Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 15⏐⏐10. April 2009 A731
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enn ein junger Arzt, der sich gerade niederlässt, mit sei- nen Medizinischen Fachangestellten den Praxisbetrieb aufnimmt, sollte die Hierarchiefrage eigentlich geklärt sein: Der Arzt ist nun einmal der Chef. Ist jedoch eine der Angestellten erheblich älter als der Arzt, kann es zu Problemen kommen. Wegen des größeren Erfahrungsschatzes glaubt sich die Mitarbeiterin berechtigt, ihren Kompetenzbereich über das zulässige Maß hinaus zu erweitern.Eine Eskalation droht, wenn die An- gestellte den Arzt wegen seines Alters und seiner geringen Praxiserfahrung nicht akzeptiert – und vor Kollegin- nen daraus keinen Hehl macht.
RECHTSREPORT
Allein die berufsrechtlich begründete Einführung ei- ner neuen Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbe- zeichnung rechtfertigt keine Sonderbedarfszulassung in überversorgten Gebieten. Erforderlich ist nach Auf- fassung des Bundessozialgerichts (BSG) neben einer bestimmten ärztlichen Qualifikation ein „besonderer“
Versorgungsbedarf in den jeweiligen Bereichen.
Das BSG hatte zu prüfen, ob ein Facharzt für Kinderheilkunde und diagnostische Radiologie mit dem Schwerpunkt Kinderradiologie eine Sonder- bedarfszulassung für kinderradiologische Leistun- gen erhalten kann. Danach steht den ortsnahen fachkundigen Zulassungsgremien ein Beurtei- lungsspielraum zu, ob die bereits niedergelasse- nen Ärzte eine qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten. Hierfür müssen sich die Gremien ein möglichst genaues Bild der Versorgung im be- troffenen Planungsbereich machen. Dabei kommt es nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie in erster
Linie auf die Versorgungssituation im Planungsbe- reich an. Das schließt nicht aus, dass diese im Fall von Subspezialisierungen einzelner Fachge- biete überschritten wird und angrenzende Gebiete in die Überlegung miteinbezogen werden können.
Die Prüfung darf sich allerdings nicht in Befragun- gen der im Fachgebiet tätigen Vertragsärzte er- schöpfen. Denn diese könnten im Wettbewerb um die Patienten unerwünschte Konkurrenz verhin- dern. Erforderlich ist vielmehr, Daten aus Statisti- ken oder Abrechnungsanalysen der infrage kom- menden Vertragsärzte beizuziehen, um festzustel- len, welche Leistungen (hier: mit kindgerechten Röntgengeräten) bereits erbracht wurden.
Im vorliegenden Fall war die Prüfung des Sach- verhalts unvollständig. Dies stellt einen Verfah- rensfehler dar, der zur Aufhebung des Beschlusses führt und den Berufungsausschuss verpflichtet, die Angelegenheit neu zu entscheiden. (Bundes- sozialgericht, Urteil vom 5. November 2008, Az.:
B 6 KA 10/08 R/Az.: B 6 KA 56/07 R zum
Schwerpunkt Pneumologie ). Be
Bedarfsprüfung muss aussagekräftig angelegt sein
PRAXISFÜHRUNG
Junger Arzt trifft erfahrene Arzthelferin
Ein keineswegs seltenes Problem: Der noch relativ unerfahrene Arzt wird von der erfahrenen Medizinischen Fachangestellten nicht als Führungskraft akzeptiert.
Einige Tipps zum Umgang miteinander
Innerhalb des Teams kann das Al- ter ebenfalls zur Herausforderung für den Arzt werden – etwa dann, wenn der Arzt die jüngere Mitarbeiterin zur Teamleiterin ernennt. Oder wenn er zu verstehen gibt, dass für ihn die jüngere Mitarbeiterin „die rechte Hand“ ist, mit der er sich in schwieri- gen Situationen berät. Das Problem in diesen Fällen: Bei den Mitarbeite- rinnen nimmt die jüngere Angestellte auf der Hierarchieebene eine höhere Position ein als die ältere.
Prinzipiell gilt: Der junge und un- erfahrene Arzt ist Führungskraft.
Diese Rolle muss er annehmen – mit all ihren Konsequenzen. Ein Inter- nist aus Herne meint dazu: „Es
kommt ja nicht allzu häufig vor – aber der Arzt muss diese explosive Situation entschärfen, bevor sie die Praxisarbeit negativ beeinflusst.“
Er spricht aus Erfahrung: Bei der Praxisgründung vor einigen Jahren hat er mit einer Mitarbeiterin, die Akzeptanzprobleme hatte, ein Ge- spräch geführt und klare Verhaltens- regeln abgesteckt: „Ich habe ihr angeboten, mit mir im vertraulichen Sachgespräch etwa Entscheidungen zu besprechen. Meine Forderung lautete: Diese Diskussionen durften nie auch nur ansatzweise im Beisein anderer Mitarbeiterinnen geführt werden.“ Das habe funktioniert, so der Internist, der sich andernfalls von der Mitarbeiterin getrennt hätte.
Wenn das Akzeptanzproblem weg- fällt und vor allem der Altersunter- schied an sich eine Rolle spielt, sollte der Arzt sein Rollenbild überprüfen.
Hat sich bei ihm das Bild verfestigt, nach dem der jüngere gegenüber dem älteren Menschen zurückhal- tend auftreten sollte? Führt dies im Binnenverhältnis mit der Mitarbeite- rin zu einem Konflikt, kann sich der Arzt beraten: am besten mit Men- schen oder Kollegen, die ähnliche Erfahrungen gemacht haben. Dabei ist er nicht allein auf Kollegen an- gewiesen, die ebenfalls mit einer älteren Mitarbeiterin zu tun haben.
Überall dort, wo vom klassisch-tra- ditionellen Verhältnis zwischen Vor- gesetztem und Mitarbeiter abgewi- chen wird, findet er eine ergiebige Informationsquelle vor – etwa bei der weiblichen Führungskraft, die
Foto:Fotolia/Eberhard Hahne [m]
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sich mit der Situation konfrontiert sieht, dass der männliche Angestellte nicht damit zurechtkommt, von einer Frau geführt zu werden.
Realistische Analyse der Situati- on, Selbstreflexion, Erfahrungsaus- tausch – diese Verhaltensweisen versetzen den jungen Arzt in die Lage, Strategien für verschiedene Szenarien im Umgang mit der älte-
ren Mitarbeiterin zu entwickeln.
Sinnvoll ist die Unterscheidung zwischen Integrations- und Kon- frontationsstrategien.
Setzt der Arzt auf Integration, ist das offene und klärende Gespräch immer noch die beste Alternative.
Die vorab geleistete Selbstreflexion und Situationsanalyse bilden das Fundament, von dem aus er der Mit- arbeiterin mitteilt: „Ich bin nun ein- mal Ihr Vorgesetzter – und trotzdem sitzen wir in einem Praxisboot, das nur dann nicht kentert, wenn wir uns zusammenraufen und im Gleichtakt rudern und gemeinsam die Weiter-
entwicklung der Praxis in den Mit- telpunkt stellen.“ Immerhin muss die Praxis sich bei den Patienten erst noch etablieren. Der Arzt verzichtet also auf die Politik der Stärke und führt aus, warum ihm die Unterstüt- zung der älteren Mitarbeiterin wich- tig ist. Deren Erfahrungswissen so- wie die in den Jahren aufgebauten Kompetenzen sind wichtig für die
Erreichung der Ziele, die sich der Arzt gesetzt hat und die er erläutert.
Aber er verdeutlicht ebenso un- missverständlich, dass er der Chef ist. Wählt er die Integrationsstra- tegie, kann er mit der Mitarbeiterin einen Termin vereinbaren, etwa ein monatlich stattfindendes Gespräch, bei dem er ihre Ratschläge dis- kutiert.
Liegt das Konfliktpotenzial im Team selbst, gibt es also Auseinan- dersetzungen zwischen Kollegin- nen, ist es die Aufgabe des Arztes, für klare Verhältnisse zu sorgen.
Dies sollte ihm leichtfallen, ist er
doch selbst nicht unmittelbar invol- viert. Viele Ärzte setzen jedoch dar- auf, dass sich solche Konflikte von allein auswachsen. Statt der älteren Mitarbeiterin zu erläutern, warum die jüngere Kollegin etwa den Team- leiterposten erhalten hat, teilen sie lediglich ihre Entscheidung mit und sind so verantwortlich für die nach- folgenden Konflikte. Besser ist es, der neuen Teamleiterin ihre Kompe- tenzen zu beschreiben und ihr über- dies die Sicherheit zu geben, dass sie mit der Rückendeckung des Arz- tes rechnen kann. Dazu betont der Internist aus Herne: „Es liegt im In- teresse der Praxis, des Teams und des Arztes, wenn dieser seine Grün- de für die Entscheidung gegenüber der nicht berücksichtigten älteren Mitarbeiterin darlegt – und zugleich mit klaren Worten ihre Solidarität einfordert.“ Von Vorteil sei es, nach Einzelgesprächen mit den Beteilig- ten in einem Teammeeting die neue Rollenverteilung vorzustellen und so für Transparenz und Klarheit zu
sorgen. I
Hans-Gerd Mazur E-Mail: hmazur@eusera.de
GOÄ-RATGEBER
Zur Definition und grundsätzlichen Bedeutung der Nr. 15 der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vergleiche GOÄ-Ratgeber in DÄ, Heft 13 vom 27. März 2009. Interessant sind auch Art und Anzahl der Arzt-Patienten-Kontak- te im Kontext mit Nr. 15 GOÄ. Die Leistungs- legende der Nr. 15 GOÄ „Einleitung und Koor- dination flankierender therapeutischer und so- zialer Maßnahmen während der kontinuierli- chen ambulanten Betreuung eines chronisch Kranken“ lässt bereits darauf schließen, dass es sowohl um die Kontrolle der durchgeführten Maßnahmen durch den persönlichen (separat berechnungsfähigen) Arzt-Patienten-Kontakt geht als auch und gerade in Abwesenheit des Patienten um die Durchführung von koordinie- renden Maßnahmen durch den Arzt. Weder aus der Leistungslegende noch aus der gängigen Kommentierung kann entnommen werden, dass an dem Tag (Datum auf der Rechnung), an dem die Nr. 15 GOÄ angesetzt wurde, zwin- gend ein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden haben muss. Nachvollziehbarer für den Zah-
lungspflichtigen ist der Ansatz aber sicherlich immer dann, wenn ein persönlicher Kontakt stattgefunden hat oder aber wenn die entspre- chende Maßnahme (an diesem Datum) dem Zahlungspflichtigen bekannt ist. Dies könnte durch einen zusätzlichen Hinweis zur Nr. 15 GOÄ auf der Rechnung geschehen.
Häufige Arzt-Patienten-Kontakte sind dem- nach keine Voraussetzung, um den Leistungs- inhalt der Nr. 15 GOÄ erfüllen zu können. In dem Kommentar zur Gebührenordnung vom Deutschen Ärzte-Verlag wird ausgeführt, dass sich die Tätigkeit des Arztes im Extremfall auf die Einleitung und Koordinierung flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen er- schöpfen könne, ohne dass neben der Nr. 15 GOÄ für das Kalenderjahr weitere Leistungen abgerechnet würden. Dass der Arzt bei dieser Konstellation den Erfolg unterschiedlicher the- rapeutischer und sozialer Maßnahmen allein aufgrund mündlicher und schriftlicher Unterla- gen beurteilen und weiter koordinieren kann, stellt vermutlich eine Rarität dar.
Eine häufig gestellte Frage ist, wann im Verlauf der koordinierenden Maßnahmen die
Leistung nach Nr. 15 GOÄ angesetzt werden kann. Grundsätzlich kann eine Leistung dann angesetzt werden, wenn der Leistungsinhalt erfüllt wurde. Dies spricht dafür, die Leistung jeweils zum Ende des Kalenderjahres anzu- setzen.
Der Versuch die Nr. 15 GOÄ analog für den stationären Bereich einzusetzen, scheitert meist daran, dass eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertige Leistung auch über den Zeitraum von einem Kalenderjahr durchge- führt werden muss. Dies dürfte äußerst selten der Fall sein. Allerdings ist nicht ausgeschlos- sen, dass ein Chefarzt an einer Klinik, der den Patienten während eines ganzen Kalenderjah- res ambulant betreut, den Leistungsinhalt der Nr. 15 GOÄ erfüllt. Hierzu wird dann aber keine Analogie benötigt, sondern die Nr. 15 GOÄ kann (im Original) angesetzt werden.
Grundsätzlich sind (auch mehrfache) sta- tionäre Aufenthalte kein Hindernis, die Nr. 15 GOÄ anzusetzen, wenn die Einleitung und Ko- ordination der flankierenden Maßnahmen zwi- schen den stationären Aufenthalten kontinuier- lich weitergeführt wird. Dr. med. Anja Pieritz
Spezielles zur Nummer 15 GOÄ
