Archiv "Die Erkrankungen der Nabelregion beim Kind" (20.10.1977)

Tabelle 1: Zahl der bisher durchgeführten ambulanten Operationen

1969 = 497 1970 = 551 1971 = 888 1972 = 1128 1973 = 1425 1974 1 1440 1975 = 11 768161 1976

Die Erkrankungen

der Nabelregion beim Kind

Hans-Dieter Helbig

Aus der Kinderchirurgischen Klinik im Kinderkrankenhaus der Stadt Köln (Chefarzt: Professor Dr. Hans-Dieter Helbig)

Zu den chirurgischen Erkran- kungen der Nabelregion beim Kind gehören die Nabelhernie, die Supraumbilikalhernie, der persistierende Ductus ompha- Ioentericus, die Urachusfehl- bildungen und nicht zuletzt der Nabelschnurbruch und die Gastroschisis, wobei sich, wenn ein primärer Verschluß von Faszie und Peritoneum nicht möglich ist, die Verwen- dung von Eigeneihaut sehr bewährt. Nabelhernien und Supraumbilikalhernien kön- nen, ausgenommen beim jun- gen Säugling, ambulant ope- riert werden.

Die häufigste Erkrankung im Be- reich des Nabels ist der Nabelbruch.

Dessenungeachtet gehört die opera- tive Korrektur des Nabelbruchs nicht zu den häufigeren chirurgischen Eingriffen bei Kindern, da die Indika- tion zur Herniotomie bei weitem nicht in jedem Fall zu stellen ist.

Das trifft vor allem für das erste Le- bensjahr zu, weil zunächst die Mög- lichkeit der spontanen Regression besteht. So operieren wir einen Na- belbruch beim Säugling nur, wenn sich Darm wiederholt im Bruchsack befindet.

Beim Mädchen jenseits des ersten Lebensjahres stellen wir die Indika- tion zur Operation dann relativ groß- zügig, da eine intakte Stabilität der Bauchdecken für eine spätere Schwangerschaft und Geburt aus- schlaggebend sein kann.

Wenn wir ambulant operieren, be- stellen wir die bereits vorher durch-•

untersuchten Kinder morgens nüch- tern ein. Die postoperative Überwa- chung erfolgt im Aufwachraum. Ri- sikolose Transportfähigkeit besteht in der Regel um die Mittagszeit.

Beim Jungen dagegen ist die Her- niotomie erst indiziert, wenn nicht nur eine Lücke tastbar ist, sondern wenn sich zudem eine Bruchge- schwulst vorwölbt. Sonst könnte auch hier die Stabilität der Bauch- decken später bei schwerer Arbeit in Frage gestellt sein. Die Operation ist

— junge Säuglinge ausgenommen — ambulant möglich.

In Tabelle 1 ist die Zahl der an unse- rer Klinik bisher durchgeführten am- bulanten Operationen aufgezeigt.

Eine Umfrage hat ergeben, daß die Eltern mit diesem Vorgehen zufrie- den sind. 97,93 Prozent gaben an, daß sie auch einen zweiten Eingriff wieder ambulant durchführen las- sen würden. Hierzu muß erwähnt werden, daß wir volle Unterstützung der eng mit uns zusammenarbeiten- den einweisenden Ärzte hatten.

Supraumbilikale Hernien treten durch eine mediane Bauchwandlük- ke unmittelbar oberhalb des Nabels aus. Der Bruchsack ist mit der Haut eng verbunden. Wenn gleichzeitig

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b c d

e g

Abbildungen 1a-1g: Ductus omphaloentericus persistens. a) Vollständiges Persistieren; b) Persistieren im äußeren Anteil (Nabelfistel, Nabelzyste); c) Persistieren im äußeren Anteil mit erhaltenem Strang zum Dünndarm hin; d) Rosersche Zyste; e) Persistieren des inneren Anteiles (Meckelsches Divertikel);

f) Meckelsches Divertikel mit erhaltenem Strang zum Nabel; g) Isolierter persi- stierender Strang (Aus D. Helbig, Chir. Pädiatrie, Schattauer-Verlag)

h

k

Abbildungen 1h--1l: Prolaps des Ductus omphaloentericus nach außen (Aus D. Helbig, Chir. Pädiatrie, Schattauer-Verlag)

Erkrankungen der Nabelregion

eine Nabelhernie vorhanden ist, was häufig zutrifft, liegt zwischen dem Nabelring und der supraumbilikalen Bruchpforte ein Faszienband, durch das die Bruchgeschwulst unterteilt wird.

Auch eine supraumbilikale Hernie muß, wenn die Lücke größer ist, stets operativ verschlossen werden.

Man schreibt ihr dysperistaltische Beschwerden zu.

Beim nässenden Nabel hat sich die Nabelwunde nicht, wie normaliter, innerhalb von zwei bis drei Wochen epithelisiert. Folgende Krankheits- zustände können zugrunde liegen:

• eine Omphalitis,

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(i)

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Die Omphalitis entsteht durch Ent- zündung der Nabelwunde aufgrund einer Sekundärinfektion meist mit Staphylokokken oder Strepto- kokken.

Beim Nabelgranulom handelt es sich um einen Granulationspilz, der bis Erbsengröße erreichen kann. Ein Fistelgang in die Tiefe ist nicht vor- handen. Die primäre Therapie be- steht im Ätzen des Granuloms, so- dann im Anwenden von trockenen Verbänden. Ein Nabelgranulom, das so nicht zur Abheilung kommt, ist meist Begleitsymptom eines Ductus omphaloentericus oder einer Ura- chusfistel.

Beim persistierenden Ductus om- phaloentericus, dem embryonalen Gang zwischen ursprünglicher Dünndarmschleife und Nabel, kön- nen die in Abbildung 1 dargestellten Mißbildungsvariationen resultieren.

Wenn der Ductus omphaloentericus vollständig persistiert, verbleibt zwi- schen Dünndarm und Nabel-ein Fi- stelgang (Abbildung la), der sich sondieren läßt. Aus dem Nabel ent- leert sich je nach Kaliber des Gan- ges in wechselnder Menge Dünn- darmstuhl.

Abbildung 2: Formen des persistierenden Urachus a) Komplette Urachusfistel

— b) Inkomplette äußere Urachusfistel c) Urachuszyste — d) Imkomplette innere Urachusfistel (Aus D. Helbig, Chir. Pädiatrie, Schattauer-Verlag) Der Fistelgang kann sich auch hand-

schuhfingerförmig nach außen stül- pen; durch ihn kann Dünndarm aus- treten (Abbildungen 1 h bis I). Falls an der Diagnose „persistierender Ductus omphaloentericus" Zweifel bestehen, bringt die röntgenologi- sche Kontrastmitteldarstellung des Fistelganges Klärung.

Die Therapie besteht in der Exstirpa- tion des Fistelganges bzw. der Zyste, auch weil ein Volvulus um den zum Nabel ziehenden Strang möglich ist.

Die unvollständige Rückbildung des Urachus, des embryonalen Ganges zwischen Nabel und Blase, führt zu folgenden Fehlbildungen (Abbil- dung 2):

a) Die komplette Urachusfistel. Zwi- schen Nabel und Blase verbleibt ein Gang. Aus dem nässenden Nabel entleert sich Harn. Bei Sondierung des Nabels gelangt man in die Blase.

b) Die inkomplette äußere Urachus- fistel. Der äußere Anteil des Urachus persistiert. Der Nabel näßt, das Se- kret ist trübe.

c) Die Urachuszyste. Der Urachus ist an seinen beiden Enden obliteriert.

Die in der Mitte verbliebene Zyste liegt extraperitoneal und kann so groß werden, daß sie zur Verwechs- lung mit einem Abdominaltumor An- laß gibt.

d) Die inkomplette innere Urachus- zyste. Der innere Anteil des Urachus persistiert. Am Blasenscheitel lie- gend imponiert die innere Urachus- zyste bei der Röntgendarstellung als langgezogenes Divertikel. Chroni- sche Blasenentzündungen oft mit Steinbildung sind die Folge.

Urachusfehlbildungen erfordern stets eine operative Korrektur schon, um der oft chronischen In- fektion vorzubeugen.

Beim Nabelschnurbruch (Abbildung 3) sind die Baucheingeweide in die Nabelschnur vorgefallen, je nach Größe des Bruches Netz, Darm- schlingen, der Magen, die Leber und eventuell die Milz. Der Bruchsack,

der stets mit der Nabelschnur Ver- bindung hat, besteht aus einer dün- nen Schicht von Wartonscher Sulze und Amnionepithel, innen an seinen lateralen Anteilen auch aus Perito- neum. Der Bruchsack ist zunächst transparent. Bei kleineren Brüchen bildet meist ein häutiger Nabelring die Basis der Bruchgeschwulst.

Da die Wartonsche Sulze keine Ge- fäße enthält, trocknet sie, wie die Nabelschnur auch, rasch ein. Der Bruchsack verliert somit innerhalb von wenigen Stunden seine Trans- parenz.

Der Nabelschnurbruch kann vor, während oder nach der Geburt per- forieren. Bei Perforation vor der Ge- burt zeigen sich die Darmschlingen als Folge der dann bereits pränatal abgelaufenen aseptischen Entzün- dung lederartig verdickt und von Fruchtwassereinschlüssen umge- ben (Abbildung 4).

Wenn der Nabelschnurbruch wäh- rend der Geburt perforiert, ist die Serosa noch glänzend und die Darmwandung normal dünn (Abbil- dung 5).

Die Therapie der Omphalozele wurde bisher, abhängig von den Ge- gebenheiten, konservativ oder ope- rativ durchgeführt. Das Prinzip der konservativen Behandlung besteht darin, daß man an der Oberfläche

des Bruchsackes einen Ätzschorf zu erreichen sucht, unter dem sich der Defekt vom Rande her epithelisiert.

Man nimmt hierzu eine einmalige Bestreichung des Bruchsackes mit 2prozentiger Mercurochromlösung vor, im weiteren verwendet man Ter- racortrilspray. Dieses Vorgehen — übrigens auch mit ausschließlicher Anwendung von Mercurochromlö- sung — wurde jahrelang praktiziert und zum Teil von guten Ergebnissen begleitet. Es mehren sich aber die Fälle, bei denen in den Organen so behandelter Kinder Quecksilber nachgewiesen wurde. Damit tritt das konservative Vorgehen immer mehr in den Hintergrund, zumal zusätzlich noch die Gefahr besteht, daß die nicht seltenen Begleitmißbildungen des Magen-Darm-Traktes primär übersehen werden, was bei operati- ver Revision der Bauchhöhle natur- gemäß vermieden bleibt.

Die operative Behandlung kleinerer Nabelschnurbrüche ist problemlos.

Der Bruchinhalt wird reponiert und die Bauchdecken in einer Sitzung verschlossen. Bei großen Nabel- schnurbrüchen, die fast immer mit einem hypoplastischen Abdomen einhergehen, wäre dieses einzeitige Vorgehen nicht durchführbar, da jede gewaltsame Rückverlagerung der eventerierten Organe in die Bauchhöhle durch Kompression der Mesenterialgefäße und der Vena cava einen Schock auslösen würde.

Erkrankungen der Nabelregion

Abbildung 3: Ein wenige Stunden alter Nabelschnur-

bruch Abbildung 6: Eine mit Eihaut abgedeckte Omphalozele

Abbildung 4: Situs einer pränatal rupturierten Omphalo- zele

Abbildung 7: Zustand nach Abheilung

Abbildung 5: Situs einer bei der Geburt rupturierten Abbildung 8: Nabelschnurbruch und Ectopia cordis tho-

Omphalozele racalis

In derartigen Fällen muß man sich damit begnügen, zunächst den De- fekt ohne Verschluß von Faszie und Peritoneum zu decken. Wir benut- zen dazu seit längerem mit gutem Erfolg Eigeneihaut des Kindes (Ab- bildung 6). Wenn sich die Bauch- haut über der mit Eihaut bedeckten Omphalozele nicht vereinigen läßt, wird zusätzlich darüber Selasticfolie eingenäht. Die Eigeneihaut des Kin- des wird uns von den einweisenden Gynäkologen in steriler Kochsalz- Antibiotika-Lösung mitgeschickt.

Bei diesem Vorgehen entsteht ein Bauchwandbruch, der später, etwa nach einem Jahr, wenn die inzwi- schen größer gewordene Leibes- höhle den eventerierten Situs auf- nehmen kann, beseitigt wird (Abbil- dung 7).

Die Perforation eines Nabelschnur- bruches bedeutet die Gefahr der Un- terkühlung und Austrocknung der eventerierten Organe-sowie die Ge- fahr der Sekundärinfektion. Um das zu verhüten, sollten die eventerier- ten Eingeweide sofort am besten mit warmen sterilen Kochsalzkompres- sen, zusätzlich versetzt mit antibioti- scher Lösung, umhüllt werden. Der Transport in die Klinik muß im Inku- bator erfolgen.

Die Gastroschisis bietet ähnliche therapeutische Probleme wie eine übergroße perforierte Omphalozele.

Bei der Gastroschisis handelt es sich um einen vorderen Bauch- wanddefekt, der sich stets rechts ne- ben der normal inserierenden Na- belschnur findet. Die prolabierten Eingeweide liegen frei von Perito- neum und auch ohne Amnionüber- zug vor den Bauchdecken. Die Darmschlingen sind als Folge der bereits pränatal abgelaufenen Ent- zündung lederartig verändert, die Wandung ist verdickt, das Mesente- rium sulzig und stark infiltriert, ein Bild ähnlich dem bereits pränatal perforierten Nabelschnurbruch. Auf- grund der charakteristischen Bezie- hung zur Nabelschnur bestehen je- doch im Grunde genommen keine Abgrenzungsschwierigkeiten, auch nicht, wenn der Nabelschnurrest in- folge eines Geburtstraumas fehlen sollte, denn beim Nabelschnurbruch

lassen sich in jedem Falle Reste des Amnions und des Peritonealüberzu- ges nachweisen. Die operative Revi- sion der Gastroschisis muß sofort erfolgen, wobei das Vorgehen das gleiche ist wie bei der Versorgung eines übergroßen perforierten Na- belschnurbruches.

Anhangweise seien die medianen Ober- und Unterbauchspalten er- wähnt, weil sie stets mit einer Nabel- anomalie einhergehen. Die mediane Oberbauchspalte kombiniert sich immer mit einem Nabelschnurbruch, relativ häufig auch mit einer unteren Sternallücke. Bei der dann sehr schweren Mißbildung kann auch das Herz in den Vorfall der Baucheinge- weide einbezogen werden, also eine Ectopia cordis abdominalis vorlie- gen. Das Herz befindet sich im Na- belschnurbruch. Abbildung 8 zeigt einen Nabelschnurbruch, kombi- niert mit einer Ectopia cordis thora- calis.

Die mediane Unterbauchspalte wird auch als vesikointestinale Fissur be- zeichnet. Sie kombiniert sich mit ei- ner Blasenekstrophie, einer Epispa- die und einem Spaltbecken. Der Na- bel liegt im Bereich des Unterbau- ches.

Operative Korrekturmöglichkeiten bestehen in beiden Fällen. Sie rich- ten sich naturgemäß nach den vor- handenen anatomischen Gegeben- heiten, können jedoch recht schwie- rig sein.

Literatur

(1) Gharib, M.: Versorgung der pränatal rup- tierten Omphalozele und des paraumbilikalen Bauchwanddefektes, Münch. med. Wschr. 117 (1975) — (2) Helbig, D.: Chir. Pädiatrie, Schat- tauer-Verlag, Stuttgart, ^{1973 —} (3) Helbig, D.:

Mißbildungen der vorderen Bauchwand und ihre Behandlung, Münch. med. Wschr., 106 (1964) 2047 — (4) Hüner, H.: Die Verschlußstö- rungen der vorderen Bauchwand, Z. Kinder- chirurg., 6 (1968) 184-199 — (5) Müntener, M.:

Zur Genese der Omphalozele und „Gastroschi- sis", Z. Kinderchirurg. 8 (1970) 380-389

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med.

Hans-Dieter Helbig

Kinderkrankenhaus der Stadt Köln Kinderchirurgische Klinik

Amsterdamer Straße 59 5000 Köln 60

Psychopharmakotherapi e beim depressiven

älteren Menschen

Zu einem Beitrag von Professor Dr. med.

Hans Hermann Meyer in Heft 18/1977, Seite 1195 ff.

Der Autor weist mit Recht auf die einwandfreie differentialdiagnosti- sche Abgrenzung der ätiologisch höchst unterschiedlichen Formen der depressiven Verstimmungszu- stände als wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie hin.

Bei 2000 geriatrischen Patienten (äl- ter als 60 Jahre, Durchschnittsalter 80 Jahre) wurden die peripheren Schilddrüsenparameter inklusive der TSH-Bestimmung durchgeführt.

Bei 57 Patienten wurde eine Hypo- thyreose diagnostiziert. Von diesen zeigten lediglich 28 Prozent die klas- sischen Zeichen einer Hypothyreo- se. 22 Prozent hatten eine Psychose, davon siebenmal Depressionen, zweimal Paranoia, einmal akutes Delirium.

Weit häufiger war ein unspezifisches Bild mit Einschränkung der Beweg- lichkeit und des Allgemeinbefin- dens, zum Teil bis zur Apathie. Alle diese Symptome besserten sich auf L-Thyroxin-Medikation (Brit. Med. J.

2, 1975, 601-603).

Es empfiehlt sich also, bei depressi- ven Verstimmungszuständen durch Bestimmung der peripheren Schild- drüsenparameter eine Hypothyreose auszuschließen.

Dr. G. Rey

Nuklearmedizinische Abteilung der Strahlenklinik

Katharinenhospital 7000 Stuttgart 1