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DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
„Kostendämpfungsgesetz"
für das
Krankenhaus in Arbeit
Das Bundesarbeitsministerium machte am 9. März mit der Vorlage eines Gesetzentwurfs zur Änderung des Krankenhausfinanzierungs- gesetzes einen neuen Anlauf, eines der brisantesten Probleme der Gesundheitspolitik dieser Tage in den Griff zu bekommen: die Dämpfung der in letzter Zeit wieder überproportional gestiegenen Kostenzuwachsraten im Krankenhaus.
In diesem Bereich besteht auch nach Meinung der Ärzteschaft „Pro- blemdruck". Einerseits empfinden es die niedergelassenen Ärzte und ihre Berufsvertretung auf Dauer als eine Belastung, wenn nicht als eine Zumutung, daß die Kostendämpfung im Gesundheitswesen primär zu ihren Lasten stattfinden soll und in der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen prozentuale Empfehlungen für den Krankenhausbereich nicht gegeben werden. Dabei nehmen die Kosten für Krankenhausleistungen einen immer größeren Anteil des Ausgabenvolumens der Krankenkassen in Anspruch, während die Anteile für die Honorare der Kassenärzte sinken.
Andererseits ist die Kostenentwicklung im Krankenhaus sehr viel schwerer zu beeinflussen als etwa die Arzthonorare. Hier wirken zu viele Faktoren zusammen. Um nur einige zu nennen: ständige Aus- weitung des Leistungsspektrums und der Leistungsintensität der Krankenhäuser, hohe Zuwachsraten an Personal, Bindung der Gehälter der Krankenhausmitarbeiter an die Tarifentwicklung im öffentlichen Dienst, Abhängigkeit von stark steigenden Preisen für Bauten, bauliche Instandhaltungen und Energie in jeder Form. Das Krankenhaus kann aber auch nicht darauf verzichten, daß seine Kosten insgesamt gedeckt werden. Sonst würde dieser Bereich unseres Gesundheitswesens — wie das schon einmal vor dem Kran- kenhausfinanzierungsgesetz von 1972 jahrelang der Fall war — erneut Not leiden.
Die schon in der letzten Legislaturperiode des Bundestages zweimal versuchte gesetzgeberische Lösung dieses Problemkreises schei- terte. Wie erinnerlich kamen dabei viele Gründe zusammen: Mei- nungsverschiedenheiten über vorgesehene Methoden, Uneinigkeit der betroffenen Organisationen und Verbände und, was letztlich entscheidend war, unterschiedliche Interessen von Bund und Län-
Mit einem Referentenentwurf
zur Novellierung des Kran- kenhausfinanzierungsgeset- zes versucht das Bundesar- beitsministerium einen ersten Schritt, um Kostendämpfung am Krankenhaus gesetzlich festzuschreiben. Vorgesehen ist eine Einbindung in die Ausgabenempfehlungen der Konzertierten Aktion, ande- rerseits wird aber am Prin- zip der Selbstkostendeckung festgehalten. Der Gesetzent- wurf sieht ferner einen Kata- log weiterer, möglicherweise kostendämpfender Maßnah- men vor. Außerdem spricht sich das Ministerium (wieder einmal) für die ambulante vor- und nachstationäre Ver- sorgung durch das Kranken- haus aus.
Heft 13 vom 26. März 1981 591
Die Information:
Bericht und Meinung Kran kenhausfi nanzieru ng
dern, die teilweise sogar über die Grenzen der politischen Parteien hinweg zum Ausdruck kamen. Schon in der Regierungserklärung im Herbst 1980 avisierte Bundes- kanzler Helmut Schmidt nur noch eine "kleine" Lösung: Nicht mehr insgesamt solle das "Jahrhundert- werk" Krankenhausfinanzierungs- gesetz von 1972 novelliert werden; vielmehr wolle man sich auf den Schwerpunkt Kostendämpfung im Krankenhaus beschränken. Dem trägt der jetzt vorgelegte Referen- tenentwurf schon in seinem Unter- titel "Krankenhaus-Kostendämp- fungsgesetz" Rechnung.
Ausgabenempfehlungen auch für den Krankenhausbereich Nach dem Entwurf soll die Konzer- tierte Aktion künftig verpflichtet sein, nunmehr Empfehlungen auch zu den Ausgaben der Kran- kenkassen für Krankenhauspflege abzugeben. Ohne Einbeziehung des größten Ausgabenblocks der gesetzlichen Krankenversiche- rung blieben die Orientierungsda- ten der Konzertierten Aktion wei- terhin unvollständig. Durch ge- meinsame Anstrengungen aller Beteiligten soll jetzt der Ausga- benanstieg für Krankenhauspflege insgesamt im Rahmen der Bei- tragsentwicklung und der Emp- fehlungen der Konzertierten Ak- tion gehalten werden.
Unbeschadet dieser Globalemp- fehlungen soll aber der Grundsatz der Selbstkostendeckung für das einzelne Krankenhaus unberührt bleiben. Empfehlungen über eine Veränderung einzelner Kranken- hauspflegesätze sollen nicht zu- lässig sein. Das bedeutet natür-
lich, , daß Kosten notfalls auch
über die Zuwachsraten der Emp- fehlungen hinaus über die Pflege- sätze erstattet werden. Oder mit anderen Worten: Im Konfliktfall soll das Selbstkostendeckungs- prinzip für das einzelne Kranken- haus vorgehen. Eingriffe in dieses Prinzip sind -wie es ausdrücklich heißt - mit dem Gesetzentwurf
ebensowenig beabsichtigt wie ei- ne Beeinträchtigung der Tarifau- tonomie der Sozialpartner bezüg- lich der Tarifverträge, die sich auf Krankenhausmitarbeiter auswir- ken.
Das neue Instrumentarium - wird es greifen?
Um gleichwohl zu der notwendi- gen und nach Überzeugung der Bundesärztekammer auch mögli- chen Kostendämpfung im Kran- kenhaus zu kommen, sieht der Ge- setzentwurf ein vielfältiges Instru- mentarium vor:
~ So soll schon bei Investitionen sorgfältiger als bisher geprüft wer- den, welche Folgekosten dadurch ausgelöst werden.
~ Bei der Anschaffung medizini- scher Großgeräte soll eine Abstim- mung unter benachbarten Kran- kenhäusern erfolgen. Findet diese nicht statt, so sollen die dadurch entstehenden vermeidbaren Mehr- kosten bei der Pflegesatzberech- nung unberücksichtigt bleiben.
~ Die bisher bestehende 1 00-Bet- ten-Grenze für die Förderung klei- nerer Krankenhäuser soll fallen.
Leistungsfähige und wirtschaftli- che Häuser sollen, auch wenn sie klein (und damit in der Regel ko- stengü nstiger) sind, gleichberech- tigt im Krankenhausbedarfsplan erhalten bleiben können (leider ist hier allerdings in der Vergangen- heit schon schwer gesündigt worden).
~ Die staatlichen Erstattungen für Investitionskosten sollen stärker als bisher pauschaliert werden.
Der eigenverantwortliche Hand- lungsspielraum des Krankenhau- ses für den wirtschaftlichen Ein- satz der Fördermittel wird damit verstärkt.
~ Bei der Gestaltung der Pflege- sätze sollen Anreize geschaffen werden, die Krankenhausleistun- gen medizinisch zweckmäßig und ausreichend zu erbringen. Es ist 592 Heft 13 vom 26. März 1981 DEUTSCHES ARZTEBLATT
zu hoffen, daß dies zur Abkehr vom bisher einheitlichen tages- gleichen Pauschalpflegesatz für alle Krankenhauspatienten führen wird.
~ Prüfungsausschüsse, die pari-
tätisch von Vertretern der Kran-
kenkassen und der Krankenhaus- gesellschaft besetzt werden, sol- len die Wirtschaftlichkeit einzelner Behandlungsfälle prüfen. Die Er- gebnisse dieser Prüfungen wer- den den Krankenkassen wahr- scheinlich einen Einblick in die wirtschaftliche Betriebsführung der Krankenhäuser ermöglichen, den sie bei den Pflegesatzver- handlungen ausspielen können.
~ Vor allem aber sollen die Deut- sche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der Krankenkassen zentrale Empfeh- lungen über Maßstäbe und Grund- sätze für die wirtschaftliche Er- bringung der Krankenhausleistun- gen, insbesondere für den Perso- nalbedarf und die Sachkosten er- arbeiten und diese Empfehlungen laufend der Entwicklung an- passen.
~ Krankenhausentlastende Maß- nahmen sollen verstärkt werden, insbesondere für den Bereich der, häuslichen Krankenpflege und der Haushaltshilfe für Patienten, die sonst aus "sozialer Indikation" in ein Krankenhaus eingewiesen worden wären.
..". Außerdem sollen Krankenkas- sen, Kassenärztliche Vereinigun- gen und Krankenhäuser Verträge über die Zusammenarbeit zwi- schen Ärzten und Krankenhäusern .schließen, insbesondere über die Einweisung in geeignete Kranken- häuser, das Verfahren bei der Ent- lassung und die gegenseitige Un- terrichtung und Überlassung von Krankenunterlagen.
Die ärztlichen Körperschaften ha- ben in der Vergangenheit wieder- holt betont, daß eine Lösung des gesamten Problemfeldes nicht durch mehr Administration oder eine ungleichgewichtige Selbst-
verwaltung von Krankenhauseig- nern und Kostenträgern zu errei- chen ist. Vielmehr kommt es dar- auf an, mehr Qualitätsbewußtsein, Wirtschaftlichkeit und Verantwor- tungsfreude in unsere Kranken- häuser zu bringen.
..,.. Gemessen an diesen Forderun- gen, kann das geplante Instrumen- tarium nur teilweise Hoffnungen wecken, daß damit das gesteckte Ziel erreicht werden kann. So ist zum Beispiel nicht zu aktzeptie- ren, daß zentrale Empfehlungen für den Personalbedarf und die Sachkosten der Krankenhäuser ohne den "ärztlichen Sachver- stand" letztlich verantwortlich nur von den Krankenhauseignern und den Kostenträgern erarbeitet wer- den sollen. Die hier im Referenten- entwurf vorgesehene Selbstver- waltung trägt im übrigen das Risi- ko in sich, daß die Kräfte zwischen Kassen und Krankenhausgesell- schaften ungleich verteilt sind -zu Lasten der Krankenhausträger.
Dazu kommt, daß auch hinsicht- lich der Krankenhausbedarfspla- nung leider keine gleichberechtig- te Mitwirkung der Ärzteschaft vor- gesehen ist, ihr soll nur ein Anhö- rungsrecht zustehen.
Erneut: Vor- und
nachstationäre Behandlung durch das Krankenhaus
Allen wirtschaftswissenschaftli- chen Erkenntnissen zum Trotz, die schon seit langem die ökonomi- sche Ineffizienz der vorstationären Diagnostik und nachstationären Behandlung im Krankenhaus be- legt haben, soll in diesem Gesetz- entwurf erneut ein Versuch in die- se Richtung gemacht werden. Das kann wohl nur mit ideologischer Zielsetzung erklärt werden. Die Krankenkassen und Krankenhäu- ser sollen nach diesem Gesetzent- wurf verpflichtet werden, Verträge über eine zeitlich begrenzte vor- stationäre Diagnostik und nach- stationäre Behandung zu schlie- ßen; das Benehmen mit den Kas- senärztlichen Vereinigungen soll dabei hergestellt werden. Seide Maßnahmen sollen nur im Zusam-
menhang mit kassenärztlich ver- ordneter Krankenhauspflege zu- lässig sein. Trotz dieser Ein- schränkungen wird sich aber si- cherlich die gesundheitspolitische Auseinandersetzung gerade auch an einer solchen Vorschrift ent- zünden.
Da sich zumindest das Arbeitsmi- nisterium in seinem Gesetzent- wurf nun wirklich (bisher jeden- falls!) weitgehend auf den Kasten- dämpfungsaspekt beschränkt hat, ist erfreulicherweise der Versuch unterblieben, die Polikliniken der Universitäten zu Lasten der kas- senärztlichen Versorgung stärker an der ambulanten Behandlung der Versicherten zu beteiligen; be- kanntlich gab es dazu ja in der letzten Legislaturperiode einen vielbeachteten, vom Bundestag
ZITATE
DGB-Ziele
Aus dem soeben beschlossenen Grundsatzprogramm des DGB:
0 , ,
Um eine bessere Gesund- heitsversorgung der Bevölke- rung sicherzustellen, fordern die Gewerkschaften die Errichtung von ambulanten Gesundheits- zentren."0 , ,
Die Krankenhäuser sind an der ambulanten Versorgung zu beteiligen."0 ..
Das Liquidationsrecht im Krankenhaus muß abgeschafft werden."0
"Die Mitbestimmung in den Betrieben und Verwaltungen im Bereich des öffentlichen Dien- stes und der öffentlich-rechtli- chen sowie konfessionellen, ca- ritativen, erzieherischen, wis- senschaftlichen und kulturellen Einrichtungen istzu
verwirkli- chen. Die Vertreter der Beschäf- tigten müssen dabei gleichbe- rechtigt und gleichgewichtig an den Entscheidungen beteiligt werden."Die Information:
Bericht und Meinung Krankenhausfinanzierung
aufgegriffenen Antrag des Bun- desrates, der dort vor allem von CDU-Ländern gestartet worden war. Dem Vernehmen nach planen allerdings einige Länder erneut ei- nen Vorstoß in diese Richtung (Heft 12/1981, Seite 531 ).
Auch ist der Versuch entfallen, die Weiterbildung von Ärzten als eine Aufgabe der Krankenhäuser zu be- zeichnen, die bei der Kranken- hausbedarfsplanung und lnvesti- tionslenku ng zu berücksichtigen gewesen wäre. Die Weiterbildung von Ärzten ist nach dem Selbstver- ständnis der Ärzteschaft keine Aufgabe der Krankenhäuser, son- dern ein Nebenergebnis ärztlicher Berufstätigkeit im Krankenhaus.
Der weitere Gang des Verfahrens
Ende März wird das Bundesar- beitsministerium eine Anhörung der Organisationen und Verbände zu diesem Referentenentwurf durchführen. Mit Sicherheit zei- gen sich bis dahin schon die diver- gierenden Auffassungen unter den Beteiligten. Zugleich wird dann aber auch schon erkennbar sein, welche Haltung die Bundes- länder zu dem Entwurf einnehmen werden.
Der Bundesregierung scheint es mit ihrem Vorhaben zu pressieren. E:s ist also wahrscheinlich, daß als- b?ld nach dem Anhörungsverfah- ren ein überarbeiteter ·Entwurf dem Kabinett vorgelegt und an den Bundesrat weitergegeben wird. Ob dann der Bundesrat den Vorstellungen des Entwurfs voll folgen wird, bleibt abzuwarten. Es wäre nicht überraschend, wenn hier wieder aus dem Bund-Länder- Gegensatz die größten Probleme entstehen würden. Allerdings soll- ten sich alle Beteiligten und poli- tisch Verantwortlichen darüber im klaren sein, daß es jetzt mehr denn je darauf ankommt, durch schnel- le Maßnahmen dafür zu sorgen, die Ausgaben für Krankenhaus- pflege im Rahmen der Belastbar- keit der Volkswirtschaft und der Beitragszahler zu halten. GV DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 13 vom 26. März 1981 593
