Die gemeinsamen Bemühungen der Ärzteschaft und der Kran- kenhausträger, auch im stationären Bereich der ärztlichen Versorgung Maßnahmen zur Qualitätssicherung weiter auszu- bauen, treten in eine neue Phase: Nach fast dreijährigen Ver- handlungen und zahlreichen Expertengesprächen haben jetzt (am 24. Mai 1986 in Köln) die Bundesärztekammer und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (der Bundesverband der Krankenhausträger in der Bundesrepublik) eine Kooperations- vereinbarung unterzeichnet, die den seit Jahren sowohl auf Bundes- als auch auf Landesebene laufenden Bemühungen zur Qualitätssicherung den nötigen Rückenwind verschaffen will.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Politik
Gemeinsame Initiativen
zu intensivierter Qualitätssicherung in den Krankenhäusern
Empfehlungsvereinbarung der Bundesärztekammer
und der Deutschen Krankenhausgesellschaft unterzeichnet
nahmen folgende Bereiche ge- nannt: Peri- und Neonatalogie;
Radiologie; Laboratoriumsmedi- zin; Zytologie; Chirurgie; Gynä- kologie; Ophthalmologie und Pathologie.
D
ie gemeinsamen Anstren- gungen der Ärzteschaft und der Krankenhausträger auf gewiß nicht einfachem Terrain der Qualitätssicherung sind ein Novum, haben doch die Selbst- verwaltungen beider jetzt schiedlich-friedlich kooperieren- den Gruppen — Ärzteschaft und Krankenhausträger — sich bisher stets darauf versteift, auf eigene Art und Weise dieses „zarte Pflänzchen" gedeihen zu lassen (so der Präsident der Bundesärz- tekammer, Dr. Karsten Vilmar).Die auf Bundesebene vereinbar- te detaillierte Empfehlung zu weiteren Initiativen ist auch auf dem Hintergrund aktueller ge- sundheits- und sozialpolitischer Aktivitäten positiv zu beurteilen:
Bereits in der vergangenen
Herbstrunde der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen ist den Qualitätssicherungsmaß- nahmen sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich hohe Priorität eingeräumt wor- den. Im November 1986 soll dem Komplex „Qualitätssicherung"
erneut ein gesonderter Tages- ordnungspunkt bei der Konzer- tierten Aktion gewidmet werden.
Programmatische Anstöße zu weiteren Initiativen gab auch der jüngste (89.) Deutsche Ärztetag in Hannover, dessen aktualisier- tes Grundsatzprogramm der Qualitätssicherung ein völlig neugefaßtes, über die bisherigen Aussagen hinausgehendes Spe- zialkapitel gewidmet hat. Darin werden als prädestiniert
für
ärzt- liche Qualitätssicherungsmaß-Hatten die Krankenhausträger noch bis vor Jahresfrist die Qua- litätssicherungsmaßnahmen im stationären Bereich als in erster Linie in die Obhut der Kranken- hausträger zu nehmende Pflicht- aufgaben proklamiert, so ist in- zwischen insoweit ein Mei- nungsumschwung eingetreten, als sich die Spitzenorganisatio- nen der Ärzteschaft und der Krankenhausträger über ein ge- meinsames Vorgehen in diesem für die Patientenversorgung so wichtigen Punkt verständigten.
Anläßlich der Unterzeichnung des Rahmenabkommens beton- ten Dr. jur. Klaus Prößdorf, der Hauptgeschäftsführer der Deut- schen Krankenhausgesellschaft (DKG), und Ärztekammerpräsi- dent Dr. Karsten Vilmar: Maß- nahmen der Qualitätssicherung sind nur bei einem gemeinsa- men vertrauensvollen Vorgehen beider, nämlich der betroffenen Ärzte und der Krankenhausträ- ger, von Erfolg gekrönt. Ein
„Herr-im-Hause-Standpunkt" ist ebenso fehl am Platz wie ein fremdbestimmtes Kontrollieren der ärztlichen Leistungserbrin- gung im Krankenhaus durch sachinkompetente Dritte oder durch staatliche Aufsichtsbehör- den. Maßnahmen der Qualitäts- sicherung sind prädestiniert für einvernehmliche
Regelungen
„vor Ort", abgestellt und ausge-
richtet
auf die Belange der jewei- Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 23 vom 4. Juni 1986 (15) 1667DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Qualitätssicherung im Krankenhaus
Iigen Klinik und Abteilung, des Fachgebietes und des vorhande- nen Fachpersonals. Der staats- freie Raum muß hier genutzt werden, ehe der Gesetzgeber mit brachialer Gewalt und Un- vernunft eingreift. Die Koopera- tionsvereinbarung zwischen der Deutschen Krankenhausgesell- schaft und der Bundesärztekam- mer ist auch auf dem Hinter- grund von Initiativen einzelner Landesgesetzgeber zu sehen, die im Zuge der Anschlußgesetz- gebung an das neue Kranken- hausfinanzierungsrecht ("Kran- kenhausneuordnungsgesetz'') die Qualitätssicherung gesetz- lich "fassen" wollen. So sieht beispielsweise der Entwurf des Landes Nordrhein-Westfalen für
ein neues Landeskrankenhaus-
gesetz vor, daß jedes Kranken- haus verpflichtet wird, qualitäts- sichernde Maßnahmen durchzu- führen (§ 8 des Entwurfs). Dabei sollen freilich die Landesärzte- kammern und die Krankenkas- sen beteiligt werden; sie sollen über Form und Inhalt der Quali- tätssicherung Einzelvereinba- rungen abschließen. Auch der Entwurf für ein neues Hamburgi- sches Krankenhausgesetz sieht analoge Regelungen vor(§ 9 des Hamburger Entwurfs).
Bereits seit Anfang 1980 hatten umfangreiche Qualitätssiche- rungsstudien der Deutschen Ge- sellschaft für Chirurgie unter der Leitung von Prof. Dr. med. Wolf- gang Schega, Krefeld/Mainz, Prof. Dr. med. Konrad Selb- mann, München, und Prof. Dr.
rer. pol. Siegtried Eichhorn, Düs- seldorf, stattgefunden (gefördert mit mehr als zwei Millionen DM aus Mitteln der Robert-Bosch- Stiftung, Stuttgart), deren Treff- sicherheit und methodische Schlüssigkeit inzwischen auch wissenschaftlich testiert worden sind. Die Bayerische und Rheini- sche Perinatalogiestudien und eine unter Leitung des Chefarz- tes der Gynäkologischen Abtei- lung des Hamburger Marien- krankenhauses, Dr. Hans-Haraid Bräutigam, entwickeltes Quali-
tätskontrollprogramm sind für den Routineeinsatz weiterent- wickelt worden - allesamt Hin- weise dafür, daß einer weiteren Qualitätssicherung analog den bewährten Maßnahmen im am- bulanten Sektor nichts mehr im Wege stehen dürfte.'
"Nägel mit Köpfen".haben inzwi- schen auch die Arztekammer Nordrhein und die Landesärzte- kammer Baden-Württemberg so- wie die zuständigen Landes- krankenhausgesellschaften ge- macht.
ln Düsseldorf wurde nach mehr als einjähriger Vorbereitung ein Vertrag für eine Kooperations- vereinbarung zur Durchführung von Qualitätssicherungsmaß- nahmen im Bereich "Chirurgie"
unterzeichnet. Grundlage ist ein vom Fachausschuß "Kranken- hausorganisation" der Deut- schen Krankenhausgesellschaft erarbeitetes "Muster einer Ko- operationsvereinbarung über die Durchführung von Qualitäts- sicherunsmaßnahmen der statio- nären Krankenversorgung", das auch der Bundesempfeh- lung den Stempel aufdrückte.
Der Vertrag korrespondiert weit- gehend mit einem als "Rah- menabkommen" für den statio- nären Bereich der Chirurgie in Baden-Württemberg am 25. April unterzeichneten ,.Gesellschaf- tervertrag", der die Gründung ei- ner gemeinsam betriebenen Ar- beitsgemeinschaft, einer Pro- jektstelle, eines Beirates und ei- nes Finanzierungsmodus vor- sieht.
Auch in den übrigen Kammerbe- reichen, so etwa in Harnburg und in Hessen, sind Qualitätssi- cherungsinitiativen gestartet worden oder wurden intern vor- bereitet, die allerdings (so bei acht Krankenhäusern in Harn- burg) zu scheitern drohen, wenn die von den Betriebs- und Personalräten anhängigen Ein- gaben und (Mitbestimmungs-) Einsprüche nicht doch noch zu- rückgenommen werden.
1668 (16) Heft 23 vom 4. Juni 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
Vereinbarungen in Düsseldorf und Stuttgart Im Bereich der Ärztekammer Nordrhein ist als Projektleitstelle und Koordinierungszentrale die Ärztekammer vertragsgemäß festgelegt worden. Ihr ist es übertragen, die Voraussetzun- gen für eine enge organisatori- sche, personelle und finanzielle Zusammenarbeit zur Sicherung der Qualität und Weiterentwick- lung der medizinischen Versor- gung in der Chirurgie im statio- nären Verso~gungsbereich .. zu schaffen. Die Arztekammer fuhrt unabhängig davon (in Abstim- mung mit der KV Nordrhein) ent- sprechende Maßnahmen für ver- gleichbare operative Leistun-
gen, die ambulant erbracht wer-
den, durch. Die Ärztekammer ist
mithin die "übergreifende Klam- mer für den gesamten ärztlichen Bereich". Die Krankenhausge- sellschaft geht allerdings davon
aus, daß diese erstmals erprobte
und zeitlich befristete Regelung (zunächst auf zwei Jahre) andere Bereiche nicht präjudiziert. Das
"Modell Chirurgie in Nordrhein"
sieht im einzelnen folgendes vor:
..,.. Im Rahmen des Qualitätssi- cherungsabkommens sollen sämtliche qualitätsrelevanten fachlich-medizinischen, struktu- rellen und organisatorischen Da- ten erfaßt und nach vorgegebe- nen, einvernehmlich abgestimm- ten Kriterien beurteilt werden. Darauf aufbauend sollen Maß- nahmen zur Intervention, Weiter- entwicklung und Planung abge- stimmt und Vorkehrungen ge- troffen werden, um signifikante Qualitätsunterschiede zwischen einzelnen Kliniken und Häusern objektiv und für jeden überprüf- bar festzulegen und abzustellen.
..,.. Die interne Qualitätssiche- rung soll durch eine standardi- sierte Dokumentation einschlä- giger Daten bestimmter Patien- tengruppen vorgenommen wer- den. Diese sollen extern durch statistische Vergleichswerte aus- gewertet werden. Bereits durch-
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geführte Qualitätssicherungs- maßnahmen einzelner Häuser sollen beibehalten werden.
...,. Die Sicherungsmaßnahmen erstrecken sich auf jene Patien- tendaten und auf jene ärztlich und pflegerisch tätige Personen, die der Verantwortung eines zu- ständigen Abteilungsarztes oder von einem speziell benannten Arzt stehen. Die Auswertung durch Dritte und eine Weiterga- be an Dritte ist nur in anonymi- sierter Form und unter Beach- tung der datenschutzrechtlichen Vorkehrungen zulässig.
...,. Die Ergebnisse der externen Beurteilung sollen grundsätzlich nur dem leitenden Abteilungs- arzt mitgeteilt und sich nur auf die in seinem Bereich erhobe- nen Daten erstrecken. Das Pro- zedere der Informations- und Er- gebnisweiterleitung wird einver- nehmlich individuell festgelegt. ...,. Die Ärztekammer ihrerseits verpflichtet sich, Sachverständi- ge zu benennen und die Erfah- rungen der bisher praktizierten Sicherungsmaßnahmen sowie die organisatorischen Voraus- setzungen mit in das Projekt ein- zubringen.
...,. Geschäftsführungs- und Ent- scheidungsgremien sind: das Kuratorium, die Projekt-Ge- schäftsstelle und der paritätisch besetzte Beirat. Die Ärztekam- mer benennt mindestens zwei Chefärzte als Mitglieder.
Die baden-württembergische In- itiative der Arbeitsgemeinschaft
"Qualitätssicherung ärztlicher Leistungen im Krankenhaus"
sieht ebenfalls vor, standar- disierte Dokumentationen med i- zinischer Daten von bestimmten Patientengruppen zu erheben und nach externen Standards zu evaluieren. Die Grundsätze um- reißen konkrete Einzelheiten wie
C> krankenhausinterne Quali-
tätssicherungsmaßnahmen (et- wa: Todesfallbesprechung, Ob- duktionen, lndikationsbespre- chungen, Konsilien, die Errich- tung von Basisdokumentationen
Qualitätssicherung im Krankenhaus
und die Absicherung techni- scher Leistungen, deren Organi- sation vom Träger unterstützt werden kann);
C> Aufstellung der Ergebnisse
von Qualitätssicherungsmaß- nahmen zu einem "Kiinikprofil".
Dieses soll nur dem verantwort- lichen, leitenden Abteilungsarzt zugänglich werden. Im einzelnen wird vertraglich das Prozedere
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Um die notwendigen Voraus- setzungen einer hochwerti- gen medizinischen Versor- gung im stationären Bereich zu schaffen, streben beide Partner an, durch Intensivie- rung des Informationsaus- tausches und gegenseitige Konsultationen Formen und Möglichkeiten einer Quali- tätssicherung der stationären medizinischen Versorgung zu entwickeln und gemeinsam für die Einführung geeigneter Qualitätssicherungsmaßnah- men zu sorgen.
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Aus der Kooperationsvereinbarung der Bundesärztekammer und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, 24. Mai 1986der lnformationsaufbereitung, des lnformationsflusses, des Arzt-Arzt-Dialoges festgelegt.
Prinzipiell ist die Teilnahme an den einzelnen Datenerhebungen sowohl für den Krankenhausträ- ger als auch für die Ärzte freiwil-
lig. Sämtliche Maßnahmen im
Bereich der stationären ärzt- lichen Leistungen sollen darauf ausgerichtet werden, fachliche, strukturelle und organisatori- sche Qualitätsmängel aufzudek- ken und Voraussetzungen zu schaffen, sie rechtzeitig zu behe- ben. Insofern wird den Qualitäts- sicherungsmaßnahmen eine we- sentliche Rolle in der Transpa- renzvermittlung und eine hohe Öffentlichkeitswirksamkeit zuer- kannt. So schwierig es auch ist,
methodisch exakte Verfahren zur Qualitätskontrolle in be- stimmten Bereichen (etwa in der Psychiatrie) zu finden, so dürfte die Kontrolle der Ressourcen- qualität und der Ablaufqualität unumstritten und methodisch routinisierbar sein. Für die teil- nehmenden Ärzte dürfte die ver- stärkte Qualitätskontrolle auch zum Selbstschutz beitragen und manche Vorbehalte ausräumen,
"sachfremde Mächte" könnten in ganz berufsspezifische ärzt- liche Verrichtungen eingreifen und kontrollieren. Insofern die- nen die Qual itätssicherungs- maßnahmen in hohem Maße auch zur Abwehr weiterer und undifferenzierter politisch dik- tierter Kostendämpfungsmaß- nahmen im Krankenhaus {erhöh- te Anforderungen an die Quali- tätssicherung erfordern zusätz- liches Personal, einen hohen Or- ganisations- und EDV-Aufwand, der auch von den Krankenkas- sen pflegesatzrechtlich aner- kannt werden wird und muß). ln- sofern kann der Rechtferti- gungsmechanismus entkrampft und objektiviert werden.
Die Bundesärztekammer und die Krankenhausgesellschaft sind zuversichtlich, daß dank des Rückenwindes der Bundesverei- nigung in Sachen Qualitätssi- cherung auch die Krankenkas- sen mitziehen werden. Und den auf Sparen versessenen Politi- kern haben die Initiatoren be- reits ins Stammbuch geschrie-
ben: Wer landauf, landab hohen
Qualitätsstandard propagiert, muß auch den Preis dafür bezah- len. Sicher werden sich die Kran- kenkassen, die soviel vom "Ver- kaufen" und vom "Marketing"
zugunsten ihrer Beitragszahler und Versicherten halten, diesem hochlöblichen Anliegen nicht verschließen. Auch bauen die Kooperationspartner auf eine nachhaltige externe Finanzie- rung, insbesondere auf die Be- reitstellung öffentlicher Mittel, wenn es gilt, mit Hilfe von Pilot- studien eine Initialzündung zu bewirken. . . Dr. Harald Clade Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 23 vom 4. Juni 1986 (17) 1669
