Archiv "Prognostische Bedeutung der Atemfrequenz bei Pneumonie-Patienten" (21.07.2014)

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Deutsches Ärzteblatt

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21. Juli 2014 503 ORIGINALARBEIT

Prognostische Bedeutung der Atemfrequenz bei Pneumonie-Patienten

Retrospektive Analyse der Jahre 2010 bis 2012 von 705 928 Patientendaten aus deutschen Krankenhäusern

Richard Strauß, Santiago Ewig, Klaus Richter, Thomas König, Günther Heller, Torsten T. Bauer

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Bestimmung der Atemfrequenz ist ein wichtiges Instrument zur Einschätzung der Schwere akuter Erkrankungen. Häufig wird dies im klinischen Alltag angezweifelt und die Atemfrequenz deshalb nicht bestimmt. Die Dokumentation der Atemfrequenz ist in Deutschland bei stationärer Aufnahme von Pneumonie- Patienten verpflichtend. Dies ermöglichte die Bestimmung der prognostischen Bedeutung der Atemfrequenz an einem großen Datensatz.

Methoden: Es erfolgte eine retrospektive Auswertung der Daten der externen Qualitätssicherung „ambulant-erworbene Pneumonie“ der Jahre 2010 bis 2012. In die Analyse der Atemfrequenz bei Aufnahme als Risikofaktor für die Krankenhaussterblichkeit mittels logistischer Regression wurden Patien - ten (≥ 18 Jahre) eingeschlossen, die bei Aufnahme nicht maschinell beatmet worden waren.

Ergebnisse: Es wurden 705 928 Patienten mit ambulant-erworbener Pneumo- nie stationär behandelt (Inzidenz 3,5/1 000 Erwachsene/Jahr). Die Kranken- haussterblichkeit dieser Patienten lag bei 13,1 % (92 227). Sie zeigt einen rechtsschiefen U-förmigen Verlauf mit der niedrigsten Sterblichkeit bei einer Aufnahmeatemfrequenz um 20/min. Im Vergleich zu Patienten mit einer Atem- frequenz von 12 bis 20/min ergab beispielsweise eine Atemfrequenz von 27 bis 33/min eine Odds Ratio (OR) von 1,72 und eine noch höhere Atemfrequenz eine OR von 2,55. Neben der Atemfrequenz waren Alter, Aufnahme aus einer Pflege- einrichtung, Krankenhaus oder Reha-Einrichtung, chronische Bettlägerigkeit, Desorientierung, systolischer Blutdruck und Pulsamplitude unabhängige Risi- kofaktoren für Versterben.

Diskussion: Die Atemfrequenz ist ein unabhängiger Risikomarker für die Kran- kenhaussterblichkeit bei ambulant erworbener Pneumonie und sollte auch bei anderen akuten Erkrankungen bestimmt werden.

►Zitierweise

Strauss R, Ewig S, Richter K, König T, Heller G, Bauer TT: The prognostic significance of respiratory rate in patients with pneumonia—a retrospective analysis of data from 705 928 hospitalized patients in Germany from 2010–2012. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 503–8.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0503

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ie Bestimmung der Atemfrequenz ist ein wichtiges und einfaches Instrument zur Einschät- zung der Schwere von akuten kardiorespiratorischen und metabolischen Erkrankungen.

Bereits in der ersten Untersuchung 1982–1983 der British Thoracic Society zu Prognosefaktoren bei ambulant erworbener Pneumonie zeigte sich ein en- ger Zusammenhang zwischen Atemfrequenz und Sterblichkeit (1). So stieg in dieser Studie die Sterb- lichkeit von 0 bei einer Atemfrequenz unter 20/min auf 1,7 %, 9 % beziehungsweise 16 % bei Werten zwischen 20 und 29, 30 und 39 beziehungsweise 40–49 an (1). Die prognostische Bedeutung der Atemfrequenz wurde in vielen Studien akuter respi- ratorischer Infektionen in verschiedenen Altersgrup- pen bestätigt (2–5). Entsprechend ist die Atemfre- quenz in den gängigen Prognoseinstrumenten wie dem CRB-65-Index (Akronym für confusion, respiratory rate, blood pressure, age ≥ 65 y) oder dem Pneumonia Severity Index (PSI oder auch FINE- Score) enthalten (6, 7). Ihre Bestimmung wird in deutschen und internationalen Leitlinien empfohlen (8–10). Dennoch wird die Atemfrequenz in der akuten Patientenversorgung häufig nicht bestimmt oder die Notwendigkeit der Bestimmung angezweifelt (11–15). Hauptursache hierfür ist vor allem eine mangelnde Kenntnis der prognostischen Bedeutung dieses Vitalparameters (13–15).

Seit der Einführung der verpflichtenden externen Qualitätssicherung 2005 wird bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie die Atemfrequenz bei stationärer Aufnahme und vor Entlassung erfasst.

Ziel dieser Analyse ist es, auf der Basis des Daten- satzes der externen Qualitätssicherung die prognostische Bedeutung der Atemfrequenz an einem unselek- tionierten Patientenkollektiv mit ambulant erworbener Pneumonie zu untersuchen.

Methode

Daten der verpflichtenden externen Qualitätssiche- rung 2010 bis 2012 im Leistungsbereich ambulant erworbene Pneumonie wurden ausgewertet. Der Daten- satz enthält alle Erwachsenen (≥ 18 Jahre), die in Deutschland mit einer ambulant erworbenen Pneu-

Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Erlangen: PD Dr. med. Strauß

Thoraxzentrum Ruhrgebiet, EVK Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, Kliniken für Pneumologie und Infektiologie, Bochum: Prof. Dr. med. Ewig

AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Göttingen: Dr. med. Richter, Dr. rer. nat. König, PD Dr. med. Heller

Helios Klinikum Emil von Behring, Berlin: Prof. Dr. med. Bauer

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21. Juli 2014 monie als Hauptdiagnose stationär behandelt werden.

Die Identifikation der Patienten erfolgt über die ICD- Schlüssel der DRG-Kodierung mit „Pneumonie“ als Hauptdiagnose (eKasten 1). Ausgeschlossen sind nur Patienten mit schwerem Immundefekt (zum Beispiel Leukämie oder HIV-Infektion) und im Krankenhaus erworbenen Pneumonien (eKasten 2). Es werden unter anderem Daten zur Aufnahme (aus Pflegeeinrich- tung, Krankenhaus oder Rehabilitationseinrichtung), Bettlägerigkeit, Bewusstseinslage, Atemfrequenz und Blutdruck bei Aufnahme erfasst (eGrafik 1). Die Me- thode zur Messung der Atemfrequenz ist im Verfah- ren nicht vorgegeben. Die Atemzüge sollen über mindestens 30 Sekunden, besser eine Minute gezählt werden. Ab dem Datenjahr 2010 wurden erstmals logistische Regressionen mit dem Ziel eines fairen Ri- sikovergleichs (zum Beispiel zwischen Krankenhäu- sern) unter Berücksichtigung (nahezu) aller stationär aufgenommenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie eingeführt. Die Nutzung dieser Methodik eröffnet die Möglichkeit, den Einfluss der Atemfre- quenz unter simultaner Berücksichtigung/Adjustie- rung anderer Prognosefaktoren zu analysieren und bildet die Basis der im folgenden dargestellten risiko- adjustieren Analysen (16).

Zur Untersuchung der Aufnahmefrequenz als Ri- sikofaktor für die Krankenhaussterblichkeit wurde eine logistische Regression unter Berücksichtigung aller Patienten (≥ 18 Jahre), die bei Aufnahme nicht mechanisch beatmet worden waren, durchgeführt.

Dabei wurde nach folgenden Größen adjustiert: Al- ter, Geschlecht, Aufnahme aus Pflegeeinrichtung, Krankenhaus oder Rehabilitationseinrichtung, Bett- lägerigkeit, Bewusstseinslage und Blutdruck bei Aufnahme. Die Bestimmung der standardisierten Rate der Krankenhaussterblichkeit (smr) in Abhän- gigkeit von der Atemfrequenz erfolgte entsprechend anhand dieser im Modell verwendeten Risikofakto- ren. Diese gingen mit dem jeweiligen Regressions- koeffizienten in die Standardisierung ein. Ausge- schlossen wurden Patienten ohne Messung der

Atemfrequenz und/oder des Blutdrucks bei Aufnah- me, Patienten mit unplausiblen Werten des Blut- drucks (< 20 mmHg) und der Atemfrequenz (< 6/min beziehungsweise > 49/min).

Die statistischen Auswertungen wurden mit IBM SPSS 20.0.0. durchgeführt.

Ergebnisse

Von 2010 bis 2012 wurden insgesamt 705 928 erwachsene Patienten mit ambulant erworbener Pneu- monie stationär behandelt. Bei 67,1 Millionen Er- wachsenen (≥ 18 J) in Deutschland entspricht das einer durchschnittlichen jährlichen Inzidenz stationä- rer Pneumonieaufnahmen von 3,5 pro 1 000 Einwoh- nern über 18 Jahre. Von diesen Patienten starben 13,1 % (92 277) im Rahmen des Krankenhausaufent- haltes. 692 950 Patienten waren bei Aufnahme nicht beatmet. Von den verbleibenden Patienten lag bei 643 356 eine Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme vor, davon hatten 641 661 plausible Wer- te, das heißt eine Aufnahmeatemfrequenz zwischen 6/min und 49/min sowie einen systolischen Blut- druck von mehr als 20 mmHg. Von diesen auswert- baren 641 661 Patienten sind 80 293 verstorben (12,5 %).

Etwa die Hälfte der Patienten hatte Atemfrequen- zen zwischen 12 und 20/min („Normbereich“). We- niger als 1 % hatte Werte unter 12/min (Tabelle 1).

Die standardisierte Rate der Krankenhaussterblich- keit (smr) der Patienten in Abhängigkeit von der Atemfrequenz zeigt einen rechtsschiefen U-förmigen Verlauf mit der geringsten Sterbewahrscheinlichkeit um 20/min (Grafik 1). In einer binomialen logisti- schen Regressionsanalyse der Daten von 2010 bis 2012 war die Aufnahmeatemfrequenz einer von mehreren unabhängigen Risikofaktoren für die Krankenhaussterblichkeit. Das Risiko zu versterben steigt sowohl bei Aufnahmeatemfrequenzen über 20/min als auch unter 12/min signifikant an (Tabelle 2). Die Odds Ratio liegt bei Patienten mit Atem - frequenzen:

●

zwischen 21 und 23/min bei 1,20

●

zwischen 24 und 26/min bei 1,33

●

zwischen 27 und 33/min bei 1,72 und

●

über 33/min bei 2,55 im Vergleich zu Patienten mit Atemfrequenzen zwischen 12 und 20/min.

Weitere unabhängige Risikofaktoren sind Alter, Aufnahme aus einer Pflegeeinrichtung, Krankenhaus oder Reha-Einrichtung, chronische Bettlägerigkeit, Desorientierung, systolischer Blutdruck und Pulsam- plitude (Tabelle 2).

Diskussion

Atemfrequenz und Prognose bei Pneumonie

Mit mehr als 230 000 stationären Aufnahmen pro Jahr gehört die ambulant erworbene Pneumonie zu den häu- figsten akuten Erkrankungen in deutschen Krankenhäu- sern. Über 10 % dieser Patienten versterben während des stationären Aufenthalts (www.sqg.de/ergebnisse/leis tungsbereiche/ambulant-erworbene-pneumonie.html).

TABELLE 1

Häufigkeitsverteilung der Atemfrequenz bei Aufnahme im untersuchten Kollektiv

Atemfrequenz bei Aufnahme (in 1/min) unter 12

12–20 21–23 24–26 27–33 über 33 Total

Häufigkeit 4 059 308 964 84 248 118 212 97 472 28 706 641 661

Anteil in % 0,6 48,2 13,1 18,4 15,2 4,5 100,0

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21. Juli 2014 505 Wegen der großen Zahl und der hohen Sterblichkeit

der Patienten ist eine frühe und möglichst einfache Prognoseabschätzung erforderlich. Die Bestimmung der Atemfrequenz bei stationärer Aufnahme ist dabei zur frühzeitigen Risikostratifizierung gut geeignet: Sowohl erniedrigte als auch erhöhte Aufnahmeatemfrequenzen gehen mit einer auffällig erhöhten Krankenhaussterb- lichkeit einher. Bereits bei einer vergleichsweise gerin- gen Tachypnoe von 21–23/min ergibt sich eine Odds Ratio von 1,20 (95-%-KI: 1,17–1,23). Das Risiko zu versterben steigt mit zunehmender Atemfrequenz weiter an: bei Atemfrequenzen über 33/min liegt die Odds Ra- tio bei 2,55 (Tabelle 2).

Dieser Zusammenhang von Sterblichkeit und Atemfrequenz bei Aufnahme wurde erstmals in einer 1987 veröffentlichten Studie der British Thoracic Society mit 453 Pneumonie-Patienten beschrieben (1) und lässt sich auch in Deutschland so nachweisen (Grafik).

Die Atemfrequenz ist fester Bestandteil etablierter Prognoseinstrumente wie dem CRB-65-Index oder dem PSI (6, 7). Die Bestimmung der Atemfrequenz zur Berechnung des CRB-65 Index wird auch in der S3-Leitlinie bei ambulanten Patienten mit Pneumo- nie zur Entscheidungsunterstützung, ob ein Patient stationär eingewiesen werden soll, empfohlen (Emp- fehlungsgrad B) (8). Im Rahmen der externen Quali- tätssicherung „ambulant erworbene Pneumonie“

dient die Erfassung der Atemfrequenz unter anderem der Berechnung des CRB-65-Index und damit der Risikoadjustierung. Ohne eine zuverlässige Doku- mentation der Atemfrequenz kann also keine Risiko- adjustierung über den CRB-65-Index erfolgen. Zu- dem geht die Atemfrequenz bei fehlender oder un- korrekter Dokumentation als Parameter zur Ermitt- lung zukünftiger Risikoadjustierungsinstrumente verloren.

Atemfrequenz als Marker akuter Erkrankungen

Auch bei akutem Asthma, Lungenembolie oder Herzinsuffizienz ist die Atemfrequenz ein wichtiger prognostischer Parameter (17–19). Da unter anderem Hyperkapnie, Hypoxie und metabolische Azidose zu einem Anstieg der Atemfrequenz führen, liegt es na- he, dass ein Erkennen und Überwachen dieser Stö- rungen unabhängig von der Art der ursächlichen Er- krankung über die Atemfrequenz möglich ist. Ent- sprechend kann die Bestimmung der Atemfrequenz helfen, Risikopatienten frühzeitig zu identifizieren.

Dies konnte bei Patienten in Notaufnahmen, auf All- gemeinstationen oder nach Operationen belegt werden (20–24). So war die Atemfrequenz beispielsweise bei 1695 Notaufnahmepatienten am besten geeignet, Hochrisikopatienten zu identifizieren (25). Bei der Prädiktion eines Herzstillstands auf Allgemein- stationen ist die Atemfrequenz anderen physiologi- schen Parametern, wie Hypoxie oder systolischem Blutdruck ebenfalls überlegen (26, 27). In einer kürzlich veröffentlichten Analyse von mehr als einer Million Vitaldaten von Patienten eines US-Kranken-

hauses fand sich interessanterweise ein quantitativ ähnlicher Zusammenhang zwischen der Abweichung der Atemfrequenz von der Norm und der Kranken- haussterblichkeit wie in den Daten der externen Qua- litätssicherung Pneumonie (Grafik) (28). In Früh- warnsystemen, die den Einsatz von Krankenhaus- Notfallteams triggern, ist die Bestimmung der Atem- frequenz regelhaft enthalten und gehört auch hier zu den prädiktiv besten Werten (11, 20, 23, 25). Wird die Bestimmung nicht durchgeführt, können diese Instrumente nicht angewendet werden oder die Schwelle zum Auslösen des entsprechenden Einsatz- alarms wird nicht erreicht. Pathologische Atemfre- quenzen müssen also weiter abgeklärt und die entsprechenden Patienten engmaschig (zum Beispiel am Monitor) überwacht werden.

Messung der Atemfrequenz

Die gängigste Bestimmung der Atemfrequenz ist die diskontinuierliche manuelle Messung durch Zählen der atemabhängigen Brustkorbbewegungen mittels Beobachtung oder durch Auskultation. Die Atemfre- quenz ist auch bei erwachsenen Patienten manuell ausreichend zuverlässig messbar (gute „Intra- und Interobserver-Reliablität“) (29, 30). Wegen der Va- riabilität der Atmung sollte die Bestimmung über mindestens 30 Sekunden erfolgen. Eine Bestimmung über 60 Sekunden oder über zwei 30-Sekunden-Blö- cke liefert noch genauere Ergebnisse (31). Goldstan- dard der kontinuierlichen Messung ist die Kapnogra- phie (Messung des CO₂-Gehalts in der Ausatemluft).

Alternativ kommen unter anderem die Impedanz- Pneumographie (Registrierung der Impedanzände- rungen des Thorax beim Ein- und Ausatmen mittels

GRAFIK

Die geringste Sterblichkeit liegt bei einer Atmenfrequenz um 20/min. Die Kranken- haussterblichkeit steigt ober- und unterhalb des Normbereichs der Atemfrequenz von 12–20/min an. Deshalb gibt die Lowess-Regression diesen Zusammenhang besser wieder als die lineare Regression.

1,6 1,4 1,2 1,0 0,8

Standardisierte Rate der Krankenhaussterblichkeit

0 20 40 60

Atemfrequenz bei Aufnahme beobachtete Rate Lowess-Regression lineare Regression

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21. Juli 2014 Brustwandelektroden) oder die Erfassung der atem-

synchronen Amplitudenmodulation der R-Zacke im EKG zum Einsatz. Die Impedanz-Pneumographie wird häufig im Rahmen des kontinuierlichen EKG- Monitorings eingesetzt und liefert verlässliche Wer- te, wenn Störfaktoren wie falsche Elektrodenplazie- rung, Husten oder starke Patientenbewegungen ausgeschlossen sind (32).

Limitationen

Eine wichtige Limitation der Studie ist die Diagnose der ambulant erworbenen Pneumonie über die kodierte Hauptdiagnose und der Ausschluss von noso- komialen Pneumonien und Pneumonien bei schwerer Immundefizienz über kodierte Nebendiagnosen. Da- durch können Patienten mit Pneumonie entgehen, bei denen eine andere Hauptdiagnose (zum Beispiel Sepsis) kodiert wurde, oder Patienten mit nosokomia- len Pneumonien beziehungsweise schwerem Immun- defekt eingeschlossen werden, wenn die entspre- chende Nebendiagnose nicht kodiert wurde. Bei der Analyse der unabhängigen Risikofaktoren für die Krankenhaussterblichkeit konnte der Einfluss von

Komorbiditäten nicht berücksichtigt werden, da diese im Verfahren nicht systematisch erfasst werden.

Dies ist einer der Gründe, warum das Adjustierungs- modell lediglich ein moderates Pseudo-R² nach Na- gelkerke aufweist.

Die Validität der analysierten Daten hängt von der Validität des Bestimmungsverfahrens und der Quali- tät der Dokumentation ab. Während Parameter wie Alter oder Überleben als sehr valide angenommen werden können, muss bei der Messung und Doku- mentation zum Beispiel der Atemfrequenz eine hö- here Fehlerquote angenommen werden. Eine Einzel- überprüfung ist bei mehr als 200 000 Datensätzen pro Jahr aus mehr als 1 200 Krankenhäusern nicht möglich. In dieser Arbeit wurden haben deshalb un- plausible oder erfahrungsgemäß nur ungenau mess- bare Werte unter 6/min oder über 49/min aus - geschlossen. Im Verfahren selbst erfolgt eine Daten- validierung über statistische Auffälligkeitsprüfung mit Rückmeldung an die auffälligen Krankenhäuser („strukturierter Dialog“) und über Zufallsstichpro- ben mit Zweiterfassung ausgewählter Datenfelder.

Zudem läuft die Qualitätssicherung im Leistungsbe- TABELLE 2

Unabhängige Risikofaktoren für Krankenhausterblichkeit*

*gemäß logistischer Regression, bei stationär behandelten Patienten mit Pneumonie (2010–2012: N = 641 661, davon 80 293 Krankenhaustodesfälle).

Referenzkategorien: Atemfrequenz 12–20/min, Alter < 62 Jahre, Aufnahmesystole > 134 mmHg.

Fläche unter der ROC-Kurve: 0,78 Nagelkerkes Pseudo-R2: 0,20

Risikovariable

Alter

Atemfrequenz bei Aufnahme

Systole bei Aufnahme

Pulsamplitude bis 40 mmHg männliches Geschlecht

Aufnahme aus stationärer Pflegeeinrichtung Aufnahme aus anderem Krankenhaus oder stationärer Reha-Einrichtung

chronische Bettlägerigkeit

nicht pneumoniebedingte Desorientierung pneumoniebedingte Desorientierung

62 bis 72 Jahre 73 bis 79 Jahre 80 bis 85 Jahre über 85 Jahre unter 12/min 21–23/min 24–26/min 27–33/min über 33/min bis 110 mmHg 111–120 mmHg 121–134 mmHg

Wald 2 027 3 564 5 384 7 303 56 190 655 2 394 3 423 5 979 356

67 111 452 189 118 6 457 2 249 6 939

Odds Ratio 2,34 2,97 3,71 4,58 1,44 1,20 1,33 1,72 2,55 2,21 1,28 1,11 1,11 1,20 1,15 1,25 2,28 1,69 2,91

95-%-Konfidenzintervall untere Grenze

2,26 2,86 3,58 4,42 1,31 1,17 1,30 1,69 2,47 2,16 1,25 1,08 1,09 1,18 1,13 1,20 2,23 1,65 2,84

obere Grenze 2,43 3,08 3,84 4,74 1,59 1,23 1,36 1,76 2,63 2,25 1,31 1,14 1,14 1,22 1,17 1,30 2,32 1,73 2,99

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21. Juli 2014 507 reich „Pneumonie“ bereits seit dem Jahr 2005, so

dass die Teilnehmer damit vertraut sind. Besondere Stärke der Studie ist, dass praktisch alle bundesweit stationär behandelten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie eingeschlossen wurden.

Verbesserungspotenziale und Schlussfolgerung

Die Bestimmung der Atemfrequenz ist ein wenig aufwändiges und zuverlässiges Instrument zur Pro - gnoseeinschätzung bei Pneumonie und anderen akuten Erkrankungen.

Studien, wie auch die Diskussion im Rahmen der externen Qualitätssicherung im Leistungsbereich Pneumonie zeigen, dass die Bestimmung und Doku- mentation der Atemfrequenz noch immer nicht allgemein akzeptiert wird (11–15).

Um die Bestimmung und Dokumentation von Vi- talparametern im Allgemeinen und der Atemfre- quenz im Besonderen zu verbessern, sollte in der Aus- und Fortbildung von Pflegekräften und Ärzten stärker auf deren belegte Bedeutung für die Patientenver sorgung eingegangen werden. Mit entsprechenden Schulungsmaßnahmen lassen sich deut- liche Verbesserungen erreichen. So ließ sich durch Schulungen und Audits im Rahmen der Einführung eines „Frühwarnsystems“ auf Allgemeinstationen die Dokumentationsrate der Atemfrequenz von 30 % auf 91 % beziehungsweise im Umfeld einer Notauf- nahme die der Vitalzeichen von 78 % auf 88 % stei- gern (33, 34).

Interessenkonflikt

Alle Autoren sind Mitglieder der Bundesfachgruppe Pneumonie des AQUA-Institutes.

PD Strauß wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Swedish Orphan Biovitrum, Biotest und Pfizer. Erstattung von Teilnahmegebühren von Kon- gressen erhielt er von Bayer Vital, Pfizer und Infetcopharm. Er bekam Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von Bayer Vital, Pfizer, Infectopharm und MSD.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 18. 9. 2012, revidierte Fassung angenommen: 15. 5. 2014

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KERNAUSSAGEN

●

Die Höhe der Atemfrequenz ist ein wichtiger Prognose- parameter bei der ambulant erworbenen Pneumonie.

●

Ihre Bedeutung wird im klinischen Alltag bei Pneumonie und anderen akuten Erkrankungen unterschätzt. Des- halb wird die Atemfrequenz nicht ausreichend häufig bestimmt und dokumentiert.

●

Die Atemfrequenz sollte nicht nur initial, sondern auch im Verlauf bei allen akut erkrankten Patienten bestimmt und dokumentiert werden. Patienten mit erhöhter Atem- frequenz sollten engmaschig (zum Beispiel am Monitor) überwacht werden, um Vitalfunktionsstörungen frühzei- tig erkennen und behandeln zu können.

●

Ohne verlässliche Bestimmung und Dokumentation der Atemfrequenz können viele Instrumente der Progno- seeinschätzung oder Risikoadjustierung nicht angewendet werden.

●

Die Bestimmung der Atemfrequenz sollte so selbstver- ständlich sein, wie die Bestimmung von Puls und Blut- druck.

●

Anstrengungen das Verständnis für die Bedeutung der Atemfrequenz zu verbessern sollten ebenso verstärkt werden wie Schulungen zur korrekten Bestimmung und Dokumentation.

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34. di Martino P, Leoli F, Cinotti F, et al.: Improving vital sign docu- mentation at triage: an emergency department quality improve- ment project. J Patient Saf 2011; 7: 26–9.

Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Richard Strauß

Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Erlangen Ulmenweg 18, 91054 Erlangen

richard.strauss@uk-erlangen.de Zitierweise

Strauss R, Ewig S, Richter K, König T, Heller G, Bauer T: The prognostic significance of respiratory rate in patients with pneumonia—a retrospective analysis of data from 705 928 hospitalized patients in Germany from 2010–2012. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 503–8.

DOI: 10.3238/arztebl.2014.0503

@

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21. Juli 2014 7 ÜBERSICHTSARBEIT

Prognostische Bedeutung der Atemfrequenz bei Pneumonie-Patienten

Retrospektive Analyse der Jahre 2010 bis 2012 von 705 928 Patientendaten aus deutschen Krankenhäusern

Richard Strauß, Santiago Ewig, Klaus Richter, Thomas König, Günther Heller, Torsten T. Bauer

eKASTEN 1

ICD-Codes der Einschlussdiagnosen

A48.1 Legionellose mit Pneumonie B01.2 Varizellen-Pneumonie

J10.0 Grippe mit Pneumonie, sonstige Influenzaviren nachgewiesen J11.0 Grippe mit Pneumonie, Viren nicht nachgewiesen

J12.0 Pneumonie durch Adenoviren

J12.1 Pneumonie durch Respiratory-Syncytial-Viren [RS-Viren]

J12.2 Pneumonie durch Parainfluenzaviren

J12.3 (neu) Pneumonie durch humanes Metapneumovirus J12.8 Pneumonie durch sonstige Viren

J12.9 Viruspneumonie, nicht näher bezeichnet J13 Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae J14 Pneumonie durch Haemophilus influenzae J15.0 Pneumonie durch Klebsiella pneumoniae J15.1 Pneumonie durch Pseudomonas J15.2 Pneumonie durch Staphylokokken

J15.3 Pneumonie durch Streptokokken der Gruppe B J15.4 Pneumonie durch sonstige Streptokokken J15.5 Pneumonie durch Escherichia coli

J15.6 Pneumonie durch andere aerobe gramnegative Bakterien J15.7 Pneumonie durch Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Sonstige bakterielle Pneumonie

J15.9 Bakterielle Pneumonie, nicht näher bezeichnet J16.0 Pneumonie durch Chlamydien

J16.8 Pneumonie durch sonstige näher bezeichnete Infektionserreger J18.0 Bronchopneumonie, nicht näher bezeichnet

J18.1 Lobärpneumonie, nicht näher bezeichnet J18.2 Hypostatische Pneumonie, nicht näher bezeichnet J18.8 Sonstige Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet

J69.0 Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes J85.1 Abszess der Lunge mit Pneumonie

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21. Juli 2014 eKASTEN 2

ICD-Codes der Ausschlussdiagnosen

B20 Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

B21 Bösartige Neubildungen infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

B22 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

B23.0 Akutes HIV-Infektionssyndrom

B23.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit

B24 Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit]

C81.0 Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]: Lymphozytenreiche Form C81.1 Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]: Nodulär-sklerosierende Form C81.2 Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]: Gemischtzellige Form C81.3 Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]: Lymphozytenarme Form C81.7 Sonstige Typen der Hodgkin-Krankheit

C81.9 Hodgkin-Krankheit, nicht näher bezeichnet

C82.0 Non-Hodgkin-Lymphom: Kleinzellig, gekerbt, follikulär

C82.1 Non-Hodgkin-Lymphom: Gemischt klein- und großzellig, gekerbt, follikulär C82.2 Non-Hodgkin-Lymphom: Großzellig, follikulär

C82.7 Sonstige Typen des follikulären Non-Hodgkin-Lymphoms C82.9 Follikuläres Non-Hodgkin-Lymphom, nicht näher bezeichnet C83.0 Non-Hodgkin-Lymphom: Kleinzellig (diffus)

C83.1 Non-Hodgkin-Lymphom: Kleinzellig, gekerbt (diffus)

C83.2 Non-Hodgkin-Lymphom: Gemischt klein- und großzellig (diffus) C83.3 Non-Hodgkin-Lymphom: Großzellig (diffus)

C83.4 Non-Hodgkin-Lymphom: Immunoblastisch (diffus) C83.5 Non-Hodgkin-Lymphom: Lymphoblastisch (diffus) C83.6 Non-Hodgkin-Lymphom: Undifferenziert (diffus) C83.7 Burkitt-Tumor

C83.8 Sonstige Typen des diffusen Non-Hodgkin-Lymphoms C83.9 Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom, nicht näher bezeichnet C84.0 Mycosis fungoides

C84.1 Sézary-Syndrom C84.2 T-Zonen-Lymphom

C84.3 Lymphoepitheloides Lymphom C84.4 T-Zell-Lymphom, peripher

C84.5 Sonstige und nicht näher bezeichnete T-Zell-Lymphome C85.0 Lymphosarkom

C85.1 B-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet

C85.7 Sonstige näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms C85.9 Non-Hodgkin-Lymphom, Typ nicht näher bezeichnet

C88.00 Makroglobulinämie Waldenström: Ohne Angabe einer kompletten Remission C88.10 Alpha-Schwerkettenkrankheit: Ohne Angabe einer kompletten Remission C88.20 Gamma-Schwerkettenkrankheit: Ohne Angabe einer kompletten Remission C88.30 Immunproliferative Dünndarmkrankheit: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C88.70 Sonstige bösartige immunproliferative Krankheiten: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C88.90 Bösartige immunproliferative Krankheit, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission C90.00 Plasmozytom [Multiples Myelom]: Ohne Angabe einer kompletten Remission

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21. Juli 2014 9 C90.10 Plasmazellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C90.20 Plasmozytom, extramedullär: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.00 Akute lymphoblastische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.10 Chronische lymphatische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.20 Subakute lymphatische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.30 Prolymphozytäre Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.40 Haarzellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C91.50 T-Zellen-Leukämie beim Erwachsenen: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.70 Sonstige lymphatische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C91.90 Lymphatische Leukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.00 Akute myeloische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C92.10 Chronische myeloische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.20 Subakute myeloische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.30 Myelosarkom: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C92.40 Akute promyelozytäre Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.50 Akute myelomonozytäre Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.70 Sonstige myeloische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C92.90 Myeloische Leukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission C93.00 Akute Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C93.10 Chronische Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C93.20 Subakute Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C93.70 Sonstige Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C93.90 Monozytenleukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.00 Akute Erythrämie und Erythroleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.10 Chronische Erythrämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C94.20 Akute Megakaryoblastenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.30 Mastzellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C94.40 Akute Panmyelose: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.50 Akute Myelofibrose: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C94.70 Sonstige näher bezeichnete Leukämien: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C95.00 Akute Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission C95.10 Chronische Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission C95.20 Subakute Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission C95.70 Sonstige Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission C95.90 Leukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission

C96.0 Abt-Letterer-Siwe-Krankheit C96.1 Bösartige Histiozytose C96.2 Bösartiger Mastzelltumor C96.3 Echtes histiozytäres Lymphom

C96.7 Sonstige näher bezeichnete bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes C96.9 Bösartige Neubildung des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes, nicht näher bezeichnet D70.0 Angeborene Agranulozytose und Neutropenie

D70.10 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase unter 4 Tage

D70.11 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase 10 Tage bis unter 20 Tage D70.12 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase 20 Tage und mehr

D70.13 (neu) Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase 4 Tage bis unter 7 Tage D70.14 (neu) Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase 7 Tage bis unter 10 Tage

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21. Juli 2014 D70.18 Sonstige Verlaufsformen der arzneimittelinduzierten Agranulozytose und Neutropenie

D70.19 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie, nicht näher bezeichnet D70.3 Sonstige Agranulozytose

D70.5 Zyklische Neutropenie D70.6 Sonstige Neutropenie

D70.7 Neutropenie, nicht näher bezeichnet

D71 Funktionelle Störungen der neutrophilen Granulozyten D72.0 Genetisch bedingte Leukozytenanomalien

D76.00 Multifokale Langerhans-Zell-Histiozytose D76.01 Unifokale Langerhans-Zell-Histiozytose

D76.08 Sonstige und nicht näher bezeichnete Langerhans-Zell-Histiozytose, anderenorts nicht klassifiziert D76.1 Hämophagozytäre Lymphohistiozytose

D76.2 Hämophagozytäres Syndrom bei Infektionen D76.3 Sonstige Histiozytose-Syndrome

D80.0 Hereditäre Hypogammaglobulinämie D80.1 Nichtfamiliäre Hypogammaglobulinämie

D81.0 Schwerer kombinierter Immundefekt [SCID] mit retikulärer Dysgenesie D81.1 Schwerer kombinierter Immundefekt [SCID] mit niedriger T- und B-Zellen-Zahl D81.2 Schwerer kombinierter Immundefekt [SCID] mit niedriger oder normaler B-Zellen-Zahl D81.3 Adenosindesaminase[ADA]-Mangel

D81.4 Nezelof-Syndrom

D81.5 Purinnukleosid-Phosphorylase[PNP]-Mangel

D81.6 Haupthistokompatibilitäts-Komplex-Klasse-I-Defekt [MHC-Klasse-I-Defekt]

D81.7 Haupthistokompatibilitäts-Komplex-Klasse-II-Defekt [MHC-Klasse-II-Defekt]

D81.8 Sonstige kombinierte Immundefekte

D81.9 Kombinierter Immundefekt, nicht näher bezeichnet D82.0 Wiskott-Aldrich-Syndrom

D82.1 Di-George-Syndrom

D82.2 Immundefekt mit disproportioniertem Kleinwuchs

D82.3 Immundefekt mit hereditär defekter Reaktion auf Epstein-Barr-Virus

D82.8 Immundefekte in Verbindung mit anderen näher bezeichneten schweren Defekten D82.9 Immundefekt in Verbindung mit schwerem Defekt, nicht näher bezeichnet

D83.0 Variabler Immundefekt mit überwiegenden Abweichungen der B-Zellen-Zahl und -Funktion D83.1 Variabler Immundefekt mit überwiegenden immunregulatorischen T-Zell-Störungen D83.2 Variabler Immundefekt mit Autoantikörpern gegen B- oder T-Zellen

D83.8 Sonstige variable Immundefekte

D83.9 Variabler Immundefekt, nicht näher bezeichnet D84.0 Lymphozytenfunktion-Antigen-1[LFA-1]-Defekt D84.1 Defekte im Komplementsystem

D90 Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Maßnahmen T86.00 Versagen eines Transplantates hämatopoetischer Stammzellen

T86.01 Akute Graft-versus-host-Krankheit, Grad I und II T86.02 Akute Graft-versus-host-Krankheit, Grad III und IV T86.03 Chronische Graft-versus-host-Krankheit, begrenzte Form T86.04 Chronische Graft-versus-host-Krankheit, ausgeprägte Form T86.09 Graft-versus-host-Krankheit, nicht näher bezeichnet T86.10 Akute Funktionsverschlechterung eines Nierentransplantates

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21. Juli 2014 11 T86.11 Chronische Funktionsverschlechterung eines Nierentransplantates

T86.12 Verzögerte Aufnahme der Transplantatfunktion

T86.19 Sonstige und nicht näher bezeichnete Funktionsstörung, Versagen und Abstoßung eines Nierentransplantates T86.2 Versagen und Abstoßung eines Herztransplantates

T86.3 Versagen und Abstoßung eines Herz-Lungen-Transplantates T86.40 Akute Funktionsverschlechterung eines Lebertransplantates T86.41 Chronische Funktionsverschlechterung eines Lebertransplantates

T86.49 Sonstige und nicht näher bezeichnete Funktionsstörung, Versagen und Abstoßung eines Lebertransplantates T86.81 Versagen und Abstoßung: Lungentransplantat

T86.82 Versagen und Abstoßung: Pankreastransplantat

U69.00 Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter Z94.0 Zustand nach Nierentransplantation

Z94.1 Zustand nach Herztransplantation Z94.2 Zustand nach Lungentransplantation Z94.3 Zustand nach Herz-Lungen-Transplantation Z94.4 Zustand nach Lebertransplantation

Z94.80 Zustand nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation ohne gegenwärtige Immunsuppression Z94.81 Zustand nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation mit gegenwärtiger Immunsuppression Z94.88 Zustand nach sonstiger Organ- oder Gewebetransplantation

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