Nosokomiale Infektionen und Antibiotika-Anwendung
Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschland
Michael Behnke, Sonja Hansen, Rasmus Leistner, Luis Alberto Peña Diaz, Alexander Gropmann, Dorit Sohr, Petra Gastmeier, Brar Piening
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: 17 Jahre nach der ersten nationalen Präva- lenzstudie zu nosokomialen Infektionen (NI) und Antibiotika-Anwendung (ABA) in deutschen Kranken - häusern wurde nach den Vorgaben der European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) 2011 die zweite nationale Prävalenzstudie durchgeführt.
Methode: Das ECDC-Protokoll mit einheitlichen Surveil - lance-Definitionen und Erfassungsmethoden wurde um - gesetzt. Berücksichtigt wurden nur am Untersuchungstag aktive oder unter antibiotischer Behandlung befindliche Infektionen. Neben der vom ECDC geforderten repräsenta- tiven Stichprobe von 46 Krankenhäusern nahmen weitere Krankenhäuser auf freiwilliger Basis teil.
Ergebnisse: Insgesamt konnten die Daten von 132 Kran- kenhäusern mit 41 539 Patienten in die Analyse einbe - zogen werden. Die Prävalenz von Patienten mit während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes aufgetreten NI betrug 3,8 % in der Gesamtgruppe und 3,4 % in der reprä- sentativen Stichprobe von 9 626 Patienten in 46 Kranken- häusern. Die Prävalenz der Patienten bezüglich aller NI (einschließlich bereits bei Aufnahme vorhandener NI) betrug 5,1 %, sowohl in der Gesamtgruppe als auch in der repräsentativen Stichprobe. Die Prävalenz der ABA betrug 25,5 % beziehungsweise 23,3 %.
Schlussfolgerung: Während sich die Prävalenz der NI seit 1994 nicht verändert hat, ist es zu einer Zunahme der Prä- valenz der ABA gekommen. Bei der Ergebnisinterpretation müssen Confounder mit unterschiedlicher Einflussrichtung beachtet werden: Die durchschnittliche Krankenhausauf- enthaltsdauer hat sich seitdem verkürzt, und das Durch- schnittsalter der Patienten hat zugenommen.
►Zitierweise
Behnke M, Hansen S, Leistner R, Peña Diaz LA, Grop- mann A, Sohr D, Gastmeier P, Piening B: Nosocomial infection and antibiotic use—a second national preva- lence study in Germany. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38):
627–33. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0627
D
aten zur Häufigkeit von nosokomialen Infektio- nen (NI) und zur Antibiotika-Anwendung (ABA) sind wichtige Qualitätsindikatoren, und das zu- nehmende Problem der Antibiotikaresistenz hat ent- scheidende Konsequenzen: Es reduziert die Therapie- optionen bei infizierten Patienten und verursacht zu- sätzliche Morbidität, Letalität und Kosten (1–3). Eine rationale ABA kann den Selektionsdruck für die Resis- tenzentwicklung reduzieren (4). Prävalenzstudien bie- ten eine Möglichkeit, sich einen Überblick über die ak- tuelle Situation im Hinblick auf NI und ABA zu ver- schaffen (5).Die erste nationale Prävalenzstudie zu NI und ABA in Deutschland in repräsentativ ausgewählten Kranken- häusern wurde 1994 durchgeführt (NIDEP 1), seitdem keine weitere (6, 7). Auch in vielen anderen europä - ischen Ländern wurden in den letzten 20 Jahren einma- lig oder mehrmals nationale Prävalenzstudien organi- siert (7). Inzwischen hat das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ein einheitli- ches europäisches Protokoll für die Durchführung von Punkt-Prävalenzstudien (PPS) erarbeitet und alle euro- päischen Länder aufgefordert, im Zeitraum 2011/12 na- tionale PPS zum Vorkommen von NI und ABA durch- zuführen (8). Mit der Umsetzung des Projektes in Deutschland wurde das Nationale Referenzzentrum (NRZ) für die Surveillance von nosokomialen Infektio- nen betraut, um die Daten für Deutschland zu erheben und in pseudonymisierter Form an das ECDC zu über- mitteln.
Diese nationale Prävalenzstudie hatte vor allem fol- gende Ziele:
●
Schätzung der Prävalenz von nosokomialen Infektionen (NI) und Antibiotika-Anwendung (ABA) in deutschen Akut-Krankenhäusern●
Beschreibung der Infektionsarten und der Erreger●
Beschreibung der eingesetzten Antibiotika und der Indikationen für die ABA●
Weiterleitung der Daten an das ECDC.Methode
Durch das ECDC wurde für die Durchführung der Untersuchung ein einheitliches Protokoll vorgege- ben, das ins Deutsche übertragen wurde (9, 10). Das ECDC hat die verschiedenen europäischen Länder
Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin:
Dr. rer. medic. Behnke, Dr. med. Hansen, Dr. med. Leistner, Dipl.-Inform.
Peña Diaz, Stud.-Inform. Gropmann, Dr. rer. nat. Sohr, Prof. Dr. med. Gastmeier, Dr. med. Piening
auch gebeten, eine repräsentative Stichprobe von Pa- tienten zu untersuchen. Die Repräsentativität sollte durch eine Zufallsstichprobe von Krankenhäusern unter Berücksichtigung der Bettenzahl erreicht wer- den. Entsprechend der Einwohnerzahl der Länder und der Krankenhausstruktur wurden vom ECDC unterschiedliche Vorgaben für die einzuschließende Anzahl von Krankenhäusern gemacht. In Deutsch- land sollten 46 Akut-Krankenhäuser eingeschlossen werden.
Durch das Nationale Referenzzentrum wurde auf der Basis des deutschen Krankenhausverzeichnisses 2008 eine entsprechende Zufallsstichprobe ermittelt und die ausgewählten Krankenhäuser zur Teilnahme eingeladen. Darüber hinaus wurden mit Hilfe einer Publikation im „Epidemiologischen Bulletin“ die Punkt-Prävalenzstudie vorgestellt und alle interes- sierten Krankenhäuser zur Teilnahme an der Studie eingeladen (11). Auch alle am Krankenhaus-Infek - tions-Surveillance-System (KISS) teilnehmenden Krankenhäuser erhielten ein Informationsschreiben, mit dem sie auf die Möglichkeit zur Teilnahme hin- gewiesen wurden. Im Falle eines nicht an der Teil- nahme interessierten, nach dem Zufallsprinzip aus- gewählten Krankenhauses, wurde aus der Gruppe der nicht zur repräsentativen Stichprobe gehörenden teil- nehmenden Krankenhäuser das in der Bettenzahl fol- gende Krankenhaus in die repräsentative Stichprobe eingeschlossen. Eine detaillierte Beschreibung der Auswahlmethode findet man im Internet-Supple- ment „Methodenbeschreibung zur Bildung der Zu- fallsstichprobe deutscher Krankenhäuser für die eu- ropäische Prävalenzstudie zum Vorkommen von no- sokomialen Infektionen und zur Antibiotikaanwen- dung“ (eMethodenteil).
Die Punkt-Prävalenzstudie hatte drei wesentliche Endpunkte: Entsprechend den Vorgaben des ECDC
war die Prävalenz der nosokomialen Infektionen pri- märer Endpunkt der Studie. Darunter wurden alle nosokomialen Infektionen zusammengefasst, unab- hängig davon, ob sie im untersuchten Krankenhaus aufgetreten sind oder der Patient bereits mit dieser nosokomialen Infektion aufgenommen wurde. Ziel war es, die Gesamtbelastung eines Landes mit noso- komialen Infektionen zu erfassen. Zusätzlich wurde die Prävalenz der nosokomialen Infektionen be- stimmt, die sich auf den aktuellen Krankenhausauf- enthalt bezog, da diese Information für den Vergleich zwischen Krankenhausgruppen relevant ist. Schließ- lich wurde die Prävalenz der Antibiotika-Anwen- dung erfasst.
Die europäischen Definitionen für postoperative Wundinfektionen, Pneumonie, Harnwegsinfektionen und Sepsis wurden genutzt (12–15). Sie unterschei- den sich nur geringfügig von den im Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System verwendeten Defini- tionen (16). Im Übrigen wurden die der Centres for Disease Control and Prevention (CDC) für nosoko- miale Infektionen verwendet (17). Berücksichtigt wurden ausschließlich am Untersuchungstag aktive oder unter antibiotischer Behandlung befindliche Infektionen. Nur Untersuchungsergebnisse, die am Tag der Prävalenz untersuchung vorlagen, wurden für die Studie berücksichtigt. Für die Dokumentation der Antibiotika-Anwendung wurde die „Anatomical Therapeutic Chemical“(ATC)-Klassifikation der World Health Organization (WHO) verwendet (18). Anti - virale Medikamente und Tuberkulostatika wurden nicht erfasst.
Die Mitarbeiter der teilnehmenden Krankenhäuser (in der Regel das Hygieneteam) wurden in sechs bundesweit durchgeführten eintägigen Einführungs- kursen mit dem Studienprotokoll, der Diagnostik von NI und der Erfassung der ABA nach den ECDC- TABELLE 1
Prävalenz aller Patienten mit nosokomialen Infektionen und der Patienten mit während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes erworbenen nosokomialen Infektionen*
*sowie die Prävalenz der Antibiotika-Anwendung für die Gesamtmenge der teilnehmenden Krankenhäuser sowie die repräsentative Stichprobe im Vergleich zur Studie 1994
95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall Parameter
Anzahl Krankenhäuser Median der Bettenzahl Patienten
Prävalenz aller Patienten mit nosokomialen Infektionen Prävalenz der Patienten mit während des aktuellen
Krankenhausaufenthaltes erworbenen nosokomialen Infektionen Prävalenz der Antibiotikaanwendung
Gesamtmenge der teilnehmenden
Krankenhäuser 132 359 41 539 5,08 % 95-%-KI: 4,72–5,44
3,76 % 95-%-KI: 3,50–4,02
25,54 % 95-%-KI: 24,49–26,60
repräsentative Stichprobe
46 216 9 626 5,07 % 95-%-KI: 4,51–5,67
3,37 % 95-%-KI: 2,95–3,82
23,33 % 95-%-KI:
21,25–25,48
NIDEP 1 1994
72
< 400 14 966 – 3,46 % 95-%-KI: 3,1–3,9
17,7 %
Zeitraum von September bis Oktober 2011 durchge- führt. Dabei besuchten das Hygieneteam bezie- hungsweise andere trainierte Mitarbeiter des Kran- kenhauses sukzessive die Stationen des jeweiligen Krankenhauses (mindestens eine komplette Station pro Tag), um durch Akteneinblick und Rückfragen an das Personal der Stationen die erforderlichen Da- ten zu erheben. Zusätzliche klinische Untersuchun- gen der Patienten erfolgten nur im Ausnahmefall zu- sammen mit dem Stationsarzt.
Für die Datenerhebung wurden nach den ECDC- Vorgaben drei maschinenlesbare Fragebögen erstellt, ein Krankenhausbogen, Stationsbögen und Patien- tenbogen, der für jeden Patienten mit ABA am Unter- suchungstag beziehungsweise mit Symptomen für NI angelegt werden musste.
Für die Antibiotika-Anwendung wurde die Art des Antibiotikums, die Gabe (zum Beispiel parenteral oder oral), die Indikation, und ob die Indikation in der Patientenakte dokumentiert war, erfasst. Lag ei- ne nosokomiale Infektion vor, wurde unter anderem die Art dieser, der Infektionsbeginn und der „De - vice“-Bezug (zum Beispiel ob ein Harnwegkatheter vor Infektionsbeginn vorlag) abgefragt. Weiterhin wurden die Information, ob die nosokomiale Infekti- on schon bei Aufnahme vorhanden war oder beim aktuellen Krankenhausaufenthalt erworben wurde und die infektionsbezogenen Erreger aufgenommen.
Für die meisten Antworten standen Auswahllisten mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten zur Verfü- gung.
Nachdem das jeweilige Krankenhauspersonal die Erfassungsbögen ausgefüllt hatte, wurden sie im Stu- dienzentrum über eine Optical-Character-Recogni - tion(OCR)-Technik (Teleform) in eine Datenbank eingelesen und validiert. Anschließend konnten die Mitarbeiter der teilnehmenden Krankenhäuser ihre Daten über eine webbasierte Oberfläche kontrollie- ren und validieren. Nach weiteren Validierungen im Studienzentrum wurden die Analysen erstellt. Bei der Berechnung der Konfidenzintervalle (95-%-KI) wurde der durch die Krankenhäuser als Cluster her- vorgerufene Effekt berücksichtigt, indem ein Faktor für die „Overdispersion“ in die Berechnung einbezo- gen wurde.
Ergebnisse
Insgesamt beteiligten sich 132 Krankenhäuser mit einer Gesamtmenge von 41 539 eingeschlossenen Patienten. Das sind etwa 8 % der Akutkrankenhäuser in Deutschland (19). Die repräsentative Stichprobe umfasste 46 Krankenhäuser mit 9 626 Patienten.
53,8 % der 132 Krankenhäuser waren Kranken - häuser der Regelversorgung, 16,7 % Krankenhäuser der Maximalversorgung.
Es wurden 2 248 nosokomiale Infektionen (NI) bei 2 109 Patienten erfasst, also 1,07 NI pro nosoko- mial infiziertem Patienten. Während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes waren 1 666 NI bei 1 560
Patienten aufgetreten. Die Zahl der Patienten, die am Untersuchungstag Antibiotika erhielten, betrug 10 607. Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse im Vergleich zur Studie aus dem Jahr 1994.
Die weiteren Daten beziehen sich auf die Gesamt- menge der 132 teilnehmenden Krankenhäuser und alle nosokomialen Infektionen, die nicht nur wäh-
Prävalenz der nosokomialen Infektionen (NI) und der Antibiotika-Anwendung nach Fachrichtungen (Anzahl der Krankenhäuser = 132)
n. r. = nicht relevant Fachrichtung
Intensivstationen Chirurgie Innere Medizin Pädiatrie
Gynäkologie/Geburtshilfe Geriatrie
Psychiatrie andere
Fachdisziplinen nicht zuzuordnen alle Fachrichtungen
Patienten
1 652 14 405 15 070 1 017 2 423 1 206 3 119 1 423 1 224 41 539
Prävalenz (%) NI
18,64 5,62 4,92 0,79 2,81 8,13 0,87 3,44 n. r.
5,08
Prävalenz Antibiotika-Anwendung
(%) 50,5 29,8 27,3 23,9 21,4 16,4 2,3 22,7 n. r.
25,5
TABELLE 3
Die häufigsten nosokomialen Infektionen (Anzahl der Krankenhäuser = 132)
n. r. = nicht relevant Infektionsart
postoperative Wundinfektionen Harnwegsinfektionen untere Atemwegsinfektionen Clostridium-difficile-Infektion (CDI)
primäre Sepsis inklusive Katheter-assoziierte Infektionen
andere gastrointestinale Infektionen Haut- und Weichteilinfektionen systemische Infektionen Knochen- und Gelenkinfektionen
Augen-,Ohren-, Nase- und Mund-Infektionen Infektionen des kardiovaskulären Systems Infektionen des zentralen Nervensystems Infektionen des Reproduktionstraktes andere Infektionen
Anzahl
547 522 487 144 129
103 53 48 40 28 15 12 12 108
Prävalenz (%) 1,31 1,26 1,17 0,34 0,31
0,24 0,13 0,12 0,10 0,07 0,04 0,03 0,03 n. r.
Anteil in % 24,3 23,2 21,7 6,4 5,7
4,6 2,4 2,1 1,8 1,2 0,7 0,5 0,5 n. r.
rend des aktuellen Aufenthaltes erworbenen wurden.
Nach Stationsart wurde die höchste Prävalenz mit 18,6 % für die nosokomialen Infektionen und 50,5 % für die Antibiotika-Anwendung (ABA) auf den In- tensivstationen beobachtet. In Tabelle 2 sind die Prä- valenz der NI und der ABA nach Fachrichtungen zu erkennen.
Postoperative Wundinfektionen (Anteil 24,3 %), Harnwegsinfektionen (23,2 %) und untere Atem- wegsinfektionen (Anteil 21,7 %) waren die häufigs- ten nosokomialen Infektionen, gefolgt von Clostridi- um-difficile-Infektion (6,4 %) und primärer Sepsis (5,7 %) (Tabelle 3).
Für die Diagnose von NI ist nicht immer der mi- krobiologische Erregernachweis notwendig. Wenn am Tag der Untersuchung zwar schon Material zur mikrobiologischen Untersuchung abgenommen war, aber der Befund noch nicht vorlag, wurde dieses Er- gebnis nach ECDC-Protokoll nachträglich nicht be- rücksichtigt, um den Zeitaufwand für die Studie zu minimieren. Das bedeutet, dass die mikrobiologi- schen Befunde hier nicht vollständig dargestellt werden können. Die häufigsten Erreger von nosoko- mialen Infektionen waren E. coli (Anteil 18,0 %), Enterokokken (E. faecalis und E. faecium) (Anteil 13,2 %), S. aureus (13,1 %) und C. difficile (Anteil 8,1 %).
Tabelle 4 zeigt die Indikationen für die ABA im Vergleich zur Studie 1994. Für die Patienten, bei de- nen am Prävalenzuntersuchungstag keine Infektio- nen vorlagen und als Indikation Prophylaxe angege- ben war, wurden auch die Gründe für die Prophylaxe erfragt. Bei den operativen Indikationen (periopera- tive Prophylaxe) fällt der sehr hohe Anteil von „pe- rioperativen Prophylaxen“ über den Operationstag hinaus auf (Tabelle 5).
Zu einem relativ großen Teil der Antibiotika-An- wendungen (27 %) war in den Patientenunterlagen nicht dokumentiert, warum die Applikation erfolgte.
Die Indikation konnte aber im Rahmen der Studie auf anderem Wege ermittelt werden. Der häufigste Weg der Antibiotika-Anwendung war parenteral (63,9 %), gefolgt von oraler Gabe mit 35,5 %.
Die fünf am häufigsten eingesetzten Antibio - tika-Klassen waren die Zweitgenerations-Cephalo- sporine (15,1 %), gefolgt von den Fluorchinolonen (13,8 %), den Penicillinen mit Betalaktamase-Inhi - bitoren (12,5 %), Drittgenerations-Cephalosporinen (10,4 %) und den Carbapenemen (5,9 %) (Tabelle 6).
Diskussion
132 der Akut-Krankenhäuser waren auf freiwilliger Basis bereit, an der Punkt-Prävalenzstudie (PPS) teilzunehmen. Deren Daten konnten in die Daten- bank eingeschlossen werden. Neben den meisten nach dem Zufallsprinzip ausgewählten und speziell angeschriebenen Krankenhäusern waren viele weite- re Krankenhäuser interessiert und in der Lage, an der PPS teilzunehmen, darunter 10 Universitätsklini- ken. Im Jahr 1994 war die Bereitschaft an derartigen Untersuchungen teilzunehmen noch sehr gering, so dass eine nationale Prävalenzstudie nur durch den Einsatz von externen Erfassern möglich war.
Das ist ein sehr wichtiges Ergebnis, weil es nicht nur das inzwischen entwickelte Interesse an der Frage- stellung, sondern auch die Machbarkeit solcher Un- tersuchungen mit einem relativ guten Aufwand-Nut- zen-Verhältnis in Deutschland unterstreicht. Deshalb könnte man darüber nachdenken, regelmäßig (zum Beispiel alle drei oder fünf Jahre), wie zum Beispiel TABELLE 5
Anteil der Indikationen für die prophylaktische Antibiotikagabe
Art der Prophylaxe nichtoperative Indikation perioperative Prophylaxe Einzeldosis
perioperative Prophylaxe < 1 Tag perioperative Prophylaxe > 1 Tag Summe
Anzahl 1022
575
146 1587 3330
Anteil (%) 30,7 17,3
4,4 47,6 100,0 TABELLE 4
Vergleich der Indikationen der Antibiotika-Anwendung in der NIDEP-1-Studie und der aktuellen Studie (Anzahl der Kran- kenhäuser = 132)
* andere: zum Beispiel Erythromicin als Prokinetikum oder unbekannte Indikation Ursache der
Antibiotika-Anwendung ambulante Infektion nosokomiale Infektion Prophylaxe andere*
Summe
Antibiotikagaben
6 811 2 670 4 011
584 14 076
Anteil aktuelle Prävalenzuntersuchung 2011 (%)
48,3 19,0 28,5 4,2 100,0
Anteil an der NIDEP-1-Untersuchung 1994 (%)
47,9 16,9 35,2 keine Kategorie
100,0
in Frankreich, Norwegen oder Spanien, solche natio- nalen Prävalenzstudien durchzuführen und sie als zusätzliches Instrument des internen Qualitätsma - nagements für die Krankenhäuser zu etablieren (20–22).
Die vorliegenden Daten aus Deutschland können zurzeit noch nicht mit den Daten der anderen euro- päischen Länder verglichen werden, weil das ECDC die zusammenfassende Analyse noch nicht abge- schlossen hat. Eine vorab durchgeführte europäische Pilotstudie mit 66 teilnehmenden Krankenhäusern aus 23 Ländern erbrachte eine Prävalenz aller NI von 7,1 %, 34,6 % der Patienten erhielten min - destens ein Antibiotikum am Tag der Prävalenzunter- suchung (8).
Die Gesamtprävalenz der NI betrug im Rahmen dieser PPS 5,1 %. Etwa 74 % davon waren während des aktuellen Krankenhausaufenthaltes aufgetreten (Prävalenz 3,8 %). Dabei gab es keine Unterschiede zwischen allen teilnehmenden Krankenhäusern und den repräsentativ ausgewählten und ebenfalls keine Unterschiede zur Studie 1994 (7).
Beim Vergleich mit 1994 ist allerdings zu beachten, dass durch die ECDC-Vorgaben kein identisches Stu- dienprotokoll angewendet werden konnte. Außerdem wurde bei der aktuellen PPS die Infektionserfassung durch das Personal der jeweiligen Krankenhäuser vor-
genommen, während bei der Studie 1994 speziell trai- nierte Ärzte die Erfassung in den Krankenhäusern vor Ort durchgeführt haben. Bei NIDEP 1 wurden nur die NI erfasst, die erstmals im jeweiligen Krankenhaus aufgetreten waren. Deshalb ist der Vergleich nur für diese Prävalenz möglich.
Man kann davon ausgehen, dass die Risikofakto- ren für das Entstehen von NI bei den Patienten in den Jahren zwischen 1994 und 2011 zugenommen haben, denn das Durchschnittsalter der deutschen Krankenhauspatienten, ein wichtiger Risikofaktor für viele nosokomiale Infektionen, ist seitdem ge- stiegen (23–25). Gleichzeitig ist es zu einer relevan- ten Reduktion der durchschnittlichen Aufenthalts- dauer der Patienten im Krankenhaus von mehr als vier Tagen gekommen (19). Beide Aspekte mit wahrscheinlich entgegengesetzter Einflussrichtung müssen bei der Interpretation der Studienergebnisse beachtet werden.
Die Verteilung der NI nach ihrer Häufigkeit hat sich nur wenig verändert. Bemerkenswert ist der hohe An- teil der Clostridium-difficile-Infektionen, die bei der Untersuchung 1994 kaum eine Rolle spielten. Zweifel- los muss dieser Infektion und ihrer Präven tion in Zu- kunft eine größere Bedeutung beigemessen werden.
Auch bei den Erregern der NI gab es nur geringe Verän- derungen im Vergleich zur Prävalenzstudie 1994.
Die am häufigsten eingesetzten Antibiotika-Klassen für Therapie oder Prophylaxe
Dargestellt werden die zwölf häufigsten Antibiotika-Klassen in der Rangfolge der Spalte „total“.
In den Untergruppen werden die sechs höchsten prozentualen Anteile der Antibiotika-Klassen angegeben, davon die drei häufigsten fett markiert.
Antibiotika-Klasse
Cephalosporine der 2. Generation Fluorchinolone
Kombinationen von Penicillinen mit Beta-Lactamase-Inhibitoren Cephalosporine der 3. Generation Carbapeneme
Imidazol-Derivate
Penicilline mit erweitertem Wirkungsspektrum Makrolide
Lincosamide
Cephalosporine der 1. Generation Kombinationen von Sulfonamiden und Trimethoprim, inklusive Derivate Glycopeptid-Antibiotika andere Antibiotikaklassen (z. B. Aminoglycoside, Tetracycline) gesamt
Antibiotika-Anwendungen je Antibiotika-Klasse (Anteil in %) für Therapie oder Prophylaxe total
1 932 (15,1) 1 764 (13,8) 1 607 (12,5)
1 330 (10,4) 751 (5,9) 676 (5,3) 675 (5,3) 454 (3,5) 450 (3,5) 429 (3,4) 419 (3,3)
377 (2,9) 1 960 (15,3)
12 824
Therapie gesamt
864 (9,8) 1 300 (14,8) 1 205 (13,7)
1 054 (12,0) 673 (7,6)
420 471 (5,3)
410 331 104 189
335 1 457 (16,5)
8 813
mitgebrachte Infektion 686 (11,2) 899 (14,6) 866 (14,1)
838 (13,6) 377 (6,1)
335 368 (6,0)
356 239
84 97
132 866 (14,1)
6 143
nosokomiale Infektion 178 (6,7) 401 (15,0) 339 (12,7)
216 (8,1) 296 (11,1)
85 103
54 92 20 92
203 (7,6) 591 (22,1)
2 670
Prophylaxe gesamt
1 068 (26,6) 464 (11,6) 402 (10,0)
276 (6,9) 78 256 (6,4)
204 44 119 325 (8,1)
230
42 503 (12,5)
4 011
perioperativ
953 (35,9) 231 (8,7) 274 (10,3)
177 (6,7) 32 210 (7,9)
115 15 96 309 (11,6)
40
18 186 (7,0)
2 656
nicht operativ
115 (8,5) 233 (17,2)
128 (9,5)
99 (7,3) 46 46 89 (6,6)
29 23 16 190 (14,0)
24 317 (23,4)
1 355
Bei der Interpretation des Anstieges der Prävalenz der ABA müssen die oben genannten Punkte in gleicher Weise beachtet werden. Die Indikationen für die ABA haben sich in ihrem prozentualen Anteil seit 1994 kaum verändert. Bei den ABA fällt vor allem der hohe Anteil im Zusammenhang mit über den Operationstag hinaus prolongierter „perioperativer Prophylaxe“ auf. Wenn man konsequent auf diese nichtevidenzbasierte Anwen- dung verzichten würde, könnte man ad hoc einen gro- ßen Anteil der Antibiotika-Anwendungen in Deutsch- land von 10–20 % einsparen (26). Während der ersten nationalen Prävalenzstudie wurden keine Daten zu den verabreichten Antibiotikaklassen erhoben, so dass hier erstmals entsprechende Ergebnisse vorgelegt werden können. Zweitgenerations-Cephalosporine sind mit ei- nem Anteil von 15,1 % die häufigste angewendete An- tibiotika-Klasse, vor allem, weil sie vorrangig für die perioperative Prophylaxe verwendet werden. Allein die beiden Breitspektrum-Antibiotika-Klassen Fluorchino- lone und Cephalosporine der dritten Generation ma- chen mehr als 24 % aller Antibiotika-Anwendungen aus.
Diese Punkt-Prävalenzstudie hat selbstverständlich zunächst die Limitationen, die sich allgemein aus dem Design von Prävalenzstudien ergeben. Insbesondere muss erwähnt werden, dass Patienten mit Risikofakto- ren für NI in der Regel längere Krankenhaus-Aufent- haltsdauern haben und im Vergleich zu einer prospek- tiven Surveillance von nosokomialen Infektionen (wie zum Beispiel im nationalen Surveillance-System KISS) somit auch eine höhere Wahrscheinlichkeit existiert, die bei diesen Patienten auftretenden NI zu erfassen. Darüber hinaus existiert eine größere Chan- ce, solche Infektionen zu erfassen, die eher mit länge- rer Krankenhausverweildauer assoziiert sind wie zum Beispiel postoperative Wundinfektionen. Prävalenz- daten zu nosokomialen Infektionen und Antibiotika- Anwendung können deshalb nicht in Inzidenzraten umgerechnet werden und entsprechende nationale Hochrechnungen sind somit auch nicht ohne weiteres möglich.
Eine weitere Limitation ist die Erhebung durch ei- ne große Anzahl von verschiedenen Erfassern. Alle Erfasser wurden während eines Einführungskurses trainiert, und es bestand die Möglichkeit zur Abstim- mung mit dem Studienzentrum im Falle schwieriger Fälle. Trotzdem ist davon auszugehen, dass sich die Sensitivität und Spezifität der Erfasser unter- scheiden. Durch das ECDC wurde parallel zur Präva- lenzstudie 2011 eine Validierungsstudie durchge- führt, an der auch zwei deutsche Krankenhäuser teilnahmen und in deren Verlauf 200 Fälle evaluiert wurden. Danach betrug die Sensitivität der Erfasser vor Ort im Vergleich zum Goldstandard-Erfasser, der durch das Validierungsstudienteam geschult worden war, 100 % (95-%-KI: 81–100), die Spezifität 91 % (95-%-KI: 84–94).
Die Patienten wurden im allgemeinen nicht klinisch auf Infektionssymptome untersucht, dadurch können im Falle ungenügender Dokumentation Fälle von infi-
zierten Patienten übersehen worden sein. Ebenfalls li- mitierend ist die Berücksichtigung von mikrobiologi- schen Befunden. In vielen Krankenhäusern lagen am Untersuchungstag noch keine Befunde zum Krank- heitsbild vor. Da bei vielen nosokomialen Infektionen der Erregernachweis ein wichtiges Kriterium für die Diagnose der nosokomialen Infektionen ist, ist davon auszugehen, dass ein Teil der in der Realität vorhande- nen Infektionen deshalb nicht erfasst werden konnte, die ermittelte Prävalenz also eher eine Unterschätzung darstellt.
Danksagung
Die Studie wurde durch das Bundesgesundheitsministerium finanziert; das Robert-Koch-Institut, insbesondere Prof. Dr. med. Martin Mielke, hat die Um - setzung sehr unterstützt. Diese Untersuchung wäre nicht möglich gewesen ohne die freiwillige Teilnahme viele deutscher Krankenhäuser und ihrer für die Prävalenzstudie engagierten Mitarbeiter, denen wir hiermit herzlich danken.
Interessenkonflikt
Dr. Behnke, Dr. Hansen, Dr. Leistner, Dipl.-Inform. Peña Diaz, Stud.-Inform.
Gropmann, Dr. Sohr, und Dr. med. Piening erklären, dass kein Interessenkon- flikt besteht.
Prof. Gastmeier erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Pfizer, Siemens und Roche.
Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 29. 5. 2013 KERNAUSSAGEN
●
Nosokomiale Infektionen sind weiterhin ein großes Pro- blem im Gesundheitswesen, und Maßnahmen zu ihrer Reduktion sollten weiterhin eine hohe Priorität haben.●
Die starke Zunahme der Clostridium-difficile-Infektion (6,8 % aller nosokomialen Infektionen) sollte dazu füh- ren, national die Aufmerksamkeit für dieses Thema zu verstärken, es intensiver zu untersuchen und entspre- chende Präventionsmaßnahmen zu forcieren.●
Der hohe Anteil von Breitspektrum-Antibiotika, insbe- sondere Fluorchinolonen und Cephalosporinen der 3. Generation (mehr als 24 % aller Antibiotika-Anwen- dungen) sollte Anlass sein, die rationale Antibiotika-An- wendung zu verbessern.●
Der große Anteil der Antibiotika, die für nicht evidenz- basierte prolongierte „perioperative Prophylaxe“ ver- wendet werden, weist darauf hin, das allein bei Vermei- dung dieser Antibiotika-Anwendungen etwa 10–20 % der im stationären Bereich verwendeten Antibiotika re- duziert werden könnten. Entsprechende Initiativen soll- ten gestartet werden.●
Das große Interesse zur Teilnahme eröffnet die Möglich- keit, im Abstand von mehreren Jahren regelmäßig sol- che Studien national anzubieten, weil sie lokal das Inter - esse und die Aufmerksamkeit für das Problem steigern, zur Identifikation von lokalen Problemen beitragen kön- nen und es bundesweit erlauben, die Situation mit einem günstigen Aufwand-Nutzen-Verhältnis zu verfolgen.1. Gastmeier P, Behnke M, Breier A, et al.: Healthcare-associated infection rates: measuring and comparing. Experiences from the German National Nosocomial Infection Surveillance System (KISS) and from other surveillance systems. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2012; 55: 1363–9.
2. Geffers C, Gastmeier P: Nosocomial infections and multidrug- resistant organisms in Germany: epidemiological data from KISS (the Hospital Infection Surveillance System). Dtsch Arztebl Int 2011;
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Anschrift für die Verfasser Dr. rer. medic. Michael Behnke Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité Berlin
Hindenburgdamm 27 12203 Berlin
michael.behnke@charite.de
Zitierweise
Behnke M, Hansen S, Leistner R, Peña Diaz LA, Gropmann A, Sohr D, Gastmeier P, Piening B: Nosocomial infection and antibiotic use—a second national prevalence study in Germany. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(38):
627–33. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0627
@
eSupplement:www.aerzteblatt.de/13m0627
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eMETHODENTEIL
Nosokomiale Infektionen und Antibiotika-Anwendung
Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschland
Michael Behnke, Sonja Hansen, Rasmus Leistner, Luis Alberto Peña Diaz, Alexander Gropmann, Dorit Sohr, Petra Gastmeier, Brar Piening
Gruppe der aus eigenem Interesse teilnehmenden Krankenhäuser das jeweils in der Größengruppe fol- gende Haus für die repräsentative Stichprobe ausge- wählt (n = 13).
Nach Besuch des Einführungskurses und vor dem Start der Studie haben 11 Krankenhäuser ihre Teilnah- me wegen akuter Arbeitsüberlastung zurückgezogen.
Die Daten von zwei Krankenhäusern wurden wegen nicht plausibler Daten nicht verwendet. Somit resultier- te am Ende eine Anzahl von 132 Krankenhäusern, dar - unter 76 KISS-Teilnehmer. Unter den 46 Krankenhäu- sern der repräsentativen Stichprobe waren 24 KISS- Teilnehmer.
Ein-und Ausschlusskriterien für
Akutkrankenhäuser, Stationen, Patienten:
Akutkrankenhäuser Einschlusskriterien:
alle, unabhängig von der Größenklasse Ausschlusskriterien:
Pflegeeinrichtungen, Rehabilitationskliniken
Stationen
Einschlusskriterien:
alle Stationen in Akutkrankenhäusern (z. B. Akutpsychiatrie, Neonatologie) Ausschlusskriterien
Pflegestationen in Akutkrankenhäusern, Rettungsstellen-assoziierte Stationen
Patienten
Einschlusskriterien:
alle Patienten auf der Station morgens um 8.00 Uhr und bis zum Zeitpunkt der Prävalenzuntersuchung noch nicht entlassen, Neugeborene, wenn vor 8.00 Uhr am Prävalenzuntersuchungstag geboren, Patienten, die am Prävalenzuntersuchungstag nur zeitweise zu diagnostischen Eingriffen etc. nicht auf der Station anwesend waren.
Ausschlusskriterien:
ambulante Patienten
(z. B. ambulante Operationen, ambulante Dialyse) Methodenbeschreibung zur Bildung der
Zufallsstichprobe deutscher Krankenhäuser für die europäische Prävalenzstudie zum Vor- kommen von nosokomialen Infektionen und zur Antibiotikaanwendung
Durch das Nationale Referenzzentrum für die Surveil- lance von nosokomialen Infektionen wurde auf der Ba- sis des deutschen Krankenhausverzeichnisses 2008 (KHV), welches 2 025 Krankenhäuser enthält, eine ent- sprechende Zufallsstichprobe (ZSP) ermittelt und die ausgewählten Krankenhäuser um Teilnahme gebeten.
Die Stichprobengröße von 46 Krankenhäusern wurde vom ECDC vorgegeben, ebenso die Bitte um Berück- sichtigung der Auswahl nach Krankenhausgröße.
Die ZSP wurde wie folgt ermittelt:
Die Krankenhäuser im KHV wurden nach Bettengröße aufsteigend sortiert, ein Startpunkt in dieser Liste wur- de zufällig ermittelt (gewürfelt). Von diesem Startpunkt ausgehend wurde in regelmäßigen Abständen ein Kran- kenhaus bestimmt (die Abstände ergaben sich als Quo- tient aus der Gesamtzahl der Krankenhäuser im KHV und der Stichprobengröße). Als Reserve wurden je- weils die beiden auf das ausgewählte Krankenhaus fol- genden Häuser ausgewählt.
Die ausgewählten Krankenhäuser wurden ange- schrieben und um Teilnahme gebeten. Bei Absage wur- den die jeweiligen Reservekrankenhäuser eingeladen.
Insgesamt haben 33 der primär zufällig bzw. als Reser- ve eingeladenen Krankenhäuser teilgenommen.
Zusätzlich wurden im „Epidemiologischen Bulletin Nr. 19/2011“ die durch das ECDC organisierte Präva- lenzstudie vorgestellt. Interessierte Krankenhäuser wur- den zur Teilnahme eingeladen. Auch alle am Kranken- haus-Infektions-Surveillance-System teilnehmenden Krankenhäuser erhielten ein Informationsschreiben, mit dem sie auf die Möglichkeit zur Teilnahme hingewiesen wurden. Somit konnten weitere 112 interessierte Kran- kenhäuser für die Studie gewonnen werden.
Sofern ein repräsentativ ausgewähltes Krankenhaus nicht zur Teilnahme bereit war und ebenso nicht die beiden als Reserve bestimmten Häuser, wurde aus der
