Zur Fortbildung Aktuelle Medizin KONGRESS-BERICHT
Granulozytopenische Patienten sind in hohem Maße infektgefährdet. Das Risiko der Infektion steigt bei ihnen exponentiell mit der Dauer und dem Ausmaß der Granulozytopenie. Das Grundproblem liegt darin, die Infek- tion zu erkennen, denn klassische Entzündungszeichen bilden sich bei diesen Patienten häufig nicht aus, weil das geschädigte Gewebe nicht von phagozytierenden Granulozyten infiltriert wird.
Die Granulozytopenie ist entweder Folge der Gruhdkrankheit, wie bei akuter Leukämie und malignen Lym- phomen, oder Folge zytostatischer Therapie. Sie muß bei der zytoreduk- tiven Therapie in Kauf genommen werden, da sonst keine Reduktion der Tumorzellmasse erzielt werden kann. Hinzu kommt, daß die Patien- ten häufig zusätzlich noch einen Im- mundefekt aufweisen, bedingt durch die Grundkrankheit selbst, wie bei malignem Lymphom, oder durch vorangegangene intensive zytostatische Therapie. Weitaus häufigste Todesursache ist bei die- sen Patienten die Infektion, daher sind Prävention und gegebenfalls die Therapie von Infektionen eine der vordringlichsten Aufgaben.
Da grundsätzlich jeder granulozyto- penischer Patient, insbesondere bei gleichzeitigem Antikörpermangel, zusätzlich von mykotischen Infektio- nen bedroht ist, entschloß man sich, unabhängig vom mykologischen Be- fund bei allen Patienten mit nachge- wiesener oder zu erwartender Gra- nulozytopenie, zu einer prophylakti- schen Ketoconazol-(Nizoral®-)Gabe.
Von einer prophylaktischen Antibio- tika-Gabe, wie sie beispielsweise im Rahmen der sogenannten selektiven Dekontamination durchgeführt wird, wurde Abstand genommen. Antibio-
tika wurden nur verabreicht, wenn an zwei aufeinanderfolgenden Mes- sungen Fieber über 38,5° auftrat. Die Patienten erhielten im Rahmen einer randomisierten Studie initial eine fe- ste Antibiotika-Kombinationsthera- pie von Beta-Lactam-Antibiotika und Aminoglycosiden. Die am häufigsten isolierten Erreger waren Pseudomo- nas aeruginosa, Staphylococcus au- reus, Escherichia coli und Entero- kokken; die häufigste Manifestation eine Sepsis oder Pneumonie.
Auf diese initiale Kombinationsthe- rapie — Acylureido-Penicillin versus Cephalosporine, beide in Kombina- tion mit einem Aminoglycosid — sprachen in beiden Kollektiven je- weils etwa zwei Drittel der infektiö- sen Episoden an. Bei den Therapie- versagern wurde entweder die Kom- bination Cefotaxim, Amikacin und Azlocillin gegeben, oder ein Reser- be-Antibiotikum entsprechend dem Ergebnis der bakteriologischen Un- tersuchung; damit wurden insge- samt mehr als 90 Prozent der infek- tiösen Episoden beherrscht.
Zur Mykoseprävention haben 70 gra- nulozytopenische Malignompatien- ten eine prophylaktische Ketocona- zol-Gabe erhalten: Alter der Patien- ten 14 bis 78 Jahre (Medianwert 42 Jahre). Die Grundkrankheiten der Patienten waren: akute nicht-lym- phatische Leukämie, 41 Fälle; Bla- stenschub einer chronisch myeloi- schen Leukämie, 4 Fälle; akute lym- phatische Leukämie, 15 Fälle und andere Malignome, 10 Fälle. Alle Pa- tienten bekamen oral Ketoconazol in einer Dosierung von 200 mg/die, die Behandlungsdauer betrug 6 bis 90 Tage, mediane Therapiedauer 25 Ta- ge pro Therapiezyklus. Von den 105 verabreichten Therapiezyklen waren 75 Ketoconazol-Monotherapie, bei
24 Zyklen wurde Ketoconazol plus Nystatin gegeben und bei 7 Zyklen Ketoconazol plus Miconazol.
Zur Erfolgsbeurteilung der Ketoco- nazol-Therapie wurden mykologi- sche Untersuchungen vorgenom- men. Vor beziehungsweise inner- halb der ersten 10 Therapietage wa- ren es 105. Davon ergaben 53 ein positives und 52 ein negatives Re- sultat. Schlüsselt man nun diejeni- gen Patienten, bei denen nach dem 11. Therapietag noch ein positiver mykologischer Befund vorlag, wei- ter auf, so zeigt sich, daß die positi- ven Befunde von 10 Patienten stam- men. Bei 4 dieser 10 Patienten konn- te eine Staphylokken- oder Coli-Sep- sis nachgewiesen werden, bei einem eine interstitielle Pneumonie und in einem Falle eine lmmundefizienz.
Zwei der 10 Patienten sind an ihrer Grunderkrankung gestorben; bei 6 Patienten konnte eine Vollremission der zugrundeliegenden akuten Leu- kose erzielt werden, in zwei Fällen persistierte die akute Leukämie.
Die Beurteilung der Effektivität von Ketoconazol bei der Mykosepräven- tion und Mykosetherapie granulo- zytopenischer Malignompatienten ist anhand der vorliegenden Daten schwierig. Bei etwa der Hälfte der durchgeführten Untersuchungen waren nach mehr als elftägiger Keto- conazoltherapie keine Pilze nach- weisbar. Die 29 positiven Untersu- chungsergebnisse zeigen jedoch, daß Ketoconazol in der angegebe- nen Dosierung die Nachweisbarkeit von Pilzen bei diesem Krankengut nicht verhindern kann. Dem Auftre- ten einer klinisch manifesten myko- tischen Infektion kann jedoch durch die Ketoconazolgabe- zumindest weitgehend vorgebeugt werden.
Bleibt abschließend noch zu erwäh- nen, daß keine Nebenwirkungen — zumindest keine schwerwiegenden
— beobachtet wurden, die auf Keto- conazol zurückzuführen wären.
Dr. med. Siegfried Spors Medizinische Klinik der Universität zu Köln Joseph-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41
Antimykotische und antibakterielle Therapie bei granulozytopenischen Malignompatienten
Bericht über eine Tagung zum Thema „Chemotherapie
von Oberflächen-, Organ- und Systemmykosen mit Ketoconacol"
im November 1981 in Düsseldorf Siegfried Spors
60 Heft 24 vom 18. Juni 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A/B
