Archiv "Einnässen beim Kind" (16.09.2011)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Einnässen beim Kind

Daniela Schultz-Lampel, Christian Steuber, Peter F. Hoyer, Christian J. Bachmann, Daniela Marschall-Kehrel, Hannsjörg Bachmann

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Bei Kindern und Jugendlichen ist Einnässen (Harninkontinenz) das häufigste urologische Symptom. Die Lebensqualität von Kind und Eltern kann dadurch stark belastet werden. Nicht immer eindeutig ist die diagnostische Ab- grenzung von physiologischen und nicht physiologischen Formen des Einnäs- sens.

Methode: Selektive Literaturübersicht (auf Basis einer PubMed-Suche) und in- terdisziplinärer Expertenkonsens.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Nächtliches Einnässen (Enuresis) wird durch verschiedene Ursachen ausgelöst. Hauptfaktoren bei der monosymptomatischen Enuresis nocturna (MEN) sind eine Aufwachstörung bei fehlender oder gestörter Wahrnehmung der vollen Blase im Schlaf und ein Ungleichge- wicht zwischen Blasenkapazität und nächtlicher Urinproduktion; bei der nicht monosymptomatischen Enuresis nocturna (Non-MEN) steht die Blasendysfunk- tion im Vordergrund. Einnässen tagsüber ist in der Regel ebenfalls Ausdruck einer Blasendysfunktion. Die nicht invasive Basisdiagnostik erlaubt in den meisten Fällen die diagnostische Differenzierung zwischen den verschiedenen Stö- rungsbildern. Eine weiterführende/spezielle Diagnostik ist bei Verdacht auf organische Ursachen oder bei Therapieresistenz indiziert. Therapiebasis ist die Urotherapie (Oberbegriff für die Anwendung nicht pharmakologischer und nicht chirurgischer Verfahren). Gegebenenfalls ist medikamentöse Unterstützung erforderlich. Kinder und Erwachsene sind im Hinblick auf die zugrundeliegenden Krankheitsentitäten und das diagnostische und therapeutische Vorgehen nicht vergleichbar. Die für Kinder mit Einnässen notwendigen Strategien folgen einer anderen Hierarchie. Diese sind von den möglichen Ansprechpartnern – zumeist Kinderärzte, Hausärzte, aber auch Kindernephrologen, Urologen, Kinderchirur- gen sowie Kinder- und Jugendpsychiater – unbedingt zu berücksichtigen.

►Zitierweise

Schultz-Lampel D, Steuber C, Hoyer PF, Bachmann CJ, Marschall-Kehrel D, Bachmann H: Urinary incontinence in children. Dtsch Arztebl Int 2011;

108(37): 613–20. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0613

D

as Einnässen im Kindesalter ist ein multi- und interdisziplinäres Problem, das häufig eine langwierige Belastung für das Kind und die Familie darstellt.

Methode

Die Übersichtsarbeit entstand in interdisziplinärer Zusammenarbeit zwischen Urologen, Pädiatern sowie Kinder- und Jugendpsychiatern. Sie stützt sich auf eine selektive Literaturrecherche in PubMed, Konsen- suspapiere der ICCS (International Children´s Conti- nence Society) (1–4), die Leitlinie der European As- sociation of Urology (e1) und die S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsy- chiatrie und -psychotherapie (5) sowie das Manual der Konsensusgruppe Kontinenzschulung im Kindes- und Jugendalter (KgKS) (6).

Ausgehend von Definitionen verschiedener For- men des Einnässens werden Leitlinien für ein gestuf- tes diagnostisches Vorgehen dargestellt sowie indika- tionsspezifische evidenzbasierte therapeutische Inter- ventionen erläutert.

Definitionen

Das Symptom des unwillkürlichen Urinverlusts wird als Harninkontinenz (Einnässen) bezeichnet. Für die nächtliche Harninkontinenz wird synonym der Be- griff Enuresis oder Enuresis nocturna verwendet (Grafik). Bis zum vollendeten 5. Lebensjahr wird Einnässen als physiologisch angesehen.

Grundlage einer erfolgreichen Therapie ist die Abgrenzung des rein nächtlichen Einnässens (monosymptomatische Enuresis nocturna; MEN) von einem nächtlichen Einnässen mit zusätzlichen Tages- symptomen (nicht monosymptomatische Enuresis nocturna; Non-MEN) und dem isolierten Einnässen am Tag (meist kombiniert mit anderen Symptomen der Blasendysfunktion) (Kasten 1).

Im Jahr 2006 hat die ICCS Definitionen zur Har- ninkontinenz im Kindesalter veröffentlicht (1), die mittlerweile auch in Deutschland gebräuchlich sind (Grafik und eGrafik). Non-MEN und isoliertes Ein- nässen am Tag werden in Deutschland noch häufig unter dem Begriff kindliche Harninkontinenz zusam- mengefasst. Primäre Enuresis wird ein von Geburt an bestehendes nächtliches Einnässen genannt, se- kundäre Enuresis beschreibt neuerliches Einnässen nach einer mindestens sechsmonatigen trockenen Phase.

Kontinenzzentrum Südwest, Schwarzwald-Baar Klinikum, Villingen-Schwenningen:

Prof. Dr. med. Schultz-Lampel

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser, Bremen:

Dr. med. Steuber, Prof. Dr. med. Bachmann

Klinik für Pädiatrische Nephrologie, Endokrinologie und Gastroenterologie, Universitätsklinikum Essen und Kontinenzzentrum am Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Hoyer

Konsensusgruppe Kontinenzschulung (KgKS): PD Dr. med. Bachmann, Prof. Dr. med. Schultz-Lampel, Dr. med. Steuber, Prof. Dr. med. Bachmann, Prof. Dr. med. Hoyer, Dr. med. Marschall-Kehrel Praxis für Urologie und Kinderurologie, Frankfurt und Deutsche Enuresis-Akademie, Frankfurt:

Dr. med. Marschall-Kehrel

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters, Charité – Universitätsmedizin Berlin: PD Dr. med. Bachmann

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Ursachen der Harninkontinenz sind meist funktionelle Störungen, selten anatomische oder neurologische Grunderkrankungen.

Prävalenz

Im 3. bis 6. Lebensjahr entwickelt sich eine stabile Blasenkontrolle – zunächst tagsüber, später auch nachts (e2). Mit sieben Jahren nässen nachts noch 10 %, tagsüber 2 bis 9 % der Kinder ein (7, e3). Die Spontanremissionsrate liegt bei circa 15 % pro Jahr (8, e4). Von den Betroffenen nimmt lediglich etwa ein Drittel die Hilfe des Gesundheitswesens in Anspruch – ein deutlicher Hinweis auf eine interfamiliär höchst unterschiedliche Bewertung der Symptomatik (e5).

Ätiologie und Pathophysiologie

Einnässen ist eine heterogene Entität, die multifakto- riell bedingt und durch Komorbiditäten beeinflusst ist (Grafik, eKasten).

Physiologische Harninkontinenz

Dieser Begriff verdeutlicht, dass Harninkontinenz ein Symptom ist, das in den ersten Lebensjahren als normal und erst nach dem vollendeten 5. Lebensjahr

als krankheitswertig gilt (e2). Die Bandbreite der normalen Kontinenzentwicklung ist jedoch so groß, dass davon auszugehen ist, dass viele Kinder auch jenseits des vollendeten 5. Lebensjahres noch „phy- siologischerweise“ einnässen („Spätentwickler“).

Bei ihnen sind die klinischen und apparativen Befun- de normal.

Nicht physiologische Formen der Harninkontinenz

Man unterscheidet organische und nicht organische (oder funktionelle) Formen (Grafik).

Nicht organische Harninkontinenz

Hierzu zählen alle Formen des Einnässens ohne strukturelles anatomisches oder neurologisches Defi- zit (1). Sie werden auch unter dem (uneinheitlich de- finierten) Begriff „funktionelle Harninkontinenz“

subsummiert (Grafik , eKasten).

Organische Harninkontinenz

Diese Inkontinenzform ist selten. Vor allem bei The- rapieresistenz muss gezielt hiernach gesucht werden.

Das ständige Herausträufeln kleiner Urinmengen am Tag und in der Nacht ist typisch für Mädchen mit Nierendoppelanlage und ektoper Mündung des Harn- leiters. Auch Fehlbildungen der Harnröhre können Ursache einer organischen Harninkontinenz (Grafik) sein.

Polyurische Nierenerkrankungen (zum Beispiel Tubulopathien, chronische Niereninsuffizienz, Dia- betes insipidus) können sich ebenfalls durch Einnäs- sen manifestieren. Typischerweise werden diese Kin- der nachts durch ihr ausgeprägtes Trinkbedürfnis wach.

Neurogene Erkrankungen: Bei angeborenen (zum Beispiel Myelomeningozele/Spina bifida) oder er- worbenen tumorösen oder entzündlichen Krankheiten des Nervensystems ist häufig die Blaseninnervation involviert. Okkulte dysraphische Störungen (zum Beispiel Spina bifida occulta, Tethered Cord-Syn- drom, Sakralagenesie) bleiben oft lange unerkannt.

Das klinische Bild einer neurogenen Blase hängt vom Läsionsniveau ab und ist heterogen (zum Beispiel pathologische Restharnbildung, rezidivierende Harn- wegsinfektionen, Harninkontinenz, fehlende Harn- drangwahrnehmung, abnorme Uroflowmetrie, wand- verdickte und trabekulierte Blase). Beim seltenen

„Syndrom der nicht neurogenen neurogenen Blase“

(Hinman-Syndrom) bestehen Symptome wie bei einer neurogenen Blase, ohne dass eine neurologische Läsion nachweisbar ist.

Störungsbilder der nicht organischen Harninkontinenz

Monosymptomatische Enuresis (MEN)

Die Ursachen der MEN sind nicht vollständig geklärt.

Wahrscheinlich spielt eine Kombination aus Entwick- lungsverzögerungen der zentralnervösen Blasenkon- trolle und der Regulation der Urinproduktion die entscheidende Rolle (2) (eKasten).

GRAFIK

Diagnosekategorien bei Harninkontinenz

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Nicht monosymptomatische Enuresis nocturna und Blasendysfunktion mit isoliertem Einnässen am Tag

Diese Formen werden nach der Tagessymptomatik in klinische Subgruppen unterteilt: überaktive Blase, dyskoordinierte Miktion und Miktionsaufschub (Grafik).

Überaktive Blase

Pathophysiologische Leitvorstellung ist, dass die Steuerung der Blasenkontrolle noch nicht ausgereift ist, so dass die ungehemmte Blase des Kleinkindes fortbe- steht. In der European Bladder Dysfunction Study (EBDS) konnte keine Korrelation zwischen klinischer Drangsymptomatik und zystomanometrischer Detru- sorüberaktivität nachgewiesen werden (9). Überaktive Blase des Kindes und überaktive Blase des Erwachse- nen sind pathophysiologisch wahrscheinlich nicht iden- tisch. Leitsymptom der überaktiven Blase ist der impe- rative Harndrang. Durch gezieltes Dursten und häufige Toilettengänge bleiben viele Kinder tagsüber kontinent;

erst bei Wegfall dieser Kontrollmechanismen, zum Bei- spiel im Schlaf, kommt es zum Einnässen.

Dyskoordinierte Miktion

Charakteristisch für die dyskoordinierte Miktion ist eine Beckenbodenanspannung während der Miktion mit hieraus resultierender Blasenentleerungsstörung (9).

Meist liegt ein erlerntes Fehlverhalten vor (zum Bei- spiel durch eine falsche Sitzhaltung, nach schmerzhaf- ter Miktion bei Harnwegsinfekten/Lichen sclerosus).

Leitsymptome sind abgeschwächter Harnstrahl und Stakkatomiktion. Oft finden sich parallel Harnwegsin- fektionen und Darmentleerungsstörung.

Miktionsaufschub

Einnässen kann auch als Folge eines gewohnheitsmäßi- gen Aufschubs des Wasserlassens auftreten mit Halte- manövern als klinischem Leitsymptom (e3). Da ein Aufschub der Miktion auch bei gesunden Kindern vor- kommt, ist nicht klar definiert, ab welcher Ausprägung Krankheitswert besteht. Im Extremfall kann sich eine

„underactive bladder“ (früher: „lazy bladder syndro- me“, Blasenhypo-/atonie) entwickeln. Dabei schwindet zunächst das Blasenfüllungsgefühl und dann, infolge chronischer Überdehnung, die Kontraktionskraft der Blasenmuskulatur. Die diagnostische Zuordnung zu einer der oben genannten drei Subgruppen (Grafik) ist häufig nicht eindeutig, denn die Leitsymptome basieren auf subjektiven Angaben, es gibt Überlappungen zwischen den Entitäten und die Symptomatik kann sich im Zeitverlauf ändern. Empfohlen wird , die anhand von Protokollen (eAbbildung 1a und b) objektivierbaren Parameter deskriptiv zu dokumentieren (Kasten 4) (1).

Komorbiditäten bei funktioneller Harninkontinenz Störungen der Stuhlentleerung

Stuhlinkontinenz mit oder ohne Obstipation gehört zu den häufigen Begleitproblemen bei Non-MEN/isoliertem Einnässen tagsüber (10, e11). Dies betrifft circa ein Drittel der Kinder (e12). Die kausalen Verknüpfungen sind nicht eindeutig definiert (11).

KASTEN 1

Klinische Hinweise für Blasendysfunktion

●

Einnässen am Tag

●

Pollakisurie

●

imperativer Harndrang

●

Haltemanöver

●

Miktionsaufschub

●

Stakkatomiktion

●

^Dysurie

KASTEN 2

Diagnostik bei Harninkontinenz im Kindesalter

Basisdiagnostik

●

detaillierte Anamnese (standardisierter Fragebogen, Gespräch)

●

Blasentagebuch (Trink- und Miktionsprotokoll für 48 h) und 14-Tage-Ausscheidungsprotokoll

●

körperliche Untersuchung (urologische und orientie- rend-neurologische Untersuchung)

●

Urinuntersuchung

Weiterführende Diagnostik

●

Sonographie (bei anamnestisch eindeutiger MEN ver- zichtbar):

– Restharn (normal: 0–5 mL, grenzwertig: 6–20 mL, pathologisch: > 20 mL)

– Blasenwanddicke (> 3–5 mm bei > 50 % Blasenfül- lung)

– Nieren (weites Nierenhohlsystem, Doppelbildung, Parenchymreduktion)

– Rektumdurchmesser (> 30–40 mm)

●

Miktionsbeobachtung

●

Uroflowmetrie/Flow-EMG

Spezielle Diagnostik

●

bei organischer Harninkontinenz

●

bei funktioneller Harninkontinenz mit Gefährdung der Nieren

●

bei Komorbiditäten

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Rezidivierende Harnwegsinfektionen

Sie sind Hinweise auf das Vorliegen einer Blasendys- funktion und verlaufen meist afebril. Bei febrilen Harnwegsinfekten ist eine weiterführende kinder- nephrologische/-urologische Betreuung indiziert (Blasenentleerungsstörung, Reflux).

Kinder- und jugendpsychiatrische Komorbiditäten

Bis zu 40 % aller Kinder mit Einnässen zeigen klinisch relevante Verhaltensstörungen (zum Beispiel Störungen des Sozialverhaltens, ADHS, Ängste, de- pressive Störungen) (12). Diese können als Folge des Einnässens auftreten und persistieren (e13). Sie kön- nen aber auch dem Einnässen vorausgehen (zum Bei- spiel sekundäre Enuresis nach Schulwechsel, Schei- dung, Umzug) (e3). Möglicherweise existieren ge- meinsame neurobiologische Faktoren, zum Beispiel bei der Assoziation von Enuresis und ADHS (e14).

Psychiatrische Komorbiditäten liegen häufiger bei tagsüber einnässenden Kindern und bei sekundärem Einnässen vor. Bei Kindern mit primärer MEN sind sie nicht häufiger als in der Normalbevölkerung (circa 10 bis 20 %). Am häufigsten kommen sie bei Kindern mit Miktionsaufschub vor (circa 40 bis 50 %) (12).

Schlafstörungen (zum Beispiel Schlafapnoe-Syn- drom, Parasomnien) (1, e15) sowie Entwicklungsstö- rungen (zum Beispiel Sprachentwicklungsstörung, umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen) (e16) sind weitere relevante Komorbidi- täten.

Die Lebensqualität von Kindern mit Einnässen ist vergleichbar mit anderen chronischen Krankheiten wie Asthma bronchiale oder Diabetes mellitus (13).

Diagnostik Basisdiagnostik

Ziel der Diagnostik ist der Ausschluss organischer Er- krankungen, die Zuordnung zu einer der Formen der nicht organischen Harninkontinenz und die Erfassung von Komorbiditäten (Kasten 2). Die entscheidenden Hinweise lassen sich nichtinvasiv erheben (6).

Da anamnestische Angaben (Kasten 3) und die Do- kumentation in Fragebögen und Protokollen oft er- heblich variieren, ist ein ausführliches Anamnesege- spräch mit Kind und Familie notwendig.

An zwei aufeinanderfolgenden Tagen werden Mik- tionsfrequenz, Miktionsvolumina, Harndranggefühl, Einnässereignisse, Trinkzeiten, Trinkmengen und nächtliches Einnässvolumen erfasst (1, 6). Ein Proto- koll über Inkontinenzereignisse (Harn-/Stuhlinkonti- nenz) sollte über zwei Wochen geführt werden (eAb- bildung 1a und b, Kasten 4).

Bei der körperlichen Untersuchung liegt der Fokus auf Hinweisen für eine organische Ursache des Ein- nässens und für Komorbiditäten. Spinale Dysraphien können sich im Bereich von Lumbosakralregion (Li- pom, atypische Behaarung, Hämangiom, Glutealfalten - asymmetrie) oder unterer Extremität (Muskelatro- phien, Reflexdifferenzen, Fußfehlstellungen) mani- KASTEN 3

Wichtige Anamnesefragen

●

Wann nässt Ihr Kind ein: nur nachts oder auch tags?

●

Wie oft kommt das vor (z. B. jede Nacht oder mehrfach im Monat)?

●

Wann kommt es vor (nur zu Hause, nur aushäusig)?

●

Wie oft geht Ihr Kind am Tag zur Toilette, muss es nachts aufstehen?

●

Hat die Unterhose am Tag einen gelben Fleck?

●

Haben Sie schon sog. Haltemanöver beobachtet?

●

Wie lässt Ihr Kind Wasser?

●

Ist der Harnstrahl unterbrochen, muss Ihr Kind drücken und pressen?

●

Sind schon einmal Harnwegsinfekte (fieberhaft/nicht fieberhaft) aufgetreten?

●

Hat Ihr Kind Verstopfung, Stuhlschmieren, Einkoten?

●

Wie sind die Trinkgewohnheiten (wie viel, was, wann)?

●

Trinkt Ihr Kind vor allem abends hohe Flüssigkeitsmen- gen?

●

Gibt es Zeichen einer allgemeinen Entwicklungsverzö- gerung?

●

Gibt es psychische oder Verhaltens-Auffälligkeiten?

●

Gibt es Begleiterkrankungen oder Operationen?

●

Was wurde bereits zur Behandlung des Einnässens un- ternommen?

●

Gibt es familiäre Stresssituationen oder Schulprobleme?

KASTEN 4

Auswertung von Blasentagebuch und 14-Tage-Ausscheidungsprotokoll

●

Miktionsfrequenz

●

Miktionsvolumina – 1. Morgenurin

– maximales Miktionsvolumen (ohne Berücksichtigung des 1. Morgenurins)

– mittleres Miktionsvolumen (ohne Berücksichtigung des 1. Morgenurins)

– nächtliche Urinmenge (1. Morgenurin + nächtliche Urinmenge)

●

Trinkmenge/24 h

●

Harninkontinenzereignisse in 14 Tagen (tags/nachts)

●

Stuhlinkontinenzereignisse in 14 Tagen

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festieren. Die Palpation des Abdomens liefert Hinwei- se auf Skybala. Genitale (Harnträufeln, Vulvitis, La- biensynechie, Phimose) und Analregion (Stuhl- schmieren) sollten vorsichtig inspiziert werden, wenn das Kind einwilligt. Entwicklungsstand und Verhal- tensauffälligkeiten werden beurteilt.

Zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes ist die Urinuntersuchung obligat.

Aufgrund der beträchtlichen Rate komorbider kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen sollte ein Screening zum Beispiel mit dem KgKS-Fragebogen (6) auf diese erfolgen (12, 14).

Die vorgenannte Basisdiagnostik ist in jeder ärztli- chen Praxis durchführbar. Häufigste primäre An- sprechpartner sind Kinder- und Jugendärzte. Nach Abschluss der Basisdiagnostik kann bei bestimmten Leitsymptomen die (konsiliarische) Überweisung zu anderen Fachdisziplinen notwendig sein (Kasten 5).

Weiterführende Diagnostik

Mit der Sonographie sucht man Auffälligkeiten von Nieren (weites Nierenhohlsystem, Doppelbildung, Parenchymreduktion), Blase und Rektum. Pathologi- sche Restharnmengen (reproduzierbar) (1) und be- deutsame Blasenwandverdickungen sind Hinweise für Blasenentleerungsstörungen. Ein retrovesikal er- weitertes Rektum ist Hinweis auf eine Obstipation (10).

Die Miktionsbeobachtung ist einfach, informativ, aber zeitaufwändig. Analysiert werden Harndrang, Haltemanöver, Inkontinenzereignisse und Miktions- verhalten anhand mehrerer Miktionen. Die Beobach- tung kann mit seriellen Restharnbestimmungen und Uroflowmetrien kombiniert werden (6).

Uroflowmetrie

Die Uroflowmetrie dokumentiert reproduzierbar das individuelle Blasenentleerungsmuster. Pathologische Uroflowmetriemuster bedürfen der Bestätigung (1).

Bei Verdacht auf dyskoordinierte Miktion erfolgt gleichzeitig die Aufzeichnung der Beckenbodenakti- vität (Flow-EMG).

Spezielle Diagnostik

Eine spezielle Diagnostik erfolgt gezielt; sie betrifft circa 10 % der Kinder mit Harninkontinenz (15).

Therapie

Zur Therapie von Einnässen im Kindesalter existieren mehrere Cochrane-Reviews (19–22, e17). Randomi- siert-kontrollierte Studien sind nur für wenige therapeutische Interventionen verfügbar (AVT, Desmopres- sin, Propiverin).

Die Therapie des Einnässproblems wird individuell festgelegt.

Therapieprinzipien sind:

●

Therapiemotivation von Kind und Familie sind entscheidende Voraussetzung,

●

bei Non-MEN sind Tagessymptome vor dem nächtlichen Einnässen zu behandeln (5),

●

falls eine Stuhlinkontinenz vorliegt, sollte diese zuerst therapiert werden (e11),

●

kinderpsychiatrische Komorbiditäten werden in der Regel parallel behandelt, bei schweren Stö- rungen kann die primäre kinderpsychiatrische Therapie effektiver sein (e13) und

●

Kombinationstherapien steigern den Therapieer- folg.

Die Therapie sollte regelmäßig reevaluiert werden und ist häufig langwierig (mehrere Monate) (9). Die Tabelle gibt eine Übersicht über gebräuchliche Thera- pieverfahren und ihren Evidenzgrad (14).

Urotherapie

Urotherapie bezeichnet alle nicht chirurgischen und nicht pharmakologischen Behandlungsverfahren bei Harninkontinenz (1). Das Konzept der Urotherapie ist seit vielen Jahren in Schweden, den Niederlanden und Belgien etabliert (16) und zunehmend auch in Deutsch- land vertreten, einschließlich einer interdisziplinären Fachweiterbildung zur/zum zertifizierten Urotherapeu- tin/en (6, 17).

Man unterscheidet Standardurotherapie und spezielle Urotherapie (Kasten 6).

KASTEN 5

Symptome/Komorbiditäten, die eine Überweisung zu/Mitbehandlung durch andere Facharztdisziplinen erfordern können

●

Stuhlinkontinenz und/oder Obstipation: Kindergastroenterologie

●

Harnwegsinfektionen, Polyurie, Polydipsie: Kindernephrologie/Kinderurologie

●

internalisierende/externalisierende Störungen: Kinder- und Jugendpsychiatrie

●

Mittelliniendefekte (v.a.“tethered cord“), Entwicklungsstörungen: Neuropädiatrie

●

Schlafapnoe-Syndrom: Kinderpneumologie

●

kontinuierliche Harninkontinenz, neurogene Blase, andere Formen organischer Harninkontinenz: Kinderurologie, Kinderchirurgie

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Die Standardurotherapie ist die Basistherapie bei nicht organischer Harninkontinenz. Auch Verfahren der speziellen Urotherapie können indiziert sein (Instrukti- on zur apparativen Verhaltenstherapie, Biofeedback).

Die Verfahren der Urotherapie orientieren sich am individuellen Problem des Patienten und unterscheiden sich in Zeitdauer, Intensität und Gesprächssetting.

Die Urotherapie richtet sich an Kind und Eltern. Sie basiert auf dem Prinzip des „Empowerment“. Ziele sind die Verbesserung der Blasenkontrolle und die Stei- gerung der Lebensqualität, indem Eigenverantwortung für die Ausscheidungsfunktionen gestärkt und innerfa- miliäre Spannungen abgebaut werden. Ein strukturiertes, interdisziplinäres Schulungsprogramm ist seit kur- zem erhältlich (6). Die Wirksamkeit der Urotherapie bei nicht organischer Harninkontinenz konnte unter an- derem in einer randomisiert-kontrollierten Studie nachgewiesen werden (8, 9, 16, 18). Auch bei organischer Harninkontinenz kann die Urotherapie als adjuvantes Verfahren indiziert sein.

Trink- und Miktionsplan

Modifizierungen des Trink- und Miktionsverhaltens sind das Basiselement der Behandlung. Die Toilette sollte bei Harndrang aufgesucht werden, ebenso mor- gens und abends sowie vor längeren Ausfahrten. Bei nächtlichem Einnässen ist eine Reduktion der abendli- chen Flüssigkeitszufuhr sinnvoll (letzte Portion 2 Stun- den vor dem Zubettgehen). Dies ist ohne abendliches Dursten nur umsetzbar, wenn zuvor tagsüber eine aus- reichende Flüssigkeitsmenge getrunken wurde. Be- währt hat sich die „7-Becher-Regel“. Sie meint die Zu- fuhr von altersgerechten Flüssigkeitsmengen in 7 Por- tionen über den Tag verteilt (6).

Miktions-/Toilettentraining

Bei Harninkontinenz infolge Miktionsaufschubs muss das Kind regelmäßig zur Toilette gehen. Eine Eigenver- antwortlichkeit kann erzielt werden, wenn die Erinne- rungszeiten (alle 2 bis 4 Stunden) auf einer Digitaluhr oder dem Handy programmiert werden und das Kind selbstständig die Toilette aufsucht. Miktionspläne und -kalender wirken positiv verstärkend.

Biofeedback

Bei dyskoordinierter Miktion kann durch Biofeedback- maßnahmen (mit visuellen oder akustischen Signalen) eine entspannte Blasenentleerung erfolgreich trainiert werden (e18).

Neuromodulation

Es liegen erste Berichte (Fallserien) über die erfolgreiche Anwendung von transkutaner/perkutaner Neurosti- mulation bei Kindern mit überaktiver Blase vor (e19).

Apparative Verhaltenstherapie (AVT), (Alarmtherapie/Klingelhose) Die AVT mit Alarmsystemen/Weckapparaten ist das Mittel der ersten Wahl bei der MEN (14, 19). Vor Thera- piebeginn ist zu klären, ob die therapiebedingten Belas- tungen in den Familienalltag integriert werden können:

TABELLE

Pharmakologische und non-pharmakologische Interventionen beim kindlichen Einnässen mit Evidenzgraden

monosymptomatische Enuresis nocturna

Intervention

non-pharmakologische Interventionen AVT

„Dry Bed“-Training

„Arousal“-Training Akupunktur

Pharmakotherapie Desmopressin Oxybutinin trizyklische Antidepressiva

Evidenzgrad

1 2 3 4

1 2 1

überaktive Blase/dyskoordinierte Miktion

Intervention

non-pharmakologische Interventionen AVT

Urotherapie Biofeedback Selbstkathe- terismus Neuromodulation Pharmakotherapie Propiverin Oxybutinin Trospiumchlorid Botulinumtoxin A

Evidenzgrad

3 3 3 4 4

1 3 3 3

KASTEN 6

Elemente der Urotherapie (1)

Elemente der Standardurotherapie

●

Information und „Demystifikation“: Physiologie, Reifung, Pathophysiologie, Therapiekonzepte, Komorbiditäten

●

Miktionsverhalten: zum Beispiel Toiletten-, Miktionsplä- ne, Miktion nach der Uhr

●

Trinkverhalten und Ernährung: zum Beispiel Trinkpläne,

„7-Becher-Regel“, Ernährung bei Obstipation

●

Verlaufsdokumentation: Protokollsysteme, serielle nicht invasive Untersuchungen (zum Beispiel Restharnbe- stimmung, Uroflow)

●

Unterstützung und Begleitung: regelmäßige Kontakte, Führen von Erfolgskalender, Ansprechbarkeit des thera- peutischen Teams, Motivation

Verfahren der speziellen Urotherapie (Auswahl)

●

Verhaltensmodifikation

●

Anti-Stress-Programme

●

Alarmsysteme (AVT)

●

Physiotherapie

●

Beckenbodentraining

●

Biofeedbacktraining, Elektrostimulation

●

Selbstkatheterismus

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Die ausführliche Erläuterung der Therapiemethode mit der Notwendigkeit, das Kind vollständig zu erwecken, ist für den Behandlungserfolg essenziell. Bis ein Erfolg sichtbar wird, sind in der Regel 30 bis 50 Therapienäch- te erforderlich. Die Ansprechraten liegen bei 50 bis 70 %, die langfristigen Erfolgsraten nach Absetzen der Therapie bei 40 bis 50 %.

Dry-Bed-Training/Arousal-Training

Diese verhaltenstherapeutisch geprägten Konzepte werden gelegentlich mit einer AVT kombiniert; ein Cochra- ne-Review deutet auf eine verbesserte Wirkung der Kombination gegenüber den einzelnen Methoden hin (21, e3).

Medikamente

Bei hohem nächtlichem Urinvolumen ist eine orale Hormontherapie mit dem ADH-Analogon Desmopres- sin Erfolg versprechend (22). Bei 70 % der Kinder kann man die nassen Nächte reduzieren; 25 % werden kom- plett trocken. Nach Absetzen erleiden die meisten Kin- der einen Rückfall (22). Strukturiertes Ausschleichen er- höht den Therapieerfolg und reduziert die Rückfallrate (23). Durch seinen raschen Wirkungseintritt eignet sich Desmopressin als Bedarfsmedikation, um kritische Si- tuationen (Urlaubsreise, Klassenfahrt) zu überbrücken.

Schwere Nebenwirkungen sind selten, in 20 dokumen- tierten Fällen trat eine Wasserintoxikation auf (24).

Bei kleiner funktioneller Blasenkapazität und/oder überaktiver Blase werden gelegentlich (10 bis 12 % der Kinder) Anticholinergika eingesetzt (e20). Sinnvoller- weise sollte vorher eine Urotherapie erfolgt sein (6, 25).

Bei Kindern zugelassene Wirkstoffe sind Oxybutynin, Propiverin und ab dem 12. Lebensjahr Trospiumchlorid.

In Deutschland wird wegen geringerer Nebenwirkungs- raten bevorzugt Propiverin verwendet (25). Die An- sprechraten liegen zwischen 65 und 87 % bei Rückfall- raten bis zu 50 %. In der EBDS waren Verum- und Pla- cebomedikation vergleichbar wirksam (9) – ein Hinweis dafür, dass sich die kindliche überaktive Blase grund- sätzlich von der des Erwachsenen unterscheidet. Anti- cholinergika werden im Kindesalter relativ gut vertra- gen (Nebenwirkungen bei 20 %; meist Obstipation, sel- tener: Schwindel, Konzentrationsstörungen). Das Risiko der Langzeitanwendung bei Kindern ist unbekannt.

Für Botulinumtoxin A (e21) und Alphablocker (e22) gibt es wenige ausgewählte Indikationen. Aufgrund po- tenziell tödlicher kardialer Nebenwirkungen werden trizyklische Antidepressiva nur noch selten eingesetzt (5).

Zur Wirksamkeit der Komplementärverfahren Aku- punktur, Hypnose oder Chirotherapie gibt es nur wenige Daten; die publizierten Studien sind rar, basieren auf kleinen Fallzahlen und sind methodisch häufig fragwür- dig (e17).

Therapie von Komorbiditäten

Kinder mit Harninkontinenz und klinisch bedeutsamer Komorbidität bedürfen einer umfassenden therapeuti- schen Strategie, die den individuellen Besonderheiten des Patienten und seiner Familie gerecht wird (14, e3).

Entbehrliche Therapiemaßnahmen

Immer noch häufig praktizierte Maßnahmen wie Flüs- sigkeitsrestriktion, nächtliches Wecken, Strafen, Verhal- tenstherapie ohne AVT oder allgemeine nicht verhal- tenstherapeutische Psychotherapien sind nicht effektiv und sollten nicht angewandt werden (e3, 5). Bei entspre- chender kinder- und jugendpsychiatrischer Komorbidi- tät kann jedoch ergänzend eine Psychotherapie indiziert sein.

Compliance

Eine tragfähige therapeutische Beziehung sowie regel- mäßige Kontrolluntersuchungen mit Motivation von Kind und Eltern sind wichtige Voraussetzungen für den Erfolg (6, e23).

KERNAUSSAGEN

●

Das Einnässen im Kindesalter ist ein heterogenes Störungsbild

●

Nicht organische (funktionelle) Formen sind weitaus häufiger als organische.

●

Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist die Abgrenzung des reinen nächtlichen Einnässens von einem Einnässen mit Tagesymptomatik.

●

Diagnosestellung und Therapieeinleitung stützen sich auf eine umfassende, nicht invasive Basisdiagnostik.

●

Die Urotherapie stellt die wichtigste Therapiegrund - lage dar.

Interessenkonflikt

Dr. med. Marschall-Kehrel war für die Apogepha Arzneimittel GmbH, Pharm Al- lergan GmbH, Astellas Pharma GmbH, Bayer HealthCare AG, Ferring Arzneimit- tel GmbH, Lilly Deutschland GmbH und Pfizer Deutschland GmbH beratend tä- tig und erhielt Forschungsmittel von der Ferring Arzneimittel GmbH sowie Red- nerhonorare von den Firmen Apogepha Arzneimittel GmbH, Bayer HealthCare AG, Ferring Arzneimittel GmbH, Lilly Deutschland GmbH und Pfizer Deutsch- land GmbH.

Dr. med. Steuber erhielt Rednerhonorar von der Apogepha Arzneimittel GmbH.

Prof. Dr. med. Schultz-Lampel erhielt Rednerhonorare von der Apogepha Arz- neimittel GmbH und der Ferring Arzneimittel GmbH sowie von Astellas Pharma GmbH, Bayer Health Care, Pharm Allergan GmbH und Lilly.

Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richt- linien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 16. 2. 2010, revidierte Fassung angenommen: 26. 6. 2010.

LITERATUR

1. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al.: The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the Internatio- nal Children´s Continence Society. J Urol 2006; 176: 314–24.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Daniela Schultz-Lampel Kontinenzzentrum Südwest Schwarzwald Baar-Klinikum Röntgenstraße 20

78054 Villingen-Schwenningen ksw@sbk-vs.de

SUMMARY

Urinary Incontinence in Children

Background: Urinary incontinence (bedwetting, enuresis) is the commonest urinary symptom in children and adolescents and can lead to major distress for the affected children and their parents. Physiologi- cal and non-physiological types of urinary incontinence are sometimes hard to tell apart in this age group.

Methods: This article is based on selected literature retrieved by a PubMed search and on an interdisciplinary expert consensus.

Results and Conclusion: Nocturnal enuresis has a variety of causes. The main causative factors in monosymptomatic enuresis nocturna (MEN) are an impaired ability to wake up when the bladder is full, due to impaired or absent perception of fullness during sleep, and an imbalance between bladder capacity and nocturnal urine production. On the other hand, non-monosymptomatic enuresis nocturna (non-MEN) is usually traceable to bladder dysfunction, which is also the main cause of diur- nal incontinence. A basic battery of non-invasive diagnostic tests usually suffices to determine which type of incontinence is present. Further and more specific testing is indicated if an organic cause is suspected or if the treatment fails. The mainstay of treatment is urotherapy (all nonsurgical and non-pharmacological therapeutic modalities). Some patients, however, will need supportive medication in addition. Urinary incontinence has different causes in children and adults and must the- refore be diagnosed and treated differently as well. All physicians who treat the affected children (not just pediatri cians and family doctors, but also pediatric nephrologists, urologists, pediatric surgeons, and child psychiatrists) must be aware of the specific features of urinary incontinence in childhood.

Zitierweise

Schultz-Lampel D, Steuber C, Hoyer PF, Bachmann CJ, Marschall-Kehrel D, Bachmann H: Urinary incontinence in children. Dtsch Arztebl Int 2011;

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@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit3711

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de eKasten, eAbbildungen und eGrafik:

www.aerzteblatt.de/11m0613

(9)

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Einnässen beim Kind

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(10)

eAbbildung 1a: Blasentagebuch

(11)

eAbbildung 1b: 14-Tage-Ausscheidungsprotokoll

(12)

eKASTEN

Pathophysiologische Faktoren der

monosymptomatischen Enuresis nocturna (MEN) (e6–e10)

●

Maturationshemmung auf verschiedenen Ebenen der Blasenkontrolle

●

familiäre Veranlagung/genetische Disposition

●

schwere Erweckbarkeit

●

kleine Blasenkapazität

●

Störung der zirkadianen ADH-Sekretion

●

fehlerhafte Trinkgewohnheiten

●

psychische Auslöser (nur bei sekundärer MEN)

●

Schlafstörungen

eGRAFIK Symptomatologie der Harninkontinenz im

Kindesalter (1)