zudem eine hohe diagnostische Genauigkeit und einen großen therapeutischen Effekt [90]. Weiterhin wird kein Patiententransfer vorausgesetzt, während große stationäre Scanner meist eine Umlagerung der Patienten und eine längere Startzeit benötigen. Durch ihre schnelle, kostengünstige und mobile Durchführbarkeit eignet sich die Ultraschallmethode zudem als Diagnostik für Massenscreening-Verfahren, beispielsweise bei einem Screening auf Aneurysmen der Aorta abdominalis [39].
Ein entsprechendes Screening ist für Männer über 65 Jahren inzwischen Leistung der gesetzlichen Krankenversicherungen [29].
Im Gegensatz zur Computertomographie nutzt die Sonographie keine ionisierende Strahlung. Hinsichtlich der Strahlenbelastung belegt die abdominelle Computertomographie nach der Arteriographie/Intervention mit 8-20 mSv pro Untersuchung Platz zwei der röntgenologischen Verfahren und entspricht dem vier- bis zehnfachen der natürlichen jährlichen Strahlenbelastung von 2,1mSv/Jahr [9].
Zudem sind mit High-End Ultraschallsystemen hohe Ortsauflösungen möglich, ohne Nachteile für den Patienten. Bei der Computertomographie setzen höhere Ortsauflösungen höhere Strahlendosen voraus. 2007 wurden in den Vereinigten Staaten 18,3 Millionen abdominelle Computertomographien durchgeführt. Eine amerikanische Studie geht davon aus, dass diese etwa 14.000 zukünftige maligne Krebserkrankungen zur Folge haben [5]. Alleine die Zahl der nach dem DRG- System abgerechneten computertomographischen Kontrastmitteluntersuchungen des Abdomens betrug 2018 in Deutschland 1.038.002 [75]. Um Patientenschaden abzuwenden, muss es Ziel ärztlichen Handelns sein, so viele computertomographische Untersuchen wie möglich durch die strahlenfreie Sonographie zu ersetzen.
Im Vergleich zur Magnetresonanztomographie ist die Ultraschallmethode mit einem geringeren Zeit- und Kostenaufwand verbunden. Zudem empfinden viele Patienten die Magnetresonanztomographie als unangenehm und leiden unter der Enge [60].
Bei der sonographischen Untersuchung besteht hingegen physische Nähe von Arzt und Patient, was Sicherheit vermitteln und direkte Kommunikation ermöglichen kann.
3
Neben den exemplarisch genannten Vorteilen bestehen auch Limitationen der Methode. Zu nennen sind hier eine hohe Untersucherabhängigkeit und die erschwerte Bildgebung bei adipösen Patienten. Deutschlandweit sind laut der DEGS-Studie des Robert Koch Instituts 18,9% der Männer und 22,5% der Frauen mit einem BMI über 30kg/qm adipös [59]. Die Überlagerung luftgefüllter Strukturen und die Schwierigkeit, Knochengewebe und andere dichte Gewebsstrukturen zu durchdringen, können ebenfalls zu eingeschränkter Beurteilbarkeit der Bildgebung führen [38, 57].
1.2 Aktueller Stand der ärztlichen Weiterbildung
Deutschlandweit ist die Aus- und Weiterbildung im Bereich der Ultraschalldiagnostik uneinheitlich gestaltet [52, 55, 88]. Die diagnostische Güte der Ultraschalldiagnostik wird jedoch maßgeblich durch die Qualifikation und Erfahrung des Untersuchers bestimmt [65]. Es bestehen verschiedene Richtlinien und Empfehlungen, wie die sonographische Ausbildung organisiert werden kann. Im Rahmen der Facharztweiterbildung verpflichten die Richtlinien der ländereigenen Weiterbildungsordnungen. Darüber hinaus bestehen Ausbildungskonzepte der DEGUM und der EFSUMB. Bei den Facharztweiterbildungen Innere Medizin, Allgemeinmedizin und Radiologie umfassen die Mindestanforderungen lediglich abzuleistende Untersuchungszahlen. Sonographische Spezialdiagnostik (CEUS, Elastographie) wird ausschließlich als spezifischer Weiterbildungsinhalt der Facharztweiterbildung Innere Medizin und Gastroenterologie aufgeführt. Weitere qualitätssichernde Maßnahmen, wie mit einer Prüfung abzuschließende zertifizierte Kurse, werden nicht eingefordert. Für ein DEGUM Zertifikat des dreistufigen Qualifikationskonzeptes wird zusätzlich zu abzuleistenden Untersuchungszahlen ein Zeitraum aktiver Ultraschalldiagnostik und die Teilnahme an einem zertifizierten Grund- und Aufbaukurs vorausgesetzt. Ab Stufe II hat der Anwender zudem bei der Untersuchung erhobene pathologische Befunde nachzuweisen. Zusätzlich zu den erwähnten Aspekten formuliert die EFSUMB organspezifische Pathologien, die Anwender der drei Kompetenzstufen zu erkennen haben. Ab Stufe II wird die Kompetenz der CEUS eingefordert. Ein Logbuch dient der Dokumentation.
Ausbildungsanforderungen der Bundesärztekammer:
(Muster-)Weiterbildungsordnung und (Muster-)Logbücher
Auf Basis der Beschlüsse des Deutschen Ärztetages verabschiedet die Bundesärztekammer die (Muster-)Weiterbildungsordnung (MWBO), in der Inhalte der Facharztausbildungen geregelt sind [15]. In Angelegenheiten der ärztlichen Weiterbildung sind schließlich die Landesärztekammern zuständig. Die (Muster-) Weiterbildungsordnung hat für die Landesärztekammern empfehlenden Charakter, die jeweiligen Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern orientieren sich jedoch stark an der (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer.
Einleitung
4
Die Bundesärztekammer erarbeitet zudem (Muster-) Logbücher für jedes Fachgebiet, in denen das Erlernte nachgewiesen werden muss. Eine Vergleichbarkeit der Ausbildung über Ländergrenzen hinweg soll so gewährleistet werden [16]. Die hier aufgeführten (Muster-)Logbücher beziehen sich noch auf die (Muster-)Weiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 25.06.2010. Mit Inkrafttreten der (Muster-)Weiterbildungsordnung 2018 in der Fassung vom 28.04.2020 werden diese von elektronischen Logbüchern abgelöst. Die jeweilige Implementierung obliegt den Landesärztekammern und ist bis dato (Stand 02.08.2020) noch nicht abgeschlossen.
Die folgende Tabelle zeigt die ultraschallbezogenen Ausbildungsinhalte und Richtzahlen der (Muster-)Weiterbildungsordnung 2018 für die Fachgebiete Allgemeinmedizin, Innere Medizin (Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie) und Radiologie [15]. Bei den gelb hinterlegten Feldern sind keine Richtzahlen angegeben, bei den rot hinterlegten Feldern finden sich die Ausbildungsinhalte in den jeweiligen Fachgebieten nicht. Nicht aufgeführt sind echokardiographische und endosonographische Inhalte.
5
Tabelle 1: Ultraschallbezogene Inhalte und Richtzahlen der Fachgebiete Allgemeinmedizin, Innere Medizin und Radiologie der (Muster-)Weiterbildungsordnung 2018 in der Fassung vom 28.04.2020. (CW: Continuous-wave-Doppler; PW: Pulsed- wave-Doppler; CT: Computertomographie; MRT: Magnetresonanztomographie). Nach [15].
Ausbildungsinhalte Allgemeinmedizin Gemeinsame Inhalte Innere Medizin und Spezifische Inhalte Allgemeine Innere Medizin
Gemeinsame Inhalte Innere Medizin und Spezifische Inhalte Innere Medizin und Gastroenterologie
Radiologie
Notfallsonographie
Duplex-Sonographie der Extremitätengefäße
Arteriell: 100 Venös: 100
Durchführung von
ultraschallgestützten Punktionen bei Pleuraerguss und Aszites B-Modus-Sonographie der Schilddrüse
150 CW-, PW-, Duplex-, Farbduplex-
Sonographie der Arterien und Venen
B-Modus-Sonographie der peripheren Arterien und Venen B-Modus-Sonographie des Abdomens und Retroperitoneums einschließlich der Nieren und ableitender Harnwege
400 400
Duplex-Sonographie der abdominellen, retroperitonealen und mediastinalen Gefäße
100 100
Duplex-Sonographie der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien
100
Ultraschallgestützte Punktionen von Schilddrüse, Lymphknoten, Leber
Sonographische Spezialdiagnostik, z. B. kontrastmittelgestützte Sonographie, Elastographie, Minisonden
Ultraschalluntersuchungen des Abdomens und Retroperitoneums einschließlich Urogenitalorgane im Rahmen der Erst- und Verlaufsdiagnostik
Ultraschalluntersuchungen der Schilddrüse im Rahmen der Erst- und Verlaufsdiagnostik
Physikalische Prinzipien der Sonographie einschließlich B- Bildgebung, Doppler- und Farbduplexsonographie und Frequenzanalyse
Ultraschallsonden und typische Artefakte
Indikationen für die Anwendungen von Ultraschallkontrastmitteln Indikation, Durchführung und
Befunderstellung von
sonographischen Untersuchungen aller Organe und Organsysteme einschließlich Doppler-/
Duplexsonographie von Arterien und Venen
800
Bewertung und Vergleich der Aussagekraft bildgebender Verfahren für unterschiedliche diagnostische Fragestellungen, insbesondere Radiographie, Fluoroskopie, CT, MRT und Sonographie
Einleitung
6
Die folgende Tabelle zeigt die jeweiligen Richtzahlen der (Muster-)Logbücher für die Fachgebiete Allgemeinmedizin, Innere Medizin (Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie) und Radiologie [10–13].
Tabelle 2: Richtzahlen für Ultraschalluntersuchungen der Logbücher nach der (Muster-)Weiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 25.06.2010. Bei den gelb hinterlegten Feldern sind keine Richtzahlen angegeben, bei den rot hinterlegten Feldern finden sich die Ausbildungsinhalte in den jeweiligen Fachgebieten nicht. Nach [10–13].
Ausbildungsinhalte Allgemeinmedizin Allgemeine Innere Medizin
Innere Medizin und Gastroenterologie
Radiologie
Ultraschalluntersuchungen des Abdomens und Retroperitoneums einschließlich Urogenitalorgane
500 500 500
Ultraschalluntersuchungen der
Schilddrüse 150 150 150
Doppler-Sonographie der Extremitäten versorgenden und der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße
300 300 300
Ultraschalluntersuchungen, einschließlich Doppler-Duplex-Untersuchungen, an allen Organen und Organsystemen
1000
Abdominelle Sonographien einschließlich der Duplexsonographien der abdominellen und retroperitonealen Gefäße sowie sonographische Interventionen
200
Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Sonographie einschließlich ihrer Befundung
Moderne Untersuchungsverfahren wie der kontrastverstärkte Ultraschall oder die Elastographie finden sich in den Logbüchern nicht, lediglich die Duplexsonographie hat als Weiterentwicklung der Ultraschallmethode Einzug in die jeweiligen Logbücher erhalten. Trotz der rasanten technischen Entwicklung und des stetig wachsenden Stellenwertes der Sonographie findet sich keine Aufwertung der Methode im Sinne eines differenzierteren und erweiterten Ausbildungsprofiles in der aktuellen (Muster-)Weiterbildungsordnung. Der Vergleich der (Muster- )Weiterbildungsordnung von 2003 (Stand: 28.06.2013) mit derjenigen von 2018 (Stand: 28.04.2020) zeigt sogar, dass die sonographischen Anforderungen im Bereich der Allgemeinmedizin herabgesetzt wurden. Wurde die Doppler- Sonographie der Extremitäten versorgenden und der extrakraniellen Hirn versorgenden Gefäße 2013 noch eingefordert, findet sich dieser Ausbildungsinhalt in der (Muster-)Weiterbildungsordnung von 2018 nicht mehr [14]. Bedenklich ist weiterhin, dass der Ausbildungsinhalt „Bewertung und Vergleich der Aussagekraft bildgebender Verfahren für unterschiedliche diagnostische Fragestellungen, insbesondere […] CT, MRT und Sonographie“ ausschließlich für die Radiologie eingefordert wird. Verfügt ein klinisch tätiger Arzt nicht über diese Kompetenz, wird er mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die sonographische Untersuchung eine weiterführende Diagnostik einleiten, welche vermeidbaren Patientenschaden zur Folge haben kann. Allenfalls als weitgefasste Entsprechung ist die Handlungskompetenz „Indikationsstellung und Befundinterpretation weiterer bildgebender Verfahren“ der internistischen Facharztausbildungen zu werten.
7
Ausbildungsanforderungen der DEGUM: Das dreistufige Ausbildungskonzept Für die Sicherung und Förderung der Ausbildungsqualität im Bereich des abdominellen Ultraschalls leistet die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin einen wesentlichen Beitrag. Mit über 10.000 Mitgliedern in Deutschland hat es sich die DEGUM zur Aufgabe gemacht, „die Qualität der Ultraschalldiagnostik in den jeweiligen Facharzt- und Schwerpunktausbildungen und in der klinischen Arbeit zu sichern“ [33]. Die Sektionen Chirurgie, Radiologie und Innere Medizin bieten hierfür ein dreistufiges Qualitätssystem für Ultraschallanwender an. Dieses umfasst die „Sicherstellung einer flächendeckenden Basisdiagnostik (Stufe I), eine spezialisierte Diagnostik in Kliniken und Praxen (Stufe II) sowie eine spezialisierte, wissenschaftlich orientierte Fachkompetenz für besondere Fragestellungen (Stufe III, Kursleiter)“ [27]. Aktuell listet die Website der DEGUM deutschlandweit 477 Ärzte der Stufe I, 197 der Stufe II und 88 der Stufe III im Bereich der Inneren Medizin [36].
Die Voraussetzungen für die Zertifizierung sind in der folgenden Tabelle dargestellt.
Einleitung
8
Tabelle 3: Voraussetzungen für die Zertifizierung von Ultraschallanwendern. Aus den Anträgen für die Anerkennung der DEGUM Stufen I-III der Sektion Innere Medizin. (DEGUM: Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin; CA: Chefarzt).
Nach [30–32].
Stufe I Stufe II Stufe III
Mitgliedschaft in der DEGUM. DEGUM-Mitgliedschaft seit mindestens einem Jahr.
Urkunde DEGUM-Stufe II Innere Medizin (seit mindestens 2 Jahren).
Teilnahmebescheinigung eines Ultraschall-Dreiländertreffens in den letzten 2 Jahren vor Antragstellung.
CA-Bescheinigung über die laufende Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin oder Allgemeinmedizin oder Facharzturkunde Innere Medizin oder Allgemeinmedizin.
Facharzt-Urkunde Innere Medizin oder Allgemeinmedizin.
Ultraschallausbildung bei einem DEGUM-Ausbilder (Stufe II) oder (Kursleiter Stufe III) oder Hospitation von insgesamt 2 Wochen bei einem DEGUM-Ausbilder oder –Kursleiter.
CA-Bescheinigung über aktive Ultraschalldiagnostik in Innerer Medizin a. ganztägig mindestens 6 Monate oder b. begleitend mindestens 24 Monate.
CA-Bescheinigung über aktive Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik in Innerer Medizin über mindestens viereinhalb Jahre.
Nachweis von mindestens 6-
jähriger aktiver
Ultraschalldiagnostik im Fachgebiet Innere Medizin (durch CA-Bescheinigung oder Zeugnisse).
Mindestens 800 eigenständig durchgeführte Sonographie, 400 eigene Untersuchungen pro Jahr (im Durchschnitt) in den 2 Jahren vor Antragstellung.
CA-Bescheinigung über mindestens 6000 eigenständig durchgeführte Sonographien oder 3000 Untersuchungen mit pathologischem Befund (jährlich mindestens 800 eigene Untersuchungen).
Nachweis von mindestens 10.000 persönlich durchgeführten Ultraschalluntersuchungen oder Untersuchungen von 5.000 Patienten mit pathologischen Befunden (durch CA- Bescheinigung, Controlling- Ausdruck oder Zeugnisse) Nachweis der Durchführung von mindestens 1.500 Sonographien oder Sonographien bei 750 Patienten mit pathologischem Befund jährlich (durch CA- Bescheinigung).
Nachweis regelmäßiger Ultraschallbesprechungen in der Klinik (durch CA-Bescheinigung).
Teilnahmebescheinigungen mit DEGUM-Plakette (mind. folgende Kurse des DEGUM-Kurssystems Abdomen):
- Grundkurs - Aufbaukurs
Alternativ wird der Nachweis von Tutoren- oder Referententätigkeit in DEGUM-zertifizierten Grund- und Aufbaukursen anerkannt.
Teilnahmebescheinigungen mit DEGUM-Plakette (mind. folgende Kurse des DEGUM-Kurssystems Abdomen):
- Grundkurs - Aufbaukurs
oder Bescheinigung über Tutoren- /Referententätigkeit in diesen Kursen.
Teilnahmebescheinigung an einem medizindidaktischen Kurs.
Aktuelle Geräteausstattung und Dokumentationsmöglichkeiten.
Aktuelle Geräteausstattung und Dokumentationsmöglichkeiten.
Aktuelle Geräteausstattung und Dokumentationssystem.
Nachweis wissenschaftlicher Tätigkeit durch 10 Publikationen zu unterschiedlichen Themen der Sonographie, davon mindestens 5 in peer review-Zeitschriften.
Schriftliche Bürgschaft von einem DEGUM- Ausbilder (Stufe II) oder DEGUM-Kursleiter (Stufe III) der Sektion Innere Medizin.
Schriftliche Bürgschaften von zwei DEGUM-Kursleitern (Stufe III) der Sektion Innere Medizin.
Schriftliche Bürgschaften von drei DEGUM-Kursleitern Stufe III.
9
Seit 2013 bieten die Sektionen Innere Medizin, Radiologie und Chirurgie ein zertifiziertes zweistufiges Kurssystem an, welches sich versteht als „Ergänzung, die Lücken bei der Ausbildung und Supervision im eigenen Krankenhaus schließt“ [24].
Für die Ausbildung in der Abdomensonographie finden Grund- und Aufbaukurse jeweils an mindestens drei aufeinanderfolgenden Tagen statt und umfassen 24 Unterrichtseinheiten à 45min. Zusätzlich zum Grund- und Aufbaukurs werden verschiedene Module wie die Kontrastmittelsonographie, die Sonographie der Schilddrüse, des Gastrointestinaltraktes und die Elastographie angeboten. Unter den Mitgliedschaften der ärztlichen Leiter der gastroenterologischen Abteilungen an deutschen Universitätskliniken nimmt die Zahl der DEGUM zertifizierten Ärzte zu [55].
Ausbildungsanforderungen der EFSUMB: Die „Minimum Training Recommendations“ der Ultraschalldiagnostik
Die European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) besteht aus den 28 nationalen Ultraschallgesellschaften mit mehr als 19.000 Mitgliedern. Die Aufgaben der EFSUMB sind vielfältig. Neben der nationenübergreifenden Vernetzung von Ultraschallanwendern und -institutionen und der Ausrichtung des EUROSON Kongresses publiziert die EFSUMB auch Empfehlungen und Richtlinien zur sonographischen Ausbildung. In den „Minimum Training Recommendations for the practice of medical ultrasound in Europe“
werden drei Kompetenzlevel unterschieden. Stufe I deckt Kompetenzen ab, welche während der konventionellen postgradualen ärztlichen Weiterbildung erlangt werden sollten. Ein Ultraschallanwender der Stufe II sollte hingegen beinahe alle Pathologien in den relevanten Organsystemen erkennen und diagnostizieren können. Zudem sollen invasive Prozeduren durchgeführt und im Bereich Ultraschall geforscht werden. Das Kompetenzlevel III deckt sowohl spezialisierte Ultraschalluntersuchungen und invasive Verfahren als auch substanzielle Ultraschallforschung und -lehre ab. Differenziert beschrieben werden in den Publikationen sowohl Pathologien, welche die Anwender verschiedener Stufen zu erkennen haben, als auch organbezogene Untersuchungstechniken. Da der Ausbildungsprozess interindividuell unterschiedlich ist, soll ein Kompetenztest die Trainingsprogramme abschließen [40].
Einleitung
10
Die folgende Tabelle zeigt die minimalen Trainingsanforderungen für Ultraschallanwender der Stufen I-III für gastrointestinalen Ultraschall.
Tabelle 4: Trainingsanforderungen für Ultraschallanwender der Kompetenzlevel I-III der EFSUMB. Nach: "Minimum Training Recommendations for the practice of medical ultrasound in Europe – Appendix 5: Gastroenterological Ultrasound“ [40].
(EFSUMB: European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology)
Stufe I Stufe II Stufe III
5-10 Untersuchungen/ Woche unter
Supervision Nach Erlangen der Kompetenzstufe I:
Ein weiteres Jahr aktive Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik
Der Großteil der Arbeitszeit sollte gastrointestinalem Ultraschall gewidmet sein, neben der Anwendung umfasst dies Lehre und Forschung.
Gesamtzahl von mindestens 300
Untersuchungen Weitere 500 Untersuchungen Logbuch sollte Anwendung
verschiedener Techniken und
erreichte Kompetenzen
dokumentieren
Supervision unter einem Stufe II Ausbilder
Supervision unter einem Stufe II Ausbilder mit mindestens 2 Jahren Erfahrung
Absolvieren eines theoretischen Kurses und Eigenstudium geeigneter Fachliteratur
300 jährliche Folgeuntersuchungen
1.3 Aktueller Stand der studentischen Ausbildung
Inzwischen wird an allen medizinischen Fakultäten sonographische Lehre angeboten. Zunehmend hält diese auch Einzug in die jeweiligen Pflichtcurricula [55].
Dem frühen Erwerb sonographischer Fähigkeiten werden hierbei verschiedene Vorteile zugesprochen.
Ultraschall kann eine sinnvolle Ergänzung der klinischen körperlichen Untersuchung sein. Unter Einbezug der Sonographie konnten Studierende Leber- und Lungengrenzen zuverlässiger bestimmen und fühlen sich bei der körperlichen Untersuchung der Patienten durch die technische Unterstützung sicherer [20].
Ultraschall kann zudem Anatomiewissen und dessen klinische Anwendung verbinden. Weiterhin wird das Bewusstsein gefördert, wie bedeutend anatomische Kenntnisse für die spätere Praxis sind [82]. Im theorielastigen vorklinischen Studienabschnitt kann dies ein motivierender Faktor sein. Studien legten zudem eine generelle Verbesserung des Verständnisses von Anatomie, Physiologie und Pathologie nah [43].
Feilchenfeld et al. kritisierten 2017, dass die regelmäßig formulierte Forderung, Ultraschall in die Lehre von Studierenden einzubeziehen, nicht durch ausreichend evidenzbasierte Forschung belegt sei. Es habe nicht abschließend gezeigt werden können, dass Ultraschall das Verständnis von Anatomie der Studierenden verbessere. Der Vorteil von Ultraschall bei der klinischen Untersuchung sei zudem inkonsistent gewesen und fuße auf minimaler Evidenz. Die Autoren mahnten zu einem reflektierten Umgang mit der Thematik und verwiesen auf die Gefahr, dass das ständige Wiederholen der Thesen diese legitimiere und weitere Forschung verhindere [42].
11
Konge et al. bekundeten, dass Ultraschall als „spannendes Lehrmittel im Kurrikulum der modernen Medizinischen Fakultäten eingesetzt werden sollte“ [51]. Sie unterstrichen jedoch, dass das Erlangen einer wirklichen klinischen Kompetenz in der Sonographie ein extensives postgraduales Training erfordere und kein Aufgabengebiet der medizinischen Grundausbildung darstelle.
1.4 Qualitätssicherung im Bereich der Ultraschalldiagnostik
Die Qualitätssicherung im Bereich der Ultraschalldiagnostik soll reproduzierbare und hochwertige Untersuchungsergebnisse garantieren. Wie erläutert hängt die Befundqualität von der Erfahrung des Anwenders ab [45, 46, 49]. Doch auch die technische Ausstattung stellt eine Säule der Qualitätssicherung dar. In der Ultraschall-Vereinbarung formuliert die Kassenärztlichen Bundesvereinigung hierfür apparative Voraussetzungen, die neben der ärztlichen Dokumentation regelmäßig überprüft werden [26]. Auch im Rahmen der Qualitätssicherung spielen Fachgesellschaften eine tragende Rolle, so zertifiziert die DEGUM neben Ultraschallanwendern auch Abteilungen und Zentren. Im August 2015 zeichnete die DEGUM als erste deutsche Klinik das Universitätsklinikum Münster als
„Interdisziplinäres Ultraschallzentrum“ aus. Zu diesem Zeitpunkt verzeichnete die DEGUM 57 zertifizierte Abteilungen und 4000 zertifizierte Ärzte [28].
1.5 Die Umfragestudien von 1999 und 2009
1999 [52, 53] und 2009 [55, 56] führte die Klinik für Innere Medizin I der Universitätsklinik Ulm Befragungsstudien an den gastroenterologischen Abteilungen der deutschen Universitätskliniken durch und leistete eine Bestandsaufnahme hinsichtlich der Aus- und Weiterbildungs- sowie der Forschungssituation der dortigen Abdomensonografie. 1999 betrug der Rücklauf des Fragebogens zur Aus- und Weiterbildungssituation 100%. 35 der 36 kontaktierten Abteilungen beantworteten den Fragebogen zur Forschungssituation.
2009 betrug der Rücklauf 86%. Adressiert wurden die Umfragebögen an die Leiter der jeweiligen gastroenterologischen Abteilungen. Vergleichend wurde 2009 die Entwicklung der erfragten Parameter nachgezeichnet. Die Umfragestudien sind die einzigen Forschungsprojekte, welche über den Zeitraum 1999-2009 fundierte Aussagen über die Ausbildungs- und Forschungssituation des abdominellen Ultraschalles an den deutschen Universitätskliniken leisten.
1.5.1 Aus- und Weiterbildungssituation
Die für die Abdomensonographie verantwortlichen Abteilungen
Der abdominelle Ultraschall wurde zunehmend Domäne der Gastroenterologie. Zu Ungunsten der radiologischen Abteilungen (-23%) stieg der Anteil der Kliniken, in denen der abdominelle Ultraschall ausschließlich in der Hand der Gastroenterologen lag, um 36% auf 68%. Die Radiologie reflektierte diese Entwicklung kritisch und leitete gegensteuernde Maßnahmen ein.
Einleitung
12
Die Arbeitsgemeinschaft Ultraschall in der Deutschen Röntgengesellschaft formulierte hierfür zwei Ziele, nämlich die „Festigung des Stellenwertes des Ultraschalls als integraler Bestandteil der diagnostischen Radiologie in den Krankenhausstrukturen, in der Weiterbildung und in der Forschung“ und die
„Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit mit den anderen Fächern unter Einbringung radiologischer Expertise [37].“ Eine entsprechende Maßnahme stellt die Möglichkeit des Erwerbs des Fortbildungszertifikates CEUS für Radiologen dar.
Diese Entwicklung galt auch für die Verantwortlichkeit bezüglich der Ultraschalllehre. Hier verzeichnete die Gastroenterologie einen Zuwachs von 13%
und die Radiologie eine Abnahme um 10%.
Geräteausstattung
Die durchschnittliche Geräteanzahl veränderte sich im Zeitraum 1999 (4,1/Abteilung) – 2009 (4/Abteilung) kaum. Von 27,9% auf 86% stieg der Anteil an High-End-Geräten hingegen deutlich. Die Zahl der Mittelklassegeräte fiel im Zeitraum von 66,3% auf 12%. Der schon 1999 niedrige Anteil der Low-End-Geräte verringerte sich nochmals von 4,7% auf 2%.
Untersuchungszahlen
Insgesamt wurden 1998 in den gastroenterologischen Abteilungen 264.241 Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, dies entspricht 7772 Untersuchungen pro Klinik. Zwischen 1995 und 1998 konnte ein Anstieg der Untersuchungszahlen um 11% gezeigt werden. In den Jahren 2000 – 2007 wurden jährlich konstant etwa 7100 Untersuchungen pro Abteilung durchgeführt. Ein quantitativer Beleg für die steigende Relevanz der Ultraschalldiagnostik konnte aus den Untersuchungszahlen folglich nicht abgeleitet werden. Als möglicher Grund wurde die als mangelhaft eingeschätzte personelle Besetzung angeführt.
Mitgliedschaft in Fachgesellschaften und Qualifikation der Abteilungsleiter Die Mitgliedschaft in einer Fachgesellschaft hat im Zeitraum 1999-2009 an Bedeutung hinzugewonnen. Von 1999 bis 2009 sank der Anteil der Abteilungsleiter, die keiner Fachgesellschaft angehörten, von 36% auf 16%. Der Anteil an Leitern mit einer Mitgliedschaft in der DEGUM stieg hingegen 50% auf 81%. Die Arbeitsgemeinschaft Sonografie der DGVS verlor indes an Bedeutung. Deren Anteil fiel von 44% auf 26%.
Auch bei der Qualifikation der Abteilungsleiter gewann die DEGUM an Bedeutung hinzu. Der Anteil an Leitern, die über eine zertifizierte Qualifikation verfügten, stieg von 31% auf 61%. Von jeweils 11% stieg der Anteil der Stufe II und III qualifizierten Abteilungsleiter auf 19%. Von 8% auf 23% stieg der Anteil der Leiter mit Tutorenstatus.
Qualitätssicherungsmaßnahmen
2009 gaben alle Kliniken an, qualitätssichernde Maßnahmen durchzuführen. 1999 taten dies 86%. Am häufigsten wurden 1999 und 2009 Fallbesprechungen und Nachuntersuchungen genannt.
13
Der Anteil an Kliniken mit computergestützten Befunddokumentationssystemen stieg von 81% (1999) auf 87% (2009). Die Kommunikation des Befunddokumentationssystems mit dem Klinikinformationssystem war 1999 an 41%
der Kliniken möglich, 2009 bereits an 81%.
Gestaltung der ärztlichen Weiterbildung
Zwischen 1999 und 2009 stieg der Anteil der Kliniken, welche kontinuierlich ausbildeten, von 77% auf 94%. Die durchschnittliche Weiterbildungszeit verlängerte sich um 42% von 4,3 auf 6,1 Monate. Die Anzahl der ausgebildeten Ärzte sank hingegen um 16% von durchschnittlich 5,6 auf 4,7. Boten 1999 noch 19% der Kliniken eigene Ultraschallkurse an, lag dieser Wert 2009 bereits bei 43%. Der Anteil derjenigen Kliniken, die die Teilnahme an externen Kursen ermöglichten, stieg von 23% auf 58%. Eine Prüfung am Ende der Ausbildungszeit wurde 2009 von 23%, 1999 noch von 32% der Kliniken durchgeführt. Bis zum Ausbildungsende führten die Ärztinnen und Ärzte 2009 zwischen 300 und 9000 Untersuchungen um den Median von 800 Untersuchungen durch.
Gestaltung der studentischen Ausbildung
Der Anteil der Abteilungen, die eine studentische Lehre im Bereich der Sonographie anboten, stieg im Zeitraum von 1999 bis 2009 von 86% auf 100%. Wurden 1999 durchschnittlich 55 Studierende pro Semester unterrichtet, stieg diese Zahl bis 2009 um 82% auf 100. Der Anteil der Kliniken, die einen praktischen Ultraschallkurs anboten, stieg von 72% auf 84%. 1999 forderten 29% der Hochschulen einen Leistungsnachweis, bis 2009 stieg dieser Anteil auf 42%.
Verbesserungsvorschläge zur Situation der Abdomensonographie
1999 wurden folgende Vorschläge genannt: Die Ausbildung sollte insgesamt länger sein und kontinuierlich abgeleistet werden. Es sollten zudem mehr Räumlichkeiten zur Verfügung stehen und die technische- und personelle Ausstattung verbessert werden. Weiterhin sollte Mitarbeit in der Routinesonographie auch nach der Ausbildungsphase stattfinden und die Ultraschallausbildung in das Rotationssystem der Facharztausbildung integriert werden.
Auch 2009 wurde mehr Personal, eine bessere Geräteausstattung und ein Ausbau der Räumlichkeiten gefordert. Zudem wurde der Wunsch nach einem größeren Angebot an Ultraschallkursen und der Möglichkeit einer ausführlicheren Befundbesprechung geäußert.
1.5.2 Forschungssituation Anzahl der Forschungsprojekte
Der Anteil der forschenden Abteilungen nahm im Zeitraum von 1999 bis 2009 von 80% auf 74% leicht ab. Zum Erhebungszeitraum blieb die Anzahl der bearbeiteten Projekte mit 3,5 (1999) und 3,6 (2009) Projekten pro Abteilung konstant.
Einleitung
14 Forschungsthemen
Klinische Fragestellungen nahmen 1999 mit 63% und 2009 mit 43% einen hohen Stellenwert ein. Der Anteil technischer Fragestellungen nahm von 26,6% auf 11%
ab. Der 2009 flächendeckend verfügbare CEUS nahm mit 33% der Fragestellungen ebenfalls einen hohen Stellenwert ein.
Forschungsförderung
Im Bereich der Forschungsförderung konnte bei gleichbleibend niedrigem Niveau eine leichte Verbesserung festgestellt werden. Lag der Anteil der Kliniken, welche keinerlei zusätzliche Förderung zum Abteilungsetat erhielten 1999 noch bei 60%, fiel dieser Wert bis 2009 auf 48%. 32% der Kliniken standen 2009 Fördermittel zusätzlich zum Abteilungsetat zur Verfügung, 1999 betrug dieser Wert noch 26%.
Auch die Unterstützung der Gerätehersteller stieg von 31% (1999) auf 45% (2009).
Publikationsverhalten
Im Vergleich sind die Publikationszahlen der Ultraschallabteilungen leicht zurückgegangen. Ein deutlicher Anstieg war beim Anteil englischsprachiger Publikationen zu verzeichnen, dieser stieg von 57% (1999) auf 78% (2009).
Zusammenfassung der Ulmer Studien
Es konnte 1999 und 2009 gezeigt werden, dass die Forschungssituation im Bereich der Abdomensonographie an deutschen Universitätskliniken unbefriedigend war.
Trotz der einleitend beschriebenen Vorteile des Ultraschalls, steigender Indikationsstellungen, der rasanten technischen Entwicklung und der positiven Entwicklung europäischer Ultraschall- Zeitschriften konnte keine substanzielle Verbesserung der Forschungssituation festgestellt werden. Neben einer mangelnden institutionellen Unterstützung wurde eine schlechte personelle Besetzung, welche wenig Raum für Forschung erlaube, diskutiert. Weiter bestehen blieb die schon 1999 formulierte Forderung nach einer der Wertigkeit der Untersuchung angemessenen Forschungsförderung. Im Bereich der Aus- und Weiterbildung konnte hingegen eine leichte Verbesserung festgestellt werden. Bei gleichgebliebener Anzahl hatte sich die Gerätequalität deutlich verbessert.
1.6 Ziel und Fragestellung der Studie
Ziel der aktuellen Umfragestudie ist, erneut die Aus- und Weiterbildung sowie die Forschungslage der Abdomensonographie an den deutschen Universitätskliniken unter den genannten Aspekten zu untersuchen und die Ergebnisse mit denjenigen von 1999 und 2009 vergleichend auszuwerten. Ziel der ergänzenden Studierendenumfrage ist, die Wahrnehmung der Teilnehmer bezüglich der erfahrenen Ultraschallehre und der erworbenen Kompetenzen abzubilden. Die Erkenntnisse der Studien sollen als Diskussionsgrundlage zur Einführung der Zusatzweiterbildung „Ultraschalldiagnostik“ dienen. Folgende Fragestellungen (unterteilt in Themengebiete) sind unter Einbezug der Studienergebnisse zu beantworten:
15 1. Beteiligte Kliniken
1.1 Liegt die Abdomensonographie weiterhin in gastroenterologischer Hand?
1.2 Welche Rolle spielen inzwischen die radiologischen Abteilungen und interdisziplinäre Ultraschallzentren?
2. Fachgesellschaften: Konnte die DEGUM nochmals an Bedeutung hinzugewinnen? Wie hat sich das Qualifikationsprofil der ärztlichen Leiter entwickelt?
3. Untersuchungszahlen: Sind die Untersuchungszahlen erneut konstant geblieben oder hat sich eine Änderung ergeben? Wie hat sich die Zahl der durchschnittlich durchgeführten Kontrastmittelsonographien entwickelt?
4. Technische Ausstattung
4.1 Wie viele Geräte stehen den Abteilungen zwischenzeitlich zur Verfügung und konnte der Anteil an High-End Geräten weiter ausgebaut werden? Wie entwickelte sich die Investitionsbereitschaft in neue Systeme?
4.2 Ist es inzwischen an allen Kliniken möglich, die gespeicherten Medien dem gesamten Klinikum zur Verfügung zu stellen?
5. Weiterbildungssituation und Qualitätssicherung
5.1 Wie hat sich die Zahl der jährlich ausgebildeten Ärzte entwickelt?
5.2 Wie hat sich die durchschnittliche Weiterbildungszeit entwickelt?
5.3 Welche Rolle spielen Ultraschallkurse bei der ärztlichen Ausbildung?
5.4 Wie viele Kliniken führen eine Prüfung am Ausbildungsende durch?
5.5 Wie haben sich die Untersuchungstage unter Supervision und die Zahl der bis Ausbildungsende abzuleistenden Untersuchungen entwickelt?
5.6 Welche qualitätssichernden Maßnahmen begleiten die Ausbildung?
5.7 Ist der abdominelle Ultraschall aus Sicht der Befragten ein karriereförderliches Arbeits- und Forschungsfeld?
6. Studierendenausbildung
6.1 Hat sich die Anzahl der pro Semester unterrichteten Studierenden geändert?
6.2 Wie viele Kliniken bieten praktische Kurse an und wie ist die Gruppengröße einzuschätzen?
6.3 Wie schätzen die Studierenden die Bedeutung der Sonographie ein?
6.4 Wie schätzen die Studierenden die eigenen Ultraschallkompetenzen ein?
6.5 Welche Rolle sollte der Sonographie aus Studierendensicht im Medizinstudium zukommen?
Einleitung
16 7. Forschungssituation
7.1 An wie vielen Kliniken wird aktuell im Bereich der Abdomensonographie geforscht?
7.2 Wie viele Forschungsprojekte wurden zum Erhebungszeitpunkt an den Abteilungen bearbeitet?
7.3 Wie hat sich die Forschungsförderung entwickelt?
7.4 Wie viele Forschungsprojekte wurden von den Abteilungen publiziert?
8. Ausblick: Für die Forschungs- und Ausbildungssituation ist zu prüfen, ob die 1999 und 2009 formulierten Verbesserungsvorschläge umgesetzt wurden.
17
2. Material und Methoden
*2.1 Studiendesign
Der ärztliche Fragebogen ist eine Panel-Untersuchung, die Studierendenumfrage eine Querschnittsanalyse.
Ärztlicher Fragebogen
Die vorliegende Arbeit ist die dritte Umfragestudie zum Thema „Ausbildungs- und Forschungssituation der Abdomensonographie an den deutschen Universitätskliniken“, welche an der Klinik für Innere Medizin I der Universitätsklinik Ulm durchgeführt wurde.
Sowohl 1999 als auch 2009 wurden die Leiter der gastroenterologischen Abteilungen befragt. Aufgrund der gleichen Thematik, der gleichen Adressaten und der Datenerhebung zu drei aufeinanderfolgenden Zeitpunkten stellt die vorliegende Arbeit eine Längsschnitt- bzw. eine Panel-Studie dar und ermöglicht einen Datenvergleich über einen Zeitraum von 20 Jahren.
Studierendenfragebogen
Die Lehrevaluation der Ultraschallausbildung an den deutschen Universitätskliniken aus Perspektive der Studierenden entspricht einer einmalig durchgeführten Querschnittsanalyse.
2.2 Zielgruppe und Teilnehmerakquise
Ärztlicher Fragebogen
Da der abdominelle Ultraschall überwiegend gastroenterologische Domäne ist, wurde der aktuelle Fragebogen an die entsprechenden universitätsklinischen Abteilungen adressiert. Über die Webseiten der Universitätskliniken wurden die Leiter der Sonographie ermittelt. Sowohl an die ärztlichen Leiter der Sonographie als auch an deren Klinikdirektoren wurde ein Exemplar des Fragebogens postalisch versendet. Bei anderer Zuständigkeit wurde im Anschreiben die Bitte um entsprechende Weiterleitung formuliert.
Studierendenfragebogen
Die studentischen Teilnehmer haben alle ultraschallbezogenen Lehrveranstaltungen ihrer Universität sowie den vorklinischen Studienabschnitt erfolgreich absolviert. Alle Leistungsnachweise mit Bezug zur Ultraschalllehre mussten erbracht worden sein. Um möglichst viele der Studierenden zu erreichen, wurde die Studie überwiegend über soziale Netzwerke wie Facebook und über die medizinischen Fachschaften distribuiert.
* Abschnitte des Kapitels „Material und Methoden“ wurden erstveröffentlicht in [87, 88].
Material und Methoden
18
2.3 Fragebogenentwicklung
Ärztlicher Fragebogen
Um eine Entwicklung der Daten über den Zeitraum von 20 Jahren nachzeichnen zu können, wurden die Fragen von 2009 übernommen und entsprechend der damaligen Methodenkritik ergänzend bearbeitet. Zu den folgenden Themenkomplexen wurden ergänzende Fragen formuliert:
Die Abdomensonographie durchführende Abteilungen
Alternativ zur zuständigen Abteilung wurde erfragt, ob ein interdisziplinäres Ultraschallzentrum etabliert sei. Außerdem wurden Angaben bezüglich einer DEGUM-Zertifizierung der Abteilung oder des interdisziplinären Ultraschallzentrums erbeten.
Geräteausstattung
Zusätzlich zur bereits 2009 erfragten allgemeinen Geräteausstattung (Gesamtzahl, Hersteller, Modell, Anschaffungsjahr) wurde 2019 erfragt, seit wann die technischen Voraussetzungen erfüllt seien, um eine Elastographie durchführen zu können. Auch wurden Angaben bezüglich der zur Elastographie fähigen Geräte (Hersteller, Modell, Anschaffungsjahr) erfragt.
Mitgliedschaft in Fachgesellschaften
Entsprechend der Umstellung des ärztlichen DEGUM Qualifikationsprofiles von Seminarleiter, Ausbilder und Tutor auf das Dreistufenkonzept wurde die Frage aktualisiert. Zudem wurde erfragt, wie viele weitere DEGUM- zertifizierte Ärzte in der Abteilung beschäftigt seien. Im Falle weiterer DEGUM-zertifizierter Ärztinnen und Ärzte wurde nach deren Qualifikation des Dreistufenkonzeptes gefragt.
Untersuchungszahlen
Zusätzlich zu den gesamt- und kontrastmittelgestützten Untersuchungszahlen wurden Angaben zu den 2018 durchgeführten ultraschallgestützten Punktionen erbeten.
Ausbildung der Studierenden
Entsprechend moderner Lehr- und Prüfungskonzepte wurden die Fragen bezüglich der Ausbildung der Studierenden ergänzt. Zudem wurde erfragt, ob ein Ultraschallsimulator bei der Ausbildung zum Einsatz komme.
Ausbildung der Ärztinnen und Ärzte
Die Fragen bezüglich der Kursteilnahme der Ärztinnen und Ärzte wurden entsprechend des überarbeiteten Kurssystems der DEGUM (Grund- und Aufbaukurse sowie Modulkombinationen) bearbeitet. Die Frage nach der Finanzierung der Kurse wurde zudem gestellt. 2019 wurde zudem erfragt, ob ein Ultraschallsimulator bei der Ausbildung der Ärztinnen und Ärzte zum Einsatz komme.
19
Weiter wurden Angaben bezüglich des entsprechenden Herstellers, Modells und Anschaffungsjahres erbeten. Darüber hinaus wurde eine Frage zur Einschätzung des Potentials der Methode formuliert.
Forschungssituation
Im Bereich der Forschungssituation wurde zusätzlich erfragt, wie viele Publikationen der Jahre 2014-2019 elastographische Fragestellungen behandelten.
Weitere neu hinzugekommene Fragen beziehen sich auf moderne Untersuchungsverfahren wie den Fusionsultraschall oder das Superb- microvascular-imaging Verfahren (SMI). Mittels endpunktbenannter 5-stufiger Likert Skala wurden zudem Stellungnahmen erbeten zu folgenden Themen: Rolle der DEGUM im klinischen Ultraschall, Ultraschall als karriereförderliches Forschungsfeld und Einführung der Zusatzbezeichnung „Ultraschalldiagnostik“.
Studierendenfragebogen
Die Fragen des neu designten Studierendenfragebogens orientieren sich überwiegend an der Lehrveranstaltungsevaluation der Universitätsklinik Ulm.
Meinungsbilder wurden ebenfalls in Fragen formuliert, welche mit endpunktbenannten 5 stufigen-Likert Skalen zu beantworten waren. Je nach Fragentyp gestalten sich diese wie folgt.
I. stimme gar nicht zu stimme sehr zu
II. gar nicht sinnvoll sehr sinnvoll
2.4 Aufbau des Fragebogens
Der ärztliche und studentische Fragebogen ist jeweils in 6 Themengebiete gegliedert.
Ärztlicher Fragebogen 1. Angaben zur Person
- Universitätsklinikum, Name, E-Mail Adresse und Anschrift 2. Allgemeine Fragen zur Abdomensonographie
- Zuständige Abteilung und aktuelle Geräteausstattung (Gerätezahl, Hersteller, Modell und Anschaffungsjahr)
- Mitgliedschaft in Fachgesellschaften der ärztlichen Leiter und Qualifikation der DEGUM-Mitglieder im Rahmen des Drei-Stufen-Konzeptes
- Meinungsbild zur Rolle der DEGUM, zur Karriereförderlichkeit der Ultraschallforschung sowie der Einführung der Zusatzbezeichnung
„Ultraschalldiagnostik“
- Möglichkeit der Durchführung einer Elastographie und eines
Fusionsultraschalls sowie entsprechende Geräteausstattung. Verfügbarkeit eines Gerätes mit SMI Funktion sowie entsprechende Geräteausstattung
Material und Methoden
20
- Zahl der 2018 durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Punktionen
- Weiterführende Fragen zu den Themen Kontrastmittelsonographie, Elastographie, SMI, Fusionsultraschall und Punktionen
3. Untersuchungszahlen
- Gesamtzahl an Ultraschalluntersuchungen und Zahl der
kontrastmittelgestützten Untersuchungen der Jahre 2009-2018 4. Verwaltung der Daten
- System der Befunddokumentation, Schnittstelle mit dem
Klinikinformationssystem sowie Möglichkeiten der digitalen Bildspeicherung 5. Ausbildung der Studierenden
- Organisation der Studierendenausbildung (Form, Umfang, Zuständigkeit, Leistungsnachweise, maximal pro Semester unterrichtete Studierende und Lernziele)
- Einschätzung der Sinnhaftigkeit einer Ultraschallausbildung in der Vorklinik 6. Weiterbildung der Ärzte
- Organisation der ärztlichen Weiterbildung (Zeitliche Gestaltung, Anzahl der unter Supervision abgeleisteten Untersuchungstage und Zahl der bis Ausbildungsende durchzuführenden Ultraschalluntersuchungen)
- Anzahl ausgebildeter Ärztinnen und Ärzte in den Jahren 2014-2018 - Organisation von Ultraschallkursen und deren Finanzierung
- Fragen zur Qualitätssicherung bereits ausgebildeter Ärztinnen und Ärzte - Vorhandensein eines Ultraschallsimulators sowie Einschätzung des
Potentials dieser Methode 7. Forschungssituation
- Aktuelle Forschungstätigkeit - Forschungsförderung
- Anzahl, Sprache und Fragestellung der Publikationen aus den Jahren 2014- 2019
Studierendenfragebogen 1. Zur Person
- Heimatuniversität und Tutorentätigkeit 2. Rahmenbedingungen und Ausstattung
- Allgemeine Fragen zur Organisation der Lehrveranstaltungen wie Gruppengröße und Betreuung der Praktika
- Räumliche Bedingungen und technische Ausstattung - Vorhandensein von frei zugänglichen Ultraschallgeräten - Ausbildung an einem Ultraschallsimulator
21
3. Organisation, Struktur und Aufbau der Lehrveranstaltung
- Allgemeine Fragen zur Organisation der Lehre (Sonographie als eigenständige scheinpflichtige Veranstaltung, Vorhandensein einer semesterbegleitenden Vorlesung und eines Skills-Labs sowie Möglichkeit zur Teilnahme an Wahlfächern mit dem Themenschwerpunkt Ultraschall) - Bereitstellung eines Skriptes und von E-Learning Quellen
- Inhalte der Ultraschallausbildung und Organisation der Leistungsnachweise - Lernziele und Lerninhalte
4. Stellenwert des Ultraschalls
- Einschätzung der klinischen Relevanz des Ultraschalles - Rolle des Ultraschalls in der (vor-)klinischen Ausbildung.
5. Selbsteinschätzung
- Empfundenen Sicherheit bei der klinischen Anwendung von Ultraschall sowie bei der Indikationsstellung. Fähigkeit, die Limitationen der Methode einschätzen zu können.
6. Eigene Tätigkeit und Ausblick
- Interesse an einer Tutorentätigkeit und an einer Famulatur, in welcher ausschließlich der Umgang mit Ultraschall erlernt wird
- Tätigkeit im Bereich der Ultraschallforschung
- Voraussichtliches späteres medizinisches Tätigkeitsfeld und Einschätzung der Relevanz von theoretischen und praktischen ultraschallbezogenen Fähigkeiten für diese Tätigkeit
7. Allgemeines
- Bekanntheit der DEGUM und EFSUMB
- Abschließende Beurteilung der Lehrveranstaltungen.
2.5 Studienablauf
Ärztlicher Fragebogen
Während die Umfragestudie von 1999 postalisch versandt wurde, wurde die Studie 2009 digital an die Leiter der gastroenterologischen Abteilungen der deutschen Universitätskliniken versandt. 2009 wurde der elektronisch versendete Fragebogen nicht angenommen wie erhofft. Dieser Methodenkritik folgend wurde der aktuelle Fragebogen ausschließlich auf postalischem Wege versandt.
Der Versand des Fragebogens erfolgte am 13.05.2019. Im Anschreiben wurde die Bitte um Rücksendung bis zum 14.06.2019 formuliert. Am 28.06.2019 erfolgte ein postalisches Erinnerungsschreiben an die Kliniken, welche noch keinen Fragebogen bearbeitet hatten. Im Zeitraum vom 26.08.2019 bis zum 07.09.2019 erfolgte eine telefonische Kontaktaufnahme zu den Abteilungen, deren bearbeiteter Fragebogen noch ausstand. Am 25.09.2019 wurde die Datenerhebung mit einem Rücklauf von 79% abgeschlossen.
Material und Methoden
22 Studierendenfragebogen
Der Fragebogen für die studentische Lehrevaluation wurde mittels des Umfragetools EvaSys SurveyGrid der Electric Paper Evaluationssysteme GmbH (Lüneburg, Deutschland) erstellt. Nach fertiggestellter Umfrage wurde ein Link zur Verfügung gestellt, welcher über soziale Netzwerke distribuiert werden konnte. Der Kontakt zu den Studierenden wurde größtenteils über die jeweiligen Facebook- Semestergruppen hergestellt. In geringerem Maße erfolgte die Verteilung des Links über die medizinischen Fachschaften. Der Erhebungszeitraum erstreckte sich vom 24.05.2019 bis zum 08.07.2019. Insgesamt nahmen 1126 Studierende teil.
2.6 Statistische Analyse
Sowohl die statistische Analyse der Daten als auch deren grafische Darstellung erfolgte mit Microsoft® Excel® für Office 365.
2.7 Ethikvotum
Am 14.05.2019 erfolgte die Beurteilung durch die Ethikkommission der Universität Ulm. Laut der Ethikkommission fiele das Projekt nicht unter die Berufsordnung der Ärzte in Baden-Württemberg nach §15 und sei daher nicht votumspflichtig.
23
3. Ergebnisse
*Analog zu 2009 haben sich nicht alle kontaktierten Abteilungen an der Studie beteiligt. Dem Datenvergleich dienen daher die entsprechenden prozentualen Anteile. 1999 betrug der Rücklauf 100% (n=36), 2009 86% (n=31).
3.1 Rücklauf
In der Bundesrepublik Deutschland gibt es 34 Universitätskliniken. Fünf Universitätskliniken verfügen über mehrere Standorte mit jeweils eigenen gastroenterologischen Abteilungen, an welche ein Fragebogen adressiert wurde.
Die dezentral organisierte Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum verfügt über insgesamt 8 Standorte und ist im Folgenden durch das Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum vertreten.
Die folgende Tabelle leistet einen Überblick über die Kliniken, deren Standorte und Studienteilnahme im Sinne von beantworteten Fragebögen.
Tabelle 5: Übersicht über die teilnehmenden Kliniken der ärztlichen Umfragestudie von 2019.
Universitätsklinikum (n=34) Standorte (n=39) Anzahl Rückläufer (n=28)
1. Aachen 1 0
2. Augsburg 1 0
3. Charité Berlin 3 (BF, Mitte, Virchow) 2 (BF und Virchow)
4. Bonn 1 1
5. Dresden 1 1
6. Düsseldorf 1 1
7. Erlangen 1 1
8. Essen 1 0
9. Frankfurt 1 1
10. Freiburg 1 1
11. Gießen und Marburg 2 (Gießen und Marburg) 1 (Marburg)
12. Göttingen 1 1
13. Greifswald 1 1
14. Halle (Saale) 1 1
15. Hamburg-Eppendorf 1 1
16. Hannover 1 1
17. Heidelberg 1 1
18. Homburg 1 0
19. Jena 1 1
20. Schleswig-Holstein 2 (Kiel und Lübeck) 1 (Kiel)
21. Köln 1 0
22. Leipzig 1 1
23. Magdeburg 1 1
24. Mainz 1 0
25. Mannheim 1 1
26. München: Klinikum rechts der Isar (TU) 1 1
27. München: Klinikum der Universität München 2 (Großhadern und Innenstadt) 1 (Großhadern)
28. Münster 1 1
29. Regensburg 1 1
30. Rostock 1 1
31. Tübingen 1 1
32. Ulm 1 1
33. Würzburg 1 0
34. Bochum 1 1
Bezogen auf alle 39 Standorte beträgt der Rücklauf 72% (n=28).
* Abschnitte des Kapitels „Ergebnisse“ wurden erstveröffentlicht in [87, 88].
Ergebnisse
24
In die abschließende Berechnung des Rücklaufes werden im Folgenden diejenigen Kliniken einbezogen, von deren Standorte mindestens ein Fragebogen vorliegt.
Dies ist bei 27 der 34 Kliniken der Fall, der Rücklauf beträgt somit 79%.
Nur die wenigsten Fragebögen wurden vollständig ausgefüllt. Daher wird im Folgenden zu jeder Aussage bezüglich einer Merkmalsausprägung (n=x) die Größe der Grundgesamtheit (N=x) genannt. Die Grundgesamtheit entspricht der Zahl auswertbarer Fragebögen. Wird keine Grundgesamtheit genannt, liegen Angaben von allen 28 Abteilungen vor.
3.2 Organisation und Stellenwert der Abdomensonographie
Verantwortliche Abteilungen
An 54% (n=15) der Abteilungen wird der abdominelle Ultraschall ausschließlich durch die Gastroenterologie und an 18% (n=5) durch eine Kooperation von Gastroenterologie und Radiologie durchgeführt.
An keiner Klinik wird die Abdomensonographie ausschließlich durch eine radiologische Abteilung durchgeführt.
Weitere eingebundene Fachgebiete sind (Anzahl der Nennungen in Klammern):
Nephrologie (n=2), Chirurgie (n=2) und Urologie (n=1) sowie die Angio-(n=1) und Gynäkologie (n=1).
Abbildung 1: Die Abdomensonographie durchführenden Abteilungen an den deutschen Universitätskliniken 2019 (n=28).
35% (n=7) dieser Abteilungen verfügen über eine DEGUM-Zertifizierung für qualifizierte Ultraschall-Weiterbildung.
An 29% (n=8) der Kliniken ist ein interdisziplinäres Ultraschallzentrum etabliert. 38%
(n=3) dieser Zentren verfügen über eine DEGUM Zertifizierung.
54% (n=15)
18% (n=5) 29% (n= 8)
Ausschließlich Gastroenterologie Kooperation Gastroenterologie & Radiologie Interdisziplinäres Ultraschallzentrum
