ORIGINALARBEIT
Nosokomiale Infektionen und
multiresistente Erreger in Deutschland
Epidemiologische Daten aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System Christine Geffers, Petra Gastmeier
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Mehr als 800 Krankenhäuser und 586 Intensivstationen in Deutschland beteiligen sich am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS). Sie liefern Daten zur Häufigkeit von nosokomialen Infektionen und de- ren Erregern sowie zum Auftreten von Erregern mit besonderer epidemiologi- scher Relevanz.
Methode: Es werden auf Intensivstationen erworbene Infektionen der unteren Atemwege, primäre Sepsisfälle und Harnweginfektionen und deren zeitliche Assoziation zur Anwendung bestimmter medizinischer Verfahren (sogenannte Devices = invasive Beatmung, zentrale Gefäßkatheter [ZVK], Harnwegkatheter [HWK]) erfasst. Die Häufigkeit wird als Device-assoziierte Infektionen/1 000 Device-Tage – stratifiziert nach Art der Intensivstation – angegeben. Zusätzlich wird auf Intensivstationen das Auftreten einer Besiedlung/Infektion mit aus - gewählten multiresistenten Erregern (MRE) erfasst. Krankenhausweit werden Patienten mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und Clo- stridium difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD) registriert.
Ergebnisse: Je nach Intensivstationsart und Infektion entwickeln sich zwischen 0,9 und 9,6 Device-assoziierte Infektionen pro 1 000 Device-Tage. Daraus be- rechnen sich circa 57 900 nosokomiale Infektionen auf Intensivstationen jähr- lich. Unter Intensivpatienten mit multiresistenten Erregern ist der MRSA der häufigste Erreger. Während die Häufigkeit von Patienten mit MRSA über die letzten Jahre stabil geblieben ist, steigt die Häufigkeit anderer MRE bei Inten- sivpatienten an. Krankenhausweit ist die Gefahr für den Neuerwerb von CDAD etwa doppelt so hoch wie für MRSA.
Schlussfolgerung: Die Entwicklung von Infektionen während des Intensivstati- onsaufenthaltes ist ein häufiges Ereignis. Obwohl Patienten mit MRE immer noch einen kleinen Anteil der Intensivpatienten ausmachen, steigt deren Zahl an. Zukünftige Präventionsstrategien sollten diesen Entwicklungen Rechnung tragen.
►Zitierweise
Geffers C, Gastmeier P: Nosocomial infections and multidrug-resistant organisms in Germany—epidemiological data from KISS (The Hospital Infection Surveillance System). Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 87–93.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0087
N
osokomiale Infektionen gehören zu den häu- figsten Komplikationen eines Krankenhaus- aufenthaltes und erhöhen Morbidität und Mortalität (1, 2). Sie verlängern den Krankenhausaufenthalt, er- fordern mehr Diagnostik- und Behandlungsaufwand und sind mit Mehrkosten verbunden (3, 4). Das Auf- treten von multiresistenten Erregern kann die Be- handlung zusätzlich verkomplizieren. Zur Verbesse- rung der Patientensicherheit und Optimierung des Einsatzes zunehmend limitierter finanzieller Mittel, sollte der Prävention nosokomialer Infektionen so- wie der Eindämmung multiresistenter Erreger eine besondere Bedeutung zukommen. National und inter- national konnte man zeigen, dass die Aufzeichnung von nosokomialen Infektionen und deren Bewertung mit nachfolgender Anpassung von Infektionskon- trollmaßnahmen (Surveillance) geeignet sind, nosoko- miale Infektionen zu vermeiden (5–7). Im Infektions- schutzgesetz § 23 ist daher die Durchführung einer Surveillance gesetzlich verankert. Um die Effektivi- tät der Surveillance zu verbessern, ist die Verfügbar- keit von Vergleichsdaten anderer Einrichtungen es- senziell (8). Um für Deutschland die Bereitstellung solcher Referenzdaten sicherstellen zu können, wur- de im Jahr 1996 mit dem Aufbau eines nationalen Surveillance-Systems, dem Krankenhaus-Infektions- Surveillance-System (KISS) für die wichtigsten no- sokomialen Infektionen begonnen. KISS ist ein Pro- jekt des Nationalen Referenzzentrums für die Sur- veillance nosokomialer Infektionen (NRZ) und hat sich zu einem nationalen Netzwerk mit mehr als 800 freiwillig teilnehmenden Krankenhäusern entwi- ckelt. KISS ist modulartig aufgebaut und stellt Sur- veillance-Methoden und Referenzdaten zu unter- schiedlichen infektionsrelevanten Endpunkten zur Verfügung. Unter Surveillance stehen nosokomiale Infektionen, die Häufigkeit von Patienten mit epide- miologisch relevanten Erregern (Methicillin-resis- tenter Staphylococcus aureus [MRSA], Vancomycin- resistente Enterokokken [VRE], Extended-Spectrum Beta-Lactamase bildende Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae [ESBL]), die Clostridium difficile assoziierte Diarrhö (CDAD) und weitere In- dikatoren des Hygienemanagements wie Antibiotika- und Händedesinfektionsmittelverbräuche. Die für dasInstitut für Hygiene und Umweltmedizin und Nationales Referenzzentrum
für die Surveillance von nosokomialen Infektionen, Charité – Universitätsmedizin Berlin:
Dr. med. Geffers, Prof. Dr. med. Gastmeier
Datenmanagement notwendige Software wird kos- tenlos zur Verfügung gestellt. KISS nutzt im Wesent- lichen Daten, die im Rahmen der routinemäßigen Versorgung von Patienten erhoben werden, um da- raus einen Erkenntnisgewinn zur Optimierung des Infektionspräventionsmanagements zu erzielen. Die Daten liefern aber auch wichtige Hinweise zur Epi- demiologie nosokomialer Infektionen und relevanter Erreger in Deutschland. Im Folgenden werden epide-
miologische Daten aus dem KISS zu nosokomialen Infektionen und deren Erregern und das Auftreten von Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) auf Intensivstationen sowie Daten zur Häufigkeit von Patienten mit MRSA und CDAD in Krankenhäusern vorgestellt.
Methode
Nosokomiale Infektionen und Patienten mit MRE auf Intensivstationen
Die Surveillance nosokomialer Infektionen auf Inten- sivstationen (ITS) wird im Modul ITS-KISS durchge- führt (9). Hierbei werden täglich immer zur gleichen Zeit die wichtigsten Basisdaten (Patienten, Patiententa- ge, Patiententage mit Anwendung bestimmter medizi- nischer Verfahren (sogenannte Devices = invasive Be- atmung, zentraler Gefäßkatheter [ZVK], Harnwegka- theter [HWK]) von den teilnehmenden Intensivstatio- nen in Form einer Mitternachtsstatistik ermittelt. Alle Intensivpatienten werden im Hinblick auf die Neuent- wicklung einer nosokomialen Infektion der unteren Atemwege (UAWI), primären Sepsis und Harnwegin- fektion prospektiv beobachtet. Die Diagnose trifft man anhand festgelegter Definitionen, die je nach Art der Infektion Kombinationen von mikrobiologischen und/
oder radiologischen Befunden in Kombination mit kli- nischen Infektzeichen usw. umfassen (10). Zu jeder no- sokomialen Infektion werden weitere Variablen wie zum Beispiel Infektionsdatum, zeitliche Assoziation der Infektion zu Devices (Beatmung beziehungsweise ZVK beziehungsweise HWK) und nachgewiesene In- fektionserreger dokumentiert. Zusätzlich kann man ei- ne Surveillance von Patienten mit MRSA, VRE und ESBL durchführen. Erfasst werden Patienten, bei de- nen MRE bekannt sind oder während der Behandlung neu festgestellt werden. Auch reine Kolonisationen oder bereits auf die ITS mitgebrachte MRE werden re- gistriert. Die Durchführung von routinemäßigen Scree- ninguntersuchungen zur Feststellung von MRE ist vom KISS nicht vorgegeben und erfolgt nach den internen Festlegungen der einzelnen ITS. Bei Bekanntwerden eines MRE erfolgt eine Zuordnung des wahrscheinli- chen Erwerbs des Erregers in „auf Station mitgebracht“
(MRE bei Aufnahme bekannt beziehungsweise Nach- weis innerhalb der ersten 48 Stunden) und „bei Aufnah- me nicht bekannt/nosokomial auf Station erworben“
(Erstnachweis später als 48 Stunden nach Aufnahme auf ITS). (Definition des Zeitintervalls zur Unterschei- dung eines MRE in mitgebracht/nosokomial ist aktuell geändert in: mitgebracht = Nachweis am Aufenthalts- tag 1 [Aufnahmetag], Aufenthaltstag 2 oder 3; nosoko- mial = Nachweis nach dem 3. Aufenthaltstag).
Die Häufigkeit von Patienten mit MRE wird als Prä- valenz (Patienten mit MRE/100 Patienten) und die Häufigkeit des Neuerwerbs von MRE auf ITS als Inzi- denzdichte (Patienten mit nosokomialen MRE/1 000 Patiententage) angegeben.
Für die Teilnahme am ITS-KISS ist der Besuch eines Einführungskurses Voraussetzung, in dem die Metho- dik der Surveillance vorgestellt und die Diagnose noso- GRAFIK 1
Anzahl der Intensivstationen (ITS) nach Art der ITS der ITS-KISS- Referenzdaten 2005–2009
GRAFIK 2
Device-assoziierte Infektionsraten stratifiziert nach Intensivstationsarten;
UAWI, Infektionen der unteren Atemwege; HWI, Harnweginfektionen
komialer Infektionen anhand der Definitionen trainiert wird. Einmal jährlich wiederholen die Teilnehmer das Diagnostiktraining. Die Validität der Infektionsmeldun- gen und die Repräsentativität der ITS-KISS-Daten wur- de in zwei Studien überprüft (11, 12).
Die Surveillance erfolgt auf circa 60 % der ITS durch Hygienefachpersonal und auf circa 30 % der ITS durch die Oberärzte beziehungsweise die hygienebe- auftragten Ärzte der Station, in 10 % durch andere Mit- arbeiter. Die Basisdaten einer ITS, die Infektionsdaten und die MRE werden in ein webbasiertes EDV-System eingeben. Hierüber erfolgt der Datenaustausch mit dem KISS und die Stationen können jederzeit eigene Aus- wertungen erstellen, die den Vergleich mit den vom KISS bereitgestellten Referenzdaten einschließt (13).
Zur Charakterisierung der Intensivstationen im Hin- blick auf die Häufigkeit der Beatmungs-, ZVK- und Harnwegkatheteranwendung berechnet man Anwen- dungsraten für die Intensivstationen (Anzahl Beat- mungs-, ZVK-, Harnwegkathetertage/100 Patiententa-
ge). Die Infektionen werden auf die Device-Tage stan- dardisiert. Hierzu werden Device-assoziierte Infekti- onsraten berechnet, die zum Beispiel ausdrücken, wie viele ZVK-assoziierte primäre Sepsisfälle pro 1 000 ZVK-Tage aufgetreten sind (Anzahl ZVK-assoziierte primäre Sepsisfälle/Anzahl ZVK-Tage multipliziert mit 1 000). Analog berechnet man eine HWK-assoziierte Harnweginfektionsrate und eine beatmungsassoziierte Atemweginfektionsrate.
Um die unterschiedlichen Patientenpopulationen mit ihren verschiedenen Infektionsrisiken besser berück- sichtigen zu können, werden die Infektionsraten für verschiedene ITS-Arten getrennt ausgewiesen (inter- disziplinäre, chirurgische, internistische ITS usw.). Die interdisziplinären ITS werden zudem nach Kranken- hausgröße unterschieden (< 400 Betten und ab 400 Betten). Um eine hohe statistische Sicherheit der Refe- renzdaten zu garantieren, berücksichtigen die jährlich aktualisierten Referenzdaten jeweils den vorangegan- genen 5-Jahreszeitraum.
TABELLE
Die häufigsten Erreger von nosokomialen Infektionen (NI) auf Intensivstationen; Anteil der nosokomialen Infektionen (in %) mit dem jeweiligen Erreger für die beatmungsassoziierten Infektionen der unteren Atemwege, ZVK-assoziierte Sepsis und HWK-asoziierten Harnweginfektionen; Gesamt und stratifiziert nach ITS-Art
*1 als alleiniger Erreger, KNS, Koagulase-negative Staphylokokken, n.a., keine Werte angegeben, da unzureichende Datenmenge (< 100 Infektionen) Art der ITS
NI mit Erreger (%)
beatmungsassoziierte Infektionen der unteren Atemwege S. aureus (gesamt)
– darunter MRSA P. aeruginosa Klebsiella spp.
E. coli Enterobacter spp.
ZVK-assoziierte Sepsis KNS
S. aureus (gesamt) – darunter MRSA Enterococcus Klebsiella spp.
Candida albicans
HWK-assoziierte Harnweginfektion E. coli
Enterococcus P. aeruginosa Candida albicans*1 Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Alle ITS
20,6 7,2 17,7 12,3 12,2 5,8
32,1 8,7 5,8 18,5 5,2 5,6
27,8 26,5 14,2 8,7 8,1 5,0
Inter- disziplinär
< 400 Betten
19,8 9,6 21,8 10,2 10,0 5,8
26,1 11,1 8,6 16,9 7,4 8,5
27,2 27,4 14,8 7,0 8,0 4,9
Inter- disziplinär
≥ 400 Betten
22,6 8,7 19,7 13,7 14,6 9,1
29,3 9,1 5,7 20,2 6,0 4,8
26,6 27,6 14,7 10,0 8,5 5,2
Innere
19,1 6,1 16,4 10,6 10,1 6,7
32,9 9,2 5,2 24,0 4,2 3,9
25,1 26,3 11,2 12,5 7,2 3,3
Chirurgie
19,8 6,0 17,2 12,7 12,4 9,4
33,6 7,8 6,0 17,4 4,2 6,5
28,3 27,6 15,2 7,8 7,8 4,9
Neuro- chirurgie
32,6 5,2 10,4 14,1 14,8 11,0
41,0 9,5 2,2 11,7 3,7 2,9
35,4 22,8 13,2 4,7 9,2 7,3
Pädiatrie
11,2 0,9 16,4 12,1 6,0 11,2
34,3 11,2 1,4 13,3 6,3 2,8
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
n.a.
Neuro- logie
31,8 13,6 10,3 11,2 7,6 9,7
42,0 5,0 4 13,0 6 3,0
25,8 25,5 13,6 10,4 9,3 4,3
Kardio- chirurgie
8,7 2,7 13,3 12,1 11,6 11,1
38,2 4,5 4,9 17,4 4,5 5,9
22,5 14,9 12,2 6,3 9,5 7,7
Hochrechnung zur Häufigkeit nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen in Deutschland
Die im KISS generierten Daten sollen im Folgenden für eine Hochrechnung zum jährlichen Auftreten von nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen in Deutschland genutzt werden. Für die Hochrechnung zur Häufigkeit nosokomialer Infektionen auf Inten- sivstationen in Deutschland für das Jahr 2008 wur- den die Referenz-Anwendungsraten für ZVK, Harn- wegkatheter, Beatmung und die Device-assoziierten
Infektionsraten des ITS-KISS der Jahre 2005 bis 2009 und die Grunddaten der Krankenhäuser des Sta- tistischen Bundesamtes für das Jahr 2008 verwendet (13, 14).
Patienten mit epidemiologisch relevanten Erregern im Krankenhaus
Die Häufigkeit des Auftretens von MRSA und CDAD im gesamten Krankenhaus wird in den KISS-Modulen MRSA-KISS bziehungsweise CDAD-KISS erfasst (15). Die Unterscheidung mitgebracht/nosokomial er- folgt nach identischer Zeitgrenze, wie zuvor unter ITS- KISS für die MRE-Surveillance beschrieben. Die Häu- figkeit des Auftretens von Patienten mit MRSA und CDAD wird für jeweils ein Kalenderjahr ermittelt und auf die Anzahl der Patienten und Patiententage des Ka- lenderjahres des Krankenhauses bezogen. Als Aus- druck der Häufigkeit werden in beiden Modulen Präva- lenzen für MRSA (Anzahl Fälle mit MRSA/100 Be- handlungsfälle) beziehungsweise CDAD (Anzahl CDAD-Fälle/100 Behandlungsfälle) berechnet. Die Häufigkeit eines nosokomial erworbenen MRSA bezie- hungsweise des nosokomialen Auftretens von CDAD wird als Inzidenzdichte ausgedrückt (Anzahl nosoko- mialer MRSA beziehungsweise nosokomialer CDAD/
1 000 Patiententage).
Ergebnisse
Nosokomiale Infektionen und deren Infektionserreger auf ITS Von Januar 2005 bis Dezember 2009 haben 586 Inten- sivstationen Daten an ITS-KISS geliefert. Insgesamt sind so Daten von 1 651 941 Intensivpatienten mit 5 876 973 Intensivstationstagen in die Referenzdaten eingegangen. Grafik 1 zeigt die Anzahl der beteiligten Intensivstationen stratifiziert nach Art der ITS. Die Device-assoziierten Infektionsraten für die Intensiv - stationsarten sind in Grafik 2 dargestellt.
Bei 13 745 (88 %) der insgesamt 15 607 beatmungs- assoziierten UAWI, 5 067 (100 %) ZVK-assoziierten laborbestätigten Sepsisfällen und 9 065 (97 %) der 9 357 HWK-assoziierten Harnweginfektionen, die sich auf Intensivstationen entwickelt haben, konnte ein Er- reger identifiziert werden. Die Tabelle zeigt die Anteile der nosokomialen Infektionen, bei denen der angege- bene Erreger als Infektionserreger identifiziert werden konnte für die fünf häufigsten Erreger pro Infektions- art nach Art der ITS. Zum Teil sind hierbei gravierende Unterschiede zwischen den Intensivstationsarten fest- zustellen. So werden auf pädiatrischen Intensivstatio- nen bei weniger als 1 % der beatmungsassoziierten UAWI MRSA als Erreger identifiziert, auf neurologi- schen ITS liegt der Anteil der MRSA-Infektionen un- ter den beatmungsassoziierten UAWI dagegen bei knapp 14 %.
Häufigkeit nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen Die aus dem KISS generierten Daten zur Device-An- wendungshäufigkeit und zur Häufigkeit der Entwick- lung von nosokomialen Infektionen während der An- wendung von Devices erlauben Hochrechnungen zum GRAFIK 3
MRSA-Prävalenz bei Aufnahme auf ITS (MRSA-Patien- ten/100 Patienten) als Säulen;
Inzidenzdichte auf ITS erworbener MRSA (Patienten mit nosokomialen MRSA/1 000 Patiententage) als Linie im zeitlichen Verlauf 2005
bis 2009
GRAFIK 4
MRE-Gesamt-Prävalenz (Patienten mit MRSA/ESBL/VRE pro 100 Patienten) während des ITS- Aufenthalts im zeitlichen Verlauf 2005 bis 2009
jährlichen Auftreten nosokomialer Infektionen auf In- tensivstationen in Deutschland. Nach Angaben des Sta- tistischen Bundesamtes ergaben sich im Jahr 2008 ins- gesamt 7 042 898 Patiententage auf ITS (14). Hieraus berechnen sich aus KISS 2,9 Mio. Beatmungstage (ITS-KISS-Beatmungsrate 41 %), 4,8 Mio. ZVK-Tage (ZVK-Anwendungsrate 68 %) und 5,7 Mio. HWK-Ta- ge (HWK-Anwendungsrate 81 %). Für alle ITS-Arten wurde im KISS eine beatmungsassoziierte Infektions- rate für Atemwegsinfektionen von 6,53, für die ZVK- assoziierte Sepsis von 1,26 und für die HWK-assoziier- ten Harnweginfektionen von 1,97, jeweils pro 1 000 Device-Tage, ermittelt. Aus der Summe der Risikotage auf Intensivstationen und der Infektionshäufigkeit wäh- rend solcher Risikotage resultieren jährlich circa 18 900 beatmungsassoziierte Infektionen der unteren Atemwege, 6 000 ZVK-assoziierte Sepsisfälle und 11 200 Harnwegkatheter-assoziierte Harnweginfektio- nen, insgesamt somit 36 100 Device-assoziierte Infek- tionen auf Intensivstationen. Aus einer repräsentativen Untersuchung zur Prävalenz nosokomialer Infektionen in Deutschland ist der Anteil der Device-assoziierten Infektionen unter diesen nosokomialen Infektionsarten (78 %) und der Anteil, den diese Infektionsarten an al- len nosokomialen Infektionen haben (80 %), bekannt (16). Auf Basis dieser 36 100 Device-assoziierten In- fektionen lässt sich so eine Gesamtzahl von 57 900 In- fektionen schätzen, die sich pro Jahr auf Intensivstatio- nen in Deutschland neu entwickeln.
Vorkommen von Patienten mit MRE auf ITS
345 Intensivstationen haben im Zeitraum von 2005 bis 2009 Daten zu Patienten mit MRE übermittelt. Unter den in dieser Zeit behandelten 946 485 Patienten (mit 3 456 110 Patiententagen) der Intensivstationen, war bei 13 468 ein MRSA, bei 3 466 ein ESBL und bei 1 260 ein VRE bereits bei Aufnahme bekannt oder während der Behandlung auf ITS festgestellt worden.
Unter 751 Intensivpatienten ist somit durchschnittlich ein Patient mit VRE besiedelt oder infiziert. Dagegen findet sich ein ESBL durchschnittlich bereits bei jedem 273. Intensivpatienten und jeder 70. Intensivpatient ist in Deutschland mit MRSA kolonisiert oder infiziert.
Die Grafik 3 zeigt den gegenteiligen Trend bei der zeit- lichen Entwicklung der Aufnahmeprävalenz von MRSA auf Intensivstationen und der Inzidenzdichte der nosokomial auf ITS erworbenen MRSA, woraus insgesamt ein hohes, aber stabiles Niveau des Vor - kommens von Patienten mit MRSA auf ITS resultiert (Grafik 4). Im Gegensatz hierzu steigt die Häufigkeit von Patienten mit VRE und insbesondere mit ESBL von 2005 bis 2009 an (Grafik 4).
Patienten mit MRSA und CDAD in Krankenhäusern
59 Krankenhäuser mit 1 565 084 Patienten haben Da- ten zur Häufigkeit von Patienten mit CDAD und 184 Krankenhäuser mit 3 283 136 Patienten haben Daten zur Häufigkeit des Auftretens von Patienten mit MRSA für das Jahr 2008 an KISS gemeldet. Pro Krankenhaus ergeben sich durchschnittlich 96
CDAD-Fälle und 134 MRSA-Fälle pro Jahr. Dies ent- spricht einer Krankenhausprävalenz von 0,35 für CDAD und 0,75 für MRSA. Es handelt sich bei den pro Jahr in Krankenhäusern behandelten Fällen von Patienten mit MRSA zu 75 % um mitgebrachte MRSA-Besiedlungen/Infektionen, bei denen der MRSA entweder bereits in vorangegangenen Aufent- halten, aus anderen Krankenhäusern oder medizini- schen Einrichtungen oder über andere Wege erworben war. Dagegen dreht sich dieses Verhältnis für CDAD mit einem Anteil von 70 % nosokomialer Fälle nahe- zu um. Während eines Krankenhausaufenthaltes ist die Gefahr, an CDAD zu erkranken, fast doppelt so hoch wie das Risiko eines Neuerwerbs von MRSA (Grafik 5).
Diskussion
Primäre Ziele des KISS sind die Bereitstellung einer einheitlichen Surveillance-Methode und von Ver- gleichswerten für das interne Qualitätsmanagement.
Die hierbei gewonnen Daten wurden in der vorliegen- den Arbeit genutzt, um Aussagen zur Häufigkeit von nosokomialen Infektionen und zum Auftreten epide- miologisch relevanter Erreger in Deutschland treffen zu können.
Im Zeitraum von 2005 bis 2009 haben 586 ITS Da- ten zu nosokomialen Infektionen an KISS übermittelt.
Hochrechnungen auf der Basis der KISS-Daten zu nosokomialen Infektionen ergeben eine Häufigkeit von jährlich 57 900 neu erworbenen Infektionen auf Intensivstationen in Deutschland. In verschiedenen Studien konnten durch Einführung von verschiedenen Infektionskontrollstrategien Reduktionen zwischen 11 % und 55 % erreicht werden, wodurch sich ein Präventionspotenzial relevanten Umfangs ergibt (17).
Die nach Intensivstationsarten stratifizierten Infek- tionsraten zeigen zum Teil starke Unterschiede auf.
Die Unterschiede in den Infektionshäufigkeiten spie- geln die Risikostrukturen der unterschiedlichen Popu-
GRAFIK 5 Inzidenzdichte no-
sokomialer CDAD und MRSA pro 1 000 Patienten - tage in Kranken- häusern im Jahr 2008
lationen auf den Intensivstationen wider. So ist beispielsweise bei thorakalen Eingriffen oder einer Vigilanzminderung ein erhöhtes Pneumonierisiko bekannt, das sich in vergleichsweise höheren beat- mungsassoziierten UAWI-Raten auf kardiochirurgi- schen und neurochirurgischen Intensivstationen zeigt.
Aber auch die Altersstruktur der behandelten Pa - tienten auf unterschiedlichen Intensivstationsarten be einflusst die Höhe von Infektionsraten, was in ver- gleichsweise niedrigen Infektionsraten für Harnweg- infektionen und Infektionen der unteren Atemwege auf pädiatrischen Intensivstationen seinen Ausdruck findet. Diese Unterschiede unterstreichen die Wich- tigkeit von separat ausgewiesenen Vergleichsdaten für die einzelnen ITS-Arten. Das weltweit größte Surveil- lance-System für nosokomiale Infektionen in den USA, das NHSN, welches eine annähernd identische Surveillancemethode wie das KISS anwendet, stratifi- ziert die im System generierten Infektionsraten eben- falls nach Intensivstationsarten (18). Auch hier zeigen sich Unterschiede in den Infektionshäufigkeiten beim Vergleich der einzelnen Intensivstationsarten. Die Maximalwerte der US-amerikanischen Infektionsra- ten liegen für die ZVK-assoziierte Sepsis und die Harnwegkatheter-assoziierten Harnweginfektionsra- ten höher als im deutschen KISS. Diese sind aller- dings in Intensivstationsarten festzustellen, die in ITS-KISS nicht vertreten sind (zum Beispiel Schwer- brandverletzte). Beim Vergleich von Infektionsraten identischer Intensivstationsarten in den USA und Deutschland fallen die Unterschiede gering aus. So liegt beispielsweise die ZVK-assoziierte Sepsisrate für neurologische Intensivstationen im KISS bei 1,3 und in den USA bei 1,4 ZVK-assoziierte Sepsisfäl- le/1 000 ZVK-Tage.
Im ITS-KISS zeigen sich starke Unterschiede in den häufigsten Erregern nosokomialer Infektionen pro ITS-Art. Eine Untersuchung aus Spanien konnte zeigen, dass bei der Verteilung der Erreger der beat- mungsassoziierten Pneumonie zwischen verschiede- nen Intensivstationen zum Teil deutliche Unterschie- de festzustellen sind (19). Der verursachende Erreger wird zu einem großen Teil von patienteneigenen Fak- toren (Grundkrankheiten, Beatmungsdauer, vorange- gangene Antibiotikatherapie) bestimmt (20). Es exis- tieren lediglich drei Studien zu Erregerverteilungen, bei denen die Daten auf einer großen Anzahl von In- tensivstationen erhoben wurden und die die Art der Intensivstationen berücksichtigen (21–23). Das KISS ist die einzige Quelle in Deutschland für solche nach einheitlicher Methodik in größerem Umfang generier- ten Vergleichsdaten.
Zur Resistenzsituation von zum Beispiel Staphylo- coccus aureus stehen auch Daten der Paul-Ehrlich- Gesellschaft (PEG) zur Verfügung (24). Hierbei han- delt es sich jedoch um mikrobiologische Labordaten zur Resistenzrate bezogen auf getestete Erreger ohne Populationsbezug, so dass direkte Vergleiche von Da- ten des KISS mit denen der PEG kaum möglich sind.
Feststellbar ist jedoch in beiden Systemen, dass
MRSA sowohl als Resistenzrate in den PEG-Daten, als auch populationsbezogen in ITS-KISS inzwischen ein stabiles Niveau erreicht zu haben scheinen (25).
Die Häufigkeit von Patienten mit VRE und ESBL auf Intensivstationen steigt dagegen. Im Krankenhaus ist das Risiko eines Neuerwerbs für eine CDAD höher als für den eines MRSA. Hier zeichnen sich Problem- bereiche ab, deren Entwicklung besonders aufmerk- sam verfolgt werden sollte. Um dieser Entwicklung Rechnung zu tragen, werden die Möglichkeiten einer Erreger-Surveillance im KISS ab dem Jahr 2012 er- weitert.
KERNAUSSAGEN
●
Das Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) ist ein Surveillance-System für das interne Hygiene-Qua- litätsmanagement, an dem bundesweit mehr als 800 Krankenhäuser teilnehmen. Aus den im KISS generier- ten Daten kann man auch Aussagen zur Epidemiologie nosokomialer Infektionen und von Erregern mit besonde- rer Relevanz in Deutschland treffen.●
Basierend auf den Daten von 586 Intensivstationen im KISS, kann die Anzahl der jährlich in Deutschland auf Intensivstationen neu erworbenen Infektionen auf 57 900 hochgerechnet werden.●
Die Infektionsraten nosokomialer Infektionen und deren Erreger unterscheiden sich entsprechend der unterschiedlichen Risikostruktur der Patienten stark zwischen unterschiedlichen Intensivstationsarten.●
Der Anteil von Intensivpatienten mit MRSA ist seit Jah- ren konstant. Dagegen steigt der Anteil von Patienten auf Intensivstationen mit Extended-Spectrum Beta- lactamase-bildenden Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae (ESBL) stark an.●
Während eines Krankenhausaufenthaltes kommt es häufiger zur nosokomialen Clostridium difficile-assozi- ierten Diarrhö (CDAD) als zum Neuerwerb eines Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA).Interessenkonflikt
Die Autorinnen erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 6. 2010, revidierte Fassung angenommen: 13. 10. 2010
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Anschrift für die Verfasserinnen Dr. med. Christine Geffers
Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin Hindenburgdamm 27
12203 Berlin
E-Mail: christine.geffers@charite.de
SUMMARY
Nosocomial Infections and Multidrug-Resistant Organisms in Germany—Epidemiological Data From KISS (The Hospital Infection Surveillance System)
Background: More than 800 hospitals and 586 intensive care units (ICUs) in Germany currently participate in a nationwide surveillance system for nosocomial infections (Krankenhaus-Infektions-Surveillance- System, KISS), which collects data on the frequency of nosocomial infections and pathogens and on the appearance of pathogens of special epidemiological importance.
Methods: Data were collected from ICUs regarding lower respiratory tract infections, primary sepsis, and urinary tract infections and on the temporal relation of these types of infection to the use of specific medical devices (invasive ventilation, central venous catheters, and urinary catheters). On the basis of these data, device-associated infection rates (number of infection per 1000 device days) were calculated for different types of ICUs. KISS also collected data on all ICU patients colonized or infected with selected multidrug-resistant organ- isms (MDRO) and on all hospitalized patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Clostridium difficile-associated di- arrhea (CDAD).
Results: Device-associated infection rates ranged from 0.9 to 9.6 per 1000 device-days, depending on the type of infection and the type of ICU. An extrapolation from these figures yields an estimate of 57 900 ICU-acquired infections occurring in Germany each year. The most common MDRO in ICU patients is MRSA. The frequency of MRSA has remained stable in recent years, but that of other MDROs among ICU patients is rising. Hospitalized patients are twice as likely to acquire CDAD as they are to acquire MRSA.
Conclusion: Nosocomial infections are common in the ICU. The percentage of ICU patients with MDRO is low, but rising. Future preventive strategies must address this development.
Zitierweise
Geffers C, Gastmeier P: Nosocomial infections and multidrug-resistant organisms in Germany—epidemiological data from KISS (The Hospital Infection Surveillance System). Dtsch Arztebl Int 2011; 108(6): 87–93.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0087
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The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de
