Archiv "Unspezifische Entzündungen: Antibakterielle Therapie am Auge" (26.04.1979)

Wolfgang Behrens-Baumann

Antibakterielle Therapie am Auge

UNSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN:

Nicht jedes „rote Auge" ist durch eine bakterielle Infek- tion verursacht. Vor Therapie- beginn sollte aus diagnosti- schen und forensischen Grün- den ein Abstrich für eine bak- teriologische Untersuchung entnommen werden. Die Do- sierung der Antibiotika muß ausreichend und lange genug vorgenommen werden.

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

Universitäts-Augenklinik Göttingen

(Direktor: Professor Dr. med. Martin Vogel)

Auf dem Arzneimittelmarkt wird eine Vielzahl antibakterieller Substanzen zur Anwendung am Auge angebo- ten, so daß es für den praktisch täti- gen Arzt oft nicht leicht ist, das für den konkreten Fall richtige Präparat herauszufinden. Es sollen daher zu- nächst in einem kurzen theoreti- schen Teil die Grundlagen der anti- bakteriellen Therapie und in einem zweiten Abschnitt das praktische Vorgehen erörtert werden.

Theoretischer Teil

Von grundlegender Bedeutung sind die verschiedenen Wirkungsweisen der antibakteriell wirksamen Che- motherapeutika (Darstellung 1 und Tabelle 1).

Die 1. Gruppe umfaßt Substanzen, die die Zellmembran der Bakterien beeinflussen — entweder durch In- terferenz mit der Synthese von Zell- wandbestandteilen der Bakterien (Penicilline, Cephalosporine und Bacitracin) oder durch Steigerung der Zellmembranpermeabilität (Po- lymyxin und Colistin).

Die Präparate der 2. Gruppe führen zu einer Hemmung beziehungswei- se Verfälschung der Proteinsynthe- se (Tetrazykline, Chloramphenicol, Streptomycin, Kanamycin, Neomy- cin und Gentamycin).

Die Sulfonamide sowie lsoniacid (Gruppe 3) interferieren mit ande-

ren, wichtigen Stoffwechselvorgän- gen.

Verständlicherweise wirken die Sub- stanzen, welche die Zellmembran beeinflussen, in höheren Konzentra- tionen bakterizid, während im Ge- gensatz dazu die Pharmaka, welche in die Proteinsynthese und sonstige Stoffwechselvorgänge hemmend eingreifen, das Wachstum der Bak- terien also behindern, in der Regel Bakteriostatika sind, wenn auch zum Beispiel Aminoglykoside durch Verfälschung der Proteinsynthese bakterizide Effekte haben.

Weiterhin ergibt sich aus den ver- schiedenen Wirkungsmechanismen, daß die mit der Synthese der Zell- wand interferierenden Antibiotika nur auf wachsende Zellen einwirken können.

Die gleichzeitige bakteriostatische Behandlung (zum Beispiel mit Tetra- zyklinen) behindert demnach die Wirkung der anderen Gruppe (zum Beispiel Penicillin).

Andererseits können sich die Effekte von Substanzen mit gleichartigem Wirkungsmechanismus gegenseitig verstärken.

Praktischer Teil

Wann sollen welche Substanzen in welcher Dosierung und mit welcher Applikationsform gegeben werden?

Wie überall in der Medizin kommt vor der sinnvollen Therapie die Dia- gnose. Nicht jedes „rote Auge" ist bakteriell infiziert. Eine bakterielle Konjunktivitis verursacht Brennen, Fremdkörpergefühl, Tränenfluß, eitrigesSekret, jedoch keine Schmer- zen.

Differentialdiagnose

Neben dem Glaukom (Schmerzen, Hornhautepithelödem, Druckmy- driasis, Sehverschlechterung, even- tuell Übelkeit und Erbrechen) muß die rheumatische Iritis (Schmerzen, ziliare Injektion, positives Tyndall- Phänomen, Reizmiosis) abgegrenzt werden. Häufig wird auch eine Kon- junktivitis beziehungsweise Kerato- conjunctivitis sicca verkannt und mit Antibiotika behandelt.

Beim Sicca-Syndrom muß nicht im- mer eine Keratopathia filiformis be- stehen, die Diagnose wird mit dem Schirmer-Test gesichert (1,5 Zenti- meter Lackmuspapier innerhalb 5 Minuten befeuchtet).

Eine Störung der Mucinproduktion im Tränenfilm kann mit Hilfe des Break-up-Testes (Aufreißen vom Fluoreszeinfilm auf der Kornea in- nerhalb 10 bis 15 Sekunden) festge- stellt werden. Die Störung der Mu- cinbildung wird oft von einer kon- junktivalen Injektion begleitet, die Patienten geben Brennen und Fremdkörpergefühl an.

Auch bei der Asthenopie, die ja ebenfalls mit einer mäßigen kon- junktivalen Injektion einhergehen

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 17 vom 26. April 1979 1161

Interferenz mit Zellwandsynthese Penicilline

Cephalosporine Bacitracin

Hemmung von

Stoffwechselvorgängen Sulfonamide

Isoniacid

Darstellung 1: Wirkungsweise der verschiedenen Antibiotika (nach Leopold (4))

Steigerung der Zellmembran- permeabilität Polymyzin B Colistin

Hemmung der Proteinsynthese Chloramphenicol Kanamycin Tetracycline Neomycin Streptomycin Gentamycin

Bakterienzellkapsel Bakterienzellwand Bakterienzellmembran

Tabelle 1: Wirkungsweise der Antibiotika beziehungsweise Chemo- therapeutika (nach Kuschinsky und Lülimann (3))

• Beeinflussung der Zellmembran

a) Interferenz mit der Synthese von Zellwandbestandteilen:

Penicilline, Cephalosporine, Bacitracin b) Steigerung der Zellmembranpermeabilität:

Polymyxine

e Hemmung und Verfälschung der Proteinsynthese:

Chloramphenicol, Streptomycin, Kanamycin, Gentamycin, Neomycin, Tetrazyklin

• Interferenz mit wichtigen Stoffwechselvorgängen:

Sulfonamide, Isoniazid Zur Fortbildung

Aktuelle Medizin

Antibakterielle Augentherapie

kann, sind Antibiotika naturgemäß sinnlos. Bei einer allergischen Kon- junktivitis wird besonders über Juckreiz geklagt. Zuwenig wird dar- an gedacht, daß bei längerer lokaler Antibiotikabehandlung auch eine to- xische Keratokonjunktivitis durch das Medikament auftreten kann. Im Abstrich sind vermehrt mononukle- are Zellen mit typischen basophilen Granula charakteristisch. Hat man den Verdacht einer toxischen Kon-

junktivitis, so sollten alle lokal gege- benen Medikamente abgesetzt und mindestens 10 bis 14 Tage nichts mehr getropft werden.

Dem Patienten ist dies oft schwer begreiflich zu machen. Entweder die Beschwerden verschwinden mit Ab- setzen der Medikamente, wodurch der Verdacht bestätigt wurde, oder es kommt zu einem Aufflammen der Infektion. Dies hat paradoxerweise

sogar gewisse Vorteile, da jetzt ein Abstrich zur kulturellen Untersu- chung abgenommen und dann ge- zielt behandelt werden kann.

Sicherung der Diagnose

Die klinische Diagnose einer bakte- riellen Konjunktivitis oder auch Ke- ratokonjunktivitis sollte aus diagno- stischen und forensischen Gründen in jedem Fall durch Anfertigung ei- ner Kultur gesichert werden, und zwar bevormit irgendeiner Antibioti- katherapie begonnen wurde!

Das Mikrobiologische Laboratorium bestimmt die Erreger und fertigt auch gleich ein Antibiogramm an.

Diese Untersuchungen dauern zwar etwa zwei bis vier Tage, so daß man zunächst „blind" therapieren muß, z. B. mit lokaler Applikation von Chloramphenicol oder in bedrohli- chen Fällen eines Aminoglykosid- Antibiotikums. Man hat dann aber eine genaue Übersicht über die wirksamen und unwirksamen Sub- stanzen.

Ein Bindehautabstrich mit Gramfär- bung kann in der Zwischenzeit bei der Überlegung hilfreich sein, wel- che Antibiotikagruppe appliziert werden soll.

Therapie

Wie soll nun bei den einzelnen bak- teriellen Infektionen vorgegangen werden?

II> Bei den Infektionen der vorderen Augenabschnitte wie Konjunktivitis, Keratitis, Keratokonjunktivitis, Ble- pharitis und Blepharokonjunktivitis sollten systemische Gaben vermie- den werden, um die Entwicklung von resistenten Mikroorganismen zu vermeiden.

Für lokale Applikation als Tropfen oder Salbe eignen sich entspre- chend dem Antibiogramm folgende Substanzen: Gentamycin, Tetrazy- klin, Sulfonamide, Polymyxin und Neomycin sowie Chloramphenicol.

Penicillin sollte nicht in Form von

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Antibakterielle Augentherapie

Tropfen oder Salbe appliziert wer- den, da hierbei eine lokale Allergie in etwa 20 Prozent zu erwarten ist und außerdem eine erhebliche Sen- sibilisierung des Organismus ent- steht.

Man geht zweckmäßigerweise so vor, daß nach Abnahme eines Ab- strichs für die Kultur zwei- oder bes- ser einstündlich das betreffende An- tibiotikum getropft oder als Salbe mindestens fünfmal appliziert wird.

Zur Nacht sollten wegen der protra- hierten Wirkung in jedem Fall Sal- ben verordnet werden.

Diese Dosierung ist zum Beispiel bei einer Konjunktivitis etwa eine Wo- che lang zu geben, dann kann auf fünfmal täglich und nach etwa vier Tagen auf dreimal täglich zurückge- gangen werden. Nach weiteren vier bis fünf Tagen kann man das Medi- kament meist absetzen. Bei einer primär niedrigen Dosierung von zum Beispiel zwei bis drei Tropfen täg- lich besteht die Gefahr, resistente Bakterien zu selektieren.

Auch nach Abklingen einer Kon- junktivitis darf das Medikament nicht gleich abgesetzt werden; es sollte noch einige Tage länger gege- ben werden, um die meist ·doch noch vorhandenen Bakterien zu eli- minieren.

Verbände sind in der Regel nicht sinnvoll, da die Bakterien in der dann gebildeten feuchten, warmen Kammer besonders gut gedeihen.

Bei einer Keratitis muß prophylak- tisch gegen eine Begleitiritis auch Atropin gegeben werden.

• Bei schweren intraokularen In- fektionen - also einer Endophthal- mitis oder zum Beispiel bei einer Fil- terkisseninfektion - muß neben der Tropfenbehandlung auch eine sub- konjunktivale sowie systemische Applikation erfolgen. Hierbei ist die Subkonjunktivale Injektion beson- ders effektiv (Darstellungen 2 und 3).

Dafür geeignet sind - je nach Art und Empfindlichkeit des jeweiligen Erregers - Penicillin (500 000 E.

eventuell zusammen mit 0,5 ml einer 1:1000 verdünnten Adrenalinlö-

16

12

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Zur Fortbildrmg Aktuelle Medizin

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12 ^{24 36 48}

Stunden

Darstellung 2: Penicillin im Kaninchen-Kammerwasser nach Injektion von 1 Million E einer 1:1000 verdünnten Adrenalinlösung subkonjunktival und intra-

muskulär verabreicht (nach Sorsby (5)) _

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^Stunden

Darstellung 3: Penetration von Polymyxin Ein das Kammerwasser bei verschiej ' dener Applikationsform

• Minimale Hemmkonzentration für Pseudomonas (nach Havener (2))

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FÜR SIE GELESEN

Weizenkleie schützt nicht vor experimentellem Dickdarmkrebs

Epidemiologische Daten machen ei- nen Zusammenhang zwischen fa- serarmer Kost und dem gehäuften Auftreten des Dickdarmkrebses wahrscheinlich, weshalb einige Au- toren die prophylaktische Anrei- cherung der Kost mit Weizenkleie als karzinompräventive Maßnahme empfehlen. Im Tierexperiment ist ein solcher protektiver Effekt jedoch nicht nachweisbar. 60 Ratten wur- den mit 1,2-Dimethylhydrazin be- handelt und erhielten zusätzlich zu der üblichen Kost Weizenkleie in un- terschiedlicher Dosierung. Alle mit 1,2-Dimethylhydrazin behandelten Ratten entwickelten innerhalb eines Jahres Kolonkarzinome, ein Einfluß der unterschiedlichen Diätformen konnte nicht gefunden werden. Die Ergebnisse sprechen gegen die Hy- pothese, daß eine faserreiche Kost vor einem chemisch induzierten Karzinom schütze.

Gruse, J. P.; Lewin, M. R., Clark, C. G.: Failure of bran to protect against experimental colon cancer in rats, Lancet 2 (1978) 1278-1279, Surgical Unit, University College Hospital Me- dical School, The Raye Institute, University Street, London WC1E 6JJ

Sechstägiger

Cyclophospha mi d-Stoß nach Brustamputation

Bei 507 wegen Brustkrebs operier- ten Patientinnen wurde unmittelbar postoperativ eine sechstägige Che- motherapie mit Cyclophosphamid begonnen. Die Gesamtdosis dieses Zytostatikums betrug 30 mg/kg Kör- pergewicht. 175 der so behandelten Frauen bekamen während des Be- obachtungszeitraumes ein Rezidiv, 146 starben. Die Differenz in den Re- zidivraten zu einem Vergleichskol- lektiv betrug vier Jahre nach der Mastektomie 10,71 Prozent und blieb konstant während der folgen- den sechs Jahre. Zehn Jahre nach der Brustamputation betrug der Un-

terschied in den Sterbequoten im- merhin 10,48 Prozent. Die Erfolge der sofort nach dem operativen Ein- griff beginnenden adjuvanten Che- motherapie sollen von den verschie- denen, als prognostisch bedeutsam geltenden Faktoren unabhängig sein. Wichtig ist jedoch, daß zwi- schen Operation und Medikation keine Pause eingelegt wird. Ptr

Nissen-Meyer, R.; Kjellgren, K.; Malmio, K.;

Mansson, B.; Norid, T.: Surgical adjuvant chemotherapy. Results with one short course with cyclophosphamide after mastectomy for breast cancer, Cancer (Philad.) 41 (1978), 2088-2098, Univ. Clin., Bergen

ldiopathische intestinale

Pseudoobstruktion

Das Krankheitsbild der idiopathi- schen intestinalen Pseudoobstruk- tion wurde 1960 erstmals beschrie- ben. Es ist gekennzeichnet durch rezidivierende Ileuszustände mit Durchfällen, Meteorismus und Mal- nutrition ohne erkennbare Ursache, beginnend mit einem Megaduode- num und gefolgt von einer zuneh- menden Dilatation von Dünn- und Dickdarm. Bei der Laparotomie fin- den sich extrem geblähte Darm- schlingen, eine mechanische Passa- gebehinderung ist jedoch nicht nachweisbar. Eine Ösophagusmoti- litätsstörung mit Verlust der gerich- teten Peristaltik in den beiden dista- len Dritteln ist fast immer nachweis- bar, eine Megazystis ist häufig. Die Autoren weisen auf die familiäre Häufung dieser Erkrankung hin, in- dem sie über vier Mitglieder einer Familie berichten, die alle an diesem Krankheitsbild, allerdings mit unter- schiedlicher Ausprägung, litten. Dif- ferentialdiagnostisch ist an Krank- heiten wie Sklerodermie, Amyloido- se, jejunale Divertikulose, Chagas- Krankheit und Morbus Hirschsprung zu denken, die mit einer chroni- schen Pseudoobstruktion einherge- hen.

Teixidor, H. S.; Heneghan, M. A.: Idiopathic intestinal pseudo-obstruction in a family, Ga- stroint. Radiol. 3 (1978) 91-95, The New York Hospital, 525 East 68th Street, New York, N. Y.

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Antibakterielle Augentherapie

sung), Gentamycin, Cephalosporine sowie Polymyxin. Für die systemi- sche Behandlung ist meist Ampicil- lin — in hoher Dosierung — erfolg- reich, sofern der Erreger auf Ampi- cillin empfindlich ist. Bei Verdacht auf Pseudomonas (Pyocyaneus) muß zusätzlich Carbenicillin appli- ziert werden. Wichtig ist, daß bei sy- stemischer Applikation — ebenso wie bei der lokalen — das betreffende Medikament ausreichend hoch, das heißt mindestens in der vom Herstel- ler angegebenen Dosierung und vor allem ausreichend lange gegeben wird.

Mindestens eine Woche, besser zehn Tage, ist das Antibiotikum zu verordnen, um einer Resistenzent- wicklung vorzubeugen. Das gilt auch dann, wenn die Infektion vor- her abgeklungen ist!

In seltenen Fällen ist auch eine intra- kamerale oder intravitreale Injektion notwendig; diese sollten jedoch sta- tionär in einer Augenklinik oder -ab- teilung vorgenommen werden.

Literatur

(1) Fechner, P. U., Teichmann, J., und K. D.:

Medikamentöse Augentherapie, Bücherei des Augenarztes, Heft 67, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1976 — (2) Havener, W. H.: Ocular Pharmacology, 2nd. ed. C. V. Mosby Como., Saint Louis 1970 — (3) Kuschinsky, G., und Lüllmann, H.: Kurzes Lehrbuch der Pharmako- logie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1970

—(4) Leopold, J. H.: Anti-infective agents, Mono- graph, Office Seminars in ophthalmology, Fa.

Allergan — (5) Sorsby, A., and Ungar, J.: Pre- liminary note an the treatment of hypopyon ulcer by crystalline penicillin in adrenalin in dosen in excess of 500 000 units injected by subconjunctival and retrobulbar routes, Brit. J.

Ophthal. 32 (1948) 878

Anschrift des Verfassers:

Oberarzt Dr. med.

Wolfgang Behrens-Baumann Universitäts-Augenklinik Goßlerstraße 12

3400 Göttingen

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