THEMEN DER ZEIT
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Definition von Gesundheit und Krankheit
In den fünfziger Jahren hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Gesundheit als „völliges körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden" definiert. In diesem Sinn ist jedes durch größere An- strengungen verursachte Unbehagen und jede Form von Streß ungesund;
die Belastungen, die beispielsweise eine Schwangerschaft mit sich bringt, müßten als Krankheit be- zeichnet werden. Dieses Verständ- nis von Gesundheit ist unrealistisch und irreführend; es entspricht dem hedonistischen Lebensideal der mo- dernen Industriegesellschaft, die Gesundheit als an der Kraft der Ju- gend gemessene Leistungsfähigkeit versteht, aber auch als Fähigkeit, den durch eigene Schaffenskraft er- worbenen materiellen Wohlstand voll zu genießen. Krankheit ist eine ärgerliche Störung im Rhythmus von Produktion und Konsum. Der kran- ke Mensch ist ein Kosten verursa- chender Außenseiter der Gesell- schaft. Die Frage, ob in bestimmten Lebenssituationen nicht krank sein zu können oder zu dürfen auch eine Krankheit sei, wird in der Regel nicht gestellt (1).
Dieses anthropologische Defizit der Industriekultur spiegelt sich auch in der Medizin der Gegenwart.
Die an Naturwissenschaft und Tech- nik orientierte moderne Schulmedi- zin versteht Krankheit als eine rela- tive, an statistischen Normen gemes- sene Regelwidrigkeit morphologi- scher, physiologischer oder funktio- neller Art und im weiteren Sinn auch als Störung psychischer, sozia- ler und geistiger Funktionen. Unter dem Einfluß des cartesianischen Weltbildes und des mechanistischen
Denkens steht die Krankheit als Funktionsstörung im Vordergrund des medizinischen Handelns. Die Krankheitsgeschichte ist für die Dia- gnose wichtiger als die Krankenge- schichte, und die großen therapeuti- schen Erfolge der modernen Medi- zin scheinen diesen wissenschaft- lichen Ansatz zu bestätigen. Das Krankenhaus ist eine Reparatur- werkstätte, und vom Arzt wird er- wartet, daß er ein erfolgreicher Ge- sundheitsingenieur ist.
Geistesgeschichtlich gesehen hat das probable theoretische Leit- bild der Funktionsfähigkeit verschie-
In gedanklicher Fortführung von Aspekten der anthropologischen Medizin (Viktor von Weizsäcker) entfaltet der Verfasser - evangeli- scher Theologe - das Thema „Ver- antwortung und Freiheit in der Krankheit" in theologischer Sicht.
dene Wurzeln. Das mechanische Denken wurde schon erwähnt; es wurde durch die Übernahme kyber- netischer Modelle aus der Biologie in die Medizin verstärkt; aber es wurzelt auch im organologischen Denken der Romantik. Wie pro- blematisch dieses Leitbild jedoch in der Praxis sein kann, zeigt die aktu- elle Diskussion um die Grundlagen der medizinischen Ethik. Funktions- fähigkeit ist ein formaler Begriff und keine absolute Norm medizinischen Handelns, wenn sie nicht inhaltlich definiert wird. Diese inhaltliche Klä- rung der Funktionsfähigkeit ist ein Problem der Anthropologie.
Der heilkundige Arzt weiß, daß Krankheit als Begleiterscheinung des biologischen Lebens ein Phäno-
men der Wirklichkeit und der Tod aus biologischer Sicht eine Abnut- zungserscheinung ist. Infolgedessen ist das ganze Leben als eine unabläs- sige, bewußte und wohl noch mehr unbewußte Auseinandersetzung mit dem biologischen Tod zu verstehen.
Diese Erkenntnis weist darauf hin, wie bedeutend die Kenntnis der Bio- graphie des Patienten für den Arzt ist. Schon Ludolf von Krehl hat 1928 in einem Vortrag „Krankheitsform und Persönlichkeit" vom Eintritt der Persönlichkeit als Forschungs- und Wertungsobjekt in die Medizin gesprochen und „die Wiedereinset- zung der Geisteswissenschaften und der Beziehungen des ganzen Lebens als andere und mit der Naturwissen- schaft gleichberechtigte Grundlage der Medizin" gefordert (2). Jeder gute Arzt praktiziert — vielleicht un- bewußt — auf anthropologischer Grundlage; aber erst Viktor von Weizsäcker, der Heidelberger Psy- chosomatiker und Begründer der anthropologischen Medizin, hat mit der Einführung des Subjekts in die Medizin die biographische Methode als Hilfe zur Sinndeutung der Krankheit über die exakten Krite- rien der Schulpathologie gestellt.
Auch wenn sie eine offene und keine exakte naturwissenschaftliche Me- thode ist, sollte sie doch nicht als un- wissenschaftlich abqualifiziert wer- den. Es ist das Subjekt, das einen Ausgleich herstellt zwischen sich selbst und seiner Lebenssituation, und es bedarf einer einfühlenden medizinischen Hermeneutik, um das Individuum des Patienten aus seiner Lebensgeschichte heraus zu verste- hen und ihm zu helfen (3).
Krankheit ist ein Lebensphäno- men; aber der Mediziner ist kritisch gegenüber ideologischen Deutungen der Krankheit. Die Überbewertung der Krankheit ist ihm ebenso fremd wie die Abwertung des kranken Menschen. Gesund ist, wer in der Lage ist, Krankheit abzugrenzen und abzuwehren, nicht aber zu ver- drängen. „Wer sich für völlig ge- sund hält, der ist nur blind für das
Pathologische", schreibt Viktor von Weizsäcker in seiner „Pathosophie"
(4). Gesundheit ist daher die Fähig- keit, mit den altersspezifischen indi- viduellen und sozialen Aufgaben
Bernhard Maurer
Verantwortung und Freiheit in der Krankheit
in theologischer Sicht
Dt. Ärztebl. 84, Heft 15, 9. April 1987 (35) A-973
und Belastungen des Lebens zu- rechtzukommen und sich seines Da- seins freuen zu können.
Theologische Aspekte von Schöpfung und Leiblichkeit
Es ist nicht Aufgabe der Theolo- gie, die Krankheiten aus natürlichen und biographischen Kausalzusam- menhängen oder gar religiös zu er- klären; vielmehr versucht sie, Krankheit aus dem Daseinsver- ständnis des christlichen Glaubens heraus zu verstehen und als Aufgabe zu interpretieren. Ein klassisches Beispiel dafür ist die Erzählung von Jesu Heilung des blind Geborenen am Sabbat (Joh. 9,1 ff.): Angesichts eines von Geburt an blinden Men- schen fragen die Jünger Jesus: Mei- ster, wer hat gesündigt, dieser oder seine Eltern, daß er blind geboren ist? Jesus antwortete: Es hat weder dieser gesündigt noch seine Eltern, sondern daß die Werke Gottes of- fenbar würden an ihm, und er heilte ihn. Diese Heilung bekommt aller- dings durch Jesu Wort „ich bin das Licht der Welt" (Joh. 8,12) eine be- sondere Bedeutung: Heilung wird zum Heil, wenn der Mensch nicht nur funktionsfähige Augen be- kommt und seine äußere Behinde- rung aufgehoben wird, sondern wenn er das innere Licht des Lebens erkennt. Nicht die Kausalität, son- dern die Finalität ist der entschei- dende Gesichtspunkt für das christ- liche Verständnis der Krankheit.In der Schöpfung sieht der christliche Glaube Gottes Werk, und er akzeptiert die Leiblichkeit des Menschen als eine gute Gabe und Aufgabe des Schöpfers. Die Schöpfung ist für den Glauben im- mer auch die durch Gottes Mensch- werdung erlöste Schöpfung. Gott ist in sein Werk eingegangen. Aus die- sem Schöpfungsglauben resultiert die Berechtigung zum Kampf gegen die Krankheit, denn die Störung der Lebensfreude und konkreter leib- licher, sozialer und geistiger Funk- tionen ist gegen den Sinn der Schöp- fung. Sie gehört vielmehr zu dem Fluch, der über der gefallenen Schöpfung liegt, und von dem die Schuldogmatik in der Lehre vom
Sündenfall handelt. Bei einer kriti- schen Betrachtung der Lebensfor- men der christlichen Frömmigkeit kann man leider auch einen fatalisti- schen Schicksalsglauben finden, der Krankheit ohne Widerspruch hinzu- nehmen bereit ist und diese Haltung als Demut gegenüber Gottes Willen versteht. Hinter einer derartigen fal- schen Demut verbergen sich oft Ängste und masochistische Lebens- einstellungen; die Resignation kann auch Ausdruck eines heimlichen Selbstmitleids und der damit ver- bunden subtilen narzißtischen Ver- fallenheit an sich selbst sein. Diese aber ist die eigentliche Sünde des Menschen!
Der menschliche Leib ist das Medium, durch das der Mensch sich selbst mitteilt. Der Mensch hat nicht einen Leib, sondern er ist Leib, dar- um hat er auch nicht eine Krankheit, sondern ist krank. Krankheit ist Ausdruck einer Krise im Leben des Menschen. Sie ist eine Mitteilung an die Umwelt, aber auch ein Signal für den Betroffenen selbst, sofern er als bewußt lebender Mensch eine Be- ziehung zu sich selbst hat. Oft ist Krankheit eine Herausforderung zum Umdenken, zur Änderung des Verhaltens und zur Neuorientierung der Lebenseinstellung. Dann ist Ge- sundheit Folge von Krankheit. Es wäre aber anmaßend, jede Krank- heit als Folge einer Sünde im morali- schen Sinn oder als Ausdruck eines falschen Denkens zu deuten. Jeder Patient hat seine eigene Würde als Mensch.
Krankheit ist kein Zustand, son- dern ein Prozeß mit Chancen und Risiken. Es gibt Krankheiten, in die der Patient nicht geflohen ist, um sich der Wirklichkeit zu entziehen, sondern die er braucht, um sich vor einer kränkenden Wirklichkeit zu schützen und gesund zu werden.
Theologisch gesehen kann darum je- de Krankheit ein Morbus sacer sein und eine Chance für den Patienten, sein personales Schicksal nicht nur als zu reparierendes Geschehen, sondern als Weg zu sich selbst in Freiheit anzunehmen. Die christ- liche Tradition lehrt daher, im Pa- tienten die Gegenwart des Geheim- nisses Christi zu sehen, weil sich die Wandlungen des Lebens zum Tode
hin am Patienten zeigen, und weil sich an ihm die Hoffnung auf die Auferstehung und das ewige Leben als erneuernde Kraft bewähren kann. Wer heilen und helfen will, muß für diese Dimension offen sein und den Patienten so annehmen können, wie dieser ist. Er darf keine Schuld verteilen oder den Patienten in dessen Schuldgefühlen isolieren, sondern muß Hoffnung wecken im Blick auf die Zukunft. Diese Zu- kunft beginnt heute und verweist auf das den Tod überwindende Leben in Ewigkeit. Vor dieser Zukunft ge- winnt der Mensch die Freiheit, mit seiner Krankheit verantwortlich um- zugehen. Oft ist bei schwerkranken Menschen eine Gelassenheit zu be- obachten, die von einem anderen, dem gesunden Menschen noch ver- borgenen Leben kündet, und von der eine tragende und tröstende Kraft ausgeht. Ein Patient, der in dieser Gelassenheit lebt, geht nicht zugrunde, sondern stirbt in eine grö- ßere Wirklichkeit hinein.
Die Sünde als der Freiheit entgegenstehende „Macht"
Entgegen einer weitverbreiteten Meinung ist die theologische Sicht der Sünde keine moralische; Sünde ist vielmehr ein existentielles Pro- blem der verlorenen Beziehung zum Grund und zur Mitte des Lebens.
Sören Kierkegaard hat in seinem Buch „Die Krankheit zum Tode"
die Sünde als das Existenzverständ- nis des Menschen beschrieben, der vor Gott oder mit seiner Vorstellung von Gott verzweifelt nicht er selbst oder verzweifelt er selbst sein will.
Sünde ist die Verfallenheit an sich selbst oder die Unfähigkeit, sich selbst vor Gott zu akzeptieren. Wie schon das Wort besagt, ist Verzweif- lung mangelnde Integrität des Men- schen. Der Mensch ist uneins mit sich selbst und mit Gott, und damit ist er auch uneins mit seiner Um- welt, seiner Lebensgeschichte und den unabänderlichen Bedingungen seines Lebens. Er ist in seinem Ver- hältnis zu sich selbst und zu Grund und Ziel seines Daseins gestört. Die- se umfassende Wirklichkeit, die den Menschen umgibt, fordert und trägt, A-974 (36) Dt. Ärztebl. 84, Heft 15, 9. April 1987
wird im christlichen Glauben Gott genannt.
Die Wurzel der Störungen im menschlichen Leben und damit die Sünde ist die mangelnde Bereit- schaft des Menschen, sich dem Le- ben als Person vertrauensvoll zu öff- nen und hinzugeben. Was auch im- mer die Wurzel dieses Vertrauens- problems und der damit verbunde- nen Blockierung der Fähigkeit zum Leben sein mag — Kindheitskonflik- te, erfahrene Verletzungen im Le- ben, Verlust- und Versagensängste, Angst vor der Zukunft, innerer Wi- derstand gegen die eigene Reifung und den Tod —, theologisch gesehen führt der Vertrauensmangel zu Ein- schränkungen der Lebensfähigkeit.
Der Mensch ist behindert oder unfä- hig, seine Situation realistisch einzu- schätzen, seine Krankheit zu akzep- tieren, sich sinnvoll mit ihr zu befas- sen und sie zu bekämpfen oder im Erleiden durchzustehen. Aber auch in diesen Blockierungen kann noch ein — wenn auch fehlgeleiteter — Wil- le zum Leben erkannt werden, nur kommt dieser defizitär oder ver- kehrt zum Tragen. Auch diesen an sich selbst leidenden Menschen gilt noch das biblische Wort der Verhei- ßung, das in der Taufliturgie oft ver- wendet wird: Fürchte dich nicht, denn ich habe dich erlöst. Ich habe dich bei deinem Namen gerufen; du bist mein (Jes. 43,1).
Im Unterschied zu der in der Medizin lange Zeit geradezu als Dogma geltenden Lehre des Hip- pokrates, daß sich die Konstitution des Menschen nicht ändern könne, und den daraus gezogenen Konse- quenzen ist heute bekannt, daß der Mensch auch geprägt ist durch seine Beziehungen zu sich selbst, zur Um- welt und zu dem geistigen Raum, in dem er lebt. Dazu gehört auch sein Glaube. Verantwortung und Frei- heit des Menschen sind kein angebo- rener Habitus und kein Besitz, so- sehr der Mensch in einem lebenslan- gen Ringen daran arbeiten muß, sie zu gewinnen und sich zu bewahren.
Sie wurzeln in der Vertrauensfähig- keit der Person und darum letztlich in der erfahrenen Liebe, die zum Vertrauen ermutigt und herausfor- dert: Im Glauben und in der dem einzelnen von anderen erschlosse-
nen Liebe, die aus der Liebe Gottes kommt Diese ist geschenkte Liebe und wird in der Hingabe Christi of- fenbar. In seinem Tod am Kreuz nahm er die Krankheit der Mensch- heit auf sich und hielt die Finsternis menschlicher Todesverlassenheit aus, weil er ein liebender Mensch war. An dieses Kreuz ist der Glaube des Christen gebunden, und vom Gekreuzigten erhält er die Kraft zur Verantwortung in seiner Krankheit und die Freiheit gegenüber seiner Krankheit, nämlich die Freiheit zum Leben und zum Sterben. Indem der Christ auf Christus blickt, kommt er zu sich selbst; vor dem Gekreuzigten wird die Auseinandersetzung mit der Krankheit zur Sinnfrage des Le- bens: Die Antwort heißt Liebe im Umgang mit sich selbst, mit den an- deren Menschen und mit Gott. Wer sich dieser Wirklichkeit öffnet, der muß allerdings der selbstsüchtigen Frömmigkeit ebenso absterben wie der verkrampften Sachlichkeit ge- genüber der Krankheit und der Ver- achtung des natürlichen Lebens.
Es gibt einen engen Zusammen- hang zwischen Heilung und Heil.
Darum übt der heilkundige Arzt ei- ne im weitesten Sinn priesterliche Tätigkeit aus. Es geht in der Thera- pie nicht nur um sein Wissen und Können, sondern um sein Gewissen.
Er engagiert sich in der helfenden Beziehung unter Zurückstellung ei- gener Bedürfnisse und Interessen, um den Patienten zu helfen, in der Krankheit Verantwortung und Frei- heit wahrzunehmen.
Sozialtheologische Konsequenzen
Es gibt nicht nur kranke einzel- ne Menschen, sondern auch kranke Familien, Gruppen und Gesellschaf- ten. Auch im Blick auf diese sozio- kulturellen Aspekte der Krankheit gilt, daß Krankheit erkannt, akzep- tiert und an der Lösung der durch sie aufgeworfenen Probleme gearbeitet werden muß. Das sind Fragen der sozialen Hygiene, der Wirtschaft, der Ethik und der Politik. Der ein- zelne wäre überfordert, wenn er al- lein ändern oder heilen sollte, was durch Strukturen, Gewohnheiten
und Mechanismen des gesellschaft- lichen Zusammenlebens bedingt ist.
Das Ganze einer Gesellschaft ist im- mer mehr als die Summe ihrer Mit- glieder. Niemand lebt unabhängig von den in einer Gesellschaft wir- kenden Kräften und geltenden Wer- ten und Normen. Dennoch fängt die Änderung beim einzelnen Menschen an; Auch hier gilt, daß Krankheit nicht nur in Störungen und Konflik- ten des sozialen Lebens besteht, sondern in der mangelnden Fähig- keit, diese zu akzeptieren und an ih- rer Vermeidung — nicht Verdrän- gung! — oder Überwindung zu arbei- ten, wo sie behebbar sind, oder im Blick auf die Liebe Gottes auszuhal- ten, wo sie durch die dem Menschen gesetzten Begrenzungen des Lebens bedingt sind.
Aus diesem Verständnis der Krankheit ergibt sich auch eine wichtige Einsicht in das Wesen und die Aufgabe der Diakonie der Kir- che. Die christliche Gemeinde hat nicht nur seelsorgerliche und betreu- ende, sondern auch beratende und prophylaktische Aufgaben im Blick auf die Not und die psychische Hy- giene des einzelnen und der Ge- meinschaft wahrzunehmen. Darüber hinaus muß die Kirche als Institution aus dem Verständnis des Evangeli- ums als froher Botschaft für die gan- ze Welt heraus auf soziale, pädago- gische und kulturelle Aufgaben im Dienste der Gesundheit der Gesell- schaft übernehmen, soweit dies die politische Situation ermöglicht. In diesem Zusammenhang kann auch von einer kulturellen Diakonie der Kirche gesprochen werden.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. theol.
Bernhard Maurer Türkenlouisstraße 15 7800 Freiburg im Breisgau
Anmerkungen
(1) Müller-Eckhard, H.: Die Krankheit, nicht krank sein zu können; Stuttgart 1954
(2) v. Krehl, L.: Krankheitsform und Persönlichkeit, in: Dtsch. med. Wschr. 54/1928, 1745-1750; zit. n.
Burkhardt, R.: Historische und methodologische Aspekte der Biographik in der Medizin des 19. und 20.
Jahrhunderts unter besonderer Berücksichtigung der
„Biographischen Medizin" Viktor von Weizsäckers;
Diss. Freiburg i. Br. 1972, 50
(3) Christian, P.: Das Personverständnis im modernen medizinischen Denken; Tübingen 1952
(4) v. Weizsäcker, V.: Pathosophie; Göttingen 1956, 9
A-976 (38) Dt. Ärztebl. 86, Heft 15, 9. April 1987
