Archiv "Fortbildung: Professionelle Standards" (25.01.2008)

A162 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 425. Januar 2008

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Seit sich aber eine „Kultur“ durch- setzte, die das Geld anbetet, hatte der Wirtschaftler das Sagen. So ist es nur folgerichtig, dass ein Manager, ge- lernt oder ungelernt, noch dazu ge- stützt durch „Politosi“, einen Chefarzt feuert, der dem einzig Wichtigen zu wenig Beachtung schenkt: dem Ge- winn. Dem Arzt nützt da auch die größte medizinische Kompetenz nichts – die schadet ihm eher, denn er hält Kranke und Alte am Leben, die in unserer kommerziellen Welt eh keine Existenzberechtigung haben, denn sie bringen wirtschaftlich nichts, kosten sogar. Noch spricht der Wirtschaftler das nicht aus, aber er handelt danach.

Diese Auffassung unterstreicht auch eindrucksvoll die gegenwärtige Ge- sundheitspolitik gegenüber der Ärzte- schaft und den Patienten . . .

PD Dr. med. Dr. med. habil. Dr. rer. nat. habil.

Helmut Emrich,Passauer Straße 28, 94078 Freyung

FORTBILDUNG

Ärzte, die sich bisher noch wenig um Fort- bildungspunkte gekümmert haben, sollten sich bald da- mit auseinanderset- zen (DÄ 40/2007:

„Nachweisfrist endet Juni 2009“ von Sunna Gieseke und Thomas Gerst).

Unbefriedigend

Zum Punktesystem: Es ist unbefrie- digend, im Grunde absurd. Als nie- dergelassener Neurochirurg habe ich bis heute versucht, nur für mich, mein Fach relevante Fortbildungsan- gebote zu besuchen, kreuz und quer durch die Republik. Bisher habe ich es auf circa 28 Punkte gebracht. Es bleibt mir jetzt nichts anderes übrig, als alle Onlineangebote durchzu- ackern, sei es Gynäkologie, um eventuell noch rechtzeitig auf die erforderliche Punktzahl zu kommen.

Dr. med. Karl Zimmermann,Breitscheidstraße 5, 90459 Nürnberg

Professionelle Standards

Seit bald zehn Jahren ist unumstrit- ten, dass die üblichen cme-Systeme zum Kompetenzerhalt nicht beitragen (siehe z. B. Davis und Mitarbeiter,

Impact of formal Continuing Medi- cal Education, JAMA 282 [1999]

867–74). Daher sollten „wir Ärzte“ – und unsere Standesvertreter – nicht nur ständig über das fehlende Geld lamentieren, sondern uns über profes- sionelle Standards Gedanken ma- chen. „Appraisal“, „Revalidation“

und „Recertification“ werden, wie im englischsprachigen Raum, auch bei uns kommen, entweder durch Initiati- ve der Selbstverwaltung oder durch politischen Druck von außen. Glau- ben wir ernsthaft, dass unsere Medi- ziner- und Facharztausbildung den westeuropäischen Standard übertrifft, ja auch nur annähernd erreicht? . . .

Dr. med. Joerg Wiesenfeldt, Verbundkrankenhaus Bernkastel/Wittlich, Koblenzer Straße 91, 54516 Wittlich

Ein Fehlschlag

Dr. Bartmann, Vorsitzender des Deut- schen Senats für ärztliche Fortbildung, sieht die punktefixierte Fortbildung

„kritisch“ und bemerkt, die starke Konkurrenz medialer Anbieter habe es für die auf Punkteerwerb fixierten Nutzer leicht gemacht. Sodann stellt er fest, dass das System unbefriedigend und wenig zielführend im Sinne der ursprünglichen Intention – nämlich Kompetenzerhalt – sei. Der Senat werde sehr bald schon erörtern, wie man in Zukunft wieder zu inhaltlichen Schwerpunkten zurückkehren und da- mit besser als mit dem untauglichen Punktesystem den notwendigen Kom- petenzerhalt . . . sicherstellen könne.

Abgesehen davon, dass die zur Fort- bildung behördlich gegängelten Kolle- gen zu „auf Punkteerwerb fixierten Nutzern“ degradiert werden, wird hiermit das mit großem organisatori- schem und finanziellem Aufwand in- stallierte Punktesystem als ein totaler Fehlschlag zu Grabe getragen . . . Ein Fehlschlag, der die ersatzlose Beendi- gung des erfolglosen Programms ver- langt. Das laufende Punktesystem wurde nie evaluiert, sein Wert blieb hypothetisch. Die naive und durch nichts bewiesene Begründung, Punkte garantierten verbesserte Kompetenz, kann nur von Gesundheitstheoretikern oder Funktionären stammen, die längst schon keine Patienten mehr be- handeln müssen. Der legitime und ein- zig sinnvolle Platz des Punktesystems

ist bei den von der Gesundheitsminis- terin immer wieder zitierten Sparpo- tenzialen. Es muss allerdings befürch- tet werden, dass das Thema ärztlicher Fortbildung auch nach dem offen- sichtlichen Scheitern des Punktesys- tems zur Schaffung neuer Programme führen wird. Der politische Irrglaube, ärztliche Fortbildung durch Kontrolle regulieren und überwachen zu kön- nen, ist eine Illusion, und eine teure zudem. Stattdessen sollte ärztliche Fortbildung wieder in die Verantwor- tung des einzelnen Arztes gelegt wer- den. Hoffentlich.

Dr. med. Johannes Püschel,Engelsteinstraße 11, 83346 Bergen

KOMMENTAR

Eine Priorisierung von Leistungen wie in Skandinavien lie- fert ungerechte Er- gebnisse (DÄ 42/

2007: „Priorisierung im Gesundheitswe- sen: Kein geeigneter Lösungsansatz“ von Dr. med. Christof Schäfer und DÄ 40/

2007: „Priorisierung medizinischer Leis- tungen im System der gesetzlichen Kran- kenversicherung“, eine Stellungnahme der ZEKO bei der Bundesärztekammer).

Nicht gerechtfertigt

Die Feststellung „Kein geeigneter Lö- sungsansatz“ bezogen auf die Priori- sierungsstrategie insbesondere im skandinavischen Gesundheitswesen erscheint mir – zumindest so katego- risch – nicht gerechtfertigt. Warum sollten die medizinischen Aufwen- dungen für eine Therapie mit hoher kurativer Chance und/oder hoher Dringlichkeit nicht besser abgegolten werden als z. B. ein gleich großer Aufwand für eine intensive medika- mentöse Therapie, deren Nutzen nur wenig oder fraglich besser ist als der Spontanverlauf? Aus der täglichen klinischen Arbeit sind mir zahlreiche Fälle bekannt, in denen wegen „The- rapiewunschs“ ein hoher Aufwand betrieben wurde und wegen Kompli- kationen die erhoffte (geringe) Prog- noseverbesserung ausgeblieben ist, während mit einem Bruchteil dieses Aufwands eine effektive Symptom- linderung (und damit mehr QUALY)

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hätte bewirkt werden können. Wel- ches bessere Gerechtigkeitsprinzip schlägt Herr Dr. Schäfer denn vor?

Eine Nutzen-Risiko-Bewertung unter Einbeziehung der Aufwand-Nutzen- Relation und darauf aufbauende Prio- risierung ist meines Erachtens ein Lö- sungsansatz, der sich auch unter dem Gesichtspunkt der Gerechtigkeit se- hen lassen kann. Gerade auch die eventuell niedrigere Prioritätsstufe bei multimorbid Kranken oder älteren Pa- tienten hat nichts mit einer – von Dr.

Schäfer wohl befürchteten – Diskri- minierung dieser Patientengruppen zu tun, sondern entspricht der klinischen Erfahrung, dass dabei oft eine deut- lich ungünstigere Nutzen-Risiko- Konstellation für ein Therapieverfah- ren vorliegt im Vergleich zum „sonst gesunden“, jüngeren Patienten. Man wird ewig suchen nach einem idealen Gerechtigkeitsprinzip – die Zeit drängt aber in Deutschland. Schon ist Bewährtes, wie eine preiswerte, wohnortnahe Medizin, nicht mehr wie früher eine Selbstverständlichkeit . . .

Dr. Heinrich Günther,Lönsstraße 12, 01259 Dresden

Wertentscheidungen

. . . Erstens: Wer kapiert hat, dass Geld im Gesundheitswesen nur be- grenzt zur Verfügung steht, muss sa- gen, was gemeinschaftlich finanziert werden soll, und was nicht. Solche Prioritätensetzungen sind immer Wertentscheidungen, und sie sind immer schwierig. Wer sie verwei- gert, bewirkt implizit, dass der ein- zelne Arzt am Bett entscheiden muss, ob er seinem Patienten Res- sourcen auf Kosten Dritter zugäng- lich machen darf oder nicht. Ich ken- ne keine gerechtigkeitsfernere Art des Entscheidens. Zweitens: Der be- hauptete Gegensatz zwischen Priori- sierung und Gerechtigkeit ist keiner.

Nicht nur, dass Mittel (Priorisierung) mit Zweck (Gerechtigkeit) vergli- chen wird. Schlimmer: Gerade ohne eine transparente, nachvollziehbare und mit Begründungen versehene allgemeine Entscheidung über Res- sourcenallokation kann es keine Ge- rechtigkeit geben. Drittens: Gerade als Onkologe weiß ich um die Frag- würdigkeit von QUALYs. Nur: Das spricht nicht gegen Priorisierung.

Viel eher ist es ein Appell an eine Bringpflicht der Versorgungsfor- schung Richtung Politik: Wir müssen als Profession viel besser den Wert unseres Tuns in verschiedensten Fel- dern (die aber letztlich um Bezahl- barkeit konkurrieren) in einer ein- heitlichen nicht monetären Währung darstellbar machen. Politisch liegt in Deutschland der Knackpunkt ganz woanders: Die Parteien lavieren sich aus der Verantwortung und imple- mentieren eine Entscheidungsstruk- tur, die Priorisierungen durch demo- kratisch nicht legitimierte Gremien (G-BA, IQWiG) vornehmen lässt . . .

Dr. med. Mathias Bertram,Pinneberger Straße 25, 22457 Hamburg

Zurück zur Finanzierung durch die GKV

Die Zentrale Ethikkommission plä- diert für eine Prioritätensetzung bei der Gewährung medizinischer Leis-

tungen und schlägt vor allem drei Kriterien für die Priorisierung vor:

Medizinische Bedürftigkeit, erwarte- ter medizinischer Nutzen, Kostenef- fektivität. Ich kann mich aus zwei Gründen mit den Vorschlägen der Ethikkommission nicht anfreunden:

ŒEs gibt nach meiner Ansicht keine vernünftige Möglichkeit, die Kosten- effektivität einer medizinischen Maßnahme gegen die medizinische Bedürftigkeit oder den erwarteten medizinischen Nutzen abzuwägen.

Zudem läuft die Priorisierung darauf hinaus, dass bestimmte Behandlungen – und damit bestimmte Patienten – von der Leistung ausgeschlossen werden, es sei denn, sie haben genü- gend Geld, um diese Leistung aus ei- gener Tasche zu bezahlen. Die Prio- risierung wäre also ein weiterer Schritt in Richtung Entsolidarisie- rung der Solidargemeinschaft. Der Staat, der ja in Zukunft die Kranken- versicherungsbeiträge und damit die

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finanzielle Ausstattung des Gesund- heitswesens festlegen wird, hätte es in der Hand, je nach Kassenlage und politischer Zielsetzung den Umfang der medizinischen Versorgung zu be- stimmen.

Die Beratungen und Entscheidun- gen, die zu Priorisierungen führten, würden sehr viel Arbeitskraft erfor- dern, die auf anderen Gebieten wohl besser eingesetzt wäre. Eine Zunah- me der Bürokratie und eine weitere Einengung der ärztlichen Berufsfrei- heit wären außerdem die Folgen.

Ich plädiere für eine Rückkehr zur Finanzierung aller medizinisch not- wendigen und wirtschaftlichen Maß- nahmen der medizinischen Versor- gung durch die GKV bei Finanzie- rung des Systems durch einkom- mensabhängige Beiträge; eine ange- messene und sozial verträgliche Ei- genbeteiligung der Versicherten ist sinnvoll . . . Wichtig wäre es sicher- zustellen, dass die Beiträge nicht für sachfremde Ausgaben missbraucht würden (Verschiebebahnhöfe, Teile der Reproduktionsmedizin, Abtrei- bungen). Dennoch würden die Bei- tragssätze vermutlich steigen; dies könnte sozial verträglich gestaltet werden, indem eine Progression ein- geführt würde, ähnlich wie bei der Einkommensteuer . . .

Dr. med. Winfrid Gieselmann,Danziger Straße 59, 75417 Mühlacker

USA

Auf Termine für Rou- tineuntersuchungen müssen Patienten länger warten als auf eine Botox-Sprit- ze (DÄ 41/2007:

„Botox statt Krebs- vorsorge“ von Dr. med. Vera Zylka-Men- horn).

Honorarvergleich

Nackte Zahlen haben den Charme unbestechlicher Objektivität. Ein amerikanischer Hautarzt erhält für die Begutachtung eines Muttermals zwischen 50 und 75 US-Dollar und empfindet diesen Betrag als zu nied- rig. Ich erhalte als Hautarzt für die dermatologische Komplettversor- gung eines Patienten über drei Mo-

nate von der KV Hessen 17 Euro.

Kommentar überflüssig.

Wolfgang Küster,Darmstädter Straße 1, 64354 Reinheim/Odenwald

MICHAEL MOORE

Die Bedeutung des Films über das US- amerikanische Ge- sundheitssystem aus europäischer Sicht (DÄ 41/2007:

„Michael Moores ,SiCKO‘: Das kubanische Vorbild“ von Prof. Dr. Wolfgang Greiner).

Kein Vorbild

. . . Europäer betrachten das Ausmaß des US-amerikanischen freien Ge- sundheitsmarkts mit berechtigter Sorge. Insoweit kann man den Schlussbemerkungen von Herrn Prof. Greiner „Vor diesem Hinter- grund können letztlich weder das US-amerikanische noch das kubani- sche Gesundheitssystem für andere Länder ein Vorbild sein“ nur zustim- men. Im Gegensatz zu den zahlrei- chen Publikationen im „New Eng- land Journal of Medicine“, erweckt der Autor aber den Eindruck, als ob der Film „SiCKO“ nicht den Nerv der Amerikaner träfe. Trotz unzähli- ger gesetzgeberischer Eingriffe in das US-amerikanische Gesundheits- wesen, Notprogrammen, um wenigs- tens Kindern aus sozial schwächeren Schichten einen halbwegs ausreichen- den Krankenversicherungsschutz zu gewähren, stetig zunehmenden Belas- tungen der Unternehmen, die sie in ihrem wirtschaftlichen Überleben bedrohen, Aufstellen von League Ta- bles: Es ist nicht gelungen, eine einer modernen Industriegesellschaft ent- sprechende Gesundheitsversorgung zu schaffen. Deshalb sind Publikatio- nen wie „Managed Care has failed to manage care“ und Filme wie

„SiCKO“ trotz ihres populistischen Ansatzes wichtig. Deshalb, und nur deshalb werden nun in Kalifornien, wie bereits in Massachusetts, neue soziale Gesundheitssysteme geschaf- fen und wird die Gesundheitspolitik ein bestimmendes Thema des nächs- ten US-amerikanischen Wahlkampfs werden. Verklärende Blicke auf die

amerikanische Innovationskraft, DMP-Programme und Managed-Care- Organisationen sind daher unnötig und fehlgeleitet . . . Ja, wir brauchen einen Wandel unseres Gesundheits- wesens mit mehr persönlicher Ver- antwortung und Wettbewerb, aber die USA sind dafür wahrlich kein Vorbild. Wer das noch nicht weiß, sollte diesen Film unbedingt sehen.

Dr. med. Andreas Fiehn MBA, DGK Diakonie Gesundheitszentrum Kassel, Goethestraße 85, 34119 Kassel

GESUNDHEITSSIEGEL

Die Einführung eines Deutschen Gesund- heitssiegels ist ge- plant (DÄ 42/2007:

„Projekt ,Ambulante Qualitätsindikato- ren‘: Das Geld soll der Qualität folgen“ von Sabine Rieser).

Qualitätsverlust absehbar

Es ist wieder einmal bemerkenswert, wie die KV-Chefs in vorauseilendem Gehorsam der Politik zuarbeiten – gegen die sie finanzierenden Ärz- te . . . In naher Zukunft werden we- gen ausbleibender nachrückender junger Ärzte die verbleibenden Kol- legen in Arbeit ersticken. Sie werden nicht mehr in der Lage sein, medizi- nische Qualitätsarbeit zu leisten.

Nach dem Willen von Herrn Köhler werden diese Kollegen dann schlech- ter bezahlt. Bravo! Er wird sicher schon Vorstellungen haben, wie das den überforderten Hausärzten und Ärzten anderer Fachrichtungen ohne Nachwuchs entzogene Honorar um- geschichtet werden kann . . . Staatlich verordnete Rationierung (Arzneimit- telbudget, Heilmittelbudget), staat- lich verordneter Entzug ärztlicher Ar- beitszeit durch zunehmende Bürokra- tisierung und Produktion von Daten- müll (DMP, „Qualitätssicherung“), staatlich verordneter Entzug von Fi- nanzmitteln aus der GKV und das ta- tenlose Zusehen beim Ausbluten der hausärztlichen Versorgung fernab der Ballungszentren führen zwangsläufig zu einem Qualitätsverlust . . .

Dr. med. Albrecht Wernitzsch,Bahnhofsplatz 1, 18233 Neubukow