Gewalt gegen Ärzte
Zu dem Beitrag „Tödliche Bedrohung als Berufsrisiko“ von Prof. Dr. med.
Klaus Püschel und Dr. med. Olaf Cor- des in Heft 4/2001:
Lange überfällig
Der Beitrag zu Gewalt gegen Ärzte war lange überfällig!
Er trägt hoffentlich dazu bei, ein gewisses Sicherheitsbe- wusstsein in der Ärzteschaft zu bahnen. In den britischen Kliniken und Praxen kamen im Jahr 2000 20 Prozent mehr Angriffe auf Medizinal- personen vor als 1999. Auch wenn das Risiko lebensge- fährlicher Verletzungen für Ärzte nicht sehr groß ist, soll- te doch mehr getan werden:
✁ Akte von Gewalt gegen Ärzte sollten besser erfasst werden.
✁Betroffene Ärzte und Ärztinnen sollten vom Ar- beitgeber Unterstützung er- halten zum Beispiel durch Gesprächsangebote, Schu- lungen, Kommunikations- training.
✁Nach einem gravierenden Akt der Gewalt sollte ein Be- handlungsteam Hilfe bei der Verarbeitung bekommen, wie es für Polizeibeamte nach Schusswaffengebrauch mittlerweile regelhaft der Fall ist.
✁Niedergelassene Ärzte sollten darauf hingewiesen werden, dass sie sich mit we- nig Aufwand (Alarmpiep- ser) zum Teil schützen kön- nen.✁ Von Gewalt betroffene
Kollegen schildern meist viel Anteilnahme von Patienten, Kollegen und der Bevölke- rung. In Einzelfällen wird je-
doch bemängelt, dass die Ärztekammer zu wenig un- terstützt.
Hinweise zum Thema und zu Hilfen für Ärzte, die Gewalt- opfer sind, bietet das Institut für Ärztegesundheit unter der Rubrik Info/Trauma und Gewalt im Internet:
www.aerztegesundheit.de Dr. B. Mäulen, St.-Nepomuk-Straße 1/2, 78048 Villingen
Sensibilität entwickeln
Das Berufsrisiko von Ärzten, durch Patienten körperlich zu Schaden zu kommen, umfasst den gesamten Bereich psy- chotherapeutisch tätiger Kol- legen. Nicht zu unterschätzen und aus meiner Sicht mit ei- ner enormen Dunkelziffer versehen ist jedoch auch die psychische „Gewaltanwen- dung“, denen psychothera- peutisch tätige Ärzte und Psychologen ausgesetzt sind.
Auch hier sind häufig An- gehörige oder Personen, die Patienten Anlass für psycho- therapeutische Konsultatio- nen geben, die Täter. Aus der eigenen Praxis lassen sich zwei dieser Fälle schildern:
In einem Fall wurde ich von einem rechtskräftig verurteil- ten Mann mit einer dissozia- len Persönlichkeitsstörung, der eine Patientin monate- lang mit Mord bedrohte, mit Telefonterror belegt. Damit nicht genug, stand er sogar vor meiner Privatwohnung und bedrohte mich und mei- ne Familie.
In einem anderen Fall ver- sandte ein narzisstisch ge- kränkter Vater einer erwach- senen Privatpatientin Be- schwerden an Kassenärztli- che Vereinigung und Psycho-
therapeutenkammer und ver- suchte, behandelnde Ärzte sowie Rechtsanwälte auszu- horchen und unter Druck zu setzen. Aus Unkenntnis oder Naivität wurde die Absicht des Mannes teilweise nicht rechtzeitig erkannt, und er fühlte sich in seinem Verhal- ten bestärkt.
Aus Sicht der Psychothera- peuten wäre zu wünschen, dass KV und PK für dieses teilwei- se sehr belastende Berufsrisi- ko Sensibilität entwickeln und Therapeuten soweit möglich schützen und unterstützen.
Nicolai Blümke, Wiesenbek 10, 37431 Bad Lauterberg
Leidvolle Erfahrung
Vor knapp drei Jahren wurde ich als Oberarzt einer psych- iatrischen Fachklinik von ei- nem damals 42-jährigen Mann mit einem Messer in Tötungsabsicht niedergesto- chen. Zum Glück wurde ein stumpfes Messer benutzt, so- dass die Schnittverletzungen an Thorax und Händen ohne Funktionseinbuße ausheilten.
Auch psychische Auswirkun- gen sind nicht aufgetreten.
Bemerkenswerterweise han- delte es sich bei dem Täter um einen chirurgischen Kolle- gen, der als Patient psychia- trisch behandelt wurde. In diesem Fall richtete sich die Gewalt also nicht nur gegen einen Arzt, sondern wurde auch von einem Arzt aus- geübt. Tatmotiv war die Krän- kung, von einem Kollegen als psychisch Kranker auf einer geschlossenen psychiatrischen Station behandelt zu werden.
Der Täter wurde vom Gericht wegen einer schizophrenen Psychose als schuldunfähig in eine forensische Klinik einge- wiesen, aus der er inzwischen wieder Ausgang hat.
Ich hatte bislang unbefangen geglaubt, dass von einem Pati- enten, dem ich mit dem gebo- tenen Respekt für seine Situa- tion und mit Freundlichkeit begegne, keine erhöhte Ge- fahr ausgeht. Ich hatte sogar geglaubt, durch weitgehende Offenheit, ein Vertrauensver- hältnis geschaffen zu haben.
Die Tat ereignete sich daher völlig unvorhergesehen. Eine über das allgemeine Risiko hinausgehende Gefährdung war nicht erkennbar gewesen.
Dr. med. Axel Darwig, Rheinweg 35, 53113 Bonn
Insulin-Analoga
Zu dem Medizinreport „Arzneimittel- behörde räumt Unsicherheiten aus“
von Klaus Koch in Heft 7/2001:
Über zehn Jahre klinische Erfahrung
Das zitierte LisPro ist toxiko- logisch und präklinisch und natürlich auch klinisch aus- führlich getestet worden und hat über 80 Zulassungsbe- hörden – darunter die ameri- kanischen und europäischen – überzeugt, dass kein un- zulässiges Risikopotenzial vorhanden ist. Nach einer Publikation von Kurtzhals in Diabetesist das mitogene Potenzial von LisPro sogar geringer als das von Human- insulin, das seit beinahe 20 Jahren erfolgreich verwendet wird. Der im Artikel erwähn- te Abbruch der Entwicklung von „AspB10“ belegt, dass sehr wohl aussagekräftige Methoden zur Beurteilung der Kanzerogenität bestehen.
Vergleichbare Tests zeigten aber keinerlei Auffälligkei- ten bei der Untersuchung von Insulin LisPro.
Unverständlich ist auch die Bewertung, dass keine ver- lässlichen klinischen Studien vorlägen. Humalog (LisPro) war jedenfalls zur Zeit der Markteinführung das weitaus am besten untersuchte Insu- lin. Inzwischen liegen Daten von circa 150 klinischen Prü- fungen bei mehr als 18 000 Patienten und über 9 000 Pa- tientenjahren vor, zum Teil mit einer Beobachtungszeit bis zu 5,4 Jahren. Über Studi- endesigns kann man immer streiten, aber von „unfairen“
Bedingungen bei diesen Stu- dien gegenüber herkömmli- chen – wohlgemerkt eigenen – Humaninsulinen zu spre- chen, ignoriert sowohl phar- makokinetische als auch re-
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 16½½½½20. April 2001 AA1049
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Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.
LESERZUSCHRIFTEN
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gulatorische Aspekte in Be- zug auf den Spritz-/Essab- stand. Welche Empörung hätte es wohl gegeben, wenn wir LisPro gegenüber Insulin geprüft und dabei den seit Jahrzehnten bestehenden Zulassungsstatus für Insulin, welcher den Spritz-/Essab- stand vorschreibt, nicht berücksichtigt hätten?
Inzwischen stehen bei Huma- log (LisPro) über zehn Jahre klinische Erfahrung sowie die Erfahrungen aus über drei Millionen Patientenjah- ren dem zitierten „Vakuum des Wissens“ gegenüber.
Literatur bei den Verfassern Dr. med. Hans-J. Weber, Priv.-Doz.
Dr. med. Thomas Forst, Dr. Michael Trautmann, Lilly Deutschland GmbH, 61343 Bad Homburg
Erschreckender Marketingeinfluss
Den Einfluss des Marketings in der Diabetologie halte ich für erschreckend. Ob es in anderen Fachbereichen ähn- lich ist, kann ich nicht beur- teilen. Obwohl das BGA am 26. Juli 1988 aufgrund von schweren Hypoglykämien- Kasuistiken vorschrieb, dass jede Umstellung von tieri- schem Insulin auf Humanin- sulin medizinischbegründet sein muss, hat sich so gut wie keiner daran gehalten.
Sollte sich der Stoffwechsel in den von der DDG empfohle- nen Blutzuckerzielbereich von 70 bis 160mg/dl (3,9 bis 8,9 mmol/l) einpendeln las- sen, hat man die Gefahr der Entwicklung von Folgeer- krankungen des Diabetes re- duziert. Ist dieses – nach Auf- kärung des Patienten über die mangelnde Datenlage zur Langzeitsicherheit der Präpa- rate im Vergleich zum Insulin – nur mit Insulin-Analoga zu erreichen, halten wir dieses Risiko im Vergleich zu der sonst erwarteten Folgeer- krankung für tragbar.
❃ Die zugelassenen Insulin- Analoga – insbesondere das Glargin-Analog – haben in entsprechenden Tiermodel- len im Gegensatz zu dem
B10-Asp-Analog keine Zu- nahme der Tumoren gezeigt.
❃ Auch wenn nach Kurtzhals et al. das Lispro-Analog eine etwa 1,5fache und das Glar- gin-Analog eine etwa acht- fach höhere IGF-1-Rezeptor- affinität hat, sollte man doch berücksichtigen, dass das natürlich vorkommende IGF-1 eine etwa 700fache IGF-1-Rezeptoraffinität im Gegensatz zum Humaninsu- lin hat und in etwa 10- bis 1000-mal höheren Konzen- trationen als Insulin im Blut vorkommt. Auch wenn ein Großteil des IGF-1 an spezi- fische Proteine gebunden ist, steht dieses aufgrund der Re- versibilität der Bindung mit dem freien im Gleichgewicht.
Dazu kommt, dass das IGF-1 in den meisten Geweben auch parakrin sezerniert wird, das heißt, der IGF-1- Rezeptor wird in vivo durch das Glargin-Analog nur circa ein Prozent mehr stimuliert!
❃ Relevant für die erhöhte Mitogenität scheint der Insu- linrezeptor zu sein. Im Ver- gleich zum Insulin bindet das B10-Asp-Analog dort dop- pelt so stark und siebenmal so lange. Für die auf dem Markt befindlichen Analog- Insuline gibt es hier jedoch keine wesentlichen Unter- schiede zum Humaninsulin.
Wenn mit der Verwendung der Insulin-Analoge keine bessere Stoffwechsellage er- reicht wird, würden wir je- doch ein Restrisiko nicht ein- gehen wollen, das sich aus der kurzen klinischen Erfah- rung ergibt.
Hier blicken wir mit Sorge auf die vermutlich doch zu kurzen klinischen Prüfzeiten für das inhalierbare Insulin, das nach unserer Kenntnis gegenüber den derzeitigen Stoffwechselregulierungs- möglichkeiten keine Verbes- serung bringt, sondern nur die Selbstverletzungen er- spart. Gale spricht von einem
„Luxusinsulin“. Sollte tatsächlich eine übermäßige Stimulation der Insulin-Re- zeptoren die Mitogenität steigern, muss sie für Alveo- lar- und Bronchialgewebe aus- geschlossen werden, da die
Insulinkonzentrationen dort erheblich höher sein werden als natürlicherweise.
Literatur beim Verfasser Dr. med. Ernst von Kriegstein, Diabetes-Klinik Bevensen, Am Klaubusch 12, 29549 Bad Bevensen
Sportmedizin
Zu dem Leserbrief „Deutsche Sport- medizin: Quo vadis?“ von Dr. med.
Rüdiger Rau in Heft 7/2001:
Unglaublich
. . . Geradezu unglaublich ist das Verhalten der Redaktion des Ärzteblattes, wenn unter der Überschrift: Deutsche Sportmedizin: Quo vadis? das Verhalten eines Medizinkolle- gen angeprangert wird. Was immer diesem Kollegen auch vorgeworfen wird, zumindest im DÄ sollten wir uns von reißerischen Schlagzeilen fernhalten. Ich betrachte es als Diffamierung der Sport- medizin, wenn im DÄ derarti- ge Überschriften erscheinen.
Ein einzelner Kollege ist nie- mals Repräsentant von über 11 000 organisierten Sportme- dizinern . . .
Dr. med. Wolf Rieh, Deutsche Ges. für Sportmedizin und Prävention, Bremer- havener Heerstraße 24, 28717 Bremen
Rauchen
Zu dem Beitrag „WHO-Aktion gegen Tabak: Mit Tricks zum Ziel“ von Hans- Joachim Maes in Heft 49/2000:
Korrektur
Wie wir vernommen haben, publizierte das Deutsche Ärzteblatt einen Artikel über die Bestrebungen der Welt- gesundheitsorganisation zur Schaffung einer Rahmenkon- vention zur Tabakpräventi- on, in dem gesagt wurde, die Unterstützung durch wichti- ge Organisationen des Ge- sundheitswesens sei gering.
Im Besonderen behauptet der Artikel, dass sich die American Public Health As- sociation (APHA; Amerika- nische Public-Health-Gesell- schaft) nicht zugunsten der
Rahmenkonvention ausge- sprochen habe. Wir möchten diese Feststellung korrigie- ren. Die APHA unterstützt eine wirksame Rahmenkon- vention klar und hat sich be- reits im Rahmen der Sitzung der WHO-Arbeitsgruppe über die Rahmenkonvention vom März 2000 deutlich da- für ausgesprochen. In den öf- fentlichen Anhörungen vom letzten Oktober war die Posi- tion der APHA in derjenigen der World Federation of Pu- blic Health Associations (WFPHA; Weltföderation der Public-Health-Gesell- schaften) eingeschlossen, die 62 nationale Public-Health- Gesellschaften einschließlich der APHA vertritt . . . Dr. Mohammad Akhter, APHA,Dr.
Allen Jones, WFPHA, American Public Health Association, 800 I Street NW, Washington, DC 20001–3710
Giuseppe Verdi
Zu dem Feuilleton-Beitrag „Kein Pomp um seine Person“ von Dr. med. Ronald Schmidt in Heft 10/2001:
Richtigstellung
Schmidt schreibt in einer Bild- legende: „Verdi lebte die mei- ste Zeit auf seinem Landsitz Sant' Agata, wo er auch starb.“ Letzteres stimmt nicht.
Verdi starb am 27. Januar 1901 in einem Zimmer des Grand Hotel Mailand. Dieses Zimmer wurde nach seinem Tod nach S. Agata disloziert und Teil des dortigen Mu- seums. Der Besucher mag da- her vordergründig den Ein- druck erhalten, Giuseppe Ver- di sei in S. Agata verstorben.
Dort starb allerdings Verdis zweite Frau Giuseppina am 14. November 1897.
Sie wurde ebenso wie später ihr Mann zunächst auf dem Cimitero Monumentale in Mailand beigesetzt. Beide wurden dann am 26. Februar 1901 in einem überwältigen- den Trauerkondukt in die Gruft der Casa di riposo per musicisti überführt.
Bernd Zeytz, Germeringer Straße 21, 82131 Gauting
Gesundheitspolitik
Zu dem Beitrag „Mehr Verständnis für die Ärzte – aber nicht mehr Geld“
von Sabine Rieser in Heft 6/2001:
Besser: Ministerin unterstützen
. . . Nachdem man endlich ei- ne neue Ministerin hat, die die wirklichen Probleme an- spricht und auch die Unter- stützung des Bundeskanzlers hat, sollten die Ärzte sie auch in ihrer Arbeit unter- stützen. Falsch wäre es, sich wieder gegenseitig zu be- schuldigen und die Kranken- kassen, Pharmahersteller und andere Gruppen anzu- klagen. Zwei Fakten sollten die Ärzte akzeptieren: Der Kostentreiber Nummer eins ist der medizinische Fort- schritt. Auf dem sechsten
Kongress „Armut und Ge- sundheit“ wurde ein schlech- terer Gesundheitsstatus für bestimmte soziale Gruppen festgestellt, dies war auch schon immer so.
Ein medizinischer Fortschritt für alle ist also genauso Illusi- on wie eine Abkehr von der Parallelität von sozialem Ge- fälle zum Gefälle von Morbi- dität und Mortalität. Das Berliner Ärzteblatt 2/2001, S. 26, beschreibt es richtig:
„Weil du arm bist, musst du früher sterben.“
Martin Franck, Hoher Wallgraben 28, 10318 Berlin
Schadenskostenanteil statt Steuer
Sie haben berichtet, dass sich Frau Schmidt darüber Ge- danken macht, ob sich GKV- Mitglieder zusätzlich versi-
chern müssen, wenn sie in ih- rer Freizeit Risikosportarten nachgehen. Dazu ein Kom- mentar aus der Sicht eines Akutmediziners (Anästhe- sist), der an einem Kranken- haus der Zentralversorgung arbeitet:
In meiner täglichen Praxis spielen diese Risikosportar- ten keine, aber auch wirklich gar keine Rolle. Der Gedan- ke, hier durch eine Extraver- sicherung Kosten für das Ge- sundheitssystem einzusparen, ist völlig absurd und nährt den schon lange gehegten Verdacht, dass die hochbe- zahlten Verantwortlichen im Lande keinen blassen Schim- mer von der Realität ha- ben . . .
Für mich ist es völlig unver- ständlich, dass insbesondere mit dem Verkauf von Ge- nussmitteln ordentlich abge- zockt wird, die dadurch ver-
ursachten Akut- und Spät- schäden aber zulasten der Allgemeinheit gehen. Was al- so hindert uns daran, diese Kosten dort erstattet zu be- kommen, wo sie verursacht werden? Statt Alkohol- und Tabaksteuer (auf die der Staat im Interesse der Ge- sundheit seiner Bürger si- cherlich gerne verzichtet), könnte man problemlos ei- nen Schadenskostenanteil auf den Preis der entspre- chenden Produkte aufschla- gen und den Krankenversi- cherungen überweisen. Auch ein (deutlich) erhöhtes Kör- pergewicht könnte man mit- tels eines Risikozuschlags in den Krankenkassenbeitrag einfließen lassen – jeder Chirurg würde der Frau Mi- nister dafür die Füße küssen . . .
Dr. Stephan Heiss, Im Pfaffenholz 18, 89186 Illerrieden
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 16½½½½20. April 2001 AA1051
B R I E F E
