ie Bundesärztekammer (BÄK), Köln, und der Verband der Angestellten-Krankenkas- sen/Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (VdAK/AEV), Siegburg, entwickeln auf der Basis ei- nes offenen Rahmenvertra- ges ein Verfahren zur Beur- teilung und Zertifizierung von Krankenhäusern. Um zu einem breit akzeptierten Verfahren zu kommen, sind weitere Partner aus dem Gesundheitswesen wie die Deutsche Krankenhausge- sellschaft, die übrigen Spit- zenverbände der Kranken- kassen und die Berufsorgani- sationen der Krankenpflege- berufe (und anderer medi- zinischer Assistenzberufe) aufgerufen, sich an dieser Aufgabe zu beteiligen.
Vorarbeiten seitens der Vertragspartner sind gelei- stet worden („Leitfaden Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus“
der Bundesärztekammer,
„Zertifikatbogen A“ des VdAK/AEV).
Motive für die Befürwortung, Zielvorstellungen
Die Vertragspartner be- absichtigen, durch die Zer- tifizierung Transparenz für den Krankenhausbereich herzustellen und die Ein- führung neuer Elemente des Qualitätsmanagements in den Krankenhäusern anzustoßen (Motivations-
schub). Das Verfahren soll Anreize geben, bestehende Strukturen und Arbeitsabläufe zu analysieren und weiterzuentwickeln. Ziel ist eine
bestmögliche Patientenversorgung unter optimierten Arbeitsbedin- gungen für die im Krankenhaus Tätigen. Die Zertifikate sollen eine valide Außendarstellung der Kran- kenhäuser unter Berücksichtigung der gültigen ärztlichen Berufsord- nung im zunehmenden Wettbewerb ermöglichen. Durch höhere Trans- parenz des Leistungsgeschehens erwarten sich die Vertragspartner zudem eine verbesserte Orientie- rung für die Krankenkassen, die Patienten und die einweisenden Ärzte.
Der VdAK/AEV und die Bun- desärztekammer wollen bei dem neu zu entwickelnden Zertifizierungs-
verfahren internationale Verfahren (wie etwa Joint Commission on Accredita- tion of Healthcare Organi- zations, Canadian Council on Health Services Accredita- tion, Australian Council on Healthcare Standards) be- achten. Unter Zertifizierung verstehen die Vertragspart- ner zum einen die Prüfung, ob Qualitätsmanagement- systeme eingeführt sind, so- wie zum anderen die Beur- teilung der Ergebnisqualität und der Leistungsfähigkeit durch einen unparteiischen Dritten.
Es erscheint sinnvoll, für das Verfahren selbst eine Zielvorstellung zu formulie- ren. Inhalte des Zieles sollen die Schaffung von Transpa- renz hinsichtlich der Lei- stung, der Leistungsfähigkeit des Qualitätsmanagements sowie der Ergebnisse eines Krankenhauses sein. Ande- rerseits sollen Begriffe wie Patientenorientierung, Frei- willigkeit, Selbstbewertung, stetige Qualitätsverbesse- rung, Konsens der Partner des Gesundheitswesens das Zertifizierungsverfahren cha- rakterisieren.
Kernelemente des Zer- tifizierungsverfahrens stel- len eine seitens der Vertrags- partner strukturierte Selbst- bewertung des Krankenhau- ses und eine Fremdbewer- A-1899 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 31–32, 3. August 1998 (27)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Qualitätssicherung
Zertifizierung von Krankenhäusern
Grafik
Qualitätsmanagement
Krankenhausleitung – Gesamtverantwortung, Leitsätze
– Bereitstellen von Mitteln, Aufbau der Strukturen – Organisation (nach Dienstordnung)
– jährlicher Qualitätsentwicklungsplan
Qualitätskommission (Krankenhausleitung, Abtei- lungsleitung, Mitarbeiter/-innen aus pflegerischem, ärztlichem und Verwaltungsbereich) – legt Grundsätze der
Qualitätsentwicklung fest – beschließt Schwerpunkte für
Projekte
– diskutiert berufsgruppen- und abteilungsübergreifende Probleme
– leitet das Qualitätsmanage- mentteam
Qualitätsmanagement- team, Stabsstelle QM (Qualitätsberater/-innen, Dokumentar/-innen) – Begleitung von
Projekten: Planung, Moderation, Dokumen- tation, Datenerhebung, Befragungen, Auswer- tungen
– Information – Fortbildung Literaturrecherche
Projektgruppen, interdisziplinär (betroffene Mitarbeiter)
Themenbezogene Bearbeitung von abteilungs- und be- rufsübergreifenden Problemen
Qualitätszirkel
Qualitätsprobleme auf Abteilungs-/Stationsebene
Quelle: Leitfaden Qualitätsmanagement im deutschen Krankenhaus, herausgegeben von der Bundesärztekammer, W. Zuckschwerdt Verlag, München, Bern, Wien, New York 1997, Seite 75
Bundesärztekammer und Verband der Angestellten-
Krankenkassen/Arbeiter-Ersatzkassen-Verband kooperieren.
D
tung durch externe Fachleute im Rah- men einer Begehung dar.
Die vergleichende externe Lei- stungsmessung, wie sie derzeit in Maßnahmen zur „externen Qua- litätssicherung“ betrieben wird, soll- te hinsichtlich der Ergebnisse im Zertifizierungsverfahren eingebun- den werden. Damit soll unter ande- rem erreicht werden, daß die „exter- ne Qualitätssicherung“ das interne Qualitätsmanagement positiv beein- flußt.
Patientenversorgung verbessern
Die Verbesserung der Patienten- versorgung, sowohl hinsichtlich der Prozesse als auch der Ergebnisse, ist neben einer erhöhten Transparenz das Ziel dieses Zertifizierungsverfah- rens. Die Kernaktivitäten der Patien- tenversorgung stehen an erster Stelle.
Die interprofessionelle kollegiale Zu- sammenarbeit über die Abteilungs- grenzen hinaus erhält eine wesentli- che Bedeutung im Rahmen der Zerti- fizierung. Priorität hierbei haben, ent- sprechend der Patientenorientierung, alle Bemühungen, die der Koordinati- on und Integration der Leistungser- bringung dienen.
Globale Maße für Ergebnisqua- lität wie zum Beispiel die Patientenzu- friedenheit (nach Entlassung, bei Behandlungsende) geben Hinweise darauf, wie Prozesse und Ergebnisse der Krankenversorgung in einer Ge- samtschau beurteilt werden. Sie er- gänzen damit die detaillierten Qua- litätsbeurteilungen aus den Perspekti- ven der direkten Patientenversorgung und der unterstützenden Prozesse.
Die Mitarbeiterzufriedenheit und die Evaluation der Leistungsfähigkeit der Organisation ermöglichen eine Ge- samtschau über die Qualität der Führung und die Vitalität der Ge- samtorganisation. In dem geplanten Zertifizierungsverfahren soll die Strukturqualität im Vergleich zur Pro- zeß- und Ergebnisqualität in kleine- rem Umfang Gegenstand der Bewer- tung sein. Entsprechend der hohen Bedeutung, die Patienten- und Ergeb- nisorientierung in diesem Verfahren genießen, sollen die Strukturmerkma- le mit direktem Einfluß auf Prozeß-
und Ergebnisqualität höher bewertet werden. Unter dieser Prämisse ist die
„Strukturqualität“ der Krankenhaus- mitarbeiter mit direktem Patienten- kontakt an erste Stelle gerückt.
Selbstbewertung
Im Rahmen der Zertifizierung führen die Krankenhäuser zunächst eine Selbstbewertung durch. Diese zeigt den Krankenhäusern bereits, ob eine Zertifizierung im „ersten An- lauf“ erreicht werden kann oder ob Veränderungen im Krankenhaus not- wendig sind. Die Ergebnisse der Selbstbewertung sollen an die Bege- her („Visitoren“) über die Zertifizie- rungsstelle weitergeleitet werden und dienen der Vorbereitung der Bege- hung. Die Fremdbewertung wird durch beruflich Gleichgestellte („peers“) durchgeführt. Der Selbstbe- wertung wie auch der Fremdbewer- tung liegen identische Sammlungen von Kriterien und Standards zugrun- de. Darüber hinaus sollten auch Ge- spräche mit Patienten und deren An- gehörigen im Rahmen einer Zertifi- zierung stattfinden. Die Visitoren sollten neben ihrer ärztlichen, pflegerischen beziehungsweise öko- nomischen Qualifikation umfassende Kenntnisse im Qualitätsmanagement haben. Die Basis hierzu ist eine Schu- lung analog den Anforderungen des
„Curriculum Qualitätsmanagement“
der Bundesärztekammer. Kernpunkt der Begehung sind die Gespräche mit Repräsentanten des Krankenhauses sowie die Beurteilung nach einem vorgelegten Kriterienkatalog.
Die Selbstbewertung sollte zeit- lich nicht zu lange vor der Begehung durchgeführt werden. Allerdings soll- ten die Visitoren genügend Zeit ha- ben, um neben der Selbstbewertung auch Routinedokumente (zum Bei- spiel Brandschutzpläne, Ergebnisse der externen Qualitätssicherungspro- gramme) vor der Begehung einsehen zu können. Die Fremdbewertung soll nach erfolgter Zertifizierung etwa alle drei Jahre wiederholt werden. In der Zwischenzeit sollten die Krankenhäu- ser regelmäßig eine Selbstbewertung vornehmen.
Die Leistungsmessung im Rah- men der Zertifizierung soll anhand
von Indikatoren, die von vorher kon- sentierten Kriterienkatalogen abge- leitet wurden, erfolgen. Die Kriterien- kataloge werden in fachgebietsspezi- fischen Gruppen (Krankenhausdirek- torium, Chirurgie, Gynäkologie, In- nere Medizin, Pflege) erarbeitet. Die Berücksichtigung von Ergebnissen der „externen Qualitätssicherung“ ist eine wesentliche Grundlage des Zerti- fizierungsverfahrens. Eine Verknüp- fung von internem Qualitätsmanage- ment und externer Qualitätssicherung kann so erreicht werden.
Benchmarking
Externe Vergleiche, wie sie ge- setzlich vorgeschrieben sind, könnten zum „Benchmarking“ von den Kran- kenhäusern genutzt werden. Hierbei ist zu beachten, daß Qualitätsindika- toren keine direkten Aussagen zur Qualität machen; vielmehr können sie auf Problemfälle in der Versor- gung der Patienten hinweisen, die ei- ne vertiefte Untersuchung durch die Organisationen sinnvoll erscheinen lassen.
Die Zertifizierung soll durch eine unabhängige Organisation durchge- führt werden. Das Zertifikat wird zeit- lich begrenzt vergeben. Die Pflege und Weiterentwicklung des Zertifizie- rungsverfahrens erfordert den Kon- sens mit den Nutzern im weiten Sinne:
das heißt Ärzten, Pflegekräften, Pati- enten, Krankenhäusern und Kosten- trägern. Ein Modell, das den Konsens hinsichtlich der Zertifizierung fördert, ist anzustreben. Das Verfahren erfor- dert einen möglichst großen gemein- samen Kriterienkatalog.
Erprobung
Nach Fertigstellung des Konzep- tes sollte der praktische Nutzen in für die Versorgung repräsentativen Kran- kenhäusern getestet und evaluiert werden. Die Evaluation soll unter an- derem folgende Fragen klären helfen:
>ob die gewählten Kriterien und Standards auch aus der Sicht der Krankenhäuser zielführend für eine Verbesserung der Patientenversor- gung und der Leistungsfähigkeit des Hauses sind;
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T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
> wie die Bewertung der Kriteri- en und Standards genau erfolgen kann;
>wie die organisatorische Durch- führung (Selbstbewertung, Fremd- bewertung, externer Leistungsver- gleich) optimiert werden kann;
> welche Differenzierung in der Zertifizierung notwendig ist: Versor- gungsstufe, Forschungsaktivität;
> welcher Nutzen für die Kran- kenhäuser durch die Beschäftigung mit dem Instrumentarium der Zertifi- zierung entsteht, aber auch welche Kosten durch Veränderungen der Or- ganisation anfallen;
>ob das Ziel, mehr Transparenz hinsichtlich des Qualitätsmanage- ments (Ergebnisqualität der Behand- lung, Leistungsfähigkeit) für Patien- ten, einweisende Ärzte und Kranken- kassen zu schaffen, erreicht wird.
Für die Pilotphase ist ein ausrei- chender Zeitraum vorzusehen. Den Krankenhäusern soll ein Mitsprache- recht hinsichtlich der Festlegung des Zertifizierungsverfahrens eingeräumt werden.
Darüber hinaus ist eine wissen- schaftliche Begleitung der Entwick- lungsarbeiten zum Zertifizierungs- verfahren vorgesehen, wobei insbe- sondere Methodiker des Qualitäts- und des Krankenhausmanagements eingebunden werden sollen. Aufgabe der wissenschaftlichen Begleitung wird die Beratung hinsichtlich metho- discher Fragen, aber auch die konzep- tionelle Mitarbeit, beispielsweise am Evaluationskonzept, sein.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1899–1901 [Heft 31–32]
Anschriften der Verfasser Prof. Dr. med.
Friedrich-Wilhelm Kolkmann
Vorsitzender der Qualitätssicherungs- gremien der Bundesärztekammer Dr. med. Hanns Dierk Scheinert Qualitätssicherungsbeauftragter des VdAK/AEV e.V.
Weitere Auskünfte:
Gemeinsame Geschäftsstelle BÄK/VdAK Zertifizierung Frankfurter Straße 84 53721 Siegburg
A-1901 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 31–32, 3. August 1998 (29)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE/GLOSSE
„Dünnbrettbohren“ zum Wohl des Patienten?
as Bohren dünner Bretter fällt selbst dem ungeübten Heimwerker leicht. Auch bei der Auslegung neuer Gesetzesvor- schriften scheinen Heimwerker zu wirken und den Weg des geringsten Widerstandes zu bevorzugen.
Das Medizinproduktegesetz (MPG) – ein „Produkt“ europäischer Anstrengungen – scheint solch ein dünnes Brett zu sein. Es trat in Deutschland 1994 in Kraft. Was auch immer an, in oder über dem mensch- lichen Körper angebracht oder dort- hin (im Amtsdeutsch) „verbracht“
wird, es fällt unter dieses Gesetz – so- fern die bestimmungsgemäße Haupt- wirkung weder durch pharmakologi- sche noch immunologische Wirkung, noch durch Metabolismus erreicht wird.
Einzelne pharmazeutische Her- steller haben ihren Bohrer in das Kernholz dieses Gesetzes getrieben, und siehe da, ein sogenanntes Knor- pelschutzmittel ist nun ebenso ein Medizinprodukt wie Nasenspüllösun- gen. Infusionslösungen konnten nur durch Zusatzartikel den Paragraphen des MPG entgehen. Erleichterte Zu- lassungsbestimmungen für Medizin- produkte (die sogenannte CE-Kenn- zeichnung), nach Aussagen von Ken- nern der Materie möglicherweise gleichbedeutend mit geringeren An- forderungen an die Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zu denen des Arzneimittelgesetzes, und kürzere Zulassungszeiten sind das Ergebnis dieser „Innovationsbemühungen“
der Hersteller. Daran ist prinzipiell nichts auszusetzen, denn es liegt in der menschlichen Natur, leichte Wege zum Ziel zu bevorzugen.
Die Sache hat nur einen, schein- bar wenig relevanten Schönheitsfeh- ler: Patienteninteressen werden nur unzureichend beachtet. Fundierte Wirksamkeitsnachweise sollten den Patienten vor Unnötigem schützen, und eine strikte Überwachung der Anwendungsrisiken sollte eigentlich seit dem Contergan-Vergleich eine
zentrale Rolle spielen. Im Gesund- heitsministerium wird man Weich- holz bohren und auf die Verpflich- tung zur Übernahme der Richtlinien der Europäischen Gemeinschaft ver- weisen. Als ob die demokratisch un- befriedigend legitimierten europäi- schen „Richtlinienersteller“ den Wil- len und das Wohl der europäischen Bürger bevorzugt repräsentieren würden. So manche Richtlinie zeigt deutliche Spuren des Einflusses von Interessengruppen. Die (mit Ab- sicht?) weitgefaßten Grenzen dieses Gesetzes können diesen Einfluß be- stätigen. Es bleibt zu hoffen, daß zu- mindest die ausführenden deutschen Behörden besonderes Augenmerk auf Patienteninteressen legen. Wenn sie nicht mit dem Hinweis auf den In- dustriestandort Deutschland als Tot- schlagargument ruhiggestellt wer- den.
Die verfaßte Ärzteschaft scheint sich in die Reihe der Bohrerzunft ein- zugliedern. Was spricht dagegen, sich neben der etablierten Überwachung und Erfassung von Arzneimittelrisi- ken auch für Medizinprodukte zu en- gagieren und einen entsprechenden Ausschuß zu berufen? Ehrenamtli- che Sachverständige finden sich si- cherlich, und vorhandene Organisati- onsstrukturen können genutzt wer- den.
Der verordnende Arzt wird im Schadensfall möglicherweise einbe- zogen, und ihm werden – wie inzwi- schen gewohnt – die Bretter unbe- schadet ihrer Dicke und Qualität um die Ohren geschlagen. Sogar das Boh- ren eines eigenen dünnen Balsaholz- brettchens wurde ihm verwehrt: Die gesetzliche Zuzahlungsregelung gilt nicht für Medizinprodukte, obwohl ihm der Hinweis an seine Kassenpati- enten auf ein „Null-Zuzahlungsre- zept“ Sympathiepunkte eingebracht hätte. Leider besteht aber bis heute – einem Schreiben des BKK-Bundes- verbandes zufolge – kein genereller Leistungsanspruch für Medizinpro- dukte. Dr. med. Günter Hopf
