DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
D
ie Rehabilitation von Pa- tienten mit koronarer Herz- erkrankung in eigens dafür errichteten Rehabilitationsklini- ken — klinische Rehabilitation — ist in den letzten Jahren häufig kriti- siert worden. Dabei sind ökonomi- sche, politische und andere Inter- essen in den Vordergrund getre- ten, so daß der medizinische und sozialmedizinische Aspekt der kli- nischen Rehabilitation aus dem Blickfeld geriet. Im Rahmen einer Rehabilitationstagung in Bad Kis- singen im Juni 1983 und im April 1984 in Berlin hat das Thema Re- habilitation an Sachlichkeit ge- wonnen, so wie dies auch in zahl- reichen neueren Publikationen festzustellen ist (1-22)*).Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die Grundlagen, die Ziele, die Aufgaben und die Ergebnisse der Rehabilitation bei koronarer Herzerkrankung.
Gesetzliche Grundlage
Die gesetzliche Voraussetzung für Rehabilitationsmaßnahmen ist in Paragraph 1236 RVO (Paragraph
13 AVG) niedergelegt. Nach der jüngsten Fassung dieser Paragra- phen ist es Voraussetzung, daß ei- ne erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliegen muß, damit Leistungen zur Rehabilitation erbracht wer- den können.
Medizinische Grundlage Rehabilitationsmaßnahmen kön- nen eingeleitet werden, wenn ei- ne Behinderung vorhanden ist.
Diese besteht, wenn ein Mensch durch eine angeborene oder er- worbene Erkrankung einen Scha- den erlitten hat, der mit einer funktionellen Einschränkung ver- bunden ist, aus der sich eine so- ziale Beeinträchtigung ergibt (Ab- bildung).
Definition der Rehabilitation Unter Berücksichtigung der ge- setzlichen und medizinischen Voraussetzungen ist die Rehabili- tation die Summe aller Maßnah- men, die geeignet sind, den Pa- tienten in die Lage zu versetzen,
Wenn Sie einen koronarkranken Patienten in Ihrer Praxis haben, zum Beispiel mit Zustand nach Myokardinfarkt, leiten Sie eine Rehabilitationsmaßnahme ein.
Nachweislich wird der Patient da- durch schneller eine adäquate Leistungsstufe erreichen und sel- tener berentet werden als ohne Rehabilitation. Zu einem günsti- gen Kosten-Nutzen-Verhältnis werden Sie häufig die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit Ihres Patienten rascher wiederherstellen und mit großer Wahrscheinlichkeit auch die Langzeitprognose der Er- krankung günstig beeinflussen.
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eine ihm angemessene Lebens- form und Lebensstellung in der
Familie, im Beruf und in der Ge- meinschaft wieder zu erlangen (Abbildung).
Indikationen zur Rehabilitation bei koronarer Herzerkrankung Nach einem Konzept der WHO und der internationalen Gesell- schaft für Kardiologie aus dem Jahre 1973 erfolgt die Rehabilita- tion in drei Phasen:
Phase I — Frühmobilisation im Akut-Krankenhaus,
Phase II — Anschlußheilbehand- lung von ca. vier Wochen in der Rehabilitationsklinik,
Phase III — Ambulante Koronar- gruppen.
In diesem Gesamtzusammenhang sind folgende Indikationen allge- mein akzeptiert, nämlich Zustand nach Myokardinfarkt, Zustand nach aortokoronarer Venen-By- pass-Operation, Zustand nach An-
*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Rehabilitation bei
koronarer Herzkrankheit
Peter Deeg
Aus der Deegenberg-Klinik, Bad Kissingen (Chefärzte: Privatdozent Dr. med. Peter Deeg und Dr. med. Heinz Schröder)
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 17 vom 24. April 1985 (35) 1241
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Rehabilitation von Koronarkranken
eurysmektomie und koronare Herzerkrankung ohne Indikation zu einer operativen Behandlung.
Kontraindikationen der Rehabilitation bei
koronarer Herzerkrankung Nach neuerem Verständnis (7) gibt es keine Kontraindikationen gegen eine umfassende Rehabili- tation. Es sollten aber unter Be- rücksichtigung der jeweiligen Voraussetzungen in der Rehabili- tationsklinik bedingte Kontraindi- kationen im Auge behalten wer- den. Diese sind: Schwer einstell- bare oder therapierefraktäre Herzinsuffizienz, schwer einstell- bare oder therapierefraktäre kom- plexe Herzrhythmusstörungen, in- stabile Angina pectoris, konsu- mierende Zweiterkrankungen, therapierefraktäre Zweiterkran- kungen, mangelnde Koopera- tionsbereitschaft und Transport- unfähigkeit des Patienten.
Ziele der Rehabilitation
Die umfassende Rehabilitation zielt darauf ab, die Kompensa- tionsfähigkeit des Organismus zu nutzen, um dadurch die Funk- tionsreserven zu mobilisieren. Die funktionelle Einschränkung und die soziale Beeinträchtigung sol- len beseitigt werden. Die Er- werbsfähigkeit und die Arbeitsfä- higkeit sollen wiederhergestellt werden. Die Reinfarkt-Rate soll vermindert werden. Die Progres- sion der koronaren Herzerkran- kung soll verhindert und die Lang- zeitprognose verbessert werden.
Aufgaben der Rehabilitation 1) Medizinisch
Bei der Genese der koronaren Herzerkrankung spielen die Risi- kofaktoren eine große Rolle (9).
Es ist Aufgabe der Rehabilitation, für jeden Patienten das Risikofak- torenprofil zu erfassen. Hieraus ergibt sich ein Bündel von Maß-
nahmen, wie Aufklärung über die pathogenetischen Zusammen- hänge der koronaren Herzerkran- kung, Schulung zum gesundheits- bewußten Verhalten und klinisch- psychologische Führung.
Die Raucherentwöhnung, das au- togene Training, die physikali- schen Behandlungsmaßnahmen einschließlich der Bewegungsthe- rapie und die Diätetik sind be- deutsame Einzelaufgaben.
Die Funktionsdiagnostik spielt ei- ne große Rolle in der Rehabilita- tion. Das Ausmaß des Schadens und der funktionellen Beeinträch- tigung muß möglichst frühzeitig zu Beginn der Rehabilitation er- faßt werden, damit der Patient von der adäquaten Leistungsstufe ab rehabilitiert werden kann. Am En- de der Rehabilitationsmaßnah- men wird das erreichte Leistungs- niveau für den Alltag und das Be- rufsleben festzustellen sein.
Die Funktionsdiagnostik besteht aus Ruhe- und Belastungs-EKG, Ruhe- und Ergospirometrie, Rechtsherz-Einschwemmkatheter in Ruhe und Belastung und Rhyth- musanalyse mittels 24-Stunden- Langzeit-EKG.
Für bestimmte Rehabilitationskli- niken wird es mit zum Aufgaben- bereich gehören, auch weitergrei- fende diagnostische Verfahren, wie die digitale Subtraktionsan- giographie, die Myokardszintigra- phie oder Radionuklidangiogra- phie, die Rechtsherz-/Linksherz- katheterung und die Koronaran- giographie durchzuführen.
2) Sozialmedizinisch
Die sozialmedizinische Begutach- tung des Patienten ist ein wesent- licher Bestandteil der Maßnah- men, die in der Rehabilitationskli- nik durchgeführt werden. Über je- den Patienten wird ein Leistungs- bild erstellt, und die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit werden über- prüft. Der Zeitpunkt der Arbeits- wiederaufnahme wird festgelegt und die Frage geklärt, ob der Pa-
tient umgeschult, am Arbeitsplatz auf eine andere Stelle versetzt oder berentet werden muß (24).
Ergebnisse der
Rehabilitation bei koronarer Herzerkrankung
1) Medizinisch 1.1 Risikofaktoren
a) Klinische Rehabilitation
Zahlreiche Arbeitsgruppen konn- ten zeigen, daß durch die klini- sche Rehabilitation die Risikofak- toren-Konstellation, wie Zigaret- tenrauchen, Hyperlipoprotein- ämie, Hypertonie und Bewe- gungsmangel, günstig verändert wird (8). Zum Beispiel nimmt die Zahl der Raucher, die zum Zeit- punkt des Myokardinfarktes 70 bis 80 Prozent ausmachte, im Laufe von 3 bis 9 Jahren auf 4,7 bis 3,1 Prozent ab (8). Verschiedene Re- habilitationseinrichtungen führ- ten über vier bis fünf Jahre regel- mäßige Nachkontrollen durch und fanden für die einzelnen Risiko- faktoren unterschiedliche, aber eindeutige Abnahmen um im Mit- tel etwa 20 bis 30 Prozent (8).
b) Ambulante Rehabilitation Weltweit wird im Rahmen von In- terventionsstudien versucht, die Risikofaktoren der koronaren Herzerkrankung zu beeinflussen (9, 20). Im finnischen Nordkarelien wurde über zehn Jahre ein Inter- ventionsprogramm durchgeführt.
Die Häufigkeit des Rauchens bei den Männern nahm um 28 Pro- zent und bei den Frauen um 14 Prozent während des Beobach- tungszeitraumes ab. Die mittlere
Serumcholesterin-Konzentration sank bei den Männern um drei Prozent, bei den Frauen um ein Prozent. Der systolische Blut- druck sank bei Männern um drei Prozent und bei Frauen um fünf Prozent, der diastolische Blut- druck bei Männern um ein Pro- zent und bei Frauen um zwei Pro- zent (20).
1242 (36) Heft 17 vom 24. April 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
Behinderung — Rehabilitation
Schaden
Behinderung
Funktionelle Einschränkung Soziale Beeinträchtigung
Folgen
Persönlich Gesellschaftlich
Rehabilitation
Soziale Berufliche
Medizinische
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Rehabilitation von Koronarkranken
1.2 Verbesserung der Langzeitprognose
a) Klinische Rehabilitation Im Rahmen der von der Höhenrie- der LVA-Rehabilitationsklinik seit 1970 durchgeführten Myokardin- farkt-Studie (8) hat sich eine jähr- liche Letalitätsrate bei den hier re- habilitierten Patienten von zwölf Prozent finden lassen. Diese Leta- litätsrate entspricht in etwa dem Spontanverlauf einer Eingefäßste- nose und liegt etwa zweimal nied- riger als die allgemeine Postin- farkt-Letalitätsrate einer alters- gleichen Population.
b) Ambulante Rehabilitation Kürzlich konnte in einer kontrol- lierten Studie (12) gezeigt wer- den, daß im Rahmen einer über fünf Jahre dauernden umfassen- den Rehabilitation die Letalitäts- rate deutlich vermindert wurde.
Es wurden drei Patientengruppen untersucht. Die Gruppe A umfaßte Patienten mit Angina pectoris bei oder oberhalb einer Herzfrequenz von 120 Schlägen pro Minute. In der Gruppe B stellte sich Angina pectoris unterhalb einer Herzfre- quenz von 120 Schlägen pro Mi- nute ein. In beiden Gruppen be-
fand sich eine Kontrollgruppe, die eine konventionelle medikamen- töse Therapie erhielt und die Kli- nik ein- oder zweimal im Jahr auf- suchte, und eine Gruppe, die zu- sätzlich zur Pharmakotherapie kontinuierlich an einem Rehabili- tationsprogramm teilnahm. Die- ses bestand darin, daß die Patien- ten das Krankenhaus zu Kontroll- untersuchungen mindestens zweimal in der Woche aufsuchten und daß die Risikofaktoren, wie das Übergewicht, das Rauchen und der Bewegungsmangel, aus- geschaltet wurden. Eine dritte Pa- tientengruppe nahm an einer 16wöchigen Kurzrehabilitation
teil. Alle Patienten wurden über fünf Jahre nachbeobachtet. Die Fünf-Jahres-Letalität betrug in der Gruppe A für Patienten ohne Re- habilitation 8,3 Prozent, mit 16wö- chiger Kurzrehabilitation 13,8 Pro- zent und mit kontinuierlicher Re- habilitation 2,5 Prozent. In der Gruppe B wiesen die Patienten ohne Rehabilitationsmaßnahmen eine Fünf-Jahres-Letalität von 25,3 Prozent, die Patienten mit 16wöchiger Kurzrehabilitation ei- ne Letalitätsrate von 27,3 Prozent und die kontinuierlich rehabilitier- ten Patienten eine Letalität von 9,3 Prozent auf (12).
1.3 Verbesserung der funktionellen Einschränkung
a) Klinische Rehabilitation
Wenn bestimmte Grundsätze des Trainingsaufbaues und der Durch- führung berücksichtigt werden (11, 18, 21, 23, 24), kann die kar- diozirkulatorische Leistungsfähig- keit gefahrlos deutlich verbessert werden (3). So konnte eine Ar- beitsgruppe (3) zeigen, daß sich der Zustand von 197 Infarktpatien- ten am Ende der Rehabilitation in 79 Prozent um zwei Leistungs- klassen gebessert hatte.
b) Ambulante Rehabilitation Wenn im Rahmen der allgemei- nen Rehabilitation, z. B. bei am- bulanten Koronarsportgruppen, die Patienten mit koronarer Herz- erkrankung oder Zustand nach Myokardinfarkt eine gut über- wachte Bewegungstherapie er- fahren, dann sind die Ergebnisse bezüglich der Verbesserung der funktionellen Leistungsfähigkeit ähnlich denen bei der klinischen Rehabilitation (11, 18, 20, 21).
2. Sozialmedizinisch
2.1 Verbesserung
der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
a) Klinische Rehabilitation Im Jahre 1977 nahmen von einem nicht randomisierten Patienten- gut 53 Prozent der Patienten, die eine Anschlußheilbehandlung er- fuhren, die Arbeit nach sechs Mo- naten wieder auf. In den letzten Jahren nahm die Rate der Arbeits- wiederaufnahme weiter zu. Die Quote vorzeitiger Berentungen nahm von 50 Prozent auf 20 Pro- zent im Jahre 1984 ab (1). Die Krankheitsdauer wurde von ei- nem Jahr auf drei Monate verkürzt (1). Nach vier Jahren sind noch 80 Prozent der Rehabilitierten be- rufstätig (1). Daß nicht bei allen Patienten, die nach einem Myo- kardinfarkt rehabilitiert werden, ein voller Erfolg erreicht werden kann, beruht darauf, daß eine gan- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 17 vom 24. April 1985 (41) 1243
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Rehabilitation von KoronarkranKen
ze Reihe von Faktoren den Erfolg der Rehabilitation beeinflussen, die durch die Rehabilitationsmaß- nahmen selbst derzeit nicht be- einflußt werden können. So spie- len die Schulbildung, die Stellung im Beruf, die Anzahl der steno- sierten Herzkranzgefäße und die Herzgröße eine wichtige Rolle (22). Bei einer Gruppe von Patien- ten jünger als 40 Jahre mit Zu- stand nach Myokardinfarkt nah- men nach der Rehabilitation z. B.
die manuell Arbeitenden nur in 67 Prozent, die nicht manuell Arbei- tenden jedoch in 81 Prozent die Arbeit wieder auf (22).
b) Ambulante Rehabilitation Aus der Republik Irland werden hohe Raten für die Arbeitswieder- aufnahme nach Myokardinfarkt bei Patienten jünger als 60 Jahre berichtet (19). Die Patienten wur- den in der Durchführung eines speziellen Rehabilitationspro- grammes unterwiesen und such- ten dann drei Wochen, drei Mona- te und sechs Monate nach dem Myokardinfarkt das Akutkranken- haus auf. Danach besuchten die Patienten das Akutkrankenhaus alle sechs Monate oder minde- stens einmal im Jahr. Von den 180 Patienten, die bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus noch ein Anstellungsverhältnis hatten, nah- men 92,8 Prozent nach Entlas- sung aus dem Akutkrankenhaus und Teilnahme an dem ambulan- ten Rehabilitationsprogramm die Arbeit wieder auf. Von den Patien- ten, die einen komplizierten Re- habilitationsverlauf hatten, kehr- ten 88,9 Prozent wieder an ihren Arbeitsplatz zurück.
Mögliche Nachteile
und Risiken der Rehabilitation Die Rehabilitationskliniken sind hochspezialisiert. Hierin wird die Gefahr gesehen (13), daß ganze Fachgebiete in die Rehabilita- tionskliniken abwandern und so- wohl für die Lehre und Forschung als auch für die Allgemeinkran- kenhäuser verlorengehen (13).
Es ist ein Nachteil, daß wenige statistisch einwandfreie Studien über den Wert der klinischen Re- habilitation vorliegen. Das ist mit ein Grund dafür, daß Zweifel am Wert der klinischen Rehabilitation geäußert werden (15).
Die Kosten der klinischen Rehabi- litation werden immer wieder als Argument gegen die klinische Re- habilitation angeführt. Für diese ist jedoch eine günstige Kosten- Nutzen-Relation nachweisbar. Ei- ne sechswöchige Behandlungs- maßnahme in einer Rehabilita- tionsklinik kostet ca. 5000 DM, die jährlichen Kosten für eine Rente bewegen sich zwischen 10 000 und 14 000 DM (1976), während das individuelle Bruttosozialpro- dukt 45 000 DM pro Jahr ausmacht (1, 5, 8).
Der finanzielle Vorteil der klini- schen Rehabilitation wird deut- lich, wenn man bedenkt, daß von den rehabilitierten Patienten 30 Prozent weniger vorzeitig beren- tet werden als vor zehn Jahren.
Auch die ambulante Rehabilita- tion verursacht Kosten (20) (siehe hierzu Kosten der präventiven Ge- sundheitsberatung durch Kassen- ärzte bei Innungs- und Betriebs- krankenkassen Niedersachsens (Dtsch. Ärzteblatt 34 [1984], 2412) und sie verläuft nicht selten episo- denhaft, wohingegen die klini- sche Rehabilitation auf einer dau- erhaften und erprobten Organisa- tionsform beruht. Von den rehabi- litierten Patienten wird nur selten über Nachteile berichtet, und Risi- ken werden nicht befürchtet.
Mehr als 90 Prozent der rehabili- tierten Herzinfarktpatienten ge- ben an, daß ihnen die natürliche Umgebung am Ort der Rehabilita- tion, meist ein Kurort mit einer hochentwickelten Infrastruktur, wie auch die Atmosphäre in der Rehabilitationsklinik sehr gehol- fen haben, ihre Erkrankung zu be- wältigen (2). Dies deutet darauf hin, daß der Milieuwechsel mit zum Erfolg der Rehabilitation bei- trägt (10).
BEKANNTGABE DER BUNDESÄRZTEKAMMER DIE ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN
ÄRZTESCHAFT GIBT BEKANNT:
Nichtsteroidale Antirheumatika+
Kortikosteroide
Vor der gleichzeitigen Verabreichung von Buta- zonen und Kortikostero- iden hat das Bundesge- sundheitsamt erneut ge- warnt (DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 8 vom 20. 2. 1985). Die Fachmit- glieder der Arzneimittel- kommission sind der An- sicht, daß nicht nur die gleichzeitige intramusku- läre Gabe von Butazo- nen, sondern aller nicht- steroidalen Antirheumati- ka in der Mischspritze mit Kortikosteroiden nicht dem derzeitigen wissen- schaftlichen Erkenntnis- stand entspricht. Die et- waigen therapeutischen Vorteile stehen in keinem Verhältnis zu den Risiken der Kombination. Die Ärz- te erwarten eigenverant- wortliche Informations- maßnahmen der betroffe- nen Hersteller. ❑
Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über den Verfasser.
Herrn Prof. Dr. H. A. Kühn (Freiburg) vom Verfasser zum 70. Geburtstag gewidmet.
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr. med. Dr.
med. habil. Peter Deeg Chefarzt des
Deegen berg-Sanatoriums Kurklinik für
innere Krankheiten 8730 Bad Kissingen 1244 (42) Heft 17 vom 24. April 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
