DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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n einem Brief an die Mitglieder der Koalitionsfraktionen hat sich Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer zur der Kritik der Kassen- ärzteschaft an dem geplanten Ge- sundheits-Strukturgesetz geäußert.Der folgende Beitrag gibt den Brief des Ministers in Auszügen wieder und stellt seinen Argumenten die Positionen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gegenüber.
Seehofer: Kein unzumutbares Sonderopfer für Ärzte
Die vorgesehene Begrenzung des Honorarzuwachses in den Jah- ren 1993, 1994 und 1995 auf den An- stieg der Einnahmen der Kranken- kassen ist kein unzumutbares Opfer für die Ärzteschaft. Die von der Selbstverwaltung vereinbarten Ho- norare der Ärzte haben sich in den vergangenen Jahren ohnehin in etwa so entwickelt wie die Einnahmen der Krankenkassen.
Im Jahre 1993 erhalten die Kas- senärzte das Honorar von 1991, er- höht um die entsprechenden Einnah- menzuwächse der Krankenkassen in den Jahren 1992 und 1993. Damit wird 1993 in den alten Bundesländern ein um 2,5 Milliarden DM größeres Ho- norarvolumen als 1991 für die Kassen- ärzte zur Verfügung stehen. In den neuen Bundesländern werden die Zu- wächse höher sein. Andere freie Beru- fe wären dankbar, wenn sie eine sol- che Sicherheit des Einkommenszu- wachses hätten!
Auch muß daran erinnert wer- den, daß die Ärzteschaft durch das Gesundheits-Reformgesetz von 1989 keinerlei finanzielle Einbußen hatte.
Im Gegenteil: Neue Präventionslei- stungen haben erweiterte Abrech- nungsmöglichkeiten für die Kassen- ärzte geschaffen.
Dazu die KBV: Sinkende Realeinkommen sind die Folge Auch der Minister setzt offen- sichtlich Gesamtvergütungszuwachs mit Einkommenszuwachs gleich. Die Aussage, daß den Arzten trotz Bud- getierung ein Einkommenszuwachs garantiert würde, für den andere Freiberufe dankbar wären, kann nur auf diesem Irrtum beruhen. Im Ge-
Gesundheits-Strukturgesetz
gensatz zu allen anderen freien Be- rufen erhalten die Kassenärzte eine Globalvergütung — unabhängig da- von, wieviele Arzte zusätzlich an der kassenärztlichen Versorgung teil- nehmen und welche Leistungen sie erbringen. Als Folge dieser Global- vergütung gibt es keinen gesicherten Einkommenszuwachs des einzelnen Kassenarztes, sondern im Gegenteil sinkende Vergütungssätze für die vom einzelnen Arzt erbrachten Lei- stungen, da die Zahl der Kassenärzte im Jahr um 3,5 Prozent zunimmt Es ist deswegen auch falsch, daß die Ärzte als Folge des Gesundheits-Re- formgesetzes keine finanziellen Ein- bußen gehabt hätten. Bei vergleich- barer Arztzahlentwicklung ist die
Seehofer: Keine Einschränkung der Therapiefreiheit
Der viel zitierte Arzneimittel- Malus für den einzelnen Arzt wird nicht kommen Die ärztliche Thera- piefreiheit bleibt uneingeschränkt erhalten. Zu keinem Zeitpunkt war vorgesehen, daß der einzelne Arzt mit einem genau vordefinierten Arz- neimittel- und Heilmittelbudget im Jahr auskommen muß. Ein Malus des Arztes hätte nur dann eintreten können, wenn das Arzneimittelbud- get aller Ärzte einer Region über- schritten worden wäre. Selbst dieses abgestufte Verfahren sieht der Ge- setzentwurf nicht mehr vor.
Tatsache bleibt allerdings, daß die niedergelassenen Ärzte durch ihr Verordnungsverhalten den Schlüssel für die Ausgaben im Gesundheitswe- sen in der Hand haben. Bereits 1988 hat die Konzertierte Aktion im Ge- sundheitswesen, in der unter ande- ren die Ärzte, die Apotheker und die Pharmaindustrie vertreten sind, das damalige Ausgabenvolumen von 20 Milliarden DM als überhöht bewer- tet. Inzwischen liegen die Arzneimit-
Entwicklung der Realeinkommen als Folge der Bindung an den im GRG verankerten Grundsatz der Beitrags- satzstabilität negativ verlaufen. Be- reits seit dieser Zeit leisten die Kas- senärzte als einzige Gruppe ein Son- deropfer, das nunmehr für weitere drei Jahre mit wesentlich stringente- ren Bindungen erneut eingefordert werden soll!
Die Kassenärzte fordern eine Auflockerung der vorgesehenen Budgetierungen. Strukturverbesse- rungen im Bereich der Prävention, des ambulanten Operierens und der hausärztlichen Besuchstätigkeit so- wie die Einführung neuer notwendi- ger Leistungen dürfen nicht einfach für drei Jahre abgeschnitten werden!
telausgaben bei 24 Milliarden DM.
Ein Budget in dieser Größenord- nung steht 1993 zur Verfügung. Nur für den Fall der Überschreitung ist jetzt eine Reduzierung der ärztli- chen Gesamthonorare vorgesehen.
Ob und wie die Kassenärztlichen Vereinigungen den Überschrei- tungsbetrag auf die einzelnen Ärzte
„umlegen", bleibt der ärztlichen Selbstverwaltung überlassen.
Das Arzneimittelbudget wird entgegen den Sorgen der Arzte auch nicht unbefristet gelten. Nur für 1993 ist die gesetzliche Festlegung des Budgets vorgesehen. Das Arzneimit- telbudget für 1994 handeln Ärzte und Krankenkassen bereits eigenver- antwortlich aus. Ab 1995 kann die Budgetierung durch Wirtschaftlich- keitsprüfungen auf der Grundlage von Richtgrößen abgelöst werden.
Die Ärzte haben es damit selbst in der Hand, ob es überhaupt zu ei- ner Absenkung des Gesamthonorars kommt. Da jährlich Tonnen von Arz- neimitteln auf dem Müll landen, ist es durch wirtschaftlicheres Verord- nungsverhalten ohne weiteres mög- lich, die Arzneimittelbudgets einzu-
Seehofers Argumente und die Antworten der KBV
Dt. Ärztebl. 89, Heft 37, 11. September 1992 (19) A1-2927
halten. Für die neuen Bundesländer sind Arzneimittelbudgets erstmals für 1994 vorgesehen.
Dazu die KBV: Das Budget trifft vor allem Hausärzte Der Aussage des Ministers, daß der Arzneimittel-Malus für den ein- zelnen Arzt nicht kommen wird, kann auch nach der Fassung des Re- gierungsentwurfes nicht uneinge- schränkt zugestimmt werden! Das zu Lasten der Krankenkassen verord- nungsfähige Arznei- und Heilmittel- volumen wird jedenfalls für das Jahr 1993 gesetzlich als Ausgabenbudget festgelegt. Kommt es trotz aller Be- mühungen der Kassenärztlichen Vereinigungen zu einer nennenswer- ten Uberschreitung, haftet die Ge- samtvergütung. Das hätte zur Folge, daß die Kassenärztlichen Vereini- gungen zur Vermeidung einer will- kürlichen Belastung von Arztgrup- pen, deren Verordnungsverhalten nicht zur Uberschreitung des Bud- gets beigetragen haben kann, Hono- rarabzüge nur bei bestimmten Arzt- gruppen vornehmen könnten.
Dazu würden mit Sicherheit die in der hausärztlichen Versorgung tä-
Seehofer: Keine Gängelung der Selbstverwaltung
Falsch ist der Vorwurf der Ärz- teschaft, das Gesundheits-Struktur- gesetz untergrabe oder beseitige die Selbstverwaltung. Für die Vereinba- rungen, die die Kassenärzte mit den Krankenkassen über die Anhebung der Vergütungen treffen, gibt es rechtliche Vorgaben (zum Beispiel den Grundsatz der Beitragssatzstabi- lität).
Bereits nach geltendem Recht können Vergütungsverträge von den zuständigen Aufsichtsbehörden überprüft und beanstandet werden.
Dieses Verfahren soll jetzt in der Weise konkretisiert werden, daß die Vergütungsverträge den Aufsichts- behörden vorzulegen sind, das heißt sie müssen nicht mehr von den Auf- sichtsbehörden angefordert werden.
Außerdem wird klargestellt, daß Verträge, die gegen das geltende
tigen Ärzte gehören, auf deren Ver- ordnung über 80 Prozent des Arznei- volumens entfällt. Für sie würde sich dann das gesetzlich für 1993 festge- legte und das aufgrund gesetzlicher Vorgaben für 1994 zu vereinbarende Budget wie ein Malus auswirken.
Angesichts der Höhe des gesetz- lichen Budgets, die unter den Ausga- ben der Krankenkassen für 1991 liegt, und angesichts einer allein im Jahre 1991 auf Innovationen zurück- zuführenden Ausgabensteigerung von ca. 1,5 Milliarden DM ist trotz der flankierenden Maßnahmen des Gesetzgebers (Preismoratorium der Pharmazeutischen Industrie, Einfüh- rung einer zehnprozentigen durchge- henden Selbstbeteiligung bei Arznei- mitteln) eine Budgetüberschreitung und damit eine derartige Haftung keinesweges nur reine Theorie. Sie kann vielmehr sehr schnell Realität werden und trifft dann ausgerechnet die Hausärzte, deren Honorarsitua- tion sich in den letzten Jahren ohne- hin wesentlich verschlechtert hat.
Dies ist der Grund für die erheb- lichen Einwände gegen ein Arznei- und Heilmittelbudget, und dies ist auch der Grund für die anhaltenden Proteste.
Recht verstoßen, nicht wirksam wer- den. Der Vorwurf, diese Regelung sei ein schwerwiegender Eingriff in die Selbstverwaltung, ist in keinster Weise gerechtfertigt.
Tatsache ist auch, daß die Selbstverwaltung noch Aufgaben aus dem Gesundheits-Reformgesetz zu erfüllen hat. Hier werden die Fristen für eigenverantwortliche Selbstver- waltungsregelungen verlängert. Bis Ende 1994 und damit volle sechs Jahre nach Inkrafttreten des Ge- sundheits-Reformgesetzes hat die Selbstverwaltung Vorfahrt, ehe der Staat durch Rechtsverordnungen tä- tig wird. Aber selbst diese Rechtsver- ordnungen können später wieder durch eigenverantwortliche Rege- lungen der Selbstverwaltungspartner ersetzt werden.
Zudem wird auf eine Vielzahl ursprünglich vorgesehener staatli- cher Ersatzvornahmen vollständig verzichtet, zum Beispiel bei den Richtgrößen. Noch deutlicher kann
der Vorrang der Selbstverwaltung nicht formuliert werden.
Dazu die KBV: Wesentliche Vorbehalte bleiben bestehen Der Vorwurf war, jedenfalls be- zogen auf den Referentenentwurf, richtig und wurde deswegen auch von den Spitzenverbänden der Kran- kenkassen vollinhaltlich geteilt. Die gemeinsamen Proteste haben dazu geführt, daß im Regierungsentwurf die aufsichtsbehördliche Bevormun- dung gegenüber der Selbstverwal- tung erheblich zurückgenommen wurde. Dies ist sehr zu begrüßen.
Der Vorwurf eines unvertretba- ren Eingriffes in die Vertragsfreiheit zwischen Ärzten und Krankenkassen muß so lange aufrecht erhalten blei- ben, bis durch gesetzliche Klarstel- lung ein Eingriff in bestehende Ver- träge ausgeschlossen wird und auch für die ambulante kassenärztliche Versorgung nach Ablauf des Spar- programmes wieder Vertragsfreiheit für den Abschluß von Honorarver- trägen garantiert wird!
Die Ausführungen des Ministers zur „rechtlichen Vorgabe" des Grundsatzes der Beitragssatzstabili- tät lassen nach wie vor befürchten, daß seine politische Aussage, wo- nach auch den Kassenärzten nur für drei Jahre eine befristete Budgetie- rung der kassenärztlichen Gesamt- vergütung zugemutet werden soll, der jetzigen Fassung des Regierungs- entwurfes widerspricht. Noch sieht der Regierungsentwurf nämlich aus- schließlich für die ambulante kassen- ärztliche Versorgung in besonderer Ausprägung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität eine Verpflich- tung vor, die Gesamtvergütung je- weils nur als Globalbetrag weiter entwickeln zu dürfen! Wenn gleich- zeitig der Grundsatz der Beitrags- satzstabilität als Rechtsbegriff darge- stellt wird und aufgrund einer Vorla- gepflicht für die Honorarverträge in der kassenärztlichen Versorgung ein Beanstandungsrecht der Aufsichts- behörde bei Rechtsverstößen aus- drücklich im Gesetz verankert wird, kann dies nicht anders interpretiert werden als die Fortschreibung eines Budgets auf anderer Rechtsgrund- lage!
A1-2928 (20) Dt. Ärztebl. 89, Heft 37, 11. September 1992
Der Brief des Ministers endet mit dem Appell, die Ärtzeschaft mö- ge zu einer sachlichen Auseinander-
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Rückkehr zur sachlichen Auseinandersetzung Seehofer: Das Gesetz greiftForderungen der Ärzte auf Der innerärztliche Wahlkampf verstellt ganz offenkundig den Blick auf die Tatsache, daß die Koalition mit dem Gesetzentwurf viele Anlie- gen der Ärzteschaft erfüllt:
• Seit Jahren fordern die Ärzte, daß eine Facharztausbildung zur Voraussetzung für die Zulassung zum Kassenarzt gemacht wird. Mit dem Gesetzentwurf sehen wir dies vor.
• Die Kassenärzte wollen seit langem, daß der Konkurrenzdruck, der auf den niedergelassenen Ärzten lastet, eingeschränkt wird. Auch da- zu sieht der Gesetzentwurf wirksame Instrumente vor. Daß bei einer Ver- schärfung der Zulassungsvorausset- zungen gleichzeitig eine Altersgren- ze für die Tätigkeit als Kassenarzt vorgesehen werden muß, ist der Preis, den das Verfassungsrecht for- dert. Die Altersgrenze soll zudem erst ab 1999 eingeführt werden.
• Niedergelassene Ärzte kön- nen in Zukunft dauerhaft eine Ärz- tin oder einen Arzt als Halbtagskraft (Dauerassistent) beschäftigen.
• Für die freiwilligen Mitglieder aller Krankenkassen wird die Mög- lichkeit der Kostenerstattung einge- führt. Damit wird der Kreis derer, die sich privatärztlich behandeln las- sen können, deutlich vergrößert.
• Die von den Ärzten seit länge- rem kritisierte Zweiteilung des Arz- neimittelmarktes in zuzahlungs- pflichtige und zuzahlungsfreie Fest- betrags-Arzneimittel wird mit dem Gesundheits-Strukturgesetz über- wunden.
• Auch die niedergelassenen Ärzte haben den Gesetzgeber immer wieder aufgefordert, im Kranken- hausbereich das Selbstkostendek- kungsprinzip abzuschaffen. Dies sieht das Gesundheits-Strukturge- setz jetzt vor.
Dazu die KBV: Unnötige Eingriffe in die Berufsfreiheit Der innerärztliche Wahlkampf verstellt keineswegs den Blick auf die im Regierungsentwurf berücksichtig- ten Forderungen der Arzteschaft nach Strukturveränderungen in der
gesetzlichen Krankenversicherung.
Die aufgelisteten Strukturverbesse- rungen werden durchaus anerkannt, sind jedoch teilweise mit unnötigen Eingriffen in die Berufsfreiheit des Kassenarztes verbunden. Dies gilt insbesondere für die an starren Ver- hältniszahlen ausgerichtete Zulas- sungsbeschränkung und die stringen- te Altersgrenze von 65 Lebensjah- ren, die schon optisch den freiberuf- lich tätigen Kassenarzt in die Nähe des Beamten oder Angestellten im Öffentlichen Dienst rückt.
Die Apotheker befürchten Ein- kommensverluste (vor Steuern) in Höhe von 25 bis 30 Prozent, falls das geplante Gesundheits-Strukturge- setz 1993 und die Dritte Novelle zum Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) ohne Abstriche am 1. Januar 1993 in Kraft gesetzt werden. Wie der Präsi- dent der ABDA — Bundesvereini- gung Deutscher Apothekerverbände e.V. —, Klaus Stürzbecher, Apothe- ker aus Berlin, vor der Presse in Bonn erklärte, sei die Apotheker- schaft bereit, einen wirksamen Bei- trag zur Kosteneinsparung im Ge- sundheitswesen zu leisten. Aller- dings dürfe dieser Beitrag — der so- zialen Symmetrie entsprechend — nicht höher liegen, als es dem Anteil der Arzneimittelausgaben der ge- setzlichen Krankenkassen ent- spricht.
Der Spitzenverband der Apo- thekerschaft hat den im Entwurf für ein Gesundheits-Strukturgesetz rückwirkend ab dem 1. Mai 1992 bis Ende 1994 vorgesehenen Preisstopp bei Arzneimitteln als „einmaligen staatlichen Eingriff in das System der
setzung mit den Gesetzesvorschlä- gen zurückfinden. Auch die Ärzte müßten ihren Beitrag leisten — un- angemessene Belastungen oder bü- rokratische Gängelei würden ihnen aber nicht zugemutet.
Der KBV-Vorsitzende Dr. Ul- rich Oesingmann dazu: Für die Kas- senärzte kann der Wunsch des Mini- sters nach einer sachlichen Auseinan- dersetzung mit den Gesetzesvor- schlägen der Koalition nur bekräftigt werden. Deswegen legt die Kassen- ärztliche Bundesvereinigung auch Alternativvorschläge zu den Regie- rungsentwürfen vor, die geeignet sind, unangemessene Belastungen oder bürokratische Gängelei der Ärz- te zu vermeiden und wirksame Struk- turverbesserungen in der ambulanten Versorgung zu fördern. DÄ
freien Marktwirtschaft" kritisiert.
Hinzu komme ab 1. Januar 1993 eine Preissenkung um 5 Prozent für ver- schreibungspflichtige und um 2,5 Prozent für nicht verschreibungs- pflichtige Medikamente.
Diese dirigistischen Preisrestrik- tionen seien durch die weit unter- durchschnittliche Steigerungsrate der Preise für Fertigarzneimittel von zuletzt einem Prozent nicht zu be- gründen, sagte Apotheker-Präsident Klaus Stürzbecher. Überdies versto- ße das geplante Preismoratorium ge- gen EG-Recht. Danach dürften staatlich fixierte Arzneimittelpreise höchstens für ein Jahr ohne Uber- prüfung festgesetzt werden. Die Festschreibung des Arzneimittelbud- gets für 1993 auf der Basis des Volu- mens von 1991 bedeute einen Rück- schritt in der Therapie, da weder Arzneimittel-Innovationen noch der Arzneimittelmehrverbrauch durch den wachsenden Bevölkerungsanteil älterer Versicherter und Patienten ausreichend berücksichtigt werde.
Die Apothekerschaft verlangt eine Dynamisierung des Budgets im Aus-
„Gesundheitsreform '93"
Apotheker vermissen Symmetrie bei den Sparmaßnahmen
Dt. Ärztebl. 89, Heft 37, 11. September 1992 (21) A1-2929
