Krankenhaus- finanzierung:
Die
Schlüsselrolle des Staates
Der noch unverbindliche Diskus- sionsentwurf des Bundesministe- riums für Arbeit und Sozialord- nung zur Novaliierung des Kran- kenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) umreißt, in welcher Weise das für die Novaliierung federfüh- rende Ministerium auch die Kran- kenhäuser in das gesetzliche Pro- gramm zur Kostenbegrenzung einzubinden versucht. Obgleich der Entwurf nicht bis ins einzelne ausformuliert ist und noch zahlrei- che Leerparagraphen enthält, läßt er zwei Ansatzpunkte erkennen, wie durch wirkungsvolle Bedarfs- planung und kostenbegrenzende Maßnahmen auf mittlere und lan- ge Sicht bei den Krankenhäusern für den "notwendigen" Kosten- schliff gesorgt werden soll: ..,.. Stärkere Planungsbeteiligung für die Krankenhausträger und Krankenkassen bei Beibehaltung der Planungsentscheidungen bei den Ländern;
..,.. stärkere inhaltliche und forma- le Vergleichbarkeit zwischen den Bedarfsplänen der Länder durch bessere gesetzliche Vorgaben so- wie laufende, intensive Abstim- mung zwischen Bund und Län- dern.
Alles deutet darauf hin, daß auf absehbare Zeit keine "großen Lö- sungen" zu verwirklichen sind. So soll es bei den bisher geltenden Grundsätzen der Krankenhausfi- nanzierung bleiben. Dies bedeu- tet: Die Investitionskosten werden wie bisher durch die öffentliche Hand finanziert, die Betriebsko- sten über die Pflegesätze getra- gen. Allerdings werden "flexiblere Lösungen" angestrebt, die das In- teresse der Krankenhausträger
und Verwaltungen an wirtschaftli- chem Verhalten stärken sollen.
Auch ist die Krankenhausbedarfs- planung (§§ 6, 7 KHG) jetzt vor den Vorschriften über die öffentliche Förderung aufgenommen und weiter ausgelastet worden.
Sosehr der Bund auch darauf be- dacht ist, den Gesetzesdruck auf die Krankenhäuser zu verstär- ken, so realistisch werden doch die Einflußmöglichkeiten einge- schätzt. Die Kompetenz des Bun- desgesetzgebers erstreckt sich gemäß Artikel 74 Nr. 19 a des Grundgesetzes bekanntlich nur auf "die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Rege- lung der Krankenhauspflegesät-
ze". Demnach respektiert der Ent-
wurf des Bundesarbeitsministe- riums, daß die Länder letzthin doch auf dem Gebiet der Kranken- hausbedarfsplanung autark blei- ben sollen, während bei der Fest- setzung der Pflegesätze den Kran- kenhäusern und Krankenkassen ein Verhandlungsrecht einge- räumt werden soll. Gleichzeitig soll auf eine Beteiligung der Kran- kenhäuser an den Investitionsko- sten verzichtet werden. Diese Ab- sichtserklärung zeigt, daß der
Bundesgesetzgeber offenbar aus den negativen Erfahrungen so- wohl mit dem Vermittlungsverfah- ren anläßlich der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsge- setzes vom 29. Juni 1972 als auch aus dem Gerangel um das "Kran-
kenversicherungs-Kostendämp- fungsgesetz" gelernt hat, d~sen
Krankenhausteil auf Einspruch vor allem der Länder abgekoppelt worden ist.
Demnach bleibt auch bei der No- vellierung der Bundesgesetzgeber gehindert, Strukturfragen der Krankenhäuser zu regeln und be- stimmend in den Planungs-, Fi- nanzierungs- und Gesetzgebungs- bereich der Länder einzugreifen.
Deshalb kann das neue Gesetz wie bisher nur ein Rahmengesetz blei- ben, das keine Strukturfragen re- gelt. Notwendig ist es vielmehr, die Reformen der inneren Strukturen zu erleichtern und diese nicht et-
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Bericht und Meinung DER KOMMENTAR
wa durch finanztechnische Vor- schriften zu erschweren oder sie.
gar auszuschließen (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 1/1978, Seite 1 ff.). Durch die systematische Umstellung und die beabsichtigte Neuabgrenzung der Investitions- von den Benutzerkosten soll die Bedeutung der Krankenhauspla- nung mehr als bisher herausgeho- ben werden. Neu ist auch, daß die Länder zu "enger Zusammenar- beit" mit den Krankenhausgesell- schaften und den Spitzenverbän- den der gesetzlichen Krankenver- sicherung verpflichtet werden sol- len. Bisher besteht hier gemäß § 6 Absatz 1 KHG nur ein "Anhörungs- recht". Andererseits wird aber auch künftig mit dem nicht rechts- verbindlichen Wort "Zusammen- arbeit" kein "Einvernehmen" ge- fordert, wie das die Krankenkas- sen und Krankenhausträger für sich verlangen.
ln das bisherige Anhörungsverfah- ren sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Vertreter der privaten Krankenversicherung (PKV) und die kommunalen Spit- zenverbände neu aufgenommen werden. Für die KVen soll dies wohl im Hinblick auf die notwendi- ge Abstimmung mit der Kranken- hausbedarfsplanung für den am- bulanten Bereich geschehen. Die PKV wurde im Diskussionspapier deutlich gegenüber der gesetzli- chen Krankenversicherung abge- stuft. Die kommunalen Spitzenver- bände wären hingegen - wie bis- her- bei der Bedarfsplanung dop- pelt vertreten: einmal in der Kran- kenhausgesellschaft als Kranken- hausträger und zum anderen als Gebietskörperschaften. Wie be- reits im geltenden KHG sind im Novellierungsentwurf die Ärzte- kammern als "wesentliche Betei- ligte" nicht erwähnt worden. Aller- dings können die Landesregierun- gen im einzelnen bestimmen, wer als sonstiger wesentlicher Betei- ligter anzusehen ist und bei der Bedarfsplanung beteiligt werden soll. Eine ausdrückliche Veranke- rung im Gesetzestext wäre um so mehr gerechtfertigt, als dann auf jeden Fall gewährleistet wäre, daß
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 4 vom 26. Januar 1978 155
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Bericht und Meinung Krankenhausfinanzierung
das umfangreiche Erfahrungspo- tential der Krankenhausärzte mit in die Planung und in die Aufstel- lung der Investitionsprogramme eingebracht werden kann.
Beibehalten werden soll der Bund- Länder-Ausschuß, und zwar mit ähnlich formulierten Aufgaben wie der kürzlich erst installierte § 7 KHG-Ausschuß. Allerdings soll der Vorsitz nicht mehr zwischen Bund und Ländern wechseln, sondern allein beim Bund liegen. Dies un- terstreicht die Absichten, die Bun- deskompetenzen künftig noch mehr zu stärken. Dem Bund-Län- der-Ausschuß soll ein Beirat oder Bundesausschuß zugeordnet wer- den, der mit ihm eng zusammenar- beiten soll und dessen Beratungs- ergebnisse „angemessen zu be- rücksichtigen" sind. Allerdings ist noch nicht erkennbar, wie dieser Beirat arbeiten und wer ihm ange- hören soll. Möglicherweise wird die in § 7 Absatz 4 KHG installierte Regelung unverändert übernom- men (diesem Ausschuß gehören zur Zeit u. a. zwei Vertreter der Ärzteschaft an).
Begrenzte öffentliche Mittel Trotz der grundsätzlichen Beibe- haltung der „dualen" Finanzie- rung sind Absichten' klar erkenn- bar, den bisherigen „Finanzie- rungsplafond" niedriger als bisher festzulegen. 20 Prozent der Bun- desmittel sind nach § 23 des Dis- kussionsentwurfs für Modell- und Schwerpunktmaßnahmen ohne ähnliches vorgesehen. Öffentlich gefördert werden sollen wie bisher nur Krankenhäuser, die in den Krankenhausbedarfsplan aufge- nommen worden sind. Erhalten bleiben soll auch die 100-Betten- Grenze aus § 8 Absatz 1 Satz 2 KHG. Neu ist die Vorschrift, daß bestimmte Krankenhäuser ge- zwungen werden sollen, Aufgaben als Lehrkrankenhaus zu überneh-
men. Dies stellt einen weiteren Eingriff in die Eigenständigkeit und Selbstverwaltung der Kran- kenhäuser dar.
Direkte Pflegesatzverhandlungen Trotz direkter Pflegesatzverei n- baru ngen sollen die zuständigen Landesbehörden die ausgehan- delten Sätze „genehmigen". Da-
mit soll offenbar dem bereits 1973 verankerten Prinzip der vollen Ko- stendeckung formal Rechnung getragen werden.
Die Anpassung der Pflegesätze an volkswirtschaftliche Determinan- ten oder an die Grundlohnsumme der Krankenkassen ist entgegen den Wünschen der Kassenvertre- ter nicht im Entwurf verankert.
Dennoch ist nicht daran zu zwei- feln, daß das Krankenhaus eben- falls die „Orientierungsdaten" der Konzertierten Aktion beachten soll. Allerdings hat der Diskus- sionsentwurf konkrete Regelun- gen hier noch ausgespart. Sicher- lich bestehen hier noch erhebliche Schwierigkeiten.
Krankenhausträger wie Länder wollen vermeiden, daß die Orien- tierungsdaten das Selbstkosten- deckungsprinzip unterhöhlen. Die Krankenhäuser müßten bei defizi- tärer Betriebsführung sonst ge- schlossen werden, oder die öffent- liche Hand müßte erneut einsprin- gen. Andererseits pochen die Krankenkassen darauf, als we- sentliches Orientierungsmerkmal für die Entwicklung der Pflegesät- ze die Einkommensentwicklung ihrer Versicherten zu berücksichti- gen. Durch Normensetzung soll das wirtschaftliche Gebaren und die Personalausstattung der Kran- kenhäuser unmittelbar beeinflußt werden. In der Tat bergen unaus- gegorene Orientierungsdaten eine Menge Zündstoff: Sie können so- wohl das Leistungsniveau des Krankenhauses als auch die Ar- beitsplätze im Krankenhaus un- mittelbar tangieren. Vorsorglich hat deshalb die Deutsche Kran- kenhausgesellschaft darauf hinge- wiesen, daß gesetzlich dekretierte Orientierungsdaten keine akzepta- blen Maßstäbe für die Entwicklung der Personal- und Sachkosten sein können, da diese vom Kran- kenhaus nur schwer beeinflußt werden könnten. GV/HC
NACHRICHTEN
Bundeseinheitliche Notfalldienst-
Telefonnummer gefordert
Für die Einrichtung einer eigenen, bundeseinheitlichen Telefonnum- mer für den ärztlichen Notfall- dienst hat sich die Bundesärzte- kammer eingesetzt.
In einem Schreiben an das Bun- despostministerium betonte die Bundesärztekammer, der ärztliche Notfalldienst werde von der ge- samten Ärzteschaft neben den ei- gentlichen Aufgaben meist außer- halb der Sprechstunden unter gro- ßem personellen, sachlichen und wirtschaftlichen Einsatz versehen.
Es wäre deshalb eine große Er- leichterung für die Ärzte und die betroffenen Patienten, betonte die Bundesärztekammer, wenn den Trägern des Notfalldienstes eine bundeseinheitliche Sonderdienst- Telefonnummer zugeteilt würde — unter Beibehaltung des heutigen Telefongefüges bei Ortsgesprä- chen, das heißt mit nur einem Zeit- takt. WZ
Wissenschaftler diskutieren
über Gruppenpraxen
Bei einem interdisziplinären Fo- rum, veranstaltet vom Institut für Sozialrecht der Ruhr-Universität Bochum, steht das Thema „Ge- meinschaftspraxis und Praxisge- meinschaft" im Mittelpunkt. Vier Hauptreferate von Wissenschaft- lern und Praktikern sowie die dar- an anschließende Podiumsdiskus- sion sollen die mit der ärztli- chen Gruppenpraxis verbundenen rechtlichen, medizinischen und praktischen Probleme darstellen kmd erörtern. Das elfte Praktiker-
seminar findet am 10. Februar 1978 ganztägig im Auditorium Ma- ximum der Verwaltungs- und Wirt- schaftsakademie Bochum, Witte- ner Straße 61, statt. DÄ
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