DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Heft 40 vom 2. Oktober 1980
Hautveränderungen unter der Einnahme
hormonaler Kontrazeptiva
Hansotto Zaun
Aus der Hautklinik
(Leitender Arzt: Professor Dr. med. Hansotto Zaun) der Städtischen Krankenanstalten im
Zentralkrankenhaus-Reinkenheide, Bremerhaven
Kontrazeptiv wirksame Hor- monkombinationen können vielfältige Veränderungen an der Haut hervorrufen. Diese kommen in der Mehrzahl durch direkte Einwirkung der zugeführten Hormone auf hor- monabhängige Hautfunktio- nen zustande. Daneben spie- len individuelle Hormonintole- ranzen sowie (vermutete) all- ergische Mechanismen eine Rolle. Durch geeignete Präpa- rateauswahl unter Beachtung von Östrogendosis und Gesta- genqualität lassen sich der- matotrope Nebenwirkungen der Antikonzeptiva zum Teil vermeiden, zum Teil auch ge- zielt für die Behandlung von Hautkrankheiten ausnutzen.
Unter den Nebenwirkungen der hor- monellen Kontrazeptiva nehmen Veränderungen an der Haut und ih- ren Anhangsgebilden einen nicht geringen Teil ein. Das ist verständ- lich, , wenn man in Rechnung stellt, daß verschiedene Funktionen der Haut wie die Talgsekretion, die Pro- duktion des apokrinen Schweißes, die Pigmentbildung und die Intensi- tät und Musterbildung der termi- nalen Behaarung physiologisch ei- ner Steuerung durch Sexualhormo- ne (S. H.) unterliegen. Medikamen- töse Zufuhr synthetischer S. H. kann auf die angeführten physiologischen Regulationen — durchaus nicht nur in unerwünschter Weise — Einfluß nehmen. Die meisten Begleiter- scheinungen kontrazeptiver Be- handlung, die sich an der Haut zei- gen, sind in der Tat als Folge direk- ter Beeinflussung einer S. H.-abhän- gigen Hautleistung zu erklären. Das gilt insbesondere so gut wie aus- nahmslos für „Nebenwirkungen", die wir als therapeutisch erwünscht bei der Behandlung von Hautkrank- heiten ausnutzen können.
Daneben beobachten wir bei Ein- nahme von Ovulationshemmern Hautsymptome, die wir nach derzei- tiger Kenntnis einer individuellen
Östrogen- und/oder Gestagen-Über- dosierung zur Last legen können, und die in ganz ähnlicher Weise auch in der Gravidität auftreten. Als dritte Gruppe sind Veränderungen zu nennen, für die wir (vermutete) allergische Reaktionen gegen Kom- ponenten der Antikonzeptiva verant- wortlich machen oder die als ur- sächlich ungeklärt einzustufen sind.
Zahlenmäßig nimmt die zuletzt ge- nannte Gruppe den geringsten An- teil an den dermatotropen-Neben- wirkungen der Kontrazeptiva ein.
Hinsichtlich des Einflusses der Zu- sammensetzung sogenannter Ovu- lationshemmer auf Art und Häufig- keit der zu erwartenden Nebenwir- kungen ist ganz allgemein folgendes festzustellen: die beiden in den zur Zeit bei uns verfügbaren Kontrazep- tiva als östrogene Komponente ent- haltenen synthetischen Hormone 17-alpha-Aethinyloestradiol und Me- stranol unterscheiden sich zwar in ihrer Wirkungsstärke (östrogenen Potenz), jedoch nicht in ihrer Wir- kungsweise und ihren Nebenwirkun- gen auf die Haut. Die Art des in einer antikonzeptiven Hormonkombina- tion enthaltenen Östrogens ist daher vom Standpunkt des Dermatologen belanglos. Bedeutsam ist aber, ob
Abbildung 1: chloasma-artige Pigmentierung bei Einnahme von Ovulationshemmern
Abbildung 2: Dichtstehende bräunlich-rote zarte Striae am Hals nach externer Behandlung mit Steroidsalben während langfristiger Einnahme eines hormonellen Kontrazeptivums
Aktuelle Medizin
Hautveränderungen unter kontrazeptischer Behandlung
viel oder wenig Östrogen — gemes- sen an der östrogenen Potenz — zu- geführt wird.
Ganz anders liegen die Verhältnisse für die gestagene Komponente. Hier ist — wenn man einmal von dem gele- gentlich auftretenden harmlosen (!) diffusen Effluvium während der er- sten Zyklen kontrazeptiver Behand- lung absieht — die zugeführte Gesta- genmenge von geringem Belang oder in ihrer Bedeutung bisher nicht
abzuschätzen. Hingegen zeigen die Hautwirkungen der in Rede stehen- den Hormonpräparate offensichtli- che Abhängigkeit von der Art der enthaltenen Gestagenkomponente, wobei Präparate mit 19-Nor-Testo- steronderivaten einerseits sowie Präparate mit 17-Hydroxy-Progeste- ronderivaten auf der anderen Seite direkt gegensätzliche Effekte her- vorbringen. Das beruht darauf, daß die Nortestosteronabkömmlinge sämtlich schwächere oder stärkere
androgene Restwirkungen zeigen können, für die Haar und Talgdrüse offenbar besonders empfindliche In- dikatoren sind, während die angebo- tenen Progesteronderivate (Chlor- mandinonacetat und Cyproteron- acetat) deutliche bis starke antian- drogene Wirkungen haben.
In Tabelle 1 sind die Nebenwirkun- gen hormoneller Kontrazeptiva an der Haut mit kurzen Angaben zu ih- rer Ursache und möglichen Vermei- dungen beziehungsweise Behand- lung zur raschen Orientierung al- phabetisch zusammengestellt. Eini- ge ergänzende Anmerkungen folgen der einleitend gegebenen pathoge- netischen Einteilung.
Chloasma
Das Chloasma als häufigste Hautver- änderung unter kontrazeptischer Behandlung ist für zahlreiche Pa- tientinnen ein kosmetisches Pro- blem. Für seine Entstehung schei- nen Kombinationswirkungen von Östrogenen und Gestagenen verant- wortlich zu sein, wobei die Dauer der Hormonzufuhr, genauso aber In- dividualfaktoren wie Hautfarbe und Pigmentierungsneigung sowie das Ausmaß der Lichtexposition eine Rolle spielen. Nach experimentellen Befunden von Tronnier (siehe bei Zaun 1972) ist zu erwarten, daß bei etwa 20 Prozent der Frauen durch Östrogen-Gestagen-Medikation eine gesteigerte Pigmentierungsneigung induziert werden kann. Prädispo- niert sind Patientinnen, die ein Schwangerschaftschloasma gehabt haben, jedoch schließt das anamne- stische Fehlen von Schwanger- schaftspigmentierungen das Auftre- ten eines Chloasmas unter längerfri- stiger Hormonmedikation nicht aus.
Durch Kontrazeptiva ausgelöste Chloasmata zeigen gewöhnlich we- niger intensive Färbung als gleichar- tige Erscheinungen in der Gravidi- tät, und es fehlt die schwanger- schaftstypische gesteigerte Pigmen- tierung der Mamillenhöfe und der Unterbauchmittellinie. Erfahrungs- gemäß erfolgt die Rückbildung nach Beendigung der Hormonbehand- lung im Vergleich zum Chloasma
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 3: Verstärktes Körperhaarwachstum (Hirsutismus) und papulöse Akne auf der Brust, wie sie bei jungen Mädchen unter Einnahme nortestosteronhaltiger Kontra- zeptiva manifest werden können
Hautveränderungen unter kontrazeptischer Behandlung
gravidarum viel langsamer. Zu be- achten ist der Hinweis von Ippen, daß chloasmaartige Pigmentierun- gen nicht selten durch phototoxi- sche Bestandteile von Kosmetika hervorgerufen werden und ein gleichzeitig genommenes Antikon- zeptivum schuldlos sein kann.
Akne, Seborrhöe und Hirsutismus Provokation oder Verstärkung einer Akne und/oder einer öligen Sebor- rhöe sind nicht selten Nebenerschei- nungen kontrazeptiver Hormonme- dikation und beruhen auf einer Sti- mulation der Talgsekretion durch Androgenwirkungen von Gestage- nen der 19-Nortestosteronklasse.
Derartige Restwirkungen männli- cher Hormone können sich auch an den Haarfollikeln zeigen, und — bei vorgegebener erblicher Anlage zur Ausbildung entsprechender Behaa- rungsmuster — verstärktes Bart- und Körperhaarwachstum wie anderer- seits den im folgenden Abschnitt be- sprochenen Haarausfall vom männ- lichen Typ (androgenetische Alope- zie) gelegentlich auslösen. 17-Hy- droxy-Progesteronderivate zeigen entgegengesetzte Wirkungen auf Haar und Talgdrüse.
Antikonzeptiva, die Gestagene die- ser Klasse enthalten, eignen sich deshalb nicht nur bevorzugt zur hor- monellen Kontrazeption bei Frauen mit Neigung zu androgenabhängi- gen Hauterscheinungen, sondern sie können auch gezielt zur hormo- nellen Behandlung dieser Erkran- kungen eingesetzt werden, wenn die kontrazeptive Wirkung in Kauf ge- nommen wird (siehe zum Beispiel Ludwig, Meinhof und Zaun).
Haarausfall
Bei Diskussion der Zusammenhänge von Haarausfall und Pille müssen drei pathogenetisch und klinisch un- terschiedliche Phänomene streng unterschieden werden. Nicht ganz selten zeigt sich während der ersten Einnahmezyklen ein verstärktes dif- fuses Effluvium, das kaum je zu kos- metisch auffälliger Haarlichtung führt und in der Regel unter unver-
ändert fortgesetzter Hormongabe bis zum sechsten Einnahmezyklus spontan zum Stillstand kommt. Es beruht auf einer nur kurzfristig wirk- samen Verschiebung im zeitlichen Ablauf der Wachstumsphasen des Haarzyklus durch gestagene Effekte und tritt um so wahrscheinlicher auf, je mehr Gestagen in der verabfolg- ten Hormonkombination enthalten
ist, entsprechend deutlich häufiger unter monophasischen Kombinatio- nen als unter Sequenzpräparaten.
Jede Therapie, wie auch ein Abset- zen der Hormonbehandlung, ist hier überflüssig.
Streng davon abzugrenzen sind die selteneren und nur unter Nortesto- steronzufuhr auftretenden androge-
siehe Akne
eventuell Versuch einer Umstellung auf Kontrazeptivum mit Gestagenan- teil anderer Stoffklasse; bevorzugt Verzicht auf hormonale Kontrazeption, Haarausfall: unterscheide Nortestosteroneffekt
androgenetische Alopezie
Alopecia areata nicht bekannt (vergleiche Text)
diffuses Effluvium (vorübergehend während der ersten Einnahmezyklen, gelegentlich auch nach Absetzen der Hormonpräparate)
Beeinflussung des zeitlichen Ablaufs des Haarzyklus durch Gestagene
keine Therapie erforderlich: Normali- sierung spontan, meist bis zum 6. Ein- nahmezyklus (Ab- oder Umsetzen der Hormonbehandlung sinnlos !)
Hirsutismus Nortestosteroneffekt siehe Akne
Lichtdermatosen siehe Lupus erythematodes
Östrogen (in Verbindung mit Nikotin- abusus)
Versuch mit Minipille 2); sonst Verzicht auf hormonelle Kontrazeption Livedo racemosa
Lupus erythematodes und (lupus-ery- thematodes-ähnliche) Lichtderma- tosen
individuelle Östrogenüberdosierung oder Störung im Östrogenmetabo- lismus
Verzicht auf hormonelle Kontrazeption (versuchsweise Wechsel auf östro- genfreies Präparat') unter Leberkon- trolle)
Porphyria cutanea tarda siehe Lupus erythematodes
Pruritus: unterscheide antiandrogener Effekt bei Behandlung Indikation für „antiandrogene" Be- sebostatischer Pruritus mit Hydroxy-progesteron-haltigen Prä- handlung überprüfen; gegebenenfalls
paraten umstellen; Hautpflege
cholestatischer Pruritus siehe Schwangerschaftsdermatosen
Purpura siehe „allergische" Erscheinungen
Schwangerschaftsdermatosen zuviel Östrogen? Absetzen der Hormonmedikation zuviel Gestagen?
Immunreaktionen?
Seborrhoea oleosa Nortestosteroneffekt bei schwerer Belästigung wie Akne Östrogeneffekt (junge Mädchen be-
sonders gefährdet)
Minipille 2 ) oder vorläufiger Verzicht auf hormonale Kontrazeption
Striae cutis distensae
Urtikaria siehe „allergische" Erscheinungen Varizen („schwere Beine", Ödeme,
usw.)
zuviel Östrogen (individuell; ungünsti- ger Megeströleffekt wurde diskutiert)
Minipille2) oder Verzicht auf hormona- le Kontrazeption
Hautveränderungen unter kontrazeptischer Behandlung
Tabelle 1: Hautveränderungen unter der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva und Möglichkeiten ihrer Vermeidung beziehungsweise Behandlung durch Einsatz geeigneterer Präparate
Hautveränderung Wahrscheinliche Ursache Behandlungsmöglichkeit
Akne Nortestosteroneffekt Umstellung auf Hydroxy-Progesteron-
haltiges Präparat') allergische (?) Erscheinungen: Urtika-
ria, Dermatitis, Purpura, multiforme und nodöse Erytheme
„allergische" Auslösung wird vermu- tet; Nachweis des Zusammenhangs ist durch (wiederholte) negative und posi- tive Exposition zu führen
eventuell Versuch eines Wechsels auf Präparat mit Gestagenanteil anderer Stoffklasse; sonst Verzicht auf hormo- nale Kontrazeption
Alopezie (androgenetische/areata) siehe Haarausfall
Candidamykose, vaginale Gestageneffekt (?); Auftreten bevor- Wechsel auf Sequenzpräparat (und an- zugt unter Einphasentherapie timykotische Lokalbehandlung)
Chloasma vorwiegend Östrogen-, aber auch Ge-
stagenwirkungen auf die Pigmentbil- dung
Versuch mit „Minipille"'); Licht- schutz; notfalls Absetzen der Hormone
Dermatitis („Ekzem"), Erythema exsu- siehe „allergische" Erscheinungen dativum multiforme, Erythema no-
dosum
') für Frauen mit Neigung zu Akne, starker Seborrhöe, androgenetischem Haarausfall oder Hirsutismus sind die Präparate Diane (cyproteronacetathaltiges Einphasenpräparat), Eunomin (chlormadinonacetathaltiges Sequenzpräparat) und Gestamestrol (chlormadi- nonacetathaltiges Einphasenpräparat) aus dermatologischer Sicht die optimalen Kontrazeptiva.
2) umfangreichere Erfahrungen mit der Minipille (niedrig dosierte Gestagendauerbehandlung) liegen von dermatologischer Seite nicht vor;
aufgrund der nur sehr niedrigen Hormondosierung erscheint aber ihr Einsatz bei den angeführten Nebenwirkungen vertretbar
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Hautveränderungen unter kontrazeptischer Behandlung
netischen Alopezien als Ausdruck der Realisation eines anlagemäßi- gen Behaarungsmusters durch an- drogene Hormonwirkungen (siehe auch vorausgehenden Abschnitt).
Der Haarausfall dieses Typs tritt ver- zögert auf, mit fortgesetzter Hor- monzufuhr zunehmend häufiger und in der Regel nicht vor dem sech- sten Einnahmezyklus. Damit ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal gegen das gestageninduzierte diffu- se Effluvium gegeben. Umsetzen auf eine antiandrogene Hormonkombi- nation ist bei der androgenetischen Alopezie die Therapie der Wahl.
Schließlich ist im Schrifttum gele- gentlich über das Auftreten von Schüben einer Alopecia areata in gesichertem zeitlichen Zusammen- hang mit kontrazeptiver Behandlung berichtet worden, die durch Abset- zen der Hormontherapie zu bessern waren. Wir haben andererseits selbst mehrere Patientinnen gese- hen, bei denen großflächige Formen des kreisrunden Haarausfalles unter einer zur Kontrazeption eingeleite- ten Hormonmedikation abheilten, um bei Unterbrechung dieser Thera- pie zu rezidivieren, so daß einzelne dieser Frauen jetzt nur zur Erhaltung ihres Haarbestandes die Pille weiter nehmen. Über die pathogenetischen Zusammenhänge kann man aber in diesen Fällen bisher nur speku- lieren.
Symptome individueller Hormonüberdosierung
Als Ausdruck individueller Hormon- intoleranz ist das Auftreten von Schwangerschaftsdermatosen unter kontrazeptiver Hormontherapie an- zusehen. Während bei der Auslö- sung von Herpes gestationis und Schwangerschaftsprurigo wahr- scheinlich allergische Mechanismen eine Rolle spielen (siehe unten), werden für das Auftreten von cho- lestatischen Symptomen sowie Por- phyrien hepatotoxische Östrogenef- fekte beziehungsweise Östrogenab- baustörungen angeschuldigt. Daß Östrogene in der bei der Kontrazep- tion angewandten Dosierung por- phyrinogene Wirkungen haben, ist
experimentell belegt (Kansky und Mitarbeiter). Röckl und Metz fanden bei sieben von ihnen beobachteten Patientinnen mit Livedo reticularis generalisata einen zeitlichen Zusam- menhang mit längerfristiger Einnah- me äthinyl-östradiolhaltiger Anti- konzeptiva bei gleichzeitigem Niko- tinabusus und weisen damit auf die Möglichkeit kombinierter Schädi- gungen hin, bei denen das zugeführ- te Hormonpräparat eine wesentliche Teilursache der krankhaften Hautre- aktion darstellt. Daß Östrogene un- günstige Wirkungen von (synthe- tisch oder topisch zugeführten) Kor- tikosteroiden auf die Haut verstär- ken und damit Erscheinungen wie Striae, Teleangiektasien, Steroid- haut und rosaceiforme Dermatitis begünstigen können, wurde schon früher von Klostermann (siehe bei Zaun 1972) vermutet. Gefährdet für das Auftreten von Striae — insbeson- dere im Brust- und Hüftbereich — sind nach unseren Beobachtungen im übrigen vor allem sehr junge Mädchen, bei denen Brustgröße und Hüftumfang unter der kontrazepti- ven Behandlung noch stärker zu- nehmen. Erwähnt werden muß in diesem Zusammenhang schließlich das Auftreten des sogenannten
„Beinsyndroms" unter Östrogenzu- fuhr und die Begünstigung vaginaler Hefemykosen durch ovulationshem- mende Hormone, die nach den Be- obachtungen von Meinhof (siehe bei Zaun 1972) gestagenabhängig zu sein scheint (bevorzugtes Auftreten unter Einphasentherapie, Besse- rung nach Umsetzen auf Sequenz- präparate).
„Allergien"
Als „allergische" oder ursächlich ungeklärte Reaktionen unter kontra- zeptiver Medikation sind in der Lite- ratur vielfältige Hautveränderungen mit urtikarieller, vesikulöser, pruri- goformer, purpuriformer und „ekze- matöser" Morphe wie auch nodöse und multiforme Erytheme in selte- nen Fällen und zum Teil nur als Ein- zelbeobachtungen berichtet wor- den. Wenn dabei der ursächliche Zu- sammenhang zwischen Hormonga- be und Hautsymptom durch wieder-
holte negative und positive Exposi- tion im Einzelfall weitgehend wahr- scheinlich gemacht werden kann, gelingt doch die Klärung des auslö- senden Mechanismus nur selten zu- verlässig. Das Vorkommen echter Allergien gegen Sexualhormone be-
legen aber verschiedentliche Beob- achtungen autoimmuner Progeste- rondermatosen mit positiven Intra- kutantests gegen Progesteron und (Linse und Hadlich) positivem Lym- phozytentransformationstest gegen Noretisteronacetat.
Bei einem Teil dieser Patientinnen konnten Krankheitsschübe durch Zufuhr von Präparaten mit syntheti- schem Gestagenanteil provoziert werden. Daraus ergibt sich, daß bei Frauen, die schwere Hauterkrankun- gen in der Gravidität gehabt haben, Kontrazeptiva nur mit großer Vor- sicht und unter sorgfältiger Kontrol- le eingesetzt werden dürfen.
Insgesamt spielen bei dem mengen- mäßig erheblichen Verbrauch hor- moneller Kontrazeptiva für die Pra- xis der Zahl nach nur die Nebenwir- kungen an der Haut eine Rolle, die durch direkte Beeinflussung hor- monabhängiger Hautfunktionen zu- stande kommen.
Literatur
Kansky, A.; Gregorc, J.; Pavlic, M.: Oral Con- traceptives and their Influence an Porphyrin Concentrations in Erythrocytes and Urine, Der- matolog ica 157 (1978) 181-185— Linse, R., und Hadlich, J.: Autoimmune Progesteronderma- tose, Dermatol. Mschr. 164 (1978) 656-661 — Ludwig, E.; Meinhof, W., u. Zaun, H.: Zur The- rapie androgen-abhängiger Hauterscheinun- gen mit Cyproteronacetat-Oestrogen-Kombi- nation, akt. dermatol. 3 (1977) 201-209— Röckl, H., und Metz, J.: Symptom Livedo, Fortschr.
prakt. Dermat. Venerol 9 (1979) 163-170 — , Zaun, H.: Über die Wirkungen kontrazeptiver Hormonkombinationen an der Haut, Fortschr.
Med. 89 (1971) 729-730 — Zaun, H. (Hrsg).:
Ovulationshemmer in der Dermatologie, Thie- me Stuttgart 1972 (dort weitere Literatur !) — Zaun, H.: Haarwuchsstörungen in Zusammen- hang mit Schwangerschaft und hormonaler Kontrazeption, Z. Geburtshilfe und Perinat.
Bd. 177 (1973) 67-73
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Hansotto Zaun Hautklinik im Zentralkrankenhaus Reinkenheide
2850 Bremerhaven 1
