POLITIK LEITARTIKEL
<rankenhäuser/Qualitätssicherung
Rahmenempfehlungen bauen auf Partnerschaft
D
ie Rahmenempfehlungen„zur Sicherung der Qualität der Krankenhausleistun- gen" sehen vor, daß Ärzte sowohl aus dem Bereich des Medi- zinischen Dienstes der Krankenver- sicherung als auch der Krankenhäu- ser selbst aktiv in die Maßnahmen zur QS eingeschaltet werden. Die Kooperationspartner Krankenkas- sen/Deutsche Krankenhausgesell- schaft gehen davon aus, daß die Umstellung des bisher geltenden Krankenhausfinanzierungssystems mit den bislang dominierenden ta- gesgleichen Pflegesätzen auf mehr leistungsbezogene Entgelte (Basis- pflegesatz, Abteilungspflegesätze, Fallpauschalen und katalogmäßig erfaßte Sonderentgelte für beson- ders teure Klinikleistungen) eine zusätzliche „Korsettstange" in Form von routinisierten, allgemein- verbindlichen externen Maßnah- men zur Qualitätssicherung be- nötigt, um einen Selektionsprozeß zu vermeiden und Fehlsteuerungen entgegenzuwirken.
Nach der Vereinbarung sollen die Maßnahmen dazu dienen, durch signifikante, valide und vergleich- bare Ergebnisse bei der Anwen- dung von Fallpauschalen und Son- derentgelten die Qualität der Kran- kenhausleistungen im Hinblick auf folgende Aspekte zu sichern:
— die Indikationsstellung für die Leistungserbringung (ein- schließlich der Auswahl alternativer Behandlungsformen);
— die Angemessenheit der Krankenhausleistungen;
—Überprüfung der Ergebnis- qualität und
— Erfüllung der personellen, kapazitätsmäßigen, baulichen und sächlichen Voraussetzungen zur Er- bringung der Leistungen.
Die Vereinbarung basiert auf Bestimmungen des am 1. Januar 1989 in Kraft getretenen Gesund-
Eine detaillierte „Vereinbarung über die Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität der Krankenhausleistungen bei Fallpauschalen und Sonderentgelten"
(gemäß § 137 in Verbindung mit § 112 SGB V) haben die Spitzenverbände der ge- setzlichen Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V.
(DKG) jetzt ratifiziert und den Kranken- hausträgern sowie dem Fachpersonal zur Beachtung empfohlen. Die Vereinbarung geht davon aus, daß externe Maßnahmen zur Qualitätssicherung von der Akzeptanz der Krankenhausträger und der Klinikärzte getragen und die Maßnahmen zur Qua- litätssicherung (QS) von den Krankenkassen entsprechend finanziell dotiert werden.
heits-Reformgesetzes (GRG), das die Krankenhäuser verpflichtet, in Ergänzung der herkömmlichen in- ternen Maßnahmen zur Qualitätssi- cherung sich auch an externen ver- gleichenden QS-Maßnahmen zu be- teiligen (§§ 112 Abs. 5; 137 SGB V).
Ausdrücklich betonen die Ver- tragspartner, daß die externen Maß- nahmen zur QS sowohl dem Schutz und dem Interesse des Patienten, aber auch des Klinikträgers und der Klinikärzte sowie des Pflegeperso- nals dienen. Insoweit wurde Wert darauf gelegt, daß die Bestimmun- gen austariert sind.
Vorarbeiten zur Qualitätssiche- rung wurden auf der Ebene der Selbstverwaltung, sowohl auf Initia- tive der Ärzteschaft als auch der Krankenhausverbände bereits vor mehr als zehn Jahren gestartet und in den Routinebetrieb der Kliniken transferiert, so insbesondere auf dem Gebiet der Perinatal- und Neo- natalogie sowie der Chirurgie.
Weitere Bereiche für Maß- nahmen der externen Qualitätssi- cherung zeichen sich ab: Gynäkolo-
gie, Urologie, Neurochirurgie, Kin- derkardiologie und Anästhesie.
Wie die Deutsche Kranken- hausgesellschaft und die Spitzen- verbände der Krankenkassen vor der Presse in Bonn erläuterten, dür- fe das neue Entgeltsystem nicht da- zu führen, daß eine Indikationslyrik betrieben und die Indikationen un- gerechtfertigt erweitert werden.
Andererseits dürfe den Kranken- hauspatienten das medizinisch Er- forderliche nicht aus Kostengrün- den vorenthalten werden.
Namentlich die DKG legt Wert auf die Feststellung, daß sich die Maßnahmen zur QS nicht nur auf den enger begrenzten Bereich des ärztlichen und pflegerischen Dien- stes (insgesamt 720 000 Fachkräfte) beschränken dürften. Vielmehr müßten sich die Maßnahmen auch auf den technischen Dienst (rund 40 Prozent der Klinikinvestitionen be- stehen aus Technik), auf die medizi- nisch-technischen Geräte, die Großapparaturen, die hygienischen Einrichtungen, die Haustechnik, das Labor, die Ablauforganisation und die Betriebsführung er- strecken. Dies sei schon allein des- wegen notwendig, um bei knappen Ressourcen sowohl rationell als auch wirtschaftlich zu arbeiten, oh- ne die Qualität dadurch zu vernach- lässigen. Künftig werde ohnedies der Leistungs- und Qualitätswettbe- werb nicht zuletzt wegen des Kon- kurrenzdruckes forciert werden.
Kernstück der externen Qualitätssi- cherung ist die Prüfung, ob ein ope- rativer Eingriff erforderlich war und ob das medizinisch Notwendige erbracht und in der Pauschalvergü- tung (Fallpauschale/Sonderentgelt) finanziert werden konnte. Für wich- tige Diagnose-Therapie-Komplexe
— die für Qualitätsdefizite beson- ders anfällig sind — sollen durch prä- zise Fragen spezifische Befunde do- kumentiert werden. Die Unterlagen Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994 (21) A-2725
POLITIK LEITARTIKEL/AKTUELL
Die Fortschritte in Medizin und Technik bringen zunehmend neue schwierige Fragestellungen, stellte der CDU-Abgeordnete Heinrich Seesing fest. Besonders deutlich sei dies im Fall der „Erlanger Schwan- gerschaft" geworden. Die Weiterbe- handlung einer Toten, um ungebo- renes Leben zu erhalten, habe unter anderem die Probleme der Feststel- lung des Todeszeitpunktes, der Ver- letzung des Rechts der Frau auf menschenwürdiges Sterben und des Lebensrechts des Kindes ins Be- wußtsein der Öffentlichkeit gerückt. Nach Ansicht von Seesing fehlen Kriterien, die auch von dem einzelnen Arzt für seine konkrete Entscheidung am Krankenbett her- angezogen werden könnten. Er for- dert deshalb „eine Dauereinrich- tung des Bundestages, die dem Par- lament Informationen übermittelt und Entscheidungen vorbereitet".
Ethik-Kommissionen hätten sich in verschiedenen europäischen Staaten durchaus bewährt, stellte der Vorsitzende des Bundestagsaus- schusses für Forschung, Technolo- gie und Technikfolgenabschätzung, Wolf-Michael Catenhusen (SPD), fest. Zwar gebe es seit Anfang der 70er Jahre an Kliniken und bei Ärz- tekammern lokale Ethik-Kommis- sionen, die eine verdienstvolle Ar- beit und Hilfe für Ärzte leisteten, räumte der SPD-Abgeordnete ein.
„Wir brauchen aber darüber hinaus eine bundesweite Ethik-Kommissi- on, die gesellschaftlichen Bewer- tungsbedarf bei der wissenschaft- lich-technischen Entwicklung auf- zeigt und Politik und Öffentlichkeit durch Empfehlungen berät."
Wenn Deutschland in Fragen der Bioethik nicht zu einem Import- land angelsächsischer Normen wer- den wolle, müsse die Diskussion qualifiziert werden. Als Beispiel er- wähnt Catenhusen das 1983 vom französischen Staatspräsidenten einberufene „Comit6 consultatif na- tional d'6thique pour les sciences de la vie et de la sante. Dieses 59köp- fige Gremium soll künftig von der Nationalversammlung berufen wer- den.
Der SPD-Abgeordnete ist da- von überzeugt, daß „nationale Ethik-Kommissionen Wissenschaft und Forschung nicht behindern, sondern für eine frühzeitige, sach- gemäße und für die Öffentlichkeit transparente Aufarbeitung ethi- scher Fragestellungen sorgen kön- nen". Nach dem SPD-Entwurf soll die Ethik-Kommission, wie es auch in Frankreich beabsichtigt ist, vom Bundestag eingesetzt werden. Es sollen nicht nur alle Verfassungsor- gane, sondern auch Kirchen, Ärzte- kammern, Wissenschaftler und ge- sellschaftliche Gruppen Vorschläge für die Besetzung des 21köpfigen Gremiums einbringen. Die Kom- mission soll zu gleichen Teilen mit Männern und Frauen besetzt wer- den (was bei 21 Mitgliedern aller- dings nicht möglich ist). Sie soll, so der Entwurfstext, „zur Lösung oder Bewältigung von Problemen oder Konflikten beitragen, die aus dem Widerstreit von Geltungsan- sprüchen in bezug auf praktische Normen wie Grund- und Men- schenrechte und bei medizin-, for- schungs-, technik- sowie globalethi- schen Fragen entstehen". Kli werden durch lokale Expertenkom-
missionen stichprobenartig auf Vali- dität sowie Vollständigkeit geprüft.
Das Krankenhaus übermittelt die Daten an eine externe Servicestelle, damit diese eine vergleichende Auswertung und Bewertung vor- nimmt Ziel ist es, durch verglei- chende Ergebnisse mehr Transpa- renz in die Qualität der Leistungen des Krankenhauses zu bringen mit dem Fernziel, jedem Krankenhaus eine Art „Qualitätsprüfsiegel" zu verleihen.
Kassen: Nur Qualität wird bezahlt
Wie Dr. med. Eckart Fiedler, Geschäftsführer des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg, erklärte, werden die Krankenkassen künftig nur qua- litätsgeprüfte Krankenhausleistun- gen bezahlen und entsprechende Versorgungsverträge mit den Klini- ken abschließen. Fiedler bedauerte, daß das Qualitätssicherungspro- gramm „Herzchirurgie" (es wird über die Ärztekammer Nordrhein in Düsseldorf koordiniert und aus- gewertet) noch nicht die notwendi- ge Akzeptanz gefunden habe. Ob- wohl es bereits seit vier Jahren läuft, nehmen bislang nur 43 von 58 Herzchirurgie-Zentren an diesem Programm teil, wobei nur ein Zen- trum sämtliche Fälle dokumentiert habe. 1993 seien nur 32 000 von 55 000 durchgeführten Operationen am offenen Herzen erfaßt worden.
Die Krankenkassen hätten im Jahr 1993 rund 1,5 Millionen DM für die Qualitätssicherung im Bereich der Herzchirurgie ausgegeben (im Pfle- gesatz werden zur Zeit rund 50 DM für Qualitätssicherungsmaßnahmen bei einer Operation am offenen Herzen — Preis: rund 30 000 DM — vergütet).
• Die Krankenkassen beteu- ern, daß die Maßnahmen zur Qua- litätssicherung von den Kranken- kassen bezahlt würden, denn sie sei- en eine „lohnende Investition". Zu- dem: Krankenhäuser mit hohem Qualitätsstandard sollen von
„Schwarzen Schafen" unterscheid- bar werden. Dr. Harald Clade
Einrichtung einer Bundes-Ethikkommission
Ethik als nationale Aufgabe
An den unterschiedlichen nationalen Regelungen zur Organtransplantation, zur Gentech- nik, zur Hirnforschung und zur Sterbehilfe zeigt sich nach Ansicht von CDU- und SPD-Abge- ordneten, daß „wir neue Formen des gesellschaftlichen Diskurses brauchen". Sie fordern deshalb die Einrichtung einer ständigen Bundes-Ethikkommission. Die Sozialdemokraten haben bereits einen entsprechenden Entschließungsantrag eingebracht.
A-2726 (22) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 41, 14. Oktober 1994
