Zerebrale Mangeldurchblutung
arterielle Hypertonie und der Diabe- tes mellitus. Die präventive Wirk- samkeit einer sorgfältigen antihy- pertensiven Therapie und einer gu- ten Stoffwechseleinstellung beim Diabetes mellitus sind durch zahl- reich kontrollierte Studien erwiesen.
Risikofaktoren zweiten Grades sind Nikotin, Übergewicht und Fettstoff- wechselstörungen. Während diese drei Risikofaktoren allein nicht mit einem wesentlich erhöhten Hirnin- farktrisiko einhergehen, potenziert ihre Kombination mit einem Risiko- faktor ersten Grades das Morbidi- tätsrisiko erheblich.
0 Gefäßchirurgische Therapie Beim Nachweis umschriebener Ste- nosen an der Arteria carotis interna oder der Arteria vertebralis in ihrer extrakraniellen Verlaufsstrecke so- wie bei Stenosen der großen su- praaortischen Gefäßabgänge, ist ei- ne operative Rekonstruktion des Ar- terienlumens zu erwägen. Die exak- te Indikationsstellung zur gefäßchir- urgischen Therapie kann, da eine Vielzahl von Faktoren im konkreten Einzelfall zu berücksichtigen ist, auf knappem Raum nicht abgehandelt werden. Sie ist an anderer Stelle ausführlich beschrieben (2, 3, 18).
Die einseitige Stenose der Arteria carotis interna stellt dann eine Indi- kation für die Operation dar, wenn diese in ihrem Gefäßversorgungsge- biet zu Mangeldurchblutungen ent- weder mit vorübergehenden oder auch manifesten neurologischen Ausfallserscheinungen leichterer Art geführt hat. Eine beidseitige Karotis- stenose stellt beim Syndrom der in- termittierenden lschämie eine abso- lute Operationsindikation dar. Das gleiche gilt für den einseitigen Karo- tis-interna-Verschluß in Kombina- tion mit einer Stenose der gegensei- tigen Arteria carotis interna. Auch bei persistierenden neurologischen Ausfällen leichterer Art ist bei dieser Patientengruppe die gefäßchirurgi- sche Therapie aus prophylaktischen Gründen indiziert. Ein einseitiger Vertebralisverschluß allein stellt in der Regel keine Operationsindika-
tion dar. Bei einer doppelseitigen Vertebralisabgangsstenose oder ei- ner einseitigen Vertebralisstenose und Verschluß beziehungsweise Hy- poplasie der gegenseitigen Arteria vertebralis ist die Operation der Ge- fäßstenose zu erwägen, wenn ent- sprechende transitorische oder ma- nifeste Durchblutungsstörungen im vertebrobasilären Kreislauf vor- liegen.
Subklaviastenosen proximal des Ab- gangs der Arteria vertebralis mit ty- pischem Subclavian-Steal-Syndrom stellen eine Indikation zur Operation dar. Bei gleichzeitiger Karotis- und Vertebralisstenose wird in der Regel den Karotisstenosen bei der Opera- tion der Vorzug gegeben.
4)
Extra-intrakranielle AnastomosenoperationAbgesehen von den extrakraniellen Gefäßstenosen besteht heute auch beim Verschluß der Arteria cerebri media oder der Arteria carotis inter- na die Möglichkeit, eine extra-intra- kranielle Anastomosenoperation durchzuführen, wobei die Arteria temporalis superficialis auf einen Mediaast verpflanzt wird. Die Aus- wahl der Patienten für die Operation muß jedoch nach strengen Kriterien vorgenommen werden (9, 10, 11).
Krankengymnastische Übungs- behandlung, Sprachtherapie Von entscheidender Bedeutung für die Rehabilitation der Patienten mit einer akuten zerebralen lschämie ist neben den medikamentösen Maß- nahmen eine von Anfang an konse- quent betriebene krankengymnasti- sche Übungsbehandlung und bei Patienten mit dysphasischen Stö- rungen eine gezielte Sprachthera- pie. Die klinische Erfahrung hat ge- zeigt, daß das Ausmaß des neurolo- gischen Defektsyndroms nach durchgemachter Ischämie wesent- lich von einer möglichst frühzeitig eingeleiteten, und über eine lange Rehabilitationsphase begleiteten, physikalischen Therapie abhängig ist.
Zusammenfassung
Für die medikamentöse Behandlung der zerebralen Mangeldurchblutung steht bis heute kein vaso- oder stoff- wechselaktives Präparat zur Ver- fügung, das eine langanhaltende Verbesserung der Durchblutung in mangeldurchbluteten Gehirnab- schnitten zu erzielen vermag. Auf- grund eigener Untersuchungen bei Patienten mit akuter oder subchro- nischer zerebraler lschämie und an- hand der Literatur wird ein Über- blick über die Wirkung eines großen Teils der im Handel befindlichen Me- dikamente auf die Durchblutung und den Sauerstoffverbrauch des Gehirns beim Menschen gegeben.
Bei der Therapie des Akutstadiums der zerebralen lschämie stehen Hirnödembehandlung, Digitalisie- rung des Herzens, Blutdruckstabili- sierung sowie Maßnahmen zur Ver- besserung der Blutviskosität und Mikrozirkulation im Vordergrund.
Für die Langzeittherapie und Pro- phylaxe können neben der Aus- schaltung von Risikofaktoren und Maßnahmen, die einer Progredienz der allgemeinen Arteriosklerose ent- gegenwirken, bei ausgewählten Pa- tientenkollektiven die Antikoagulan- tienbehandlung mit Dicumarinderi- vaten und die Behandlung mit
Thrombozytenaggregationshem- mern empfohlen werden. Bei opera- blen stenosierenden Erkrankungen der zuführenden und intrakraniellen Hirngefäße ist unter Berücksichti- gung einer strengen Indikationsstel- lung die gefäßchirurgische oder mi- kroneurochirurgische Therapie an- gezeigt.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Horst Herrschaft Leitender Arzt
der Neurologischen Klinik Niedersächsisches
Landeskrankenhaus Lüneburg Wienebütteler Weg 1
2120 Lüneburg
UNSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN:
Therapie
mit nichtsteroidalen Antiphlogistica
Indikationen, Nebenwirkungen und Therapiekosten')
Rudolf Gross und Volker Schulz
Aus der Medizinischen Universitätsklinik Köln (Direktor: Professor Dr. Rudolf Gross)
Für einige entzündliche Er- krankungen, darunter Rheu- matisches Fieber, Morbus Bechterew und Gicht-Arthri- tis, liegen besonders günstige Erfahrungen mit ganz be- stimmten nichtsteroidalen An- tiphlogistica vor. Die the- rapeutische Wirkung wird manchmal erst nach zwei bis fünf Tagen erkennbar. Neben gruppenspezifischen gastro- intestinalen Nebenwirkungen gibt es weitere, mit denen nur einzelne Präparate belastet sind. Unter letzteren sind apla- stische Syndrome durch Phe- nylbutazon und zentralnervö- se Störungen durch Indome- tazin besonders zu beachten.
1. Indikationen
für die antiphlogistische Therapie In Tabelle 1 werden zehn wichtige Indikationen oder Indikationsgrup- pen für die antiphlogistische Be- handlung aufgeführt. Dabei werden die therapeutischen Anwendungen der drei Hauptvertreter der nichtste- roidalen Antiphlogistica, Azetylsali- zylsäure, Phenylbutazon und Indo- metazin denen der Glucocorticoide (Cortisol-Derivate) gegenüberge- stellt. Mit Ausnahme der Polymyal- gia rheumatica (vorwiegender Befall der Schulter- und Beckengürtel- muskulatur bei über 60jährigen Pa- tienten, oft kombiniert mit Riesen- zell-Arteriitis) sind bei diesen Er- krankungen und Syndromen zuerst die nichtsteroidalen Entzündungs- hemmer indiziert. Unter dieser The- rapie tritt der Behandlungserfolg nicht immer sofort, sondern oft erst nach zwei bis fünf Tagen ein. Bleibt die Wirkung bei ausreichender Do- sierung jedoch länger als acht Tage aus, so sollte man, wenn möglich, auf ein nichtsteroidales Antiphlogi- sticum aus einer anderen chemi- schen Gruppe') überwechseln. Tritt auch dann keine Besserung ein, so stellt sich die Frage nach der zusätz- lichen Anwendung von Glucocorti- coiden.
Beim Rheumatischen Fieberwerden Glucocorticoide jedoch in der Regel bereits primär mit eingesetzt, wenn eine Karditis nachgewiesen ist. Ob dadurch längerfristig der Verlauf dieser Erkrankung günstig beein- flußt wird, ist nach wie vor ungeklärt.
Azetylsalizylsäure muß beim Rheu- matischen Fieber bis zur Grenze der Toxizität (4 bis 6 g/Tag, bei Kindern 100 mg/kg/Tag) dosiert werden.
Indometazin soll bei den in der Re- gel jugendlichen Patienten nicht ge- geben werden.
Bei der Chronischen Polyarthritis (Rheumatoide Arthritis neuerer No- menklatur) werden in Deutschland vorwiegend die neueren Antiphlogi- stica, insbesondere das Indometa- zin, angewendet. In den USA steht auch bei dieser Indikation nach wie vor das Aspirin® an der Spitze des Therapieplanes. Glucocortico- ide sollten allenfalls befristet und in niedriger Dosierung bei „aku- ten Rheumaschüben" angewendet werden.
Bei entzündlich aktivierten Arthro- sen ist Indometazin insbesondere im Falle einer Coxitis das Mittel der Wahl. Da Glucocorticoide gleichzei-
tig bestehende Osteopathien ver- schlimmern können, sollten sie bei dieser Indikation möglichst nicht sy- stemisch gegeben werden.
Beim Reiterschen Syndrom (postin- fektiöse Arthritis, Urethritis und Konjunktivitis, insbesondere nach Darminfekten) sind Phenylbutazon und Indometazin und bei schweren Fällen Glucocorticoide die Mittel der Wahl.
Das Fibrositis-Syndrom oder der extraartikuläre Rheumatismus („Weichteilrheumatismus", Bursitis, Tendopathien, Periarthritis humero- scapularis et coxae, Epicondylitis humeri, Radikulitis) kann je nach der Schwere der Symptome mit allen Antiphlogistica behandelt werden.
Ähnliches gilt für die Psoriasis-Ar- thritis, die bei etwa zehn Prozent der Patienten mit Psoriasis auftritt.
Bei der Gicht-Arthritis und der Thrombophlebitis ist Phenylbutazon besonders gut wirksam.
1) Eine einführende Arbeit zu den Themen Ge- schichtliches, Wirkungsweise und Präpara- te wurde in Heft 43/1979, Seite 2821 ff. ver- öffentlicht.
2) Dt. Ärztebl. Heft 43/1979, Seite 2826 ff., Ta- belle 2
Tabelle 1: Empfehlungen für die antiphlogistische Therapie bei zehn entzündlichen Erkrankungen und Syndromen
0
* * *
* * 0 Rheumatisches Fieber
Chronische Polyarthritis
Indikationen Glucocorticoide Azetylsalizylsäure Phenylbutazon Indometazin
Morbus Bechterew * * * * * *
Aktivierte Arthrosen 0 * * * *
Reitersches Syndrom Fibrositis-Syndrom Polymyalgia rheumatica
* * * *
* *
* * * *
0 0
0
Psoriasis-Arthritis * *
Gicht-Arthritis 0 * * * *
Thrombophlebitis 0 0
Peptisches Ulcus, Tinnitus, Taubheit, Kopfschmerz, Schwindel, Brechreiz, Erbrechen
100-400 Antiphlogistisch
Tabelle 2: Wirkspiegel und Nebenwirkungen von Aspirin'
Bereich Blutspiegel in mg/I
Analgetisch unter 100 Asthma bronchiale, Magenschmerzen, gastrointestinale Blutungen
Hyperventilation, Respiratorische Alkalose, Metabolische Azidose, Koma
Toxisch über 400
Nebenwirkungen
Nichtsteroidale Antiphlogistica
2. Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Die Nebenwirkungen der nichtste- roidalen Antiphlogistica lassen sich unterteilen in solche, die allen ge- meinsam und solche, die einzelnen Präparaten oder Präparategruppen eigentümlich sind.
Alle nichtsteroidalen Antiphlogistica können gastrointestinale Beschwer- den unterschiedlicher Schweregra- de verursachen. Das erklärt sich aus ihrer Wirkungsweise im Sinne einer
Hemmung der Prostaglandinsynthe- se, wodurch auch die Magensaft- sekretion und die Darmmotilität ge- stört werden können).
Infolgedessen klagen die Patienten häufig über Völle- und Druckgefühl, Sodbrennen, Aufstoßen und Magen- schmerzen. Präparate der Anthranil- säuregruppe führen außerdem häu- fig zu Diarrhöen. Mikroblutungen sind bei allen Präparaten verbreitet.
In schweren Fällen können erosive Gastritiden und parapylorische Ul- zera auftreten.
Diese Nebenwirkungen sind oftmals nicht alle vermeidbar. Man kann sie jedoch verringern, indem man die Patienten auffordert, ihr Medika- ment während oder kurz nach den Mahlzeiten in geteilten Dosen einzu- nehmen und möglichst ihren Niko- tin-, Alkohol- und Kaffeegenuß ein- zuschränken. Bei erwiesener Hyper- azidität sollten zusätzlich Antazida verordnet werden. Besondere Ge- fahr besteht bei gleichzeitiger Ein-
3) Dt. Ärztebl. Heft 43/1979, Seite 2824 ff., Ab- schnitt 2
Tabelle 3: Meldungen über Nebenwirkungen von nichtsteroidalen Antiphlogistica, die bei einer englischen Gesundheitsbehörde in der Zeit von 1964 bis 1973 eingegangen sind. Die hier aufgeführten acht Pharmaka wurden zu sehr unterschiedlichen Zeitpunkten eingeführt*), so daß weniger die Absolutzahlen, als deren prozentuale Verteilungen zu vergleichen sind
Gesamtzahlen der Melde-/Todesfälle
Anteil der jeweiligen Komplikationen einzelner Organ- systeme in % an den Gesamtzahlen der Melde-/Todesfälle Präparate
Magen- Darm
Blut-
bildung ZNS Haut Sonstige 27/36 24/2 21/12 22/33 15/- 20/0 13/- 19/—
28/47
Azetylsalizylsäure 787/148 12/11 15/4 18/2
18/14
Phenylbutazon 1276/294 30/76 8/5 20/3
16/6 36/74
Oxyphenylbutazon 421/96 6/6 21/2
25/37
Indometazin 1261/114 9/21 31/6 13/3
8/—
Aclofenac 413/1 1/— 9/— 67/—
25/46
Ibuprofen 480/19 9/38 24/8 22/8
Ketoprofen 49/0 53/— 0/— 16/— 18/—
43/—
176/6
Naproxen 6/— 13/— 19/—
Dt. Ärzteblatt Heft 43/1979, Seite 2824 ff: Tabelle 1
Tabelle 4: Vergleich der Therapiekosten aufgrund der „Roten Liste" 1977/78 (preisgünstigste Packungs- größen, ungeteilte Tabletten, 3 bis 4 Einzeldosen pro Tag bei Präparaten mit Halbwertzeiten unter 6 Stunden, TD = Tagesdosis, Pack. = Packungsgröße)
TD
mg Pack. Pf/Tag
Handelsnamen Graphischer Preisvergleich
Eigennamen
Azetylsalizylsäure Phenylbutazon Oxyphenylbutazon Azapropazon indometazin
Diclofenac Aclofenac Mefenaminsäure Flufenaminsäure Nifluminsäure Ibuprofen Ketoprofen Naproxen
100 4000
Aspirin 60
Butazolidin 400 50 81
60
Tanderil 300 104
100
Prolixan 900 152
100
100 136
Amuno
100 100 156
Voltaren
2000 50 183
Neoston
36
1000 134
Parkemed
600 100
Arlef 190
60
750 124
Actol
800 100 171
Brufen
100
150 152
Alrheumun
50
500 167
Proxen
Nichtsteroidale Antiphlogistica
nahme von Antikoagulantien wegen des erhöhten Blutungsrisikos, aber auch wegen erhöhter Wirkspiegel, da sich diese Pharmaka wechselsei- tig aus ihrer Plasmaeiweißbindung verdrängen.
Neben diesen gemeinsamen Neben- wirkungen gibt es spezifische Ne- benwirkungen bei einzelnen Präpa- raten. So kann in seltenen Fällen durch eine niedrige Dosis von Aspi- rin® im Sinne einer Idiosynkrasie ein Asthmaanfall ausgelöst werden. An- dere eigentümliche Nebenwirkun- gen der Azetylsalizylsäure, wie Tin- nitus (zuweilen als Zeichen für eine ausreichende antiphlogistisch wirk- same Dosierung gewertet) und re- sersible Hörstörungen sind dosisab- hängig und werden in diesem Zu- sammenhang in der Tabelle 2 aufge- führt. Hinzuweisen ist darauf, daß bei akuten Salizylatvergiftungen zu- nächst eine respiratorische Alkalose auftritt, der im weiteren Verlauf eine metabolische Azidose folgt. Akute Salizylatvergiftungen verlaufen bei fieberhaften, exsikkierten Kindern besonders rasch progredient.
Das englische „Committee an Safety of Medicines" schlüsselte alle von 1964 bis 1973 eingegangenen Mel- dungen über Nebenwirkungen bei einer Reihe von nichtsteroidalen Antiplogistica prozentual nach Schwerpunktgruppen auf (Tabelle 3). Am häufigsten entfielen dabei die Meldungen auf die Bereiche „Ma- gen-Darm", „Blutbildung", „ZNS"
und „Haut". Darüber hinaus bein- haltet die Spalte „Sonstige" der Ta- belle 3 insbesondere hepatische, re- nale und kardiopulmonale Kompli- kationen.
Aus Tabelle 3 geht auch hervor, daß gastrointestinale und hämatologi- sche Komplikationen besonders häufig tödlich verliefen. Umgerech- net auf die geschätzte Zahl von Ver- ordnungen war dabei die Letalitäts- quote bei Oxyphenylbutazon und Phenylbutazon mit 18 beziehungs- weise 9 Todesfällen pro Million Ver- ordnungen besonders hoch, gefolgt von Indometazin und Ibuprofen mit 6 beziehungsweise 4 Todesfällen pro Million Verordnungen. Den töd-
lichen Komplikationen durch Oxy- phenyl- und Phenylbutazon lagen in Dreiviertel der Fälle aplastische Syn- drome zugrunde. Die tödlichen Aus- gänge durch Azetylsalizylsäure, In- dometazin und Ibuprofen wurden in etwa der Hälfte der Fälle durch ga- strointestinale Blutungen verur- sacht.
Demgegenüber wurden zentralner- vöse Störungen (Kopfschmerzen, Schwindel, Verwirrtheit, Sehstörun- gen) und Hautreaktionen (Exanthe- me bis hin zu exfoliativen Dermatiti- den) selten mit tödlichen Ausgängen in Zusammenhang gebracht. Zen- tralnervöse Symptome wurden be- sonders häufig mit Indometazin und Hautreaktionen besonders mit Aclo- fenac gemeldet. Die Nebenwirkun- gen der erst um oder nach 1970 ein- geführten Arylpropionsäuregruppe (Ibuprofen, Ketoprofen und Napro- xen) sind in der Tabelle 3 noch un- zureichend erfaßt.
Aus dem Vorangegangenen lassen sich für die nichtsteroidalen Anti- phlogistica die folgenden Kontrain- dikationen herleiten: bekannte Un- verträglichkeit gegen bestimmte Präparate, floride Magen-Darm-UI- zera, erosive Gastritis, hämorrhagi- sche Diathese, gleichzeitige Thera- pie mit Antikoagulantien sowie die Anwendung in der Perinatalperiode (Wehenhemmung infolge Prosta- glandinmangels). Phenyl- und Oxy- phenylbutazon sollen außerdem we- gen natrium- und wasserretinieren- der Wirkungen nicht bei Herzinsuffi- zienz und wegen potentieller Leber- toxizität nicht bei schweren Leber- schäden gegeben werden. Indome- tazin soll wegen seiner zerebralen Nebenwirkungen nicht an Kinder unter 15 Jahren verordnet werden.
3. Therapiekosten und Preisvergleich
Nichtsteroidale Antiphlogistica ge- hören zu den am meisten verordne- ten Medikamenten. Infolgedessen sind hier auch bei kleinen Preismin- derungen große Einsparungen mög- lich. Wie die Tabelle 4 zeigt, gilt auch bei dieser Pharmakagruppe,
daß Präparate in der Regel um so preiswerter sind, je länger sie auf dem Markt sind. Dabei muß das Neueste nicht immer das Beste sein!
Die neu entwickelten Anthranilsäu- rederivate Mefenaminsäure, Flufen- aminsäure und Nifluminsäure bieten zum Beispiel nach Auffassung der meisten Pharmakologen und Klini- ker keine wesentlichen Vorteile ge- genüber den Salizylaten.
Die Therapiekosten sind damit aber um das Zwei- bis Dreifache höher als mit Aspirin®.
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Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med.
Rudolf Gross
Dr. med. Volker Schulz
Medizinische Universitätsklinik Köln Joseph-Stelzmann-Straße 9
5000 Köln 41
