DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KURZBERICH
Krankenhausfinanzierung:
Länder pochen auf Planungskompetenzen
Die Bundesländer beanspru- chen die Krankenhausplanung und die Letztentscheidung bei der Pfle- gesatzgenehmigung als deren „origi- näre Aufgabe", die sie im Rahmen ihrer Verantwortung für die soziale Infrastruktur wahrzunehmen hätten.
Diese Kompetenz werde prinzipiell nicht schon dadurch berührt, daß die Vertragsparteien Krankenkassen und Krankenhäuser verstärkt Inve- stitionsverträge gemäß § 18 b Kran- kenhausfinanzierungsgesetz (KHG) über Rationalisierungsmaßnahmen abschließen. Diese Meinung bekräf- tigten die für das Gesundheitswesen zuständigen Minister und Senatoren der Länder anläßlich ihrer jüngsten (61.) Konferenz (GMK) am 28./29.
September in Kiel.
Die Länder plädierten für die prinzipielle Beibehaltung des duali- stischen Krankenhausfinanzierungs- systems, wonach die Länder die In- vestitions-/Vorhaltekosten überneh- men, die Kostenträger über die Pfle- gesätze die Betriebskosten finanzie- ren. Allerdings könnte die monisti- sche Finanzierung teilweise aufge- lockert und in eine „Teilmonistik"
umgestellt werden, wenn vermehrt Investitionsverträge nach § 18 b KHG abgeschlossen werden, die von den Krankenkassen zu „bedienen"
wären. Nach Auffassung der GMK sind die einengende Auslegung des Bundesarbeitsministeriums und die rigiden Budget-Verhandlungsstrate- gien seitens der Krankenkassen-Ver- bände daran „schuld", daß bisher nur wenige Rationalisierungsabkom- men abgeschlossen wurden. Die Mi- nisterkonferenz fordert die Ver- tragsparteien auf, verstärkt die In- strumente des novellierten Kranken- hausfinanzierungsrechtes (KHG;
Bundespflegesatzverordnung) zu nutzen, um die Krankenhäuser wirt- schaftlicher zu gestalten, Betten ab- zubauen und für eine Beitragsstabili- sierung zu sorgen.
Eine Ablösung des (modifizier- ten) Selbstkostendeckungsprinzips
kommt aus der Sicht der Länder nicht in Frage; dafür könne es keine politischen Mehrheiten geben, heißt es in einer Entschließung zum Erfah- rungsbericht der Bundesregierung über die dreijährige Anwendungs- praxis des neuen Finanzierungs- rechts (vom April 1989). Freie Preis- vereinbarungen, wie sie in dem vom Bundesarbeitsministerium verfertig- ten Bericht ventiliert werden, seien im Nicht-Markt Krankenhauswesen nicht praktikabel. Eine Abkehr vom Kostendeckungsprinzip gefährde
„auf Dauer eine leistungsfähige sta- tionäre Krankenversorgung". Was aber nicht heißen soll, daß die Ko- stenträger alle nachgewiesenen Ko- sten ungeprüft erstatten sollten.
Die Länder verteidigen ihr Recht, den Letztentscheid über die Genehmigung der Pflegesätze zu be- halten. Dies müsse im engen Zusam- menhang mit der Planungskompe- tenz der Länder und der Verpflich- tung zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser gesehen werden.
Die Länder weisen die Auffas- sung des Bundes zurück, wonach die Pflegesatzgenehmigung durch die Landesaufsichtsbehörden verhinde- re, daß die ausgehandelten Pflege- sätze rechtzeitig in Kraft treten kön- nen. Die bisherigen Erfahrungen zeigten vielmehr, daß geschlossene Vereinbarungen unverzüglich ge- prüft und dann in Kraft treten könn- ten. Ausnahmen gebe es allerdings dann, wenn Pflegesatzvereinbarun- gen oder -Festsetzungen formal zu beanstanden oder gar rechtswidrig sind. Die Länder wollen sich nicht mit bloßer notariatsähnlicher Auf- sichtsfunktion zufrieden geben, wie es im Regierungsbericht angedeutet wird.
Die 61. GMK sprach sich dar- über hinaus für einen zügigen Abbau der Überkapazitäten und des Bet- tenüberhangs aus. Allerdings nutz- ten globale Modellrechnungen und pauschale Bettenreduktionen wenig, wenn es regionale und gebietsspezifi- sche Unter- und Uberversorgungen gebe. Es sollten vor allem verläß- liche, differenzierte Statistiken und Analysen erstellt werden, um der Fehlbelegungs- und Kurzlieger-Pro- blematik auf den Grund zu gehen.
Allerdings seien krankenhausentla-
stende Einrichtungen ebenso not- wendig wie eine verbesserte finan- zielle Absicherung des Pflegefallrisi- kos.
Die Länderkonferenz verhehlt nicht, daß aus der Pauschalförde- rung, falls diese sich ausschließlich, an der Zahl der Betten der Kranken- häuser orientiert, Fehlentwicklungen resultieren können. Die Pauschalför- derung wird zuweilen als Hemm- schuh beim zügigen Bettenabbau hingestellt. Nach Meinung der Län- der werden die Auswirkungen der Verknüpfung von Förderpauschalen mit der Bettenzahl jedoch „weit überschätzt".
Die Bundesländer sprechen sich für eine „besondere Pauschalförde- rung" aus (wie sie in einigen Länder- krankenhausgesetzen vorgesehen ist), um dieses Problem im Einzelfall zu lösen. Einen Handlungsbedarf auf Bundesebene sehen die Länder in- des nicht.
Keine „Klarstellung"
notwendig
Auch rechtliche Zweifelfragen, wie sie der Erfahrungsbericht der Bundesregierung benennt, werden von den Ländern aus irrelevant ein- gestuft; so insbesondere
—sei die Einfügung einer Klage- befugnis der Krankenkassen gegen die (staatlichen) Planfeststellungsbe- scheide nicht erforderlich. Die Kran- kenkassen wirkten entsprechend des gesetzlichen Auftrages des KHG an der Planung mit. Außerdem hätten sie ein erweitertes Kündigungsrecht nach § 110 SGB V;
—sei es zudem nicht erforder- lich, die Rechtsnatur der Schieds- stelle und ihrer Entscheidungsbefug- nisse rechtlich klarzustellen. Die Länder konstatieren: Die Schieds- stelle erläßt keine Verwaltungsakte mit Außenwirkung. Dies ergebe sich aus dem Wortlaut des § 18 Abs. 5 KHG und werde zudem von der Rechtsprechung bestätigt.
In den zum 1. August 1989 in Kraft getretenen tariflichen Verbes- serungen für Krankenpflegekräfte und Pflegekräfte in Altenheimen sieht die Ministerkonferenz einen wesentlichen Beitrag zur Lösung der A-3162 (26) Dt. Ärztebl. 86, Heft 43, 26. Oktober 1989
Probleme in der Krankenpflege. Al- lerdings könnten damit allein die vielschichtigen Probleme in diesem Bereich nicht gelöst werden. Bedeut- sam seien die Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (vom 6. März dieses Jahres) an die Krankenhäuser, um die Personallage im Pflegedienst der Krankenhäuser zu verbessern, heißt es im Beschluß der Gesundheitsministerkonferenz der Länder. Diese Empfehlungen müßten schrittweise und zügig inner- betrieblich umgesetzt werden. Die Selbstverwaltungen — Krankenhaus- gesellschaft und Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversiche- rung — sollten ihre „Gestaltungsspiel- räume" nutzen und die längst über- fälligen Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf entwickeln und die „Schularbeiten" für eine verordnungsfähige Vorlage er- ledigen.
• Wegen der noch anhaltenden Verhandlungen empfiehlt die Län- derkonferenz eine „Übergangslö- sung für den Pflegedienst". Danach sollen Verweildauerverkürzungen und krankenhausindividuelle Aus- fallzeiten bei der Festlegung des Stellenplan-Solls für den Pflege- dienst berücksichtigt werden. Die Pflegesatzparteien sollten sich da- nach richten. Sie könnten dazu bei- tragen, die Situation in der Kran- kenpflege weiter zu entspannen.
Die vom Bundesarbeitsministe- rium in Angriff genommene Rechts- verordnung für den Personalbedarf im Bereich der Psychiatrie sollte zü- gig bearbeitet werden, so daß die neuen Bedarfskriterien bereits 1991 in den Pflegesatzrunden erstmals zum Zuge kommen können.
Die neuen Personalschlüssel für den allgemeinen Pflegedienst sollen ebenfalls 1991 zur Verfügung stehen.
Um die berufliche Weiterbil- dung in der Krankenpflege zu ver- bessern und das Berufsbild anzuhe- ben, empfiehlt die Gesundheitsmi- nisterkonferenz verstärkte betriebs- individuelle Weiterbildungsmaßnah- men. Pflegekräfte müßten umfas- send in Managementaufgaben im Bereich der Stations- und Pflegelei- tung eingebunden werden.
Darüber hinaus seien folgende Maßnahmen vordringlich:
I> Berufliche Wiedereingliede- rung von Krankenschwestern nach der „Familienphase";
I> Verstärkung der Zusammen- arbeit der Gesundheitsministerien mit den in der Krankenpflege tätigen Berufsgruppen;
I> Änderung der Organisa- tionsstrukturen und des innerbe- trieblichen Ablaufs, so daß die Ak- zeptanz und die Motivation der Pfle- gekräfte angehoben wird.
Dr. Harald Clade
Streit
um die Gentechnik
Der von der Bundesregierung vorgelegte Gesetzentwurf zur Gen- technik ist bei seiner ersten Beratung im Bundesrat mit 254 Änderungsan- trägen attackiert worden — das ist Rekord in der Geschichte des Bun- desrates. In dem Katalog der Ände- rungsanträge heißt es, der Gesetz- entwurf sei „inhaltlich und verfah- rensrechtlich unausgereift".
Der hessische Umweltminister Karlheinz Weimar (CDU) billigte der Bundesregierung zu, in der schwierigen Frage der Regelung der Gentechnik zügig einen Gesetzent- wurf vorgelegt zu haben. Allerdings sei den acht beteiligten Ausschüssen in sechs Wochen nur wenig Zeit der Beratung geblieben. Deshalb sei es nicht gelungen, die unterschied- lichen Entwürfe zu einem einheit- lichen Konzept zusammenzufassen.
Daher hätten sich die Unionsländer entschlossen, einen Entschließungs- antrag vorzulegen.
Als Schwerpunkte des Unions- antrages nannte Umweltminister Weimar die erweiterte Beteiligung der Öffentlichkeit sowie die auf ein- zelne Anlagen bezogene Konzentra- tion des Verfahrens auf ein einheit- liches Gentechnik-Genehmigungs- verfahren.
Auch die Umweltminister der Europäischen Gemeinschaft haben sich nur mit Mühe auf eine gemein- same Richtlinie zur Gentechnik ge- einigt. Es ist nur ein winziger Fort- schritt, daß die Forschung mit gen- technisch veränderten Organismen in der freien Natur und der Vertrieb
daraus entwickelter Produkte künf- tig einem strikten Zulassungsverfah- ren durch die Europäische Gemein- schaft unterstehen soll. Die EG-Um- weltminister einigten sich prinzipiell auf ein EG-weites System zur An- meldung und Genehmigung von Landversuchen und der Kommerzia- lisierung von Organismen oder Pro- dukten, deren Erbgut manipuliert wurde. Umweltschutzverbände und das Europäische Parlament hatten zuvor ein fünfjähriges Moratorium gefordert, um die möglichen Risiken für Mensch und Umwelt genauer ab- zuwägen.
Der Brüsseler Umweltkommis- sar Carlo Ripa di Meana räumte dann auch ein, daß ein Mittelweg zwischen den „Drohungen" der In- dustrie, „unsere Länder zu verlas- sen", und dem Schutz vor möglichen Risiken gefunden werden mußte, um eine Gesetzeslücke zu schließen.
Der französische Umweltminister Brice Lalond, der gegenwärtig den Vorsitz im Ministerrat hat, sagte la- konisch: „Eine Grundsatzdebatte hat nicht stattgefunden." Die Richt- linie ziele darauf, unerlaubte Freiset- zungen zu verhindern.
So heißt es in der Richtlinie der EG-Umweltminister denn auch: „Die Entwicklung von Produkten, in denen genetisch veränderte Organismen an- gewendet werden und die für Mensch und Tier keine Gefahr darstellen, muß gesichert werden. Die neue Bio- technologie verspricht Verbesserun- gen im Gesundheits- und Umweltbe- reich durch die Entwicklung präzise- rer landwirtschaftlicher Schutzmittel . . . sowie durch eine wirksamere Ab- fallbewirtschaftung." afp/DÄ
Als Assistenzarzt nach Frankreich
Eine Tätigkeit als Arzt/Ärztin in Frankreich ist für Angehörige von EG-Staaten laut Direktive 75-362/
CEE grundsätzlich möglich. Die Be- rufserlaubnis, mit denselben Rech- ten und Pflichten wie die eines fran- zösischen Arztes, wird direkt erteilt.
Aufgrund des unterschiedlichen Ausbildungsganges in den beiden Ländern gibt es jedoch Schwierig- Dt. Ärztebl. 86, Heft 43, 26. Oktober 1989 (27) A-3163
