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Interessenkonfl ikt
Die Autoren geben an, dass keine Interessen- konfl ikte bestehen.
Schlüsselwörter
Nosokomiale Infektionen – Sepsis – Infektionsprävention Keywords
Nosocomial Infections – Sepsis – Prevention of Infection
Nosocomial infections in intensive care medicine
C. Wunder
Nosokomiale Infektionen in der Intensivmedizin
Zitierweise: Wunder C: Nosokomiale Infektionen in der Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 2020;61:215–222. DOI: 10.19224/ai2020.215
Zusammenfassung
Nosokomiale Infektionen in der Inten- sivmedizin beeinfl ussen nachhaltig die Morbidität und Mortalität. Da in der Intensivmedizin häufi g invasive dia- gnostische und therapeutische Verfahren angewendet werden, sind nosokomiale Infektionen oft mit diesen vergesell- schaftet. Die häufi gsten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen sind die beatmungsassoziierte Pneumonie, die Zentralvenenkatheter-bedingte Sep- sis, die Harnwegsinfektion durch Harn- wegskatheter sowie die postoperative Wundinfektion. Maßnahmen, welche das intestinale Mikrobiom des Patien- ten (z. B. Stressulkusprophylaxe) beein- fl ussen, haben direkte Auswirkungen auf das Auftreten von nosokomialen Infektionen. Neben spezifi schen Präven- tionsmaßnahmen zur Verhinderung von einzelnen nosokomialen Infektionen bleibt die strikte Händedesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt eine allgemeingültige Präventionsmaßnahme für alle nosokomialen Infektionen.
Summary
Nosocomial infections in critically ill patients have a severe impact on indi- vidual morbidity and mortality. Invasive diagnostic and therapeutic measure- ments are often performed in critically ill patients and, therefore, nosocomial infections are of frequent occurrence in intensive care units (ICU). Ventilator- associated pneumonia, catheter-line- associated blood-stream infection, urinary tract infection, and surgical site infection are the most common noso-
comial ICU infections. Procedures with infl uence on the microbiome of the intes- tinal tract (e. g., stress ulcer prophylaxes) have a direct impact on the incidence of nosocomial infections. Not only specifi c methods designed to prevent individual nosocomial infections but absolute com- pliance with the hygiene rules including hand disinfection before and after every patient contact are effective preventive measures for all nosocomial infections.
Einleitung
Als nosokomiale Infektion bezeichnet man Infektionen, die sich Patienten während ihres Aufenthalts in einem Krankenhaus oder bei einer medizini- schen Behandlung zuziehen.
Die Gründe für solche Infektionen in der Intensivmedizin sind vielfältig. Pa- tienten auf Intensivstation benötigen in- vasive Untersuchungen oder Therapien, zum Beispiel mittels Gefäßkatheter, Harnwegskatheter, Ernährungssonden oder künstlicher Beatmung. Dies sind potenzielle Eintrittswege für Erreger in den Körper. Häufi g besiedeln die Erreger zunächst Haut oder Darm, bevor sie eine Infektion verursachen. Hygienemängel, insbesondere eine unzureichende Hän - dehygiene, spielen eine wichtige Rolle bei der Verbreitung der Erreger. Im Fol- genden werden die Ursachen, Behand- lungsregime und Strategien zur Verhin- derung der wichtigsten nosokomialen Infektionen in der Intensivmedizin zu- sammengefasst.
Häufigkeit
Jedes Jahr kommt es in Deutschland im Krankenhaus zu geschätzten 400.000 bis 600.000 nosokomialen Infektionen mit etwa 10.000 bis 15.000 Todesfällen.
Die Zahl der Todesfälle in Europa, die auf nosokomiale Infektionen im Kran- kenhaus zurückzuführen sind, wird in einer 2016 veröffentlichten Studie des Europäischen Zentrums für die Prä- vention und Kontrolle von Krankheiten (ECDC), an der das Robert Koch-Institut beteiligt war, auf rund 91.000 Fälle pro Jahr geschätzt [1]. Die Zahl der Todes- fälle durch nosokomiale Infektionen in der Intensivmedizin ist jedoch noch schwieriger abzuschätzen, da viele der betroffenen Patienten an schweren Grundkrankheiten leiden, die bereits ohne Krankenhausinfektion häufig zum Tod führen [2]. In Deutschland liegt die Prävalenz (Anzahl der Kranken/Anzahl der Untersuchten) von nosokomialen Infektionen auf Intensivstation bei 18,6%.
Die bei nosokomialen Infektionen in Deutschland am häufigsten gefunden Erreger sind
• Escherichia coli,
• Enterokokken (Enterococcus faecium und Enterococcus faecalis),
• Staphylococcus aureus und
• Clostridioides difficile [3].
Die beatmungsassoziierte Pneu- monie
Die sogenannte beatmungsassoziier- te Pneumonie („ventilator-associa- ted pneumonia“, internationale Abkürzung: VAP) ist eine Form der Pneumonie, die frühestens 48 h nach Intubation auftritt.
Abzugrenzen davon ist die nosoko- miale Pneumonie („hospital acquired pneumonia“, internationale Abkürzung:
HAP). Definitionsgemäß tritt die HAP frühestens 48 – 72 Stunden nach Hos- pitalisierung auf. Die VAP ist eine der häufigsten Infektionen bei beatmeten Patienten (9 – 27%). Das Risiko steigt
proportional zur Beatmungsdauer an [4]
und geht mit einer bis um 13% erhöhten Sterblichkeit, verlängertem Aufenthalt auf der Intensivstation und erhöhten Kosten einher [5]. Die Inzidenz der VAP wurde in den USA für das Jahr 2010 auf 1,4/1.000 Beatmungstage auf internisti- schen Intensivstationen und 3,5/1.000 Beatmungstage auf den chirurgischen Intensivstationen beziffert. Es wird zwi- schen einem frühen Auftreten der VAP (innerhalb der ersten 96 Stunden) und einem späteren Auftreten unterschie- den [6].
Die klinische Diagnose einer nosokomi- alen Pneumonie kann gestellt werden, wenn ein neues oder progredientes Infiltrat in einer Röntgenuntersuchung auftritt und 2 von 3 weiteren Kriterien zutreffen:
• Leukozyten > 10.000/μL oder
< 4.000/μL,
• Fieber > 38,3 °C,
• purulentes Sekret.
Bei Verdacht auf eine nosokomiale Pneumonie sollen quantitative Kulturen aus tracheobronchialem Aspirat oder bronchoalveolärer Lavage angelegt wer- den.
Wird die Diagnose einer nosokomia- len Pneumonie anhand der klini- schen Zeichen gestellt, so wird der Beginn einer kalkulierten antibioti- schen Therapie so früh wie möglich empfohlen.
Die alleinige Bestimmung von Procal- citonin (PCT) oder von C-reaktivem Protein (CRP) sollte keinen Einfluss auf den Beginn der antibiotischen Therapie oder den weiteren Therapieverlauf haben [7]. Die antibiotische Therapie muss dem bekannten lokalen (kranken- hausspezifischen) Erregerspektrum von nosokomialen Pneumonien entsprechen [8].
Die antibiotische Therapie muss S. aureus, Pseudomonas aeruginosa und andere gramnegative Bakterien erfassen.
Bei Patienten ohne erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger (MRE) sind
• Cephalosporine der Gruppe 3A,
• Aminopenicilline/Betalakta mase- inhibitor,
• Ertapenem oder
• pneumokokkenwirksame Fluor chino- lone
empfohlene Therapieoptionen.
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für MRE gehören
• Piperacillin/Tazobactam oder
• pseudomonaswirksame Carbape- neme bzw.
• Cephalosporine
initial in Kombination mit einem Aminoglykosid oder einem pseudomo- naswirksamen Fluorchinolon zu den Therapiemöglichkeiten der Wahl.
Die antimikrobielle Therapie sollte 8 Tage nicht überschreiten. Wenn der Verdacht auf eine VAP besteht, sollte eine Thoraxröntgenaufnahme in 2 Ebenen angefertigt werden. Ein neues oder progredientes Infiltrat gilt als Kriterium für die Diagnose einer VAP, wenn es 48 Stunden nach Intubation auftritt [9]. Es ist wichtig, sich der potenziellen Differenzialdiagnosen für ein Infiltrat gewärtig zu sein, um nicht jede radiologische Verdichtung des Lun- gengewebes bei Patienten mit erhöhten Entzündungswerten als Pneumonie zu werten. Bei intubierten Patienten mit Fieber liegt bei fleckigen Verdichtungen nur bei 42% der Fälle eine VAP vor [10].
Ein tägliches Routine-Thoraxröntgen zur Verlaufskontrolle ist nicht gerechtfertigt.
Verlaufskontrollen sind zwar hilfreich, um anhand der zeitlichen Entwicklung der Veränderungen die Differenzialdia- gnose einzuengen und den Therapieerfolg zu beurteilen, es wird jedoch eine ein- malige Verlaufsaufnahme nach 48 – 72 Stunden und danach bei Verdacht auf Therapieversagen eine Verlaufskontrolle empfohlen.
Die Maßnahmen zur Vermeidung einer VAP wurden im Zusammenhang des
„Hauptindikators V“ (Überwachung der Maßnahmen zur Infektionsprävention) der Qualitätsindikatoren Intensivmedi- zin 2017 durch die Deutsche interdis-
ziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfall-Medizin (DIVI) festgelegt (www.
divi.de).
Zu einem Maßnahmen-Bündel zur Re- duktion der Inzidenz von VAP gehören
• die konsequente 30°-Oberkörper- Hochlagerung,
• regelmäßige Mundpflege,
• subglottische Sekretabsaugung und
• regelmäßige Cuffdruckmessungen.
Chlorhexidin sollte nicht zur Mund- pflege verwendet werden, die vorlie- genden Daten zeigen eine Zunahme der Sterblichkeit im Zusammenhang mit dieser Maßnahme [11]. Die Form und das Material des Tubus-Cuffs haben keinen Einfluss auf das Auftreten von Mi- kroaspirationen und die Häufigkeit von VAP. Eine frühe Tracheotomie reduziert nicht das Auftreten einer VAP.
Die selektive Dekontamination des Gastrointestinaltraktes (selective decon- tamination of the digestive tract, SDD) wird erreicht durch die Gabe von oralen (und evtl. parenteralen) Antibiotika ge- gen aerobe gramnegative Bakterien und Candida spp. im Oropharynx und im Gastrointestinaltrakt. SDD ist seit vielen Jahren Gegenstand der Diskussion, da diese Maßnahme die Mikroflora im Darm nachhaltig verändert und der Ein- fluss auf die Entwicklung von Resisten- zen unklar ist. Trotzdem zeigt die Ana- lyse aller verfügbaren Studien, dass die Durchführung einer SDD die Inzidenz einer VAP und die Mortalität signifikant zu reduzieren vermag [12]. Ein Vergleich der SDD mit einer Dekontamination des Mundraumes (selective oropharyngeal decontamination, SOD) zeigt, dass die SOD im Vergleich zur Anwendung einer SDD eine doppelt hohe Inzidenz von VAP zur Folge hat [13]. Daher ist der Effekt der Anwendung einer SOD dem einer SDD unterlegen.
Schon bei der Durchführung einer Intu- bationsnarkose im OP sind Maßnahmen zur Prävention einer VAP sinnvoll.
Eine aktuelle Analyse der publizierten Studien zeigt, dass die Vermeidung von Mikroaspirationen im OP durch Mes- sung und Aufrechterhaltung des Tubus- Cuffdruckes (20 – 30 cm H2O) möglich
ist. Zusätzlich sind eine subglottische Sekretabsaugung und die Anwendung eines positiven end-exspiratorischen Drucks (PEEP) von 5 cm H2O wirksame Maßnahmen zur Vermeidung einer VAP [14].
Exkurs: Stressulkusprophylaxe (SUP)
Kritisch kranke Patienten haben ein hohes Risiko, stressbedingte Magen- schleimhaut-Erosionen zu entwickeln.
Gastro-intestinale (GI) Blutungen treten bei 2 – 5% aller Patienten auf Intensivsta- tion auf, wobei jedoch nur bei weniger als 50% der Patienten endoskopisch Magenschleimhaut-Erosionen nach- weisbar sind. Am häufigsten werden Protonenpumpeninhibitoren oder His- tamin-2-Rezeptorantagonisten zur SUP verabreicht. Die routinemäßige Gabe von SUP hat jedoch auch Nebenwirkun- gen: Bei intubierten beatmeten Patienten scheint sie zu einer erhöhten Rate von VAP zu führen. Große retrospektive Analysen zeigen, dass die Gabe einer Stress-Ulkus-Prophylaxe bei beatmeten Patienten keinen Einfluss auf die Häufig- keit einer gastrointestinalen Blutung (mit notwendiger Endoskopie) hat und daher die routinemäßige Gabe von SUP mehr Schaden als Nutzen bringt [12].
Weiterhin wurde ein Zusammenhang zwischen der Gabe von SUP und dem Auftreten von Clostridioides difficile- Infektionen und dem Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen (z. B.
primärer Schlaganfall) diskutiert und in großen prospektiven Studien untersucht [15]. In der aktuellen Leitlinie der Sur- viving Sepsis Campaign [16] wird die Gabe von SUP bei Hochrisiko-Patienten empfohlen, obwohl die Nutzen-Risiko- Abwägung derzeit nicht eindeutig klar ist.
Die Gabe von SUP sollte nur bei Pa- tienten erfolgen, die ein erhöhtes Risiko für Magenschleimhautblutun- gen (z. B. Ulcera in der Vorgeschichte) haben.
Exkurs: Probiotika
Probiotika sind lebende, nicht pa- thogene Mikroorganismen (Bakteri- en oder Hefen), die den Gastro - intestinaltrakt in relevanter Zahl erreichen, um dort gesundheits- förderliche Effekte für den Wirt zu erreichen.
Die Inzidenz der Antibiotika-indu- zierten Diarrhoe bei Patienten auf der Intensivstation liegt bei 30%. Die Gabe von Saccharomyces boulardii ist neben der Gabe von Lactobacillus GG effektiv, die Antibiotika-induzierte Diarrhoe zu reduzieren. Daher liegt es nahe, einen Effekt von Probiotika auf Clostridioides difficile-Infektionen (CDI) zu vermuten.
Tierversuche zeigen, dass Lactobacillus GG die Toxinbildung von Clostridioides difficile und dessen Wirkung auf die Darmschleimhaut positiv beeinflusst. In einer aktuellen Analyse führte die frühe Gabe (innerhalb der ersten 2 Tage der Antibiotikatherapie) von Probiotika zu einer Halbierung der Inzidenz einer CDI bei hospitalisierten, immunkom- petenten nicht-ICU Patienten [17]. Für eine Empfehlung oder Aussage über Probiotika bei Intensivpatienten sind die derzeit vorliegenden Studien jedoch noch nicht ausreichend [38].
Harnwegsinfektionen
Harnwegskatheter-assoziierte Harn- wegsinfektionen sind sehr häufig und haben auf chirurgischen (inter- nistischen) Intensivstationen eine Rate von 4,6 (3,7) pro 1.000 Harn- wegskathetertagen [18].
Eine symptomatische Harnwegsinfek- tion liegt vor, wenn mindestens eine Urinkultur ≥ 105 Kolonien/ml Urin mit nicht mehr als zwei Spezies von Mikro - organismen vorliegt und der Patient min- destens eines der folgenden Symptome hat (http://www.rki.de/kiss-definitionen):
• Fieber (> 38 °C),
• suprapubisches Spannungsgefühl (ohne andere Ursache) oder
• Schmerzen/Spannungsgefühl im costovertebralen Winkel (ohne andere Ursache).
Es ist zu beachten, dass 90% der Patien- ten mit einer asymptomatischen Bakte- riurie keine symptomatische Infektion und weniger als 5% eine Bakteriämie entwickeln.
Das häufigste Erregerspektrum von Harnwegskatheter-assoziierte Harnwegs - infektionen umfasst
• E. coli (44%),
• Enterococcus spp. (23%),
• Pseudomonas aeruginosa (10%) sowie
• Klebsiella spp. (10%).
Den Harntrakt erreichen die Erreger dabei entweder extraluminal, entlang der sogenannten mucopurulenten Membran zwischen dem Katheter und der Harnröhrenwand oder intraluminal aszendierend bei unsachgemäßer Dis- konnektion des geschlossenen Harn- drainagesystems.
Bei einer Liegedauer bis zu 14 Tagen besteht zwischen transurethralen und suprapubischen Ableitungen kein Un- terschied bezüglich der Inzidenz noso- komialer Harnwegsinfektionen. Die pro- phylaktische Gabe eines Antibiotikums bei Anlage eines Blasenkatheters zur Verhinderung einer Harnwegsinfektion ist nicht indiziert [19].
Das Maßnahmenbündel zur Prävention sollte folgende Schritte umfassen:
• Die Anwendung eines Harnwegs- katheters bedarf einer strengen medizinischen Indikation und die Liegedauer ist auf ein Minimum zu beschränken.
• Die Katheterisierung ist streng asep- tisch vorzunehmen und vor jeder Manipulation am Blasenkatheter ist eine hygienische Händedesinfektion vorzunehmen.
• Es kommen nur geschlossene Ableitungssysteme zum Einsatz und vor jedem Transport muss der Auffangbeutel geleert werden, damit bei der Umlagerung des Patienten kein Rückfluss des Urins stattfindet.
• Eine Diskonnektion des Ableitungs- systems ist zu vermeiden.
• Im Falle einer Katheter-assoziierten Harnwegsinfektion ist der Katheter, wenn möglich, zu Beginn (bzw. im
Verlauf) der antibiotischen Therapie ganz zu entfernen oder zu wechseln (dabei stets das gesamte Harnablei- tungssystem auswechseln) [20].
Postoperative Wundinfektionen
Die postoperative Wundinfektion ist mit 24,3% aller nosokomialen Infek- tionen im Krankenhaus die häufigste nosokomiale Infektionsentität [21].
Dies entspricht einer Punktpräva- lenz im Krankenhaus von 1,31%.
Eine perioperative Antibiotikaprophy- laxe soll nur bei gesicherter Indikation nach evidenzbasierten Standards verab- reicht werden. Die Antibiotikaauswahl erfolgt entsprechend den häufigsten Erregern der potenziellen postoperati- ven Wundinfektion. Die erste Dosis ist zu einem Zeitpunkt zu geben, der aus- reichende Gewebewirkstoffkonzen- trationen bei Inzision und während der gesamten OP-Dauer garantiert. Für eine prophylaktische Gabe von Antibiotika nach Wundverschluss im OP gibt es keine Indikation.
Die postoperative Wundinfektionsrate ist im Rahmen einer perioperativ auf- tretenden, durch den Postaggressions- stoffwechsel bedingten Hyperglykämie, unabhängig von klinischen Subgruppen und Diabetesvorerkrankungen, erhöht.
Studien in der Herzchirurgie konnten durch eine postoperative kontinuierliche Insulintherapie mit einem Glukose- zielwert < 200 mg/dl eine Reduktion der Wundinfektionsrate zeigen [22].
In anderen Studien wurden hingegen bei verschiedenen Glukosezielwertin- tervallen (strikt: ≤ 126 mg/dl, moderat:
127 – 179 mg/dl und konventionell:
≥ 180 md/dl) keine Auswirkungen der gezielten Insulintherapie auf die Wund- infektionsrate festgestellt. Aufgrund der bisher heterogenen Studienergebnisse, einer fehlenden Identifizierung der von einer solchen therapeutischen Maß- nahme profitierenden Subgruppen und vor allem zur Vermeidung perioperativer Hypoglykämien sollte eine moderate
Insulintherapie mit einem Glukoseziel- wert < 180 mg/dl angewendet werden.
Das Auftreten vermeidbarer periopera- tiver Hypothermien (Körperkerntem- peratur < 36 °C) kann generell schwere Auswirkungen auf die Gesundheit betroffener Patienten haben. Ursächlich für die erhöhte Wundinfektionsrate scheinen eine hypothermiebedingt ein- geschränkte Funktion der neutrophilen Granulozyten, Lymphozyten und eine subkutane Vasokonstriktion mit nach- folgender Gewebehypoxie zu sein [23].
Die Verminderung postoperativer Wund- infektionen durch Vermeidung periope- rativer Hypothermie konnte in mehreren großen Studien belegt werden.
Es besteht eine direkte Beziehung zwi- schen der Gewebeoxygenierung und der Wundheilung. Eine Erniedrigung des lokalen Sauerstoffpartialdrucks kann die Entstehung einer Wundinfektion begünstigen. In verschiedenen Studien führte die intraoperative Beatmung mit erhöhter inspiratorischer Sauerstoff- fraktion (FiO2 = 0,8) im Vergleich zur konventionellen FiO2 (0,3) zu einer Steigerung des Sauerstoffpartialdrucks im Gewebe und zu einer erniedrigten Wundinfektionsrate. Allerdings konnten diese Ergebnisse in anderen Studien so nicht bestätigt werden [24].
In den aktuellen Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Vermeidung von postoperativen Wundinfektionen wird empfohlen, dass bei erwachsenen Patienten mit einer Intubationsnarkose intraoperativ und für 2 – 6 Stunden postoperativ eine FiO2
von 0,8 erreicht werden soll [25]. Die Studien, die dieser Empfehlung für alle chirurgischen Eingriffe zugrunde liegen, haben Patienten mit abdominal-chi- rurgischen und kolorektalen Eingriffen untersucht. Die Diskussion über diese generelle Empfehlung wird kontrovers geführt [26,27]. Es ist bekannt, dass bei bestimmten Erkrankungen (z. B. Myo- kardinfarkt) eine Hyperoxie die Morta- lität der Patienten erhöht und deshalb die zusätzliche Gabe von Sauerstoff bei Normoxie nicht empfohlen wird. Hohe Sauerstoffkonzentrationen im Gewebe führen zur Bildung von reaktiven Sauer-
stoffradikalen, welche vor allem nach Reperfusion von vorher nicht durchblu- teten (ischämen) Geweben toxische Wir- kungen haben können. Hohe Sauerstoff- konzentrationen in den Lungenalveolen können zur Ausbildung von Atelektasen und zu einer Erhöhung der pulmonalen Shuntfraktion führen. Ob diese Effekte in der Lunge jedoch klinisch relevant sind ist unklar. Aus Sicht des Autors sollte, bis weitere Daten vorliegen, bei abdominal- chirurgischen Eingriffen mit Intubations- narkose intraoperativ und postoperativ die inspiratorische Sauerstofffraktion erhöht werden (FiO2 = 0,5 – 0,8), um den Sauerstoffpartialdruck im Gewebe des Operationsgebietes zur erhöhen. Aus- wirkungen auf die Lunge können durch standardisierte Beatmungsmanöver (z. B.
Blähen vor Extubation) verhindert werden. Die postoperative Gabe von Sauerstoff bei diesen wachen, spontan atmenden Patienten ist leicht und sicher anwendbar.
Infektionen durch Gefäßkatheter Die Inzidenz von Zentralvenenka- theter (ZVK)-assoziierten Infektio- nen des Blutstroms (central line associated blood stream infections, CLABSI) auf Intensivstation liegt in Deutschland bei 1,08 pro 1.000 ZVK- Anwendungstagen [18].
Laut Infektionsschutzgesetz (IfSG §23) gehören Gefäßkatheter-assoziierte Infek- tionen zu den nosokomialen Infektionen, für die eine prospektive Surveillance durchzuführen ist. Eine kontinuierliche Surveillance (anhand des Krankenhaus- Infektions-Surveillance-Systems, KISS) senkt schon ohne spezifische Inter- ventionen die Infektionsrate [28]. Die initiale Kontamination eines intravasalen Katheters kann durch translozierte Bakterien aus dem Darm oder durch Bakterien im Blutstrom aus einer an- deren Quelle geschehen. Hauptsächlich jedoch geschieht die Kontamination durch Bakterien von der Hautflora des Patienten oder von unsauberen Hän- den, die an dem Katheter (z. B. Dreiwe- gehahn) manipuliert haben [29].
Das Erregerspektrum der ZVK-assoziier- ten Sepsis umfasst daher
• koagulase negative Staphylococcen (32%),
• Enterococcus spec. (21%),
• Staphylococcus aureus (14%) und
• Candida albicans (6%).
Die aktuelle Empfehlung der Kommis- sion für Krankenhaushygiene und Infek- tionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut (RKI) über nicht-getunnelte zentralvenöse Katheter, periphervenöse Verweilkanülen und arterielle Katheter regelt klar das Vorgehen zur Prävention- en von Infektionen durch Gefäßkathe- ter [30]. Im Folgenden sollen nur die wichtigsten Punkte erwähnt werden:
• Eine korrekt durchgeführte Hände - desinfektion muss vor jeder Manipulation oder gar Anlage eines Gefäßzuganges passieren.
• Zur ZVK-Anlage werden maximale Barrierevorkehrungen eingesetzt:
Mundschutz, OP-Haube, steriler Kittel mit Bündchen, sterile Hand- schuhe sowie ein entsprechend großes steriles Lochtuch.
• Es wird eine Hautantiseptik vor Punktion angewendet. Katheteran- lagen in der Leiste sollen möglichst vermieden werden.
• Sollte Ultraschall zur Anlage verwendet werden, müssen Schall- kopf und Kabel mit einem sterilen Überzug versehen werden.
• Chlorhexidin-freisetzende Ver- bände können bei Risikopatienten (z. B. nach Organtransplantation) angewendet werden.
• Die Indikation für einen ZVK muss täglich geprüft werden und es sollen keine routinemäßigen Wechsel der ZVK statt finden.
• Vor jeder Manipulation am ZVK muss eine Desinfektion der Zu- spritzstelle mit einem kompatiblen Desinfektionsmittel stattfinden.
Im Hauptindikator V („Überwachung der Maßnahmen zur Infektionsprävention“) der Qualitätsindikatoren Intensivmedi- zin 2017 der DIVI wird empfohlen, standardisierte Verfahrensanweisungen für die Anlage und Pflege für intravasale Katheter vorzuhalten und deren Anwen- dung konsequent zu schulen.
Primäre Sepsis
Die primäre Sepsis als nosokomiale In- fektion in der Intensivmedizin ist eher selten [31], die meisten Sepsis-Erkran- kungen sind durch Katheter oder Ein- griffe (sekundär) bedingt. Die primäre Sepsis beim Erwachsenen muss durch Laborergebnisse bestätigt werden und dabei muss eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:
• Nachweis von pathogenen Erregern in einer oder mehreren entnomme- nen Blutproben.
• Der nachgewiesene pathogene Erreger ist nicht mit einer Infektion an anderer Stelle assoziiert.
• Der gleiche gewöhnliche Haut- keim wurde in einer oder mehreren entnommenen Blutproben nach- gewiesen.
• Der nachgewiesene Hautkeim ist nicht mit einer Infektion an anderer Stelle assoziiert
• Es liegt mindestens eines der folgenden Symptome vor:
– Fieber (> 38 °C) – Schüttelfrost – Hypotonie.
Die Behandlung von Sepsispatienten (primär oder sekundär) beruht auf der Behebung der Ursache (Sanie- rung des Infektfokus), schnellstmög- licher kalkulierter Antibiose mit Breitspektrumantibiotika sowie Vo- lumensubstitution [32].
In den bisher vorliegenden internatio- nalen Definitionen der Sepsis wurde eine überschießende Entzündungs- reaktion inklusive des sogenannten Zytokinsturms für die Pathogenese der Sepsis verantwortlich gemacht.
Die bis vor kurzem gültige Definition der Sepsis als Infektion mit mindestens 2 von 4 SIRS-Kriterien wurde jedoch zunehmend kritisch hinterfragt, da die Kriterien sich als einerseits zu sensitiv, andererseits unzureichend spezifisch für die Diagnosestellung erwiesen haben.
Entscheidend für das Überleben von Patienten mit einer Sepsis ist das Aus- maß des durch die Sepsis verursachten Gewebeschadens. Daher wurde eine
neue internationale Sepsis-Definition („Sepsis-3“) erstellt, die die Sepsis als le- bensbedrohliche Organdysfunktion auf- grund einer inadäquaten Wirtsantwort auf Infektionen definiert [33]. Da nach neuer Definition jede Form der Sepsis mit einer Organdysfunktion einhergeht, soll der Begriff der „schweren Sepsis“
nicht mehr verwendet werden. Im Zuge der neuen Sepsisdefinition wurde ein Score zur Risikoeinschätzung im klini- schen Alltag (quick Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA) vorgestellt, mit dem ambulante und stationäre Patienten, die ein erhöhtes Risiko für Organversagen haben, früh und schnell identifiziert werden können.
Die Kriterien des qSOFA umfassen
• einen Glasgow Coma Scale (GCS)
< 15,
• eine Atemfrequenz ≥ 22/min und
• einen systolischen Blutdruck ≤ 100 mmHg.
Patienten die 2 oder 3 dieser Kriterien erfüllen, haben ein hohes Risiko, im Krankenhaus zu versterben [33].
ECLS (extra corporal life support)- assoziierte Infektionen
Unter ECLS versteht man extrakorporale Verfahren zur Oxygenierung sowie Decarboxylierung des Blutes. Sie wer- den zunehmend in der Therapie des akuten Lungenversagens (ARDS) und des kardialen Pumpversagens (auch nach Reanimation) in der Intensivmedizin eingesetzt. Hierzu zählen
• pumpengetriebene Ersatzverfahren wie z. B. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) bzw. Extracor- poreal Lung Assist (ECLA) sowie
• pumpenlose extrakorporale Lun- genassistenz wie z. B. pumpenlose ECLA (pECLA) bzw. interventionelle extrakorporale Lungenunterstützung (ILA®).
Eine primäre Sepsis ist ECLS-assozi- iert, wenn am Tag mit den ersten Symptomen der Infektion (= Infek- tionstag) oder am Tag zuvor ein Gefäßzugang für ECLS-Verfahren mindestens den 3. Tag lag.
Die Inzidenzrate von nosokomialen Infektionen bei ECLS ist relativ hoch und beträgt 12 – 75 Fälle/1.000 ECLS- Behandlungstagen [34,35]. Vor allem Katheter-assoziierte Blutstrominfektio- nen sind bis zu zehnfach häufiger bei diesen meist immun-kompromittierten Patienten im Vergleich zu Intensivpatien- ten ohne ECLS [36]. Die Extracorporeal Life Support Organization ELSO (www.
elso.org) legt klare Empfehlungen im Umgang und der Anwendung von ECLS fest [39]:
• Blutentnahmen aus und Infusionen in den extrakorporalen Kreislauf sollen vermieden werden bzw. auf ein Mindestmaß reduziert werden.
• Nadellose Entnahmeventile anstatt von Luer-Lock-Anschlüssen sollten verwendet werden.
• Keine prophylaktische Antibiotika- therapie aufgrund der Anwendung eines ECLS sowie
• strikte Einhaltung der Hygieneregeln zur Händedesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt.
Händedesinfektion
Die Händehygiene ist als wichtigste Maßnahme der Basishygiene inte- graler Bestandteil aller Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushy- giene und Infektionsprävention [37].
Die Hände des Personals werden bei Maßnahmen am Patienten sowie bei Kontakt mit der unmittelbaren Patien- tenumgebung mit potenziell pathogenen Erregern kontaminiert und sind die wichtigsten Überträger von Krankheits- erregern. Die hygienische Händedes- infektion gilt weltweit als die wirksamste Einzelmaßnahme zur Unterbrechung von Infektionsketten in Gesundheitsein- richtungen und damit zur Prophylaxe von nosokomialen Infektionen. Keine andere Maßnahme der Krankenhaushy- giene hat eine so hohe epidemiologische Evidenz für den präventiven Nutzen für den Patienten. Indikationen zur Hände- desinfektion sind Situationen, in denen eine Händedesinfektion die Übertragung von potenziell pathogenen Erregern auf
Patienten, Personal sowie Gegenstände und Oberflächen unterbricht. Die WHO hat basierend auf den Erkenntnissen zur Erregertransmission über die Hände 5 Indikationsgruppen („five moments“) der hygienischen Händedesinfektion abgeleitet. Die fünf Indikationsgruppen beinhalten
• die Händedesinfektion unmittelbar vor Patientenkontakt,
• unmittelbar vor aseptischen Tätigkeiten,
• unmittelbar nach Kontakt mit potenziell infektiösen Materialien,
• nach Patientenkontakt und
• nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung.
Grundsätzlich soll auch nach dem Ablegen steriler und unsteriler Schutz- handschuhe eine Händedesinfektion durchgeführt werden, weil eine Kon- tamination sowohl durch unbemerkte Perforation als auch beim Ablegen nicht auszuschließen ist.
Um Defizite in der Händedesinfektions- Compliance bzw. deren Veränderungen sichtbar zu machen, ist die Etablierung von Messinstrumenten notwendig. Im Hauptindikator V („Überwachung der Maßnahmen zur Infektionsprävention“) der Qualitätsindikatoren Intensivmedi- zin 2017 der DIVI wird empfohlen, den Surrogatparameter des Händedesinfek- tionsmittelverbrauches zu erfassen.
Der Richtwert des Händedesinfektions- mittelverbrauches liegt bei > 80 – 100 Liter/1.000 Patiententage.
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Korrespondenz- adresse
Prof. Dr. med.
Christian Wunder
Abteilung für Anästhesie u. operative Intensivmedizin
Robert-Bosch-Krankenhaus Auerbachstrasse 110 70376 Stuttgart, Deutschland Tel.: 0711 8101 3484
E-Mail: christian.wunder@rbk.de ORCID-ID: 0000-0002-6768-8300 38. Rao K, Young VB: Probiotics for preven-
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pdf (Zugriffsdatum: 10.05.2020).
