Aus der Abteilung Allgemeinmedizin, Forschungsverbund für Mütter- und Mutter - Kind - Maßnahmen der Medizinischen Hochschule Hannover
Interkurrente Erkrankungen von Müttern und ihren Kindern
- Häufigkeiten und Auswirkungen im Rahmen von präventiven und rehabilitativen Mutter-Kind-Maßnahmen -
Eine empirische Untersuchung
Dissertation
Zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover vorgelegt von
Mara Borovsky
Hannover, 2013
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am:
Am 18.11.2013
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident/Präsidentin: Prof. Dr. med. Christopher Baum
Betreuer/Betreuerin der Arbeit: Prof. in Dr. med. Gisela Fischer Referent/Referentin: Prof. Dr. med. Christoph Gutenbrunner
Korreferent(en)/Korreferent(innen): Prof. in Dr. rer. biol. hum. Marie-Luise Dierks Tag der mündlichen Prüfung: 18.11.2013
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. in Dr. rer. nat. Karin Lange Prof. Dr. med. Nils Schneider
Prof. in Dr. rer. biol. hum. Marie-Luise Dierks
Inhaltsverzeichnis
1. Genese, Zielsetzungen, Fragestellungen und Hypothesen ... 6
1.1 Genese ... 6
1.2 Interkurrente Erkrankungen – Bedeutung für die familienmedizinische Vorsorge und Rehabilitation ... 7
1.3 Zielsetzungen ... 14
1.3.1 Analyse interkurrenter Erkrankungen in präventiven und rehabilitativen Maßnahmen für Mütter und Kinder ... 14
1.3.2 Untersuchung von Faktoren, die das Auftreten von interkurrenten Erkrankungen beeinflussen ... 15
1.3.3 Analyse der Auswirkungen von interkurrenten Erkrankungen auf rehabilitative und präventive Maßnahmen ... 17
1.3.4 Ansätze für Verbesserungen der Rahmenbedingungen für präventive und rehabilitative Maßnahmen für Mütter und Kinder ... 18
1.4 Fragestellungen ... 20
1.4.1 Wie häufig treten interkurrente Erkrankungen bei Müttern und bei Kindern auf, und wie intensiv sind sie? ... 20
1.4.2 Welche interkurrenten Erkrankungen treten bei Müttern und bei Kindern auf? ... 21
1.4.3 Gibt es bedeutsame Risikofaktoren, die das Auftreten interkurrenter Erkrankungen beeinflussen? ... 22
1.4.4 Welche Mütter weisen gehäuft interkurrente Erkrankungen auf? ... 23
1.4.5 Gibt es bedeutsame Zusammenhänge zwischen strukturellen oder prozessualen Qualitätsmerkmalen der Einrichtungen und interkurrenten Erkrankungen? ... 24
1.4.6 Welche Auswirkungen haben interkurrente Erkrankungen auf kurz-, mittel- und langfristige Effekte der Maßnahmen? ... 25
2. Untersuchungsdesign, Datenhintergrund, Methodik ... 26
2.1 Sekundäranalytischer Untersuchungsansatz und Datengrundlage ... 26
2.2 Samplegrößen und –eigenschaften: Notwendige Datensätze ... 29
2.3 Untersuchungsmodell ... 32
2.4 Beschreibung von Variablen, Indizes und Instrumenten ... 33
2.5 Messzeitpunkte ... 41
2.6 Rücklauf, Ausfälle, Missings ... 42
2.7 Datenqualität ... 44
2.8 Statistische Methoden ... 45
2.9 Aussagekraft der Ergebnisse ... 51
3. Empirische Ergebnisse ... 51
3.1.1 Interkurrente Erkrankungen in Mutter- Kind- ... 52
und Mütter- Einrichtungen ... 52
3.1.1.1 Zur Methodik der Inzidenzanalyse ... 52
3.1.1.2 Häufigkeit, Dauer, Art der Erkrankungen ... 53
3.1.1.3 Interkurrente Erkrankungen bei Müttern ... 57
3.1.1.4 Interkurrente Erkrankungen bei Kindern ... 62
3.1.1.5 Zusammenhänge von mütterlichen und kindlichen ... 67
interkurrenten Erkrankungen ... 67
3.1.1.6 Die besondere Rolle der Infektionskrankheiten ... 67
bei interkurrenten Erkrankungen von Müttern und Kindern ... 67
3.1.1.7 Vergleiche der interkurrenten Erkrankungen ... 70
bei Mütter- und bei Mutter-Kind-Maßnahmen ... 70
3.1.2 Schwerpunktindikationen ... 72
3.1.2.1 Zur Methode ... 72
3.1.2.2 Schwerpunktindikationen der Mütter ... 73
3.1.2.3 Schwerpunktindikationen der Kinder ... 77
3.1.2.4 Zusammenhänge zwischen Schwerpunktindikationen ... 78
3.2 Zusammenhangsanalysen ... 81
3.2.1 Systematische Analyse des Untersuchungsmodells ... 81
3.2.2 Soziale Risiken und interkurrente Erkrankungen ... 81
3.2 3 Familienbiographische Risiken ... 86
3.2.4 Belastungen und Erschöpfung als Risikofaktoren ... 95
3.2.5 Anamnestische Risikofaktoren für interkurrente Erkrankungen ... 98
3.2.6 Zeichnen sich Risikogruppen ... 101
für interkurrente Erkrankungen ab? ... 101
3.2.7 Zusammenhänge von strukturellen und prozessualen Qualitätsmerkmalen mit interkurrenten Erkrankungen ... 106
3.2.7.1 Strukturqualitäten und interkurrente Erkrankung ... 106
3.2.7.2 Prozessqualitäten und interkurrente Erkrankungen ... 116
3.3 Auswirkungen interkurrenter Erkrankungen auf die Wirksamkeit der Maßnahmen ... 121
4. Zusammenfassung, Diskussion und Schlussfolgerungen ... 128
4.1 Zusammenfassung ... 128
4.2 Diskussion der Ergebnisse ... 134
4.3 Kurzzusammenfassung ... 140
4.4 Danksagungen ... 141
4.5 Erklärung zur Selbstständigkeit der Arbeit ... 141
5. Anhang ... 142
5.1 Literaturverzeichnis ... 142
5.2 Tabellenverzeichnis ... 148
5.3 Anhangstabellen ... 149
5.4 Abbildungsverzeichnis: ... 162
5.5 Befragung einiger Chefärzte von Mutter-Kind-Kliniken ... 163
5.6 Hinweise zu Indexbildungen / Manualauszüge zu Instrumenten ... 164
5.7 Lebenslauf ... 168
1. Genese, Zielsetzungen, Fragestellungen und Hypothesen
1.1 Genese
Im Rahmen meines Medizinstudiums an der Medizinischen Hochschule Hannover arbeitete ich als wissenschaftliche Hilfskraft an einem Forschungsprojekt zu
Aspekten geschlechtsspezifischer Gesundheit mit. Das Thema „Effektivität, Bedarf und Inanspruchnahme von medizinischen und psychosozialen
Versorgungseinrichtungen für Frauen mit Kindern“ weckte mein Interesse, zum einen aus persönlicher Motivation - die Frau in der Ambivalenz zwischen Profession und Familie - zum anderen als angehende Medizinerin im Umgang mit einem
ganzheitlichen, psychosozial-orientierten familienmedizinischen Versorgungsansatz und zunächst mit der Absicht in die Psychosomatik zu gehen.
Unter Leitung von Frau Prof. Dr. G.C. Fischer und Dr. J. Collatz wurde ein Forschungsverbund für Prävention und Rehabilitation für Mütter und Kinder in
Deutschland entwickelt und eine umfassende Längsschnitt-Datenbank aufgebaut. In einem angegliederten Doktorandenkolloquium wurden verschiedenste
Untersuchungsansätze herausgearbeitet. Aus dieser Datenbank konnte ich
anknüpfend an meine ursprünglichen Ansätze einen sekundäranalytischen Datenfile ableiten, der mir für meine Promotion zur Verfügung gestellt wurde.
Mütter- und Mutter-Kind-Kuren wurden im Jahre 2004 auf der Grundlage der Ergebnisse des Forschungsverbundes nach §§24 bzw. 41 SGBV in die Pflichtleistungen der Krankenkassen aufgenommen und gelten als wichtige und effiziente Versorgungsmaßnahme. Bis 1980 wurden zu 90% Kuren nur für Mütter durchgeführt. In Mutter-Kind-Maßnahmen wurden damals nur Kinder im Alter über drei Jahre aufgenommen (Müttergenesungswerk 2012). Inzwischen werden überwiegend präventive oder rehabilitative Mutter-Kind-Maßnahmen unter Teilnahme von Kindern unter 3 Jahren durchgeführt (Collatz et al. 2000). Die entsprechenden Kliniken mussten und müssen sich daher immer häufiger mit interkurrenten Erkrankungen auseinandersetzen. Angesichts dieser Entwicklungen wurde eine erste wissenschaftliche Analyse von interkurrenten Erkrankungen während dieser Maßnahmen relevant.
1.2 Interkurrente Erkrankungen – Bedeutung für die familienmedizinische Vorsorge und Rehabilitation
Seit 25 Jahren gibt es eine immer stärkere Verlagerung der Vorsorge- und Rehabilitation von zunächst Mütterkuren (ohne Kinder) zu Mutter-und–Kind- Maßnahmen1. Zudem ist ein steigender Bedarf von solchen Maßnahmen für Mütter mit Kindern im Alter bis zu drei Jahren festzustellen, so dass inzwischen fast alle Mutter-Kind-Einrichtungen auch Mütter mit Kindern unter drei Jahren aufnehmen (Müttergenesungswerk 2012, Anhangstabelle 11a). Vor diesem Hintergrund müssen Fragen zum Auftreten interkurrenter Erkrankungen während der Mutter-Kind- Maßnahmen, zu ihren Funktionen und Auswirkungen weiter gefasst und zum Teil neu gestellt werden. Standen bisher Fragen zu den Erkrankungen der Mütter unter dem Aspekt der Erschöpfung, des Ausbrennens, einer Erschöpfungs- und Krankheitsphase nach Höhepunkten von Überforderung und Stresserlebens in der Sicherheit eines rehabilitativen Umfeldes im Mittelpunkt und spielten die Fragen nach den anamnestischen und Belastungshintergründen sowie nach der Indikation der Mütter eine zentrale Rolle, so mussten nun auch die vor- und interkurrenten Erkrankungen der Kinder und ihre Auswirkungen auf die Mütter und Maßnahmeneffekte in das Blickfeld gerückt werden (Seger 2005, Herwig et al. 2001).
Die Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS) belegen, dass Erkältungskrankheiten und grippale Infekte die häufigsten akuten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter sind. In den letzten 12 Monaten hatten 88,5% der 0- 17jährigen mindestens eine Erkältungskrankheit oder einen grippalen Infekt, von den unter 6jährigen waren über 94% betroffen (Kamtsiuris et al. 2007, S. 688). Nach Zepp, Wahn (2011) sind diese Infektionskrankheiten gerade in den kühlen Jahreszeiten der häufigste Anlass für den Besuch kinderärztlicher Praxen oder Kliniken. Angesichts der epidemiologischen Bedeutung von banalen Erkältungsepisoden sowie bakteriellen und viralen Erkältungskrankheiten in der ambulanten pädiatrischen Praxis (Schmitt 2006, DGPI 2009), von nosokomialen Infektionsprozessen in pädiatrischen Kliniken (Weigl et al. 2003) und der durchschnittlichen Häufigkeit von Atemwegserkrankungen bei Kindern in Deutschland (Bundesministerium für Bildung und Forschung 2010) könnte hier eine
1So nahm die Zahl der existierenden reinen Mutterkurhäuser von 1980 bis 2010 um über 90% ab (Statistik des Müttergenesungswerk 2012, s. Anhang , Tab. 11a).
weitere und wesentliche Ursache mütterlicher interkurrenter Erkrankungen und Störungen der Effektivität der Maßnahmen zu finden sein. Ebenso können infektiöse Durchfallerkrankungen, häufig vor allem bei Kleinkindern, eine Rolle spielen (DGPI 2009, s.615). Zudem müssen auch die kindlichen interkurrenten Erkrankungen und deren Auswirkungen auf weitere Kinder, die die Mutter begleiten, und darüber hinaus auch die Zusammenhänge von mütterlichen und/oder Erkrankungen der Kinder während der Maßnahmen (als familiäre Krankheitsentität) berücksichtigt werden.
Der Begriff „interkurrente Erkrankungen“ oder „intercurrent illness“ oder „intercurrent medical diseases“ tauchte in verschiedenen Suchmaschinen (Psyndex, Medline, Pubmed, Google) in über 500 Quellen zu den unterschiedlichsten Krankheitsspektren auf: In rehabilitativen Zusammenhängen über 200mal, in Zusammenhängen zu Kinderrehabilitationsprozessen 6mal. Der Begriff „interkurrent“
wird in einschlägigen Lexika der Medizin (Pschyrembel 2004, Zetkin, Schaldach 1999) als „zusätzlich hinzukommend“ und im Krankenkassenlexikon folgendermaßen definiert: „Interkurrente Erkrankungen sind während einer stationären Heilbehandlung auftretende Erkrankungen, die der sofortigen Behandlung bedürfen.“
(www.krankenkasseninfo.de 2009). Diese Definition ist auch für die dieser Arbeit zugrunde liegenden Dokumentationen der Mutter-Kind-Einrichtungen verbindlich: es sollten alle während der Mutter-Kind-Maßnahmen auftretenden Erkrankungen von Müttern und/oder Kindern, die einer Behandlung bedurften, dokumentiert und in dieser Arbeit analysiert werden.
Entsprechend der Definition im Krankenkassenlexikon wird der Begriff „interkurrente Erkrankungen“ in den bisher vorliegenden Publikationen in unterschiedlichsten Versorgungssituationen auf die unterschiedlichsten Krankheitsspektren und Situationen angewandt. Die meisten dieser (klinischen) Publikationen eignen sich nicht für den Vergleich mit interkurrenten Erkrankungen im Rahmen von Mutter-Kind- Maßnahmen. Am besten vergleichen ließen sich Verläufe in Mutter-Kind- Maßnahmen mit Verläufen von Rehabilitationsmaßnahmen von Frauen mit Kindern in Psychosomatischen Kliniken. Aber auch Verläufe von Hospitalisierungen in der Pädiatrie könnten wesentliche Hinweise für die Entwicklung interkurrenter Erkrankungen bieten. Nach der vorliegenden Literatur spielen vor allem in der Pädiatrie interkurrente Erkrankungen bei Hospitalisierungen eine außerordentliche
Rolle, insbesondere auf der Grundlage „akuter respiratorischer Atemwegsinfektionen“ (ARI) oder synonym gebraucht „unkomplizierter Atemwegsinfektionen“ (DGPI 2009, S.570). Ebenso ist die Häufigkeit infektiöser Durchfallerkrankungen (infektiöse Enteritis) „in den ersten drei Lebensjahren sehr hoch und liegt bei durchschnittlich bis zu drei Episoden pro Jahr….In Mitteleuropa werden 50-80% aller Enteriden durch Viren verursacht, allen voran Rotaviren. Deren Häufigkeitsgipfel liegt in den Herbst und Wintermonaten“(ebd. S.615).
Die weitere Literaturdiskussion soll sich zunächst auf vorliegende Arbeiten zu mütterlichen und kindlichen interkurrenten Erkrankungen richten.
Betrachten wir zuerst die Literatur zu mütterlichen interkurrenten Erkrankungen: Hier sind Publikationen zu Verläufen rehabilitativer Maßnahmen für Mütter und ihre Kinder in psychosomatischen Kliniken spärlich. Es liegen einige Arbeiten vor, die Vergleiche von Klientel, Maßnahmen und Effekten zwischen psychosomatischen Kliniken und Mutter-Kind-Einrichtungen ermöglichen (Nübling et al. 1998, 2000, 2002, Dinger- Broda 2001, Herwig 2005). Interkurrente Erkrankungen aber wurden in keiner dieser Arbeiten behandelt.
Soweit ersichtlich, liegen insgesamt zu den Verläufen stationärer psychosomatischer Rehabilitation von Frauen keine Publikationen unter dem Stichwort „interkurrente Erkrankungen“ vor. Auch in der sehr umfassenden und geschlechtsdifferenzierenden Grundlagenarbeit zur psychosomatischen Rehabilitation von Nosper (1999) finden sich keine Hinweise auf Ansätze zur Untersuchung interkurrenter Erkrankungen. Die bis heute dominierende Ausrichtung rehabilitativer Maßnahmen auf eine Wiedereingliederung in die Arbeitswelt mag dazu beigetragen haben, dass erst recht spät geschlechtsdifferenzierende Ansätze postuliert wurden (Dinger-Broda, Broda 1997, Casper et al. 1998). Worringen und Zwingmann fassen in ihrem Überblick (2001) die Ergebnisse der geschlechtsspezifischen Rehabilitationsforschung folgendermaßen zusammen: „Insgesamt (muss) festgestellt werden, dass sich Frauen …. auch in der Rehabilitation von Männern unterscheiden:….Vor allem bei den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen und psychischen Barrieren für den Zugang zu Rehabilitationsleistungen, bei der Inanspruchnahme von medizinischen und insbesondere beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen, beim Indikationsspektrum, teilweise beim subjektiven Gesundheitszustand zu Rehabilitationsbeginn sowie bei
der Passung von Rehabilitationsangeboten einerseits und geschlechtsspezifischen Belastungen andererseits „(ebd. S.6). Worringen et al. (2001) stellten fest, dass die
„Erfassung von Haus und Familienarbeit“ in der Rehabilitation und Forschung sehr vernachlässigt wurde und damit Belastungen von Frauen und mit ihnen verknüpfte Erkrankungen nicht die nötige Beachtung finden konnten (ebd. S.221 ff.).
In den letzten Jahren wurde dem geschlechtsspezifischen Indikationsspektrum, den besonderen familiären Belastungssituationen der Frauen und den damit verbundenen Erschöpfungszuständen, Befindlichkeitsstörungen und somatoformen Beschwerden mehr Beachtung gewidmet. In der bereits erwähnten INDIKA-Studie (Nübling et al. 2000) heißt es: „Psychische und soziale Faktoren spielen in der Rehabilitation chronisch körperlicher Erkrankungen eine zentrale Rolle für Verlauf und Ergebnis. Die gegenwärtige Praxis - die Psychosomatik ausgenommen – bleibt in der Regel hinter diesem konzeptionellen Anspruch zurück. …..Psychosoziale Beeinträchtigungen (werden) häufig nicht erkannt und entsprechend nicht im Behandlungsplan berücksichtigt“ (ebd. S.96). Inzwischen haben sich die Forschungsergebnisse so verdichtet, dass sie unter dem Konzept „psychischer Komorbidität bei somatischen Erkrankungen“ in der Rehabilitationsliteratur vielfach publiziert wurden (Faller 2005, Härter, Baumeister 2005, Baumeister, Härter 2005).
Gutenbrunner u.a. (2005, Gutenbrunner et al. 2010) haben besonders auf die Bedeutung der chronischen Erschöpfung im Rehabilitationsprozess hingewiesen.
Davon sind Frauen sind besonders betroffen. Tönnessen (2005) plädiert daher für
„die Integration einer familienmedizinischen Perspektive in die medizinische und rehabilitative Behandlung“ (ebd. S.65 u. 74). Die Ergebnisse der angeführten Untersuchungen belegen, dass chronische Belastungszustände, Erschöpfung sowie psychische Probleme nachhaltig auf die rehabilitative und medizinische Behandlung einwirken, unbehandelt häufig eine Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten blockieren und die Effektivität der Versorgung signifikant mindern. Über Auswirkungen auf interkurrente Erkrankungen liegen keine Ergebnisse vor. Dennoch legen diese Ergebnisse nahe, anamnestische Daten über soziale und psychische Belastungen, Erschöpfungszustände und Befindlichkeitsstörungen auf Zusammenhänge mit interkurrenten Erkrankungen der Mütter zu überprüfen.
Über die Risiken für Kinder, interkurrent zu erkranken, liegen allerdings zahlreiche Publikationen vor. Da akute Atemwegsinfektionen weltweit und auch in Deutschland für die Volksgesundheit, besonders für Kinder und deren Familien, von zunehmender und großer Bedeutung sind, wurde die Forschung über die außerordentlich komplexen bakteriellen und viralen Erreger seit dem Jahre 2000 vom Bundesforschungsministerium (BMBF) gefördert und ein entsprechendes Netzwerk PID-ARI.Net (pediatric infectious diseases acute respiratory tract infections network) entwickelt. Damit wurde ein weltweites Frühwarnsystem ermöglicht (Bundesministerium für Bildung und Forschung 2010).
Die seit dem Jahr 2000 über Infektionserkrankungen intensivierte Forschung macht immer deutlicher, dass die Belastung des Gesundheitswesens durch akute Atemwegsinfektionen beträchtlich ist. „Atemwegsinfektionen (ARI) haben nach wie vor weltweit den größten Anteil an gesundheitspolitisch relevanten Infektionskrankheiten“ (Weigl et al. 2003, S. 9). Nach dem DGPI-Handbuch (2009, S.
570) bedingen Atemwegsinfektionen sogar „etwa 70% aller Konsultationen bei Ärzten im niedergelassenen Bereich“. Die Analysen der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) ergaben, dass 20-25% der ambulanten kinderärztlichen und 7 – 10%
der ambulanten allgemein ärztlichen Kontakte durch ARI bedingt waren. Da ARI insbesondere bei jüngeren Kindern relativ unspezifische Krankheitsbilder aufweisen, werden häufig Antibiotika mit brisanten Folgen für Antibiotikaresistenzen eingesetzt.
Im stationären Bereich liegen die Hospitalisierungsraten für Pneumonien, RSV (Respiratey Syncytral-Virus) und Influenza-assoziierte Erkrankungen im Rahmen der internationalen Trends mit den typischen saisonalen Schwankungen (Weigel et al.
2003). Weigl berichtet 2005 über die Inzidenz im Raum Kiel von 1,2% RSV- positive Hospitalisationen bei Säuglingen und von 0,7% im 2. Lebensjahr.
In der Pädiatrie wird daher für epidemische interkurrente Erkrankungen der Begriff nosokomiale (krankenhausbezogene) Infektionen und Ausbrüche oft benutzt und „für die meisten“ viralen Atemwegserkrankungen beschrieben (Weigl, Puppe, Schmitt 2002). Auf den neonatologischen Intensivstationen stellen nosokomiale Infektionen ein erhebliches Problem dar. So weisen Hall et al. bereits 1979 darauf hin, dass 35%
aller RSV-Infektionen in Neonatologien nosokomialen Ursprungs sein können. In einer Universitätskinderklinik wurden über mehrere Jahre Raten zwischen 32% und
38% der Patienten als nosokomial infiziert eingestuft. Je jünger, umso gefährdeter waren die kindlichen Patienten, am gefährdetsten Frühgeborene (Berner et al. 2001).
Schmierinfektionen spielten hierbei eine herausragende Rolle. Daraus ergeben sich Chancen für Prävention und Eindämmung (Weigl et al. 2003).
Da die Anzahl der Atemwegserreger, die Erkältungskrankheiten beim Menschen hervorrufen können, sehr groß ist – (Aberle (2009) berichtet über 200 unterschiedliche Viren und nach Weigl et al. (2003) gibt es allein über 100 Arten von Rhinoviren und 42 Arten von Adenoviren, die ARI verursachen können) - gibt es ein erhebliches diagnostisches Dilemma. Dies wird dadurch verstärkt, dass es bis heute kein Routineverfahren zur mikrobiologischen Diagnostik von bakteriellen tiefen Atemwegsinfektionen (LRI) bei Kindern gibt und eine symptomatische Unterscheidung zu viralen Verursachungen nicht möglich ist (Weigl et al 2003). Nach DGPI - Handbuch (2009, S.570) stehen Schnelltest nur in begrenztem Umfang und mit geringer Spezifität und Sensitivität zur Verfügung. Dies stellt Versorgungsinstitutionen vor besondere präventive und kurative Probleme.
Für das epidemiologische Risiko, an ARI zu erkranken, führen Weigl et al (2003 S.
13) folgende Punkte an: „ Die Expositionen im Haushalt (Familiengröße als Variable) oder bei Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen (crowding), wie z. B. dem Kindergarten oder der Kindertagesstätte ist altersspezifisch.
Kinder werden im Durchschnitt monatlich mit einem Pneumokokkenstamm konfrontiert.
Der Jahreszyklus mit Schul- und Kindergartenferien hat erhebliche Auswirkungen auf die Ausbreitung von ARI-Viren.
Die sozialen und körperlichen Kontakte der Kinder untereinander sind enger als im Erwachsenenalter.
Bei schlechterer Witterung, wie im Winter, rücken die Menschen näher zusammen, und eine Übertragung wird leichter möglich (Crowding-Effekt).
Je länger die Verweildauer in medizinischen Einrichtungen beim Vorliegen einer Grundkrankheit ist, umso leichter kommt es zu einer nosokomialen Infektion.
Eine Erhöhung der Luftfeuchtigkeit und ein Absinken der Außentemperatur im Winter begünstigt das Überleben von Viren.
Die Virusausscheidung von Kindern dauert im Allgemeinen länger als bei Erwachsenen, insbesondere bei Frühgeborenen kann sie mehrere Monate betragen.
Je ausgeprägter die Genomvariabilität eines Virus, d. h. je größer die Zahl seiner Varianten, desto eher kommt dieses Virus auch bei älteren Kindern und Erwachsenen vor („Subtypenphänomen“, immunologisches „escape“).“
In der internationalen Literatur tragen Kinder (z.B. in Krippen, Kindergärten, Schulen und in Kliniken) erheblich zur Verbreitung von ARI, aber vor allem auch tiefen Atemwegsinfektionen bei. Sie sind selbst im Falle einer nur geringfügigen Krankheitssymptomatik für die Übertragung von Atemwegsinfektionen und für die Ausbreitungsdynamik von entsprechenden Epidemien als Multiplikatoren von zentraler Bedeutung (Glezen 1996, Nicolson 1996, Reichert et al. 2001). Nach einer 1. Erkrankungswelle in der Spielgruppe, in der Vorschul- oder Schulklasse kommt es zu einer 2. Erkrankungswelle in den Haushalten/Familien. Dort werden die Infektionen auf vulnerable Familienmitglieder oder Bevölkerungsteile übertragen.
Weigl (2003) spricht von einem „Turbomechanismus“.
Die Infektanfälligkeit und Dichte des Auftretens an ARI ist insbesondere bei Kindern in den letzten Jahren gestiegen, so die internationalen Quellen. In Deutschland rechnet man bei Säuglingen und Kleinkindern im Durchschnitt mit 6-8 Infekten pro Jahr, bei Epidemien auch bis zu 12-14 Infekten. Bei Schulkindern gibt es Normwerte von 3-4 Infekten/Jahr und bei Kindern über 12 Jahren wird im Durchschnitt mit 1-2 Infekten gerechnet. In der Genese werden 90% viralen und 10% bakteriellen Infekten zugeschrieben (Aberle 2009). Bei Erwachsenen werden 1-2 ARI Infektionen/Jahr als
„normal“ angesehen und 3-4 Infekte / Jahr als häufige Infektanfälligkeit bezeichnet (DGPI 2009, WHO 2010).
Angesichts der Häufigkeit und der Dichte von Infektionen und den damit einhergehenden diagnostischen und therapeutischen Problemen kommt möglicherweise der Prophylaxe im Rahmen stationärer Mutter- Kind- Maßnahmen eine besondere Bedeutung zu. Eine Literaturrecherche zu interkurrenten Erkrankungen im Rahmen von Mütter und Mutter-Kind- Maßnahmen ergab keine Publikationen zu diesem Thema. Auch eine telefonische Befragung von Experten im
Rehabilitationsforschungsbereich2 zeigte, dass es bisher keine publizierten Untersuchungen zu diesem Thema gibt.
Gespräche mit einigen Chefärzten von Mutter-Kind-Kliniken3 ergaben, dass das Phänomen bisher wissenschaftlich nicht untersucht wurde. Nach Aussagen der Chefärzte wirken die akuten Erkrankungen während der Maßnahmen durchaus störend auf die Abläufe ein, führen im Extremfall sogar zum Abbruch ganzer Kurdurchgänge, können aber im Allgemeinen gut behandelt werden. Bei infektiösen Epidemien müsste man schnell handeln und konsequente Quarantäne-Maßnahmen für die betroffenen Familien umsetzen. Aber eine Meldung von nosokomialen Erkrankungen käme schätzungsweise im Durchschnitt höchstens 1x pro Jahr (bei ca.
15 Durchgängen) vor. Ein Chefarzt berichtete von maximal 2 solcher Meldungen in den letzten 5 Jahren. Bei den Meldungen nosokomialer Erkrankungen stünden Magen- Darm- Erkrankungen im Vordergrund. Im Allgemeinen müssen, vor allem bei den Kindern, eher Erkältungserkrankungen behandelt werden, so die Berichte.
1.3 Zielsetzungen
1.3.1 Analyse interkurrenter Erkrankungen in präventiven und rehabilitativen Maßnahmen für Mütter und Kinder
Das Auftreten von interkurrenten Erkrankungen bei Müttern und/oder ihren Kindern während einer stationären Vorsorge- oder rehabilitativen Maßnahme ist ein bis jetzt wissenschaftlich nicht untersuchter Zustand.
Insofern ist von Interesse, ob bei den Teilnehmerinnen solcher Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen interkurrente Erkrankungen auftreten und wenn ja, wie häufig und in welcher Erscheinungsform sie auftreten. Dabei sind Bagatellerkrankungen von nosokomialen Erkrankungen abzugrenzen. Den Fragen nach Ursachen und prophylaktischen Möglichkeiten sollte nachgegangen werden.
2 Folgende Experten wurden telefonisch im Jahre 2006 nach wissenschaftlichen Arbeiten zu „interkurrenten Erkrankungen“ 1. speziell in Mutter-Kind-Maßnahmen und 2. generell in der Rehabilitation von Frauen befragt:
Prof. Dr. H. Faller (Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie Universität Würzburg), Prof. Dr.W- H. Jäckel (Hochrhein-Institut für Rehabilitationsforschung Bad Säckingen), Dr. N. Gerdes und Dr. K. Meixner (Abt. Qualitätsmanagement und Sozialmedizin der Universität Freiburg), Pof. Dr. C.Gutenbrunner (Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation der Medizinischen Hochschule Hannover), Dr. S. Kawski (Institut für Medizinische Psychologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf). Publikationen oder Forschungsansätze zu dem Thema waren den Befragten nicht bekannt.
3Folgende Chefärzte von Mutter-Kind-Kliniken wurden in den Jahren 2005- 2006 zu 1. Häufigkeit, 2. Intensität, 3. Auswirkungen und 4. kurativen und prophylaktischen Maßnahmen von „interkurrenten Erkrankungen“ bei Müttern und Kindern befragt: Liste und Ergebnisse s. Anhang 5.4.
Ebenso, ob und in welcher Art Zusammenhänge zu den Lebensumständen der Mütter und zu anamnestischen, familiären, Belastungs- und Indikationsdaten bestehen. Schließlich sind Zusammenhänge mütterlicher und kindlicher interkurrenter Erkrankungen und deren Auswirkungen auf die Effekte der Maßnahmen zu überprüfen.
Die Ziele dieser Arbeit sind daher:
1. Beschreibung interkurrenter Erkrankungen, ihres Auftretens, ihrer Dauer und ihrer Intensität,
2. Untersuchung von Vorbedingungen und herausarbeiten von Risikofaktoren, 3. Untersuchung der Auswirkungen auf die Effekte der Maßnahmen,
4. Möglichkeiten von Verbesserungen und Prophylaxe zu erörtern.
1.3.2 Untersuchung von Faktoren, die das Auftreten von interkurrenten Erkrankungen beeinflussen
Die Belastungssituation von Müttern und Kindern in unserer Gesellschaft ist außerordentlich komplex und hat sich in den letzten Jahren immer weiter zugespitzt.
Die Balance zwischen Arbeitswelt und Familie gelingt vielen Müttern und Vätern nicht (s. a. VII. Familienbericht 2005). Schwedische Populationsstudien zeigen bei Frauen mit Kindern in prekären Situationen sogar eine deutlich erhöhte Morbidität und Mortalität (Ringbäck Weitoft, Haglund, Rosen 2000). Die Situation trifft besonders alleinerziehende Mütter und ihre Kinder (Franz, Lensche, Schmitz 2003).
Alleinerziehende Frauen suchen überproportional häufig Mutter- und Kind- Maßnahmen auf (Sperlich, Collatz 2004). Die Zuspitzungen betreffen nicht nur die Armuts-, Erziehungs- oder Bildungssituation, sondern auch die Stellung von Mutterschaften und Vaterschaften und ihre Einbettung in den Lebensalltag generell.
Die Kumulation der außerordentlich vielschichtigen Belastungen trägt zur verstärkten Erholungs-, Regenerations- und Rehabilitationsbedürftigkeit der Mütter bei, wobei auch gerade Probleme in der Erziehung, in der Mutter-Kind-Interaktion, in der Entwicklung oder durch Erkrankung des Kindes oft zusätzliche hohe Belastungen darstellen. Neueste Daten zeigen, dass das Risiko der Kinderpopulation in Deutschland, bereits in den ersten Lebensjahren sich chronifizierende Erkrankungen und psychische Störungen aufzubauen, so stark gewachsen ist, dass von einer
an (Robert-Koch-Institut, 2006). Gleichzeitig neigen die Mütter eher zur Dissimulation ihrer Belastungen und Befindlichkeitsstörungen, da Raum und Zeit für eigene Krankheit in ihrer Verantwortungssituation und unter den permanenten Anforderungen der Familienarbeit nicht gegeben sind (Collatz et al. 1996, Collatz 2005, Fischer 2010). Repräsentative Befragungen kamen zu dem Ergebnis, dass ca.
15-20% der Mütter in Deutschland Präventions- oder Rehabilitationsmaßnahmen benötigen (IFES-Studie 2008). Entsprechend den zunehmenden Überforderungen sind chronische Erschöpfungssyndrome bei einer hohen Zahl von Teilnehmerinnen einer Mutter-Kind-Maßnahme anzutreffen. Interkurrente Erkrankungen könnten daher gerade bei Wegfall der täglichen Verpflichtungen und der aufmerksameren Wahrnehmung eigener Erschöpfung bei den Müttern auftreten, da nun Zeit und Raum für die eigene Erkrankung gegeben sind. Damit könnten die interkurrenten Erkrankungen auch ein Segment des Heilungsprozesses darstellen.
In diesem Zusammenhang soll jedoch auch untersucht werden, ob interkurrente Erkrankungen ggf. eine zusätzliche krankheitsbedingte Belastung für die Teilnehmerinnen der Maßnahme bedeuten. Entwickeln sie zusätzlich zu den bestehenden Beschwerden weitere Erkrankungen, die den Erfolg der Maßnahme möglicherweise behindern?
Ein weiteres Ziel ist die Abklärung des ggf. bestehenden Zusammenhangs von vorab entwickelten Erkrankungen der Mütter mit interkurrenten Erkrankungen, also die Bedeutsamkeit von Vorerkrankungen als Bahnung für interkurrente Erkrankungen.
Ebenso soll untersucht werden, ob interkurrente Erkrankungen der die Mütter begleitenden Kinder weitere Belastungen für die Mütter darstellen, die die eigene Genesung behindern. Und weiterhin ist vorstellbar, dass Kinder, die die neuen Möglichkeiten der Betreuung und therapeutischen Angebote im Rahmen der Maßnahme erfahren sollten, durch die zusätzliche akute Erkrankung in der Wahrnehmung der Maßnahmen behindert werden. Letztlich könnten Erkrankungen der begleitenden Kinder die Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen für die Mütter erheblich einschränken.
Gleichzeitig könnte ein Annehmen der unterstützenden Maßnahmen und Hilfen beim Aufbau von gesundheitsfördernden Copings, die nach den empirischen Ergebnissen bei Müttern im Rahmen der Alltagsbelastung erheblich eingeschränkt sind
(Bruns,Collatz 2006), zu nachhaltigen Verbesserungen des Gesundheitsstatus und des Wohlbefindens führen (s.a. Härter, Baumeister 2005, Baumeister,Härter 2005).
Ein Ziel dieses Untersuchungsansatzes ist es daher, die Art und Weise und die Bedeutsamkeit des Zusammenhangs von interkurrenten Erkrankungen und Belastungen der Mütter zu klären, sowie Risikogruppen und prophylaktische.
Möglichkeiten herauszuarbeiten.
Möglicherweise jedoch spielen die bisher aufgezeigten Einflussfaktoren gegenüber der Infektionsproblematik keine zentrale Rolle. Daher sind Häufigkeiten,
Entwicklungen und Verläufe von Infektionen der Teilnehmerinnen und ihrer Kinder im Rahmen der Maßnahmen genauer zu analysieren.
Die Klärung, ob auf der Grundlage dieser sekundaranalytischen Untersuchungen bereits empirisch fundierte Hypothesen zu den bisher genannten Fragen entwickelt werden können, ist somit ein wesentlicher Aspekt dieser Arbeit.
Möglicherweise können in diesem sekundäranalytischen Design nur sehr grobe Strukturen sichtbar gemacht werden, und die zentrale Erklärungskraft für die interkurrenten Erkrankungen liegt in dem Ansteckungspotential der Kinder, vor allem der jüngeren und noch immunschwächeren Kinder, die dann auch die Mütter anstecken. Auch dieser Fragestellung soll anhand von Vergleichen von „reinen“
Mutter – zu Mutter – Kind – Kuren nachgegangen werden.
1.3.3 Analyse der Auswirkungen von interkurrenten Erkrankungen auf rehabilitative und präventive Maßnahmen
Die Auswirkungen von interkurrenten Erkrankungen von Müttern und ihren Kindern auf die Kurz-, Mittel- und Langzeiteffekte präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sind bisher noch nicht untersucht worden, bzw. in den wissenschaftlichen Publikationen nicht nachweisbar. Es gibt in der Praxis und auch bei den Krankenkassen zwar Diskussionen, ob interkurrente Erkrankungen einen störenden Einfluss auf den Erfolg der Maßnahme haben, aber bisher gibt es weder Belege dafür noch gesicherte Anhaltspunkte über das Ausmaß. So wurde der Störungseffekt von Erkrankungen der Mütter und auch ihrer Kinder in Relation zur Anzahl der in den Maßnahmen umgesetzten Behandlungen angesprochen. Dazu liegen lediglich einzelne Rückmeldungen der Mütter in den Einrichtungen und Krankenkassen vor, aber bislang keine aussagefähigen Statistiken.
Schließlich könnten unterschiedliche Strukturqualitäten oder - vielleicht noch bedeutsamer - Prozessqualitäten der Einrichtungen negative Effekte von interkurrenten Erkrankungen eindämmen oder auffangen. Die Frage nach solchen intervenierenden Wirkungen auf die Effekte soll ebenfalls Ziel dieser Untersuchung sein. Auch hierfür gibt es noch keine Anhaltspunkte. Solche Aspekte wurden bei den bestehenden Forschungsansätzen und auch im Rahmen von Qualitätssicherungsverfahren bis jetzt nicht untersucht. Interkurrente Erkrankungen könnten aber wesentliche intervenierende Faktoren oder Confounder darstellen, die dann im Rahmen von Qualitätsanalysen und externen Klinikvergleichen berücksichtigt werden sollten.
Anhand der vorliegenden Daten sollen somit fördernde und hemmende Einflüsse von interkurrenten Erkrankungen der Mütter oder ihrer Kinder auf den Verlauf der Maßnahmen und kurz-, mittel- oder langfristige Effekte analysiert werden.
1.3.4 Ansätze für Verbesserungen der Rahmenbedingungen für präventive und rehabilitative Maßnahmen für Mütter und Kinder Überforderte und erschöpfte Mütter und ihre Kinder stellen eine hohe Herausforderung für das deutsche Gesundheitssystem dar. Viele Reaktionen der Versorgungsinstitutionen sind immer noch wenig müttergerecht. Familienmedizin ist im deutschen Gesundheitssystem zu wenig verankert (Collatz et al. 1994, Collatz 2010). Daher stellt sich zum einen den behandelnden Ärzten und zum anderen den Mitarbeitern der Krankenkassen sowie den Ärzten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) die Herausforderung, mütter- und kindgerechte (familienorientierte) Diagnosen, Indikationen und Verfahren der Zuweisung zu entwickeln und zu realisieren (Seger 2005, Vogel-Kirklies 2006). Eine differenzierte Kategorisierung der Beschwerden nach den gültigen Diagnoseschlüsseln (ICD 10, ICF, DSM IV) ist hier seitens der niedergelassenen Ärzte gefragt, ebenso eine der spezifischen Problematik der Mütter und Familien gerechte Beurteilung und Zuweisung durch die Medizinischen Dienste. Hier gibt es erheblichen Verbesserungsbedarf (Collatz et al. 1994). Zu häufig bestimmen rein klinisch orientierte Rehabilitationsvorstellungen die Zuweisungen. Die komplexen Belastungen und Erschöpfungszustände, die Funktionsstörungen der Mütter als Grundlage der Rehabilitationsbedürftigkeit werden oft nicht ausreichend erfasst oder
dokumentiert. Dies wiederum erschwert den Kureinrichtungen das passende Zuordnen der Mütter in die helfenden und adäquaten inhaltlichen Angebote. Auch seitens der Beratungsstellen ist die Dokumentation der komplexen Patientinnensituationen qualitativ sehr unterschiedlich und trägt daher nicht immer zu einer entsprechend angemessenen Zuweisung bei. Die subjektiven Zustandsschilderungen und Krankheitseinschätzungen der Mütter werden häufig nicht ausreichend wahrgenommen und bewertet (Collatz 2005, Seger 2005). Daher sind die in dieser Arbeit verwendeten Einweisungsdiagnosen und Indikationsstellungen auch nicht unproblematisch.
Zum anderen ist auch aufgrund der Strukturqualitäten der Einrichtungen und besonders ihrer Lage (2/3 davon liegen im norddeutschen Küstenklima) eine angemessene Abklärung von Kontraindikationen nötig. Dies ist auch bezüglich des Gesundheitszustandes und Entwicklungsstandes der die Mütter begleitenden Kinder notwendig. Die Zusammenarbeit zwischen den zuweisenden Ärzten, Krankenkassen und Mutter-Kind- Einrichtungen sollte optimiert werden, um örtliche und zeitlich- klimatische Risikofaktoren für das Auftreten von interkurrenten Erkrankungen zu minimieren.
Ziel dieser Arbeit ist somit Hinweise für prophylaktische Maßnahmen, für Einweisungsindikationen und Risikogruppen sowie für die Gestaltung von Prozess- und Strukturqualität zu gewinnen.
Aus den aufgezeigten Problemen und Zielsetzungen bilden vier Kernfragen den Mittelpunkt der Untersuchungen:
1. Sind Mütter oder die sie begleitenden Kinder maßgeblich von interkurrenten Erkrankungen betroffen?
2. Dominieren eher mütterliche interkurrente Erkrankungen, z.B.
Erschöpfungszustände aufgrund familiärer Belastungen?
3. Sind es eher die durch die Hospitalisierung bedingten Ausbreitungen von Infektionen der Kinder, die die Anzahl und Auswirkungen interkurrenter Erkrankungen im Rahmen der Mutter-Kind-Maßnahmen bestimmen?
4. Beeinflussen interkurrente Erkrankungen die Wirksamkeit der Maßnahmen?
1.4 Fragestellungen
1.4.1 Wie häufig treten interkurrente Erkrankungen bei Müttern und bei Kindern auf, und wie intensiv sind sie?
Die epidemiologischen Analysen, die klären sollen, welche interkurrenten Erkrankungen bei Müttern und Kindern auftreten, beziehen sich auf die stationäre Durchführung einer präventiven oder rehabilitativen Maßnahme für Mütter und (bei Bedarf) für ihre Kinder. Oft sind die Mütter permanenten Belastungen ausgesetzt und erschöpft. Dadurch sind auch die Entwicklungssituationen der Kinder und die Mutter- Kind-Interaktionen tangiert und oft behandlungsbedürftig (Collatz et al. 1996). Viele Kinder müssen zudem ihre Mütter in die Maßnahme begleiten, da sie sonst nicht versorgt werden können.
Die besondere Situation innerhalb der Maßnahme, die durch das Aufeinandertreffen vieler Kinder und ihrer Mütter auf einer begrenzten Raumgröße gekennzeichnet ist, birgt klinisch gesehen, wie bereits beschrieben, ein spezielles Infektionsrisiko.
Deshalb ist eine gegenseitige Beeinflussung der mütterlichen und kindlichen Gesundheit bei Auftreten interkurrenter Erkrankungen wahrscheinlich.
Wie bereits erwähnt, muss mit einer durchschnittlichen Erkrankungshäufigkeit der Atemwege mit 2-4 Infekten pro erwachsener Person und bei Kleinkindern bis zum 5.
Lebensjahr 6-9 Infekten als Normfall im Jahr gerechnet werden. Davon werden rund 60% der Fälle „akuten respiratorischen Infektionen (ARI)“ zugeordnet und als nächsthäufigste Erkrankungsgruppe wird die „infektiös bedingte Diarrhoe“ genannt (BMBF 2010, Weigl 2003). Die Krankheitsgenese ist zu 90% viral, 10 % der Infektionen sind bakteriellen Ursprungs.
Nach einer Studie im Raum Kiel aus den Jahren 1996 bis 2000 (Weigl et al., 2005) ist bei Kindern eine hohe Morbiditätsrate bezüglich der tiefen Atemwegsinfektionen („LRI“) nachzuweisen. Die Erkrankungshäufigkeit wird als zunehmend beschrieben, wie bereits früher in den USA, Großbritannien und Schweden belegt. Gleichzeitig beträgt die durchschnittliche Hospitalisierungsdauer bei Kindern unter 2 Jahren mit einer akuten Atemwegsinfektion im gleichen Zeitraum 7 Tage (Weigl, et al, 2005), was die Ernsthaftigkeit solcher Infektionserkrankungen unterstreicht.
Alle diese Daten können kaum auf die Häufigkeit und Dauer interkurrenter Erkrankungen von Müttern und Kindern in Mutter-Vater-Kind-Maßnahmen übertragen werden.
Es ist daher zu klären, wie häufig und wie lange interkurrente Erkrankungen bei Müttern und ihren Kindern während dieser Maßnahmen auftreten.
Dazu sollen zwei Forschungsfragen überprüft werden:
F1: Interkurrente Erkrankungen sind aufgrund der klinisch wahrscheinlichen Übertragungs-/Infektionsgenese und des Erschöpfungs- und Krankheitszustandes bei Mütter und Kindern nicht ungewöhnlich. Erwartet wird, dass interkurrente Erkrankungen bei Müttern und Kindern häufig (häufiger als im Bevölkerungsdurchschnitt) auftreten.
F 2: Interkurrente Erkrankungen können im Rahmen der Maßnahme aufgrund der guten klinischen Versorgung beherrscht werden. Erwartet wird, dass interkurrente Erkrankungen weitgehend nur kurze Zeit (1-2 Tage) andauern und somit die Durchführung der Maßnahme nur kurzfristig tangieren, hingegen nosokomiale oder lang dauernde Erkrankungsprozesse eher selten auftreten.
1.4.2 Welche interkurrenten Erkrankungen treten bei Müttern und bei Kindern auf?
Vor diesem Hintergrund erscheint es umso wichtiger, den Ursprung von Erkrankungen zu klären, die im Rahmen einer stationären rehabilitativen Maßnahme auftreten. Den Hintergrund der mütterlichen Gesundheitssituation bildet hier das mütterliche Leitsyndrom (Collatz et al. 1996). Dies beinhaltet tiefe Erschöpfungszustände der Mütter, Multimorbidität, Überlastungskrisen sowie eine Mutter-Kind-Entität als Krankheitseinheit. Ca 80% der Mütter, die sich einer präventiven oder rehabilitativen Maßnahme unterziehen, zeigen solche Erschöpfungszustände. Sind es demnach Mütter mit hohen Belastungen und Erschöpfungszuständen, die überproportional häufig interkurrent erkranken?
Die zentrale Frage wäre somit: Welche interkurrenten Erkrankungen treten bei Müttern und Kindern auf? Sind eher infektiöse oder andere Erkrankungsprozesse für das Auftreten von interkurrenten Erkrankungen relevant?
Daher sollen erste epidemiologische Abklärungen erfolgen, welche interkurrenten Erkrankungen auftreten, und welche Eingangsdiagnosen bzw. therapeutischen
ob Zusammenhänge zwischen mütterlichen und kindlichen Erkrankungen nachweisbar sind. Ist also eine (familiäre) Krankheits-„Entität“ von Müttern und Kindern mit hohem Infektionsrisiko festzustellen?
Folgende Forschungsfragen sollen beantwortet werden:
F 3.1: Interkurrente Erkrankungen haben überwiegend einen infektiösen Hintergrund sowohl bei Müttern als auch Kindern. Erwartet wird daher, dass bei Müttern und Kindern interkurrente Erkrankungen häufig aus einem infektionsbedingten ähnlichen Diagnosebereich auftreten.
F 3.2: Die interkurrenten Erkrankungen treten eher vor dem Hintergrund des mütterlichen Leitsyndroms und nicht als Infektionen auf. Erwartet wird, dass bei der Diagnostik der interkurrenten Erkrankungen Diagnosen aus dem Bereich der Neurasthenie sowie Schmerzzustände und Erschöpfungen bzw. Belastungen eine Rolle spielen.
F 3.3: In reinen Mütterkuren ohne Kinder treten wesentlich weniger interkurrente Erkrankungen auf; das Infektionsrisiko der Kinder erhöht entscheidend das Risiko der Mütter, interkurrent zu erkranken.
F 3.4: Da Kinder unter 3 Jahren häufig noch keinen größeren Umwelteinflüssen und Personenkontakten ausgesetzt waren und noch keinen umfassenden Immunschutz (wie beschrieben Weigl 2003) aufgebaut haben, ist besonders bei ihnen mit erhöhten interkurrenten Erkrankungsraten zu rechnen.
1.4.3 Gibt es bedeutsame Risikofaktoren, die das Auftreten interkurrenter Erkrankungen beeinflussen?
Der Hintergrund von interkurrenten Erkrankungen könnte vielschichtig sein. Genauer zu untersuchen sind daher auch verschiedene Aspekte des anamnestischen Gesamtrisikorahmens der Mütter, zu dem die soziale Lage, die familienbiographischen und anamnestischen Risiken sowie auch Belastungen wie z.B. die Störungen der Entwicklung und der Gesundheit der Kinder gehören.
Weiterhin ist der Erschöpfungsgrad der Mütter im Zusammenhang mit dem Auftreten von interkurrenten Erkrankungen Gegenstand der näheren Betrachtung. Der hoch ausgeprägte Erschöpfungsgrad ist bei den Müttern gut belegt (Collatz et al, 1994).
Ein Zusammenhang zwischen Erschöpfungszustand und interkurrenten Erkrankungen der Mütter ist demnach zu erwarten.
Entscheidende Einflüsse sind auch von den Gesundheitszuständen der Mütter und Kinder, die sich in den Schwerpunktindikationen manifestieren, zu erwarten. Daher sollen die Zusammenhänge von Schwerpunktdiagnosen der Mütter und Kinder mit ihren interkurrenten Erkrankungen untersucht werden. Hier liegt die klinische Vermutung nahe, dass Eingangsdiagnose und Diagnose der interkurrenten Erkrankung von Müttern und Kindern aus einem ähnlichen Krankheitsbereich kommen könnten oder besondere Krankheits- oder Lebenshintergründe Erklärungen liefern.
Folgende Forschungsfragen sollen untersucht werden:
F 4.1: Die Schwerpunktindikationen von Müttern und Kindern zeigen Zusammenhänge zu interkurrenten Erkrankungen. Erwartet wird, dass ein Zusammenhang im Rahmen der Diagnosenbereiche sichtbar wird.
F 4.2: Es zeigen sich Korrelationen zwischen sozialen Risiken und interkurrenten Erkrankungen.
F 4.3: Familiäre Probleme könnten das Auftreten von interkurrenten Erkrankungen begünstigen.
F 4.4: Ein hoher Erschöpfungsgrad der Mütter könnte mit dem Auftreten von interkurrenten Erkrankungen korrelieren.
F 4.5: Es bestehen Zusammenhänge zwischen anamnestischen Risiken und dem Auftreten von interkurrenten Erkrankungen. Erwartet wird, dass Risikofaktoren, wie z.B. Übergewicht der Mutter, mit dem Auftreten von interkurrenten Erkrankungen zusammentreffen.
1.4.4 Welche Mütter weisen gehäuft interkurrente Erkrankungen auf?
Die Mütter, die eine Rehabiltationsmaßnahme antreten, weisen oft spezifische Vorerkrankungen sowie eine spezielle Belastungssituation auf. Dies könnte sich im gehäuften Auftreten interkurrenter Erkrankungen ausdrücken, insbesondere dann, wenn die Copingmöglichkeiten der betroffenen Mutter gering sind. Dies wiederum könnte speziell bei jüngeren Müttern der Fall sein, die noch im Betreuungsprozess von kleineren Kindern stehen. Deshalb sollen das Alter der Mütter und der Kinder sowie die Anzahl der Kinder in Zusammenhang mit dem Auftreten interkurrenter Erkrankungen untersucht werden. Lassen sich Risikogruppen abbilden? Vielleicht
am besten mit welchen Maßnahmen, an welchem Ort, bei welchem Klima geholfen werden kann.
Folgende Forschungsfragen sollen untersucht werden:
F 5.1: Weisen interkurrente Erkrankungen und das Alter der Mütter Korrelationen auf? Erwartet wird, dass interkurrente Erkrankungen in jüngeren Altersgruppen der Mütter (mit Kleinstkindern und stärkeren familiären Belastungen) häufiger auftreten als in anderen.
F 5.2: Treten interkurrente Erkrankungen vermehrt bei bestimmten Gruppen von Müttern auf? Erhöht z.B. die Anzahl der die Mütter begleitenden Kinder das Risiko einer interkurrenten Erkrankung?
1.4.5 Gibt es bedeutsame Zusammenhänge zwischen strukturellen oder prozessualen Qualitätsmerkmalen der Einrichtungen und interkurrenten Erkrankungen?
Die Forschung über Qualitätssicherung geht von der Hypothese aus, dass Struktur- und/oder Prozessqualitäten einen Einfluss auf die Effektqualität haben (Donabedian 1966). Daran anknüpfend sind in dieses Untersuchungsmodell einige Struktur- und Prozessmerkmale einbezogen worden, die es ermöglichen, auftretende Zusammenhänge zu interkurrenten Erkrankungen zu analysieren. Beeinflussen Strukturqualitäten oder Prozessqualitäten das Auftreten von Infektionskrankheiten während einer Maßnahme? Lassen sich daraus Hinweise zur Behandlung oder Prophylaxe von interkurrenten Erkrankungen ableiten? Könnten beispielsweise größere Einrichtungen einerseits andere Risiken (Anzahl und Ballung von Kleinkindern) und andererseits umfassendere Versorgungsbedingungen (flexiblere und kompensatorische Angebote bei akuter Erkrankung, umfassendere medizinische Versorgung, räumliche Trennungsmöglichkeiten, Quarantäneräume) bieten als kleinere Einrichtungen?
Den zuletzt genannten Analysen sind aufgrund der sekundäranalytischen Rahmenbedingungen dieser Arbeit Grenzen gesetzt. Es können lediglich komplexe Indikatoren der Struktur- und Prozessqualitäten in die Untersuchung einbezogen werden. Für die Strukturqualitäten konnten allerdings die genauen jahreszeitlichen und klimatischen Bedingungen der Maßnahmen neben den generellen
Lagebedingungen der Einrichtungen ermittelt werden. Die Prozessqualitätsindikatoren stützen sich vor allem auf die Angebotskompensation und deren Qualitäten. Kernfrage ist demnach, ob intervenierende Effekte von Struktur- und Prozessqualität in den Zusammenhangsanalysen sichtbar werden.
Diese in die Untersuchung einbezogenen Struktur- und Prozessmerkmale legen folgende Forschungsfragen nahe:
F 6.1: Spielt die Größe der Einrichtung (Bettenzahl) eine Rolle für die Beherrschung und das Auftreten interkurrenter Erkrankungen? Erwartet wird, dass sich in größeren Einrichtungen mehr Kleinstkinder ballen und daher häufiger interkurrente Erkrankungen auftreten.
F 6.2: Beeinflussen die Erholungsqualitäten der Lage der Einrichtung (z.B. Meer- oder Berglage) und vor allem die klimatischen Bedingungen (Reizklima) das Auftreten von interkurrenten Erkrankungen ?
F 6.3: Beeinflusst der jahreszeitliche Rahmen der Maßnahmen und die damit verbundenen spezifischen Wetter- und Klimabedingungen zum Zeitpunkt der Maßnahme das Auftreten von interkurrenten Erkrankungen?
F 6.4: Können Mütter, die interkurrent erkrankt sind bzw. die ein erkranktes Kind versorgen müssen oder deren erkrankte Kinder, weniger an Angeboten und damit an Prozessqualitäten teilhaben?
F 6.5: Inwieweit wirken interkurrente Erkrankungen auf Patientenzufriedenheit ein?
1.4.6 Welche Auswirkungen haben interkurrente Erkrankungen auf kurz-, mittel- und langfristige Effekte der Maßnahmen?
Diese Fragestellung ist von hohem Interesse, einerseits für die betroffenen Einrichtungen und andererseits für die Krankenkassen und Rentenversicherungen.
Was bedeutet es für die Mütter und für ihre Kinder eine interkurrente Erkrankung zu erleiden im Hinblick auf die Effekte der Maßnahme? Gibt es Unterschiede bei den Auswirkungen von interkurrenten Erkrankungen bezüglich der kurz-, mittel- und langfristigen Effekte bei den Müttern und bei den Kindern?
Folgende Forschungsfragen werden untersucht:
F 7.1: Haben Mütter und/oder Kinder, bei denen interkurrente Erkrankungen auftreten, häufig nachweisbar geringere Effekte direkt nach der Maßnahme?
F 7.3: Wie entwickelt sich nach interkurrenten infektiösen Erkrankungen die Infektanfälligkeit von Müttern und Kindern mittel- und langfristig?
2. Untersuchungsdesign, Datenhintergrund, Methodik
2.1 Sekundäranalytischer Untersuchungsansatz und Datengrundlage Die verwendeten Daten beruhen auf Datenbanken, die im Rahmen des Projektes
„Externe Qualitätssicherung in Mütter- und Mutter-Kind-Einrichtungen“ des Forschungsverbundes Prävention und Rehabilitation der Medizinischen Hochschule Hannover entwickelt wurden. Der Forschungsverbund wurde 1996 als Zusammenschluss von Trägern der aus Vorsorge und Rehabilitationseinrichtungen und einem wissenschaftlichen Forschungsteam in der Abteilung Allgemeinmedizin (Leitung Frau Prof. Dr. Gisela Fischer) von Herrn Dr. Jürgen Collatz als wissenschaftlichem Leiter gegründet. Neben der Entwicklung eines umfassenden Qualitätssicherungsprogrammes und seiner Etablierung wurden die Daten für Forschung zur Verbesserung präventiver und rehabilitativer Versorgung von Frauen, Kindern und zur Weiterentwicklung der Familienmedizin genutzt. In diesem Rahmen entstand die vorliegende Arbeit4.
Die Datenerhebungen fanden im Rahmen der Multicenterstudie über einen Zeitraum von 2000 bis 2003 in insgesamt 40 Einrichtungen aus dem gesamten Bundesgebiet anhand der Erfassung von 215 Vollerhebungen von Kurverläufen (Monitorings; nach Sprachgebrauch des Forschungsverbundes) statt (s.Tab.1). Insgesamt bilden 5415 Mütter und 8687 Kinder das Sample für die folgenden Untersuchungen. Die nachfolgenden Analysen beziehen sich auf Daten dieser Stichprobe.
Ein Monitoring umfasste die Volldokumentation eines Kurdurchlaufs von drei (manchmal vier) Wochen, d.h. von allen Müttern und den sie begleitenden Kindern wurden die Eingangs-, Verlaufs- und Abschlussdaten standardisiert dokumentiert.
Kernzeitpunkte der Erhebungen waren die Jahre 2000 und 2002. Die Beteiligung der Einrichtungen folgte keiner repräsentativen Zufallsstichprobenauswahl für die Bundesrepublik, sondern war von der Motivation der Einrichtungsleitungen abhängig, an der Qualitätssicherung des Forschungsverbundes zu partizipieren.
4Seit 2010 werden unter dem Namen „Forschungsverbund Familienmedizin“ an der Abteilung Medizinische Soziologie die Forschungsarbeiten weiterhin fortgesetzt.
Tabelle 1: Zeitrahmen der Monitorings, erhobene Fallzahlen, Kliniktypen
Differ enz ierte Ü berbl ickstab el le üb er t ei lnehm end e K lin iken, Anz ah l d er K urm aßn ah men und d er Mütt er-/ Kind ert ei ln ehm er
8687 881
2892 735
4179 Kinder
554 47
192 37
278 Mütter
(nur M.)
5415 501
1748 491
2675 Mütter ( M.-K.)
215 30 6
11 2
11 M.-Kur en
185 17
60 22
86 M.-K.Kur en
40 4*
2 4
2 4
M.-Häu se r
36*
9 25
13 27
M.-K.-H äus er
Gesamt 2003
2002 2001
2000
L e g e n d e : D i e D a t e n e r f a s s u n g e r s t r e c k t e s i c h v o m J a h r 2 0 0 0 b i s z u m J a h r 2 0 0 3 , w o b e i d i e S c h w e r p u n k t e i n d e n J a h r e n 2 0 0 0 u n d 2 0 0 2 l a g e n . I n d e n J a h r e n n a h m e n E i n r i c h t u n g e n w i e d e r h o l t t e i l , s o d a s s i n s g e s a m t 3 6 * u n d 4 * H ä u s e r b e t e i l i g t w a r e n . D i e H ä u s e r w a r e n i n d e n J a h r e n z . T . m e h r f a c h a n d e n M o n i t o r i n g s b e t e i l i g t . I n s g e s a m t w a r e n 4 0 E i n r i c h t u n g e n m i t 2 1 5 M a ß n a h m e n b e t e i l i g t . D i e 4 M ü t t e r - H ä u s e r ( o h n e K i n d e r ) t r u g e n m i t 3 0 M a ß n a h m e n b e i . I m J a h r e 2 0 0 0 w u r d e n 2 6 7 5 M ü t t e r ( m i t i h r e n 4 1 7 9 K i n d e r n ) w ä h r e n d e i n e r K u r b e t r e u t u n d 2 7 8 M ü t t e r r e g e n e r i e r t e n s i c h i n M ü t t e r h ä u s e r n ( o h n e K i n d e r ) .
Je nach Motivation und Beitrittszeitpunkt variieren die Anzahl der durchlaufenen Monitorings und die erreichten Patientenzahlen pro Einrichtung, wobei je Einrichtung mindestens zwei bis maximal vier Monitorings vorliegen. Insgesamt bilden 215 Monitorings die Datengrundlage. Die erreichten Patientenzahlen waren zudem von der Größe der Einrichtungen abhängig und variieren zwischen 42 und 403 Müttern pro Einrichtung. Es wurden also komplette Gruppenerhebungen in verschiedenen Jahreszeiten durchgeführt. Inhaltlich gestaltet sich dies so, dass Teilnehmer(innen) gemeinsam an- und abreisen, wodurch eine stabile Gruppe über den gesamten Kurverlauf sich miteinander rehabilitiert und somit auch insgesamt dokumentiert werden kann. Die Gruppengrößen waren sehr unterschiedlich (von 8 Müttern in Mutterkuren bis zu 42 Müttern und 92 Kindern in Mutter-Kind-Maßnahmen). Zur Kontrolle der klimatischen und anderer struktureller Einflüsse wurden die Monitorings pro Einrichtung möglichst in den vier, zumindest aber zu zwei verschiedenen Jahreszeiten durchgeführt.
Während in der Tabelle 1 die beteiligten Kliniken und ihre Fachbereiche, Fallzahlen sowie die Erfassungszeiträume dargestellt sind, wird im Folgenden diese Tabelle noch einmal um die Jahreszeit der Maßnahmendurchführung und das Alter der Mütter erweitert (Tabelle 2), um den Analysen der Einflüsse dieser Variablen eine differenzierte Basis zu geben.
Tabelle 2: Kliniken und Fallzahlen
Differenzierte Überblickstabelle über teilnehmende Mütter und Kinder, Jahreszeiten der Kurmaßnahmen und die Altersstruktur der Mütter
1740 ---
811 221
708
P.Herbst
238 115
28 85
P.Winter 10
34,8 35,7
35,3 34,3
Alter (Mütter) 34,4
6,19 7,18
6,56 5,56
5,84
Alter (Kinder)
45,0 41,2
45,8 44,4
45,2
Alter (M. Mütter)
1620 ---
717 46
P.Sommer 857
1817 386
192 139
P. Frühj ahr 1100
8687 881
2892 735
4179
Kinder
554 47
192 37
278
Mütter (nur M. )
5415 501
1748 491
2675
Mütter (M. -K.)
Gesamt 2003
2002 2001
2000
Legende:
Die Datenerfassung erstreckte sich vom Jahr 2000 bis zum Jahr 2003. Insgesamt waren 40 Einrichtungen mit 215 Kuren (Maßnahmen) daran beteiligt. Die 4 Mütter-Häuser (ohne Kinderbetreuung) trugen mit 30 Kuren bei.
Im Jahre 2000 wurden 2675 Mütter (mit ihren 4176 Kindern) während einer Kur betreut und 278 Mütter regenerierten sich in Mütterhäusern (ohne ihre Kinder). Insgesamt wurden 5415 Mütter mit ihren 8687 Kindern in Mutter-Kind-Einrichtungen und 554 aus reinen Mütter-Kur-Einrichtungen dokumentiert.
In welche Jahreszeiten die Maßnahmen fielen, ergibt sich aus den letzten Zeilen der Tabelle: so waren zum Beispiel 1100 Patientinnen im Jahre 2000 im Frühjahr da.
Das mittlere Alter der betreuten Mütter in Mutter-Kind-Einrichtungen war im Jahre 2000 34,4Jahre, das der Kinder 5,84 Jahre und das der Mütter in den Mütterhäusern 45,2 Jahre. Diese mittleren Alter unterliegen von Jahr zu Jahr gewissen Schwankungen (Schwankungsbreite ungefähr ein Jahr) und es fällt auf, dass in den Mütterhäusern deutlich ältere Mütter betreut wurden.
Alle nachfolgend aufgeführten Untersuchungsmerkmale wurden in den Monitorings (Vollerhebung eines Kurdurchlaufs) von den intensiv geschulten Qualitätssicherungsbeauftragten der Mütter- und Mutter-Kind-Einrichtungen erfasst und geprüft (s. a. Arnhold-Kerri, Collatz 2001). Auch die katamnestischen Nachbefragungen und Rücklaufkontrollen wurden von den Einrichtungen durchgeführt. Alle erfassten Daten wurden dem Forschungsverbund übermittelt und dort bearbeitet und ausgewertet. Für die speziellen Fragestellungen interkurrenter Erkrankungen wurde einem Untersuchungsmodell folgend (s. Abb.1, S.31) ein entsprechender Datensatz zusammengeschnitten und zur Verfügung gestellt.
2.2 Samplegrößen und –eigenschaften: Notwendige Datensätze
Die Standorte der beteiligten 40 Einrichtungen sind auf ganz Deutschland und verschiedene klimatische Lagen verteilt. Die Entwicklung der Qualitätssicherung verlief in den einzelnen Einrichtungen unterschiedlich. Daher zeigten sich Einflüsse der unterschiedlichen Fortschritte der Qualitätssicherungs-Entwicklungen in den Dokumentationen der einzelnen Einrichtungen und zudem Entwicklungen von 2000- 2003 (s.a. Tab.1 und 2). Dies bedeutet, dass die Daten zwar standardisiert sind, aber dennoch gewisse qualitative Varianzen aufgrund der typischen methodischen Probleme einer Multicenterstudie auftraten (s. auch Sperlich, Arnhold-Kerri, Collatz;
2004).
Die Dokumentationen wurden in den Kliniken durch intensiv ausgebildete Qualitätsbeauftragte organisiert und qualitativ überwacht. Die erhaltenen Daten wurden nach Freigabe durch die Mütter anonymisiert an den Forschungsverbund der MHH überspielt und dort in mehreren Prüfungsprozeduren bereinigt. Mitte des Jahres 2005 wurden die Daten der einzelnen Einrichtungen für bestimmte Fragestellungen bzw. Studien zusammengestellt und SPSS-Dateien zur Auswertung gebildet.
Eine selektierte Auswertungsdatei mit von der Autorin zusammengestellten Daten ist Basis dieser Arbeit. Im Laufe der Auswertungen wurde deutlich, dass die oben vorgestellten Forschungsfragen nur auf der Grundlage von neun diversifizierten Datensätzen beantwortet werden können. Daher wurden neun spezielle Datensätze
musste (s. Tab. 3). Der Focus der Auswertungen richtete sich auf die Mutter-Kind- Einrichtungen.
Tabelle 3: Diversifizierte Datensätze
Datensätze Muki-Mütter (a) Muki-Kinder (b) Nur Mütter (c )
(1) Personen 5415 8687 554
(2) SPI-Indikationen 12519 8118 1119 (3) IKK-Diagnosen 2125 4580 127 Legende: Die Datensätze umfassen einerseits besondere
(1) Personengruppen:
- ( a) Mütter in Mutter-Kind-Einrichtungen (muki Mütter)
- (b) die Mütter begleitende Kinder (muki-Kinder)
- (c ) Mütter ohne Kinder in den Müttereinrichtungen (2) Schwerpunktindikationen (SPI) für die o.g. Personengruppen (3) Diagnosen der interkurrenten Erkrankungen (IKK-Diagnosen)
So wurde den Müttern (Muki-Müttern, Datei 1a) z.B. immer nur 1 Kind mit der schwersten Schwerpunktindikationsbewertung für Zusammenhangsmessungen Mutter/Kind zugeordnet (N=5415 Mütter mit je 1 Kind). Bei den Auswertungen der interkurrenten Erkrankungen der Kinder musste jedoch auf die Gesamtheit der Kinder (N=8687) Bezug genommen werden, um z.B. eine Aussage über Häufigkeiten der Erkrankungen treffen zu können (Datei 1b).
Bei den Indikationen der Mütter und auch ihrer Kinder gab es Mehrfachangaben, so dass Aussagen zur Häufigkeit einzelner Indikationsgruppen nur bei Analyse aller Angaben möglich war (Datei 2a-c). Ebenso mussten die Häufigkeiten der Diagnosen von interkurrenten Erkrankungen, für die ebenfalls Mehrfachangebote vorlagen, anhand eines speziellen Datenfiles berechnet werden (Dateien 3a-c). Auf der Basis der Dateien 2a-c und 3a-c konnten dann auch Zusammenhangsanalysen von Indikationen mit interkurrenten Erkrankungen durchgeführt werden. Auf die neun diversifizierten Dateien, die aus diesen notwendigen Differenzierungen hervorgingen, wird zeitweilig zurückgegriffen werden. Im Mittelpunkt der Auswertungen steht die Datei 1a.
Bezug nehmend auf die Tabellen 2 und 3 gehören zu jeder der 185 Maßnahmen in den 36 beteiligten Mutter-Kind-Einrichtungen im Durchschnitt ca. 30 (29,3) Mütter. In den 30 Maßnahmen der 4 beteiligten reinen Mütter-Einrichtungen waren im
