Das „Handlungskonzept der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die kassenärztliche Versorgung"
Der KBV-Vorstand nimmt Stellung
Detailliert hat der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung (KBV) einen Katalog von 15 Fragen beantwortet, die in einem Beschlußantrag dreier Mitglieder der Vertreterversammlung - Dr.
med. Hans-Jürgen Thomas, Erwitte/Westfalen, Dr. med. Dietrich Roh- de, Mülheim/Ruhr, Dr. med. Gernot Blum, Mönchengladbach - formu- liert wurden, der anläßlich der Vertreterversammlung der KBV am 14.
Mai 1990 in Würzburg eingebracht werden soll.
„Handlungskonzept für die kassenärztliche Versorgung": die Stel- lungnahme des KBV-Vorstandes zum genannten Beschlußantrag greift zum Teil auch auf die frühere Beschlußlage der KBV-Vertreterver- sammlung, die Plenardebatten der Vertreterversammlung und eine Veröffentlichung im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT zurück (vgl. dazu auch DÄ 16/1990, Rubrik „Aktuelle Politik"). DÄ
KUIVIENTATION
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Karriereleiter. Man hat es ja gewußt, was auf einen zukommt, als man den Arztberuf erwählte. Behandlungs- fehler und Negatives fallen auf und werden aufgebauscht, über die über- große Mehrzahl an gelungenen Ein- griffen und Positivem verliert nie- mand ein Wort.
Schon häufiger habe ich mich gefragt, ob eine streßfreie Beamten- laufbahn mit geregelter Dienstzeit nicht vernünftiger gewesen wäre, wenn ich im Nachtdienst zum wie- derholten Male aus dem Bett geklin- gelt wurde, um randalierende Be- trunkene zusammenzuflicken oder bei winterlicher Kälte im Notarztwa- gen einem schweren Verkehrsunfall entgegenfuhr.
Viele Kollegen, Schwestern und Pfleger sind schon zu Menschenfein- den geworden oder stehen kurz da- vor. Um dem zu entgehen, habe ich kürzlich eine Arbeitsstelle mit all den Quellen von Frustrationen und Ärgernissen gegen eine streßfreiere Halbtagsstelle eingetauscht. Von der Medizin werde ich wohl nie mehr ganz lassen können, aber sie ist eben nicht alles in meinem Leben. So pfle- ge ich jetzt in der „gewonnenen Zeit" die Neigungen, denen ich mich bisher nicht widmen konnte.
Wenn sich die Arbeitsverhältnis- se für die medizinischen Berufe nicht ändern werden, muß ich an mir selbst und meiner Einstellung zu meinem Beruf etwas ändern, schon allein, um mich vor tiefgreifenden psychischen Veränderungen zu be- wahren.
Auch vielen meiner Kollegen tä- te eine geistige Luftveränderung gut, nur wenige können sich für eine ge- wisse Flexibilität entscheiden ange- sichts einer bei uns bestehenden be- ruflichen Einseitigkeit. Noch dringli- cher und doch so viel schwerer ist es aber, die allgemeinen Arbeitsbedin- gungen in unseren Krankenhäusern, das Gesundheitsbewußtsein und das Krankheitsverhalten der Bevölke- rung zu überprüfen.
Anschrift des Verfassers
Dr. med. Rolf Schmitt, 33 Jahre,
Assistenzarzt Adenauerallee 45 5300 Bonn 1
In der Diskussion
1. Woraus besteht in der funktio- nalen Arbeitsteilung die hausärztliche Tätigkeit, und durch welche Fachkun- denachweise beziehungsweise Qualifi- kationsvoraussetzungen wird sie be- gründet?
Die Frage beantwortet sich aus der vom Arbeitsausschuß erarbeiteten Vorlage zur Gliederung der kassen- ärztlichen Versorgung in eine haus- ärztliche und eine fachärztliche Ver- sorgung.
2. Wie wird verbindlich gewährlei- stet, daß die hausärztliche Behandlung nicht der fachärztlichen Versorgung obligatorisch vorgeschaltet wird?
-In der genannten Vorlage wird die freie Wahl des Versicherten un- ter den an der kassenärztlichen Ver- sorgung teilnehmenden Ärzten mit den für spezifische Fachgruppen be- reits jetzt bestehenden Einschrän- kungen ausdrücklich zum Inhalt der Gliederung der kassenärztlichen Versorgung gemacht. Im übrigen schreibt das Gesetz selbst in § 76 SGB V die freie Wahl des Versicher- ten unter den an der kassenärztli-
chen Versorgung teilnehmenden Ärzten vor. Auf der Grundlage des geltenden Rechts ist daher die obli- gatorische Vorschaltung der haus- ärztlichen Behandlung vor die fach- ärztliche Versorgung nicht zulässig.
3. wie wird sichergestellt, daß die funktionale Arbeitsteilung nicht zu ei- ner Änderung des Honorierungssy- stems führt und durch eine verschie- denartige Vergütung haus- und fach- ärztlicher Leistungen die Kassenärzte- schaft insgesamt spaltet?
Gerade weil im Handlungkon- zept der KBV die hausärztliche Ver- sorgung nicht obligatorisch vor die fachärztliche Versorgung vorge- schaltet ist, besteht - anders als bei dem primärärztlichen Versorgungs- modell des Jahresgutachtens 1989 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesund- heitswesen - keine Notwendigkeit, durch eine pauschalierte Vergütung der hausärztlichen Versorgung die Überweisung zum Facharzt durch den Hausarzt abzusichern. Das Glie- derungskonzept der KBV bietet da-
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Dt. Ärztebl. 87, Heft 17, 26. April 1990 (29) A-1349
her die Grundlage dafür, für beide Leistungsbereiche an einem einheit- lichen Vergütungssystem festzuhal- ten. Die Auswirkungen der von der KBV vorgeschlagenen Gliederung der kassenärztlichen Versorgung auf das Vergütungssystem sind ver- gleichbar mit der Fachgebietsab- grenzung der Weiterbildungsord- nung und daraus sich ergebenden Verpflichtungen zur Begrenzung der ärztlichen Tätigkeit auf das jeweilige Fachgebiet. Gerade diese Fachge- bietsabgrenzungen in der Weiterbil- dungsordnung dienen aber nicht der Spaltung der Arzteschaft, sondern der Gewährleistung einer kollegialen Zusammenarbeit.
4. Wie wird die funktionale Ar- beitsteilung mit der Bedarfsplanung verbunden, etwa im Falle der Überver- sorgung oder zugunsten einer unter- schiedlichen Förderung der hausärzt- lichen beziehungsweise fachärztlichen Versorgung?
Die Bedarfsplanung in der kas- senärztlichen Versorgung ist nach Maßgabe der Bedarfsplanungs- Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen auf die Arztgruppen der Weiterbil- dungsordnung ausgerichtet. Die Gliederung der kassenärztlichen Versorgung in eine hausärztliche und eine fachärztliche Versorgung ist jedoch in Abschnitt H der Be- darfsplanungs-Richtlinien bereits in- soweit angesprochen, als danach ein angemessenes Verhältnis zwischen hausärztlich und fachärztlich tätigen Ärzten im jeweiligen Planungsbe- reich (60 : 40) erreicht werden soll und die der hausärztlichen Versor- gung zuzuordnenden Fachgebiete bereits genannt sind. Bei der Be- darfsplanung und bei der Beschluß- fassung über arztgruppenspezifische Zulassungsbeschränkungen muß da- her dieses Ziel beachtet werden, wo- bei zum Beispiel trotz Überschrei- tung von Meßzahlen für in der haus- ärztlichen Versorgung integrierte Fachgebiete Zulassungsbeschrän- kungen nicht ausgesprochen werden dürfen, solange die angestrebte Ver- hältniszahl 60 : 40, bezogen auf die Gliederung in die hausärztliche und fachärztliche Versorgung, nicht er- reicht ist.
5. Wie werden sich Fallmengen und Leistungsmengen je Fall in Ab- hängigkeit von der demographischen Entwicklung und der _Änderung der Al- tersstruktur entwickeln?
Ein direkter Bezug dieser Frage- stellung zum Handlungskonzept der KBV ist nicht erkennbar. Aus der demographischen Entwicklung und der Anderung der Altersstruktur muß, wie sich aus der Bestandsauf- nahme des Handlungskonzeptes er- gibt, auf eine steigende Zahl von Be- handlungfällen und eine Verteue- rung der Versorgung je Fall ge- schlossen werden. Dies würde sich aber sowohl auf die hausärztliche als auch auf die fachärztliche Versor- gung beziehen, wobei wegen der Neugliederung des Leistungsspek- trums der hausärztlichen Versor- gung unter Umständen damit ge- rechnet werden kann, daß sich der bisherige Fallzahlrückgang in der all- gemeinmedizinischen Versorgung nicht weiter fortsetzt.
Kapazitätsfragen und Qualität
6. Läßt sich die Teilnahme an ei- ner Diskussion über Kapazitäts- und Mengenfragen unter Berücksichtigung der demographischen Entwicklung ver- antworten?
Eine Diskussion über Kapazi- tätsfragen ist schon vor dem Hinter- grund der Freizügigkeit in der Euro- päischen Gemeinschaft zwingend ge- boten. Die Ausbildungskapazitäten in den EG-Ländern müssen einan- der angeglichen werden, um einseiti- ge Wanderbewegungen innerhalb der EG zu vermeiden. Im übrigen wird von seiten der KBV die Diskus- sion über Kapazitätsfragen aus- schließlich unter dem Gesichtspunkt der Qualität der ambulanten ärzt- lichen Versorgung und nicht unter dem Gesichtspunkt einer objektiven Zulassungsbeschränkung für die kas- senärztliche Tätigkeit geführt. Ver- gleichbares gilt für die Diskussion über Mengenfragen. Das Hand- lungskonzept der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beschäftigt sich hiermit ebenfalls nur unter Quali- tätsgesichtspunkten.
7. Welche medizinisch-techni- schen Leistungen sollen auch zukünftig im Rahmen der haus- und fachärzt- lichen Versorgung erbracht werden können, und zwar unter Berücksichti- gung einer angemessenen und renta- blen Investitionsfinanzierung?
Die Antwort ergibt sich aus der Vorlage. Gerade wegen der Notwen- digkeit einer angemessenen und ren- tablen Investitionsfinanzierung sind die der hausärztlichen Versorgung zuzurechnenden medizinisch-techni- schen Leistungen unter dem Gesichtspunkt ihrer funktionalen Zuordnung in die hausärztliche Ver- sorgung ausgewählt worden. Dem- gegenüber sind solche medizinisch- technischen Leistungen, die ein hausärztlich tätiger Arzt bei den von ihm zu betreuenden Patienten nur selten erbringen kann, bewußt aus der hausärztlichen Versorgung aus- gegliedert worden, um
a) eine wirtschaftliche Investi- tion innerhalb der fachärztlichen Versorgung zu gewährleisten und
b) unter Qualitätsgesichtspunk- ten das notwendige Erfahrungswis- sen bei der Erbringung solcher Lei- stungen zu garantieren.
8. Auf welche Richtlinien zur Qua- litätssicherung und zum Fachkunde- nachweis kann zukünftig und unter welchen Voraussetzungen verzichtet werden?
Die Beantwortung der Frage hängt von der künftigen Gestaltung des Weiterbildungsrechts durch die Ärztekammern ab. In dem Ausmaß, in dem in der Weiterbildungsord- nung oder in den Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung konkrete Fachkundenachweise für bestimmte Leistungen als Voraussetzung für die Anerkennung zum Führen einer be- stimmten Gebietsbezeichnung oder als Voraussetzung für die Erteilung eines besonderen Zeugnisses neben der Gebietsarzturkunde festgelegt werden, kann in den Verträgen nach
§ 135 Abs. 2 SGB V mit den Verbän- den der Krankenkassen auf die Ver- einbarung eigenständiger Richtli- nien für die kassenärztliche Versor- gung verzichtet werden.
9. Wie soll künftig ein Honorie- rungssystem aussehen, das gleicherma- A-1350 (30) Dt. Ärztebl. 87, Heft 17, 26. April 1990
ßen die mit einer Behandlung verbun- denden Kosten deckt und die ärztliche Leistung angemessen vergütet?
Die Antwort ergibt sich aus dem Handlungskonzept. Die KBV strebt hierfür die Rückkehr zu einem Einzelleistungsvergütungssystem an.
Voraussetzung ist jedoch, daß durch eine Gliederung der Versorgung in die hausärztliche und die fachärztli- che Versorgung sowie durch Förde- rung ärztlicher Zusammenschlüsse und im erforderlichen Umfang auch durch Weiterentwicklung des Ein- heitlichen Bewertungsmaßstabes die Strukturen der kassenärztlichen Versorgung so gestaltet werden, daß der Forderung der Krankenkassen nach Beibehaltung einer pauscha- lierten Gesamtvergütung wegen feh- lender Maßnahmen zur Steuerung der Mengenentwicklung wirksam entgegengetreten werden kann.
10. Wann, unter welchen Bedin- gungen und mit welchen Verfahren soll eine Stabilität der Punktwerte, eine Rückgabe des Morbiditätsrisikos an die Krankenkassen und eine Berechnung der Gesamtvergütung nach Einzellei- stungen eifolgen?
Die Bundesempfehlung mit den Spitzenverbänden der Krankenkas- sen und darauf basierend der Hono- rarvertrag mit den Verbänden der Ersatzkassen bilden bereits einen wesentlichen Einstieg in eine Rück- kehr zu einem Einzelleistungsvergü- tungssystem. Durch die unter 10.
aufgeführten Maßnahmen muß er- reicht werden, daß die in diesen Ver- trägen noch enthaltenen Begren- zungsregelungen beziehungsweise Pauschalen abgebaut werden kön- nen.
11. Wie sollen die Auswirkungen relativ oder auch absolut abnehmender Zuwachsraten der kassenärztlichen Gesamtvergütung auf die Leistungsver- gütung für die einzelne Kassenarztpra- xis aufgefangen werden?
Die Zuwachsraten der kassen- ärztlichen Gesamtvergütungen neh- men in der näheren Zukunft nicht ab, sondern zu, da mit höheren Stei- gerungsraten der Grundlohnsumme aufgrund der bereits getätigten und bevorstehenden Tarifabschlüsse zu rechnen ist. Diese Zuwachsraten
werden jedoch durch die gleichzeitig zunehmende Zahl von Kassenärzten relativiert beziehungsweise errei- chen nicht in gleicher Höhe die ein- zelne Kassenarztpraxis. Um für den einzelnen Kassenarzt eine angemes- sene Vergütung seiner Leistung auch in Zukunft zu garantieren, bedarf es der Umsetzung des Handlungskon- zeptes und hier insbesondere der un- ter 10. angesprochenen Maßnah- men.
Honorarpolitische Aspekte des Konzepts
12. Wie lassen sich künftig bei be- grenzter Gesamtvergütung und abneh- mendem Punktwert die steigenden Per- sonal- und Sachkosten, aber auch in- flationäre Abwertungsverluste auffan- gen?
Abnehmende Punktwerte sind für sich allein gesehen kein Zeichen für eine Verschlechterung der finan- ziellen Situation der Kassenärzte- schaft. Sie sind mit einem Sockellef- fekt von rund 12 Prozent bedingt durch den Anstieg der Punktzahlen für die Grundleistungen und werden daher bei dem einzelnen Arzt, soweit er Grundleistungen abrechnet, durch entsprechend höhere Punkt- zahlanforderungen kompensiert.
Abnehmende Punktwerte sind auch für die Zukunft nicht zwingend und unvermeidbar zu erwarten, da mit ei- nem höheren Anstieg der Grund- lohnsummenentwicklung zu rechnen ist und durch die unter 10. aufge- führten Maßnahmen eine bessere Verteilung der Gesamtvergütung un- ter die an der kassenärztlichen Ver- sorgung teilnehmenden Ärzte er- reicht werden kann. Im übrigen sol- len die im Handlungskonzept vorge- sehenen Ausgleichsregelungen bei Leistungseinsparungen in anderen Leistungsbereichen dazu beitragen, die Gesamtvergütung für die kas- senärztliche Versorgung gegenüber der Grundlohnsummenentwicklung überproportional anwachsen zu las- sen.
13. Wie soll das Sachleistungssy- stem, in Verbindung mit der von fast
allen großen gesellschaftlichen Grup- pen und wirtschaftlichen Sektoren ge-
tragenen Politik der Beitragssatzstabili- tät, die sich aus der demographischen und medizinisch-technischen Entwick- lung ergebenden Versorgungsnotwen- digkeiten finanzieren?
Im Handlungskonzept der KBV ist darauf hingewiesen worden, daß Beitragssatzstabilität vor dem Hin- tergrund der zu erwartenden Lei- stungsausweitungen in der gesetzli- chen Krankenversicherung mittel- und langfristig nicht einzuhalten ist und Beitragssatzanhebungen unver- meidbar sind. Solche Beitragssatzan- hebungen sind mit dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität auch aus- drücklich vereinbar, wenn auf ande- rem Wege notwendige Mehr- anforderungen an das System nicht finanziert werden können.
14. Wie soll bei Anerkennung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität der Ausgleich überproportionaler Ausgabenentwicklungen in anderen Bereichen des Gesundheitswesens zu Lasten der ambulanten Versorgung verhindert werden?
Auf die im Handlungskonzept der KBV verankerten Ausgleichsre- gelungen wurde bereits hingewiesen.
Sie zielen darauf ab, im Bereich der stationären Krankenhausbehand- lung und im Bereich der Arznei- und Heilmittelversorgung Einsparungen zugunsten einer Stabilisierung des Anteiles der Ausgaben für die ambu- lante Versorgung zu erreichen.
15. Warum wird eine generelle Umstellung des Leistungsrechts der ge- setzlichen Krankenversicherung (Ko- stenerstattung mit Selbstbeteiligung statt Sachleistungen) apodiktisch mit nicht belegten und nur vermuteten Fol- gen abgelehnt?
Die Gründe für die Beibehal- tung des Sachleistungssystems sind von der KBV mehrfach außerhalb des Handlungskonzeptes eingehend dargelegt worden (zuletzt sehr inten- siv auf der Vertreterversammlung der KBV im Mai 1987 in Karlsruhe und in einer Veröffentlichung des Ersten Vorsitzenden des Vorstandes der KBV, Dr. Ulrich Oesingmann, im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 48/1989. KBV Dt. Ärztebl. 87, Heft 17, 26. April 1990 (33) A-1353
