Zur Fortbildung Aktuelle Medizin.
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Zehn Jahre nach der Einführung des Gentamycins wurde von Mikro- biologen und Klinikern anläßlich des Gentamycin-Symposions in Düsseldorf, Februar 1976, Bilanz gezogen über den Stellenwert die- ses Antibiotikums in der antibakte- riellen Therapie. Das Hauptinteres- se galt der Frage der Resistenzent- wicklung gegen Gentamycin und der Darstellung der Indikationen für eine Gentamycinbehandlung.
Gentamycin
aus mikrobiologischer Sicht
Verantwortungsbewußter und indizierter Einsatz
Bei noch steigender ätiologischer Bedeutung der gramnegativen Flo- ra hat das Gentamycin nach nun- mehr zehnjähriger Anwendung im- mer noch eine auch bakteriolo- gisch gesicherte Indikation in der antibakteriellen Therapie. Anderer- seits ist die durch Selektionsdruck bedingte Resistenzentwicklung proportional zum Umsatz einer an- tibakteriell wirksamen Substanz.
Die Resistenzentwicklung gegen Gentamycin ist zwar von Klinik zu Klinik sehr unterschiedlich, kann jedoch zu einer erheblichen Ein- schränkung der therapeutischen Verwendbarkeit führen. Nur der verantwortungsbewußte und indi- zierte Einsatz ohne prophylakti- sche Anwendung kann langfristig den therapeutischen Wert eines Antibiotikums sichern (Naumann).
Durch R-Faktor bedingte Resistenzent- wicklung von entscheidender klinischer und epidemiologischer Bedeutung Genetisch mutierte Bakterienstäm- me haben auf Grund verminderter Lebensfähigkeit und Virulenz keine wesentliche praktische Bedeutung.
Die klinische Problematik ist durch R-Faktor tragende Bakterienstäm- me bestimmt. Solche Stämme inak- tivieren die Gentamycin-Isomere enzymatisch. Zusätzlich wird die Permeabilität der Bakterien-Zell- wand durch Auflagerung von Gen- tamyci n-Resistenztransferfaktor- Komplexen zuungunsten des Gen- tamycins verändert (Wiedemann).
Die meisten Infektionen mit Genta- mycin-resistenten Bakterien sind
nosocomiale Infektionen in der Kli- nik. Von besonderer epidemiologi- scher Bedeutung ist die Besied- lung des Darmtraktes mit solchen Erregern (Knothe, Ritzerfeld, Lode).
Resistenzentwicklung speziesabhängig Der Anteil der Gentamycin-resi- stenten Coli- und Pseudomonas- aeruginosa-Stämme blieb über ei- nen längeren Beobachtungszeit- raum gleich, während in der Kleb- siella-Enterobacter-Gruppe, bei den Proteus-Spezies und insbeson- dere in der Serratia-Gruppe ein deutlicher Resistenzanstieg zu be- obachten ist (Knothe).
Gentamycin aus klinischer Sicht
Pharmakokinetik
Das pharmakokinetische Verhalten des Gentamycins, das anhand sei- ner Molekülstruktur vorausgesagt wurde, ist durch die klinische Er- fahrung bestätigt worden. Von be- sonderer praktischer Bedeutung ist die Tatsache, daß Gentamycin ohne Metabolisierung fast aus- schließlich renal durch glomerulä- re Filtration eliminiert wird. Daher ist bei Gentamycin-Therapie insbe- sondere die Nierenfunktion zu be- achten. Bei Kleinkindern ist, bezo- gen auf das Körpergewicht, eine höhere Dosierung notwendig als beim Erwachsenen (Dettli).
Indikationen und Dosierung von Gentamycin in der inneren Medizin Bei Harnwegsinfektionen, akuter und chronischer Pyelonephritis und bronchopulmonalen Infektio- nen sollte Gentamycin nur nach Er- regeridentifizierung und Resistenz- austestung eingesetzt werden, wenn kein anderes Antibiotikum in
Frage kommt (Lüthy).
Gentamycin bei Meningitis
Bei Enterobakterien und Pseudo- monas aeruginosa als Erreger ei-
Zehn Jahre Gentamycin
Erfahrung — Ausblick
Hans-Jochen Hagedorn
Der Rückblick auf zehn Jahre Therapieerfahrung mit Gentamycin zeigt, daß die bisherige, regional sehr unterschiedliche Resistenz- entwicklung noch nicht zu einem nennenswerten Verlust der thera- peutischen Effektivität dieses Antibiotikums geführt hat. Es hat wei- terhin seine besondere Bedeutung für die antibakterielle The- rapie gramnegativer Infektionen. Bei indiziertem Einsatz un- ter Verzicht auf eine prophylaktische Anwendung wird es seine besondere Bedeutung für die antibakterielle Therapie gerade der gramnegativen Infektionen auch in Zukunft behalten.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 17 vom 22. April 1976 1171
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Gentamycin
ner Meningitis purulenta hat Gen- tamycin eine wichtige Indikation.
Es muß jedoch sehr hoch dosiert werden, da im Liquor maximal nur 20 bis 25 Prozent der Serumkon- zentration erreicht werden (Lüthy, Dettli, Rosin). Der Wert der intra- thekalen Gentamycinapplikation ist
umstritten, da nicht erwiesen ist, daß im Liquorraum eine hinrei- chende Verteilung der Substanz er- folgt. Lüthy empfiehlt als Dosierung bei Meningitis 3mal 2 bis 2,5 mg/kg während der ersten 24 Stunden, danach 3mal 1,0 bis 1,5 mg/kg/die, zusätzlich 5 mg Gentamycin/die in- trathekal. Rosin hält die Applika- tion in kürzeren Intervallen mit 6mal 1 mg/kg/die für vorteilhafter, da nach seinen Befunden nur so optimale Konzentrationen im Li- quor zu erreichen sind.
Gentamycin bei Niereninsuffizienz Bei eingeschränkter Nierenfunktion und Hämodialysebehandlung muß die Gentamycintherapie neben der minimalen Hemmkonzentration (MHK) des Erregers auch die indi- viduellen Ausscheidungsverhältnis- se des Patienten berücksichtigen (Grabensee). Die Kreatininkonzen- tration im Serum genügt allein nicht zur Beurteilung des Grades der Niereninsuffizienz. Ein geeigne- terer Parameter ist die Kreatinin- clearance, anhand derer ein orien- tierendes Therapieschema aufge- stellt wurde (Dettli). Grabensee be- tonte, daß insbesondere unterhalb einer Kreatininclearance von 20 ml/min und bei Hämodialyse eine optimale Gentamycintherapie nur nach Bestimmung der individuellen Eliminationshalbwertzeit und einer daran ausgerichteten individuellen
Dosierung möglich sei.
Kombinationstherapie von
Gentamycin mit Beta-Lactamantibiotika Indikationen zur Kombinationsthe- rapie von Beta-Lactamantibiotika mit Gentamycin bestehen nach Lode und Lüthy nur bei lebensbe- drohlichen Infektionen mit unbe- kanntem Erreger, bei in vitro nach-
gewiesenem Effekt einer synergisti- schen oder zumindest additiven Wirkung auf den Erreger und bei bakterieller Endokarditis ohne Er- regernachweis beziehungsweise Nachweis von Enterokokken. Nach Erregeridentifizierung und Erstel- lung des Antibiogramms sollte nach Möglichkeit auf eine bakteri- zide Monotherapie übergegangen werden.
Cave! Kombination von Gentamycin mit Cephalothin
Bei der Kombinationsbehandlung von Cephalothin mit Gentamycin muß das Risiko eines Auftretens ei- ner Nierenfunktionsstörung bei der Indikationsstellung beachtet wer- den. Die Kombination dieser bei- den Antibiotika sollte nur bei vita- ler Indikation und gesichertem an- tibakteriellen Synergismus gegen den jeweiligen Erreger unter sorg- fältiger Überwachung des Patien- ten durchgeführt werden (Lüthy, Lode, Wendt).
Erfolge der Gentamycin-Therapie bei Brandverletzten
Seit der Einführung des Gentamy- cins in die antibakterielle Therapie von infizierten Verbrennungswun- den konnte eine dramatische Ver- besserung des Heilerfolges beob- achtet werden (Müller). Bei der Monotherapie mit Gentamycin bei Brandverletzten ist auf Grund der hohen Flüssigkeitszufuhr und Aus- scheidung über die Nieren eine op- timale Behandlung nur über fort- laufende Bestimmung der Genta- mycin-Konzentration im Serum zu erreichen (Zellner).
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hans-Jochen Hagedorn Institut für Medizinische
Mikrobiologie und Virologie der Universität Düsseldorf Moorenstraße 5
4000 Düsseldorf
IN KÜRZE
Therapie
Schilddrüsenoperationen bei alten Patienten sind zwar mit höherem Risiko belastet als die bei jungen;
dennoch sollte man den Eingriff nicht scheuen. Von 583 operierten Patienten waren in Göttingen 95 zwischen 60 und 90 Jahren alt. Au- ßer fünf Patienten mit maligner Struma starb keiner der Operierten.
Rekurrensparesen oder Tetanien ließen sich völlig vermeiden. Bei drei Patienten war die Wundheilung verzögert, bei weiteren acht traten pulmonale oder kardiale Komplika- tionen auf. Diese guten Resultate ließen sich durch präzise präopera- tive Diagnostik, gründliche Vorbe- reitung des Patienten, ausgefeilte Operationstechnik mit zuverlässi- ger Anästhesie und histologische Untersuchung, wenn nötig im Schnellschnittverfahren erzielen.
Außerdem sollten zumindest wäh- rend der ersten 24 Stunden die Kranken auf der Intensivstation überwacht werden. he (Böhme, P. E., König, M: Münch.
Med. Wschr. 118 [1976] 17-20)
Mit extra-intrakraniellen Gefäßana- stomosen lassen sich die Folgen zerebraler Mangeldurchblutung er- staunlich verbessern. Dabei um- geht eine Kollaterale einen langge- streckten Verschluß der Arteria ca- rotis interna und wird in das Gebiet der Arteria cerebri media geführt.
Die Kraniotomie wird in einem nur fünfmarkstückgroßen Bezirk durchgeführt. Gearbeitet wird mit dem Operationsmikroskop in 20fa- cher Vergrößerung. Bisher wurden in München 85 solche Eingriffe ohne Komplikationen vorgenom- men. Drei bis vier Tage post opera- tionem wird mit Dextran 40 eine Thromboseprophylaxe eingeleitet.
Von den Operierten wurden immer- hin 34 völlig symptomfrei. Der Zu- stand von 23 Patienten besserte sich deutlich, während der Eingriff für 28 Kranke keinen Gewinn brachte. he (Gratzl, 0., Schmiedek, P.: Internist 17 [1976] 38-44)
1172 Heft 17 vom 22. April 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
