Interkurrente Erkrankungen – Bedeutung für die familienmedizinische

Seit 25 Jahren gibt es eine immer stärkere Verlagerung der Vorsorge- und Rehabilitation von zunächst Mütterkuren (ohne Kinder) zu Mutter-und–Kind-Maßnahmen¹. Zudem ist ein steigender Bedarf von solchen Maßnahmen für Mütter mit Kindern im Alter bis zu drei Jahren festzustellen, so dass inzwischen fast alle Mutter-Kind-Einrichtungen auch Mütter mit Kindern unter drei Jahren aufnehmen (Müttergenesungswerk 2012, Anhangstabelle 11a). Vor diesem Hintergrund müssen Fragen zum Auftreten interkurrenter Erkrankungen während der Mutter-Kind- Maßnahmen, zu ihren Funktionen und Auswirkungen weiter gefasst und zum Teil neu gestellt werden. Standen bisher Fragen zu den Erkrankungen der Mütter unter dem Aspekt der Erschöpfung, des Ausbrennens, einer Erschöpfungs- und Krankheitsphase nach Höhepunkten von Überforderung und Stresserlebens in der Sicherheit eines rehabilitativen Umfeldes im Mittelpunkt und spielten die Fragen nach den anamnestischen und Belastungshintergründen sowie nach der Indikation der Mütter eine zentrale Rolle, so mussten nun auch die vor- und interkurrenten Erkrankungen der Kinder und ihre Auswirkungen auf die Mütter und Maßnahmeneffekte in das Blickfeld gerückt werden (Seger 2005, Herwig et al. 2001).

Die Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KIGGS) belegen, dass Erkältungskrankheiten und grippale Infekte die häufigsten akuten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter sind. In den letzten 12 Monaten hatten 88,5% der 0-17jährigen mindestens eine Erkältungskrankheit oder einen grippalen Infekt, von den unter 6jährigen waren über 94% betroffen (Kamtsiuris et al. 2007, S. 688). Nach Zepp, Wahn (2011) sind diese Infektionskrankheiten gerade in den kühlen Jahreszeiten der häufigste Anlass für den Besuch kinderärztlicher Praxen oder Kliniken. Angesichts der epidemiologischen Bedeutung von banalen Erkältungsepisoden sowie bakteriellen und viralen Erkältungskrankheiten in der ambulanten pädiatrischen Praxis (Schmitt 2006, DGPI 2009), von nosokomialen Infektionsprozessen in pädiatrischen Kliniken (Weigl et al. 2003) und der durchschnittlichen Häufigkeit von Atemwegserkrankungen bei Kindern in Deutschland (Bundesministerium für Bildung und Forschung 2010) könnte hier eine

1So nahm die Zahl der existierenden reinen Mutterkurhäuser von 1980 bis 2010 um über 90% ab (Statistik des Müttergenesungswerk 2012, s. Anhang , Tab. 11a).

weitere und wesentliche Ursache mütterlicher interkurrenter Erkrankungen und Störungen der Effektivität der Maßnahmen zu finden sein. Ebenso können infektiöse Durchfallerkrankungen, häufig vor allem bei Kleinkindern, eine Rolle spielen (DGPI 2009, s.615). Zudem müssen auch die kindlichen interkurrenten Erkrankungen und deren Auswirkungen auf weitere Kinder, die die Mutter begleiten, und darüber hinaus auch die Zusammenhänge von mütterlichen und/oder Erkrankungen der Kinder während der Maßnahmen (als familiäre Krankheitsentität) berücksichtigt werden.

Der Begriff „interkurrente Erkrankungen“ oder „intercurrent illness“ oder „intercurrent medical diseases“ tauchte in verschiedenen Suchmaschinen (Psyndex, Medline, Pubmed, Google) in über 500 Quellen zu den unterschiedlichsten Krankheitsspektren auf: In rehabilitativen Zusammenhängen über 200mal, in Zusammenhängen zu Kinderrehabilitationsprozessen 6mal. Der Begriff „interkurrent“

wird in einschlägigen Lexika der Medizin (Pschyrembel 2004, Zetkin, Schaldach 1999) als „zusätzlich hinzukommend“ und im Krankenkassenlexikon folgendermaßen definiert: „Interkurrente Erkrankungen sind während einer stationären Heilbehandlung auftretende Erkrankungen, die der sofortigen Behandlung bedürfen.“

(www.krankenkasseninfo.de 2009). Diese Definition ist auch für die dieser Arbeit zugrunde liegenden Dokumentationen der Mutter-Kind-Einrichtungen verbindlich: es sollten alle während der Mutter-Kind-Maßnahmen auftretenden Erkrankungen von Müttern und/oder Kindern, die einer Behandlung bedurften, dokumentiert und in dieser Arbeit analysiert werden.

Entsprechend der Definition im Krankenkassenlexikon wird der Begriff „interkurrente Erkrankungen“ in den bisher vorliegenden Publikationen in unterschiedlichsten Versorgungssituationen auf die unterschiedlichsten Krankheitsspektren und Situationen angewandt. Die meisten dieser (klinischen) Publikationen eignen sich nicht für den Vergleich mit interkurrenten Erkrankungen im Rahmen von Maßnahmen. Am besten vergleichen ließen sich Verläufe in Mutter-Kind-Maßnahmen mit Verläufen von Rehabilitationsmaßnahmen von Frauen mit Kindern in Psychosomatischen Kliniken. Aber auch Verläufe von Hospitalisierungen in der Pädiatrie könnten wesentliche Hinweise für die Entwicklung interkurrenter Erkrankungen bieten. Nach der vorliegenden Literatur spielen vor allem in der Pädiatrie interkurrente Erkrankungen bei Hospitalisierungen eine außerordentliche

Rolle, insbesondere auf der Grundlage „akuter respiratorischer Atemwegsinfektionen“ (ARI) oder synonym gebraucht „unkomplizierter Atemwegsinfektionen“ (DGPI 2009, S.570). Ebenso ist die Häufigkeit infektiöser Durchfallerkrankungen (infektiöse Enteritis) „in den ersten drei Lebensjahren sehr hoch und liegt bei durchschnittlich bis zu drei Episoden pro Jahr….In Mitteleuropa werden 50-80% aller Enteriden durch Viren verursacht, allen voran Rotaviren. Deren Häufigkeitsgipfel liegt in den Herbst und Wintermonaten“(ebd. S.615).

Die weitere Literaturdiskussion soll sich zunächst auf vorliegende Arbeiten zu mütterlichen und kindlichen interkurrenten Erkrankungen richten.

Betrachten wir zuerst die Literatur zu mütterlichen interkurrenten Erkrankungen: Hier sind Publikationen zu Verläufen rehabilitativer Maßnahmen für Mütter und ihre Kinder in psychosomatischen Kliniken spärlich. Es liegen einige Arbeiten vor, die Vergleiche von Klientel, Maßnahmen und Effekten zwischen psychosomatischen Kliniken und Mutter-Kind-Einrichtungen ermöglichen (Nübling et al. 1998, 2000, 2002, Dinger-Broda 2001, Herwig 2005). Interkurrente Erkrankungen aber wurden in keiner dieser Arbeiten behandelt.

Soweit ersichtlich, liegen insgesamt zu den Verläufen stationärer psychosomatischer Rehabilitation von Frauen keine Publikationen unter dem Stichwort „interkurrente Erkrankungen“ vor. Auch in der sehr umfassenden und geschlechtsdifferenzierenden Grundlagenarbeit zur psychosomatischen Rehabilitation von Nosper (1999) finden sich keine Hinweise auf Ansätze zur Untersuchung interkurrenter Erkrankungen. Die bis heute dominierende Ausrichtung rehabilitativer Maßnahmen auf eine Wiedereingliederung in die Arbeitswelt mag dazu beigetragen haben, dass erst recht spät geschlechtsdifferenzierende Ansätze postuliert wurden (Dinger-Broda, Broda 1997, Casper et al. 1998). Worringen und Zwingmann fassen in ihrem Überblick (2001) die Ergebnisse der geschlechtsspezifischen Rehabilitationsforschung folgendermaßen zusammen: „Insgesamt (muss) festgestellt werden, dass sich Frauen …. auch in der Rehabilitation von Männern unterscheiden:….Vor allem bei den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen und psychischen Barrieren für den Zugang zu Rehabilitationsleistungen, bei der Inanspruchnahme von medizinischen und insbesondere beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen, beim Indikationsspektrum, teilweise beim subjektiven Gesundheitszustand zu Rehabilitationsbeginn sowie bei

der Passung von Rehabilitationsangeboten einerseits und geschlechtsspezifischen Belastungen andererseits „(ebd. S.6). Worringen et al. (2001) stellten fest, dass die

„Erfassung von Haus und Familienarbeit“ in der Rehabilitation und Forschung sehr vernachlässigt wurde und damit Belastungen von Frauen und mit ihnen verknüpfte Erkrankungen nicht die nötige Beachtung finden konnten (ebd. S.221 ff.).

In den letzten Jahren wurde dem geschlechtsspezifischen Indikationsspektrum, den besonderen familiären Belastungssituationen der Frauen und den damit verbundenen Erschöpfungszuständen, Befindlichkeitsstörungen und somatoformen Beschwerden mehr Beachtung gewidmet. In der bereits erwähnten INDIKA-Studie (Nübling et al. 2000) heißt es: „Psychische und soziale Faktoren spielen in der Rehabilitation chronisch körperlicher Erkrankungen eine zentrale Rolle für Verlauf und Ergebnis. Die gegenwärtige Praxis - die Psychosomatik ausgenommen – bleibt in der Regel hinter diesem konzeptionellen Anspruch zurück. …..Psychosoziale Beeinträchtigungen (werden) häufig nicht erkannt und entsprechend nicht im Behandlungsplan berücksichtigt“ (ebd. S.96). Inzwischen haben sich die Forschungsergebnisse so verdichtet, dass sie unter dem Konzept „psychischer Komorbidität bei somatischen Erkrankungen“ in der Rehabilitationsliteratur vielfach publiziert wurden (Faller 2005, Härter, Baumeister 2005, Baumeister, Härter 2005).

Gutenbrunner u.a. (2005, Gutenbrunner et al. 2010) haben besonders auf die Bedeutung der chronischen Erschöpfung im Rehabilitationsprozess hingewiesen.

Davon sind Frauen sind besonders betroffen. Tönnessen (2005) plädiert daher für

„die Integration einer familienmedizinischen Perspektive in die medizinische und rehabilitative Behandlung“ (ebd. S.65 u. 74). Die Ergebnisse der angeführten Untersuchungen belegen, dass chronische Belastungszustände, Erschöpfung sowie psychische Probleme nachhaltig auf die rehabilitative und medizinische Behandlung einwirken, unbehandelt häufig eine Verbesserung des Gesundheitszustandes der Patienten blockieren und die Effektivität der Versorgung signifikant mindern. Über Auswirkungen auf interkurrente Erkrankungen liegen keine Ergebnisse vor. Dennoch legen diese Ergebnisse nahe, anamnestische Daten über soziale und psychische Belastungen, Erschöpfungszustände und Befindlichkeitsstörungen auf Zusammenhänge mit interkurrenten Erkrankungen der Mütter zu überprüfen.

Über die Risiken für Kinder, interkurrent zu erkranken, liegen allerdings zahlreiche Publikationen vor. Da akute Atemwegsinfektionen weltweit und auch in Deutschland für die Volksgesundheit, besonders für Kinder und deren Familien, von zunehmender und großer Bedeutung sind, wurde die Forschung über die außerordentlich komplexen bakteriellen und viralen Erreger seit dem Jahre 2000 vom Bundesforschungsministerium (BMBF) gefördert und ein entsprechendes Netzwerk PID-ARI.Net (pediatric infectious diseases acute respiratory tract infections network) entwickelt. Damit wurde ein weltweites Frühwarnsystem ermöglicht (Bundesministerium für Bildung und Forschung 2010).

Die seit dem Jahr 2000 über Infektionserkrankungen intensivierte Forschung macht immer deutlicher, dass die Belastung des Gesundheitswesens durch akute Atemwegsinfektionen beträchtlich ist. „Atemwegsinfektionen (ARI) haben nach wie vor weltweit den größten Anteil an gesundheitspolitisch relevanten Infektionskrankheiten“ (Weigl et al. 2003, S. 9). Nach dem DGPI-Handbuch (2009, S.

570) bedingen Atemwegsinfektionen sogar „etwa 70% aller Konsultationen bei Ärzten im niedergelassenen Bereich“. Die Analysen der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI) ergaben, dass 20-25% der ambulanten kinderärztlichen und 7 – 10%

der ambulanten allgemein ärztlichen Kontakte durch ARI bedingt waren. Da ARI insbesondere bei jüngeren Kindern relativ unspezifische Krankheitsbilder aufweisen, werden häufig Antibiotika mit brisanten Folgen für Antibiotikaresistenzen eingesetzt.

Im stationären Bereich liegen die Hospitalisierungsraten für Pneumonien, RSV (Respiratey Syncytral-Virus) und Influenza-assoziierte Erkrankungen im Rahmen der internationalen Trends mit den typischen saisonalen Schwankungen (Weigel et al.

2003). Weigl berichtet 2005 über die Inzidenz im Raum Kiel von 1,2% RSV- positive Hospitalisationen bei Säuglingen und von 0,7% im 2. Lebensjahr.

In der Pädiatrie wird daher für epidemische interkurrente Erkrankungen der Begriff nosokomiale (krankenhausbezogene) Infektionen und Ausbrüche oft benutzt und „für die meisten“ viralen Atemwegserkrankungen beschrieben (Weigl, Puppe, Schmitt 2002). Auf den neonatologischen Intensivstationen stellen nosokomiale Infektionen ein erhebliches Problem dar. So weisen Hall et al. bereits 1979 darauf hin, dass 35%

aller RSV-Infektionen in Neonatologien nosokomialen Ursprungs sein können. In einer Universitätskinderklinik wurden über mehrere Jahre Raten zwischen 32% und

38% der Patienten als nosokomial infiziert eingestuft. Je jünger, umso gefährdeter waren die kindlichen Patienten, am gefährdetsten Frühgeborene (Berner et al. 2001).

Schmierinfektionen spielten hierbei eine herausragende Rolle. Daraus ergeben sich Chancen für Prävention und Eindämmung (Weigl et al. 2003).

Da die Anzahl der Atemwegserreger, die Erkältungskrankheiten beim Menschen hervorrufen können, sehr groß ist – (Aberle (2009) berichtet über 200 unterschiedliche Viren und nach Weigl et al. (2003) gibt es allein über 100 Arten von Rhinoviren und 42 Arten von Adenoviren, die ARI verursachen können) - gibt es ein erhebliches diagnostisches Dilemma. Dies wird dadurch verstärkt, dass es bis heute kein Routineverfahren zur mikrobiologischen Diagnostik von bakteriellen tiefen Atemwegsinfektionen (LRI) bei Kindern gibt und eine symptomatische Unterscheidung zu viralen Verursachungen nicht möglich ist (Weigl et al 2003). Nach DGPI - Handbuch (2009, S.570) stehen Schnelltest nur in begrenztem Umfang und mit geringer Spezifität und Sensitivität zur Verfügung. Dies stellt Versorgungsinstitutionen vor besondere präventive und kurative Probleme.

Für das epidemiologische Risiko, an ARI zu erkranken, führen Weigl et al (2003 S.

13) folgende Punkte an: „ Die Expositionen im Haushalt (Familiengröße als Variable) oder bei Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen (crowding), wie z. B. dem Kindergarten oder der Kindertagesstätte ist altersspezifisch.

Kinder werden im Durchschnitt monatlich mit einem Pneumokokkenstamm konfrontiert.

Der Jahreszyklus mit Schul- und Kindergartenferien hat erhebliche Auswirkungen auf die Ausbreitung von ARI-Viren.

Die sozialen und körperlichen Kontakte der Kinder untereinander sind enger als im Erwachsenenalter.

Bei schlechterer Witterung, wie im Winter, rücken die Menschen näher zusammen, und eine Übertragung wird leichter möglich (Crowding-Effekt).

Je länger die Verweildauer in medizinischen Einrichtungen beim Vorliegen einer Grundkrankheit ist, umso leichter kommt es zu einer nosokomialen Infektion.

Eine Erhöhung der Luftfeuchtigkeit und ein Absinken der Außentemperatur im Winter begünstigt das Überleben von Viren.

Die Virusausscheidung von Kindern dauert im Allgemeinen länger als bei Erwachsenen, insbesondere bei Frühgeborenen kann sie mehrere Monate betragen.

Je ausgeprägter die Genomvariabilität eines Virus, d. h. je größer die Zahl seiner Varianten, desto eher kommt dieses Virus auch bei älteren Kindern und Erwachsenen vor („Subtypenphänomen“, immunologisches „escape“).“

In der internationalen Literatur tragen Kinder (z.B. in Krippen, Kindergärten, Schulen und in Kliniken) erheblich zur Verbreitung von ARI, aber vor allem auch tiefen Atemwegsinfektionen bei. Sie sind selbst im Falle einer nur geringfügigen Krankheitssymptomatik für die Übertragung von Atemwegsinfektionen und für die Ausbreitungsdynamik von entsprechenden Epidemien als Multiplikatoren von zentraler Bedeutung (Glezen 1996, Nicolson 1996, Reichert et al. 2001). Nach einer 1. Erkrankungswelle in der Spielgruppe, in der Vorschul- oder Schulklasse kommt es zu einer 2. Erkrankungswelle in den Haushalten/Familien. Dort werden die Infektionen auf vulnerable Familienmitglieder oder Bevölkerungsteile übertragen.

Weigl (2003) spricht von einem „Turbomechanismus“.

Die Infektanfälligkeit und Dichte des Auftretens an ARI ist insbesondere bei Kindern in den letzten Jahren gestiegen, so die internationalen Quellen. In Deutschland rechnet man bei Säuglingen und Kleinkindern im Durchschnitt mit 6-8 Infekten pro Jahr, bei Epidemien auch bis zu 12-14 Infekten. Bei Schulkindern gibt es Normwerte von 3-4 Infekten/Jahr und bei Kindern über 12 Jahren wird im Durchschnitt mit 1-2 Infekten gerechnet. In der Genese werden 90% viralen und 10% bakteriellen Infekten zugeschrieben (Aberle 2009). Bei Erwachsenen werden 1-2 ARI Infektionen/Jahr als

„normal“ angesehen und 3-4 Infekte / Jahr als häufige Infektanfälligkeit bezeichnet (DGPI 2009, WHO 2010).

Angesichts der Häufigkeit und der Dichte von Infektionen und den damit einhergehenden diagnostischen und therapeutischen Problemen kommt möglicherweise der Prophylaxe im Rahmen stationärer Mutter- Kind- Maßnahmen eine besondere Bedeutung zu. Eine Literaturrecherche zu interkurrenten Erkrankungen im Rahmen von Mütter und Mutter-Kind- Maßnahmen ergab keine Publikationen zu diesem Thema. Auch eine telefonische Befragung von Experten im

Rehabilitationsforschungsbereich² zeigte, dass es bisher keine publizierten Untersuchungen zu diesem Thema gibt.

Gespräche mit einigen Chefärzten von Mutter-Kind-Kliniken³ ergaben, dass das Phänomen bisher wissenschaftlich nicht untersucht wurde. Nach Aussagen der Chefärzte wirken die akuten Erkrankungen während der Maßnahmen durchaus störend auf die Abläufe ein, führen im Extremfall sogar zum Abbruch ganzer Kurdurchgänge, können aber im Allgemeinen gut behandelt werden. Bei infektiösen Epidemien müsste man schnell handeln und konsequente Quarantäne-Maßnahmen für die betroffenen Familien umsetzen. Aber eine Meldung von nosokomialen Erkrankungen käme schätzungsweise im Durchschnitt höchstens 1x pro Jahr (bei ca.

15 Durchgängen) vor. Ein Chefarzt berichtete von maximal 2 solcher Meldungen in den letzten 5 Jahren. Bei den Meldungen nosokomialer Erkrankungen stünden Magen- Darm- Erkrankungen im Vordergrund. Im Allgemeinen müssen, vor allem bei den Kindern, eher Erkältungserkrankungen behandelt werden, so die Berichte.